comorbilidad en el trastorno límite de...
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Comorbilidad en el Trastorno Límite de Personalidad
Badajoz, 17 de Enero de 2007
Pablo Calderón López – UHB Servicio PsiquiatríaComplejo Hospitalario Universitario Badajoz
Caso ClínicoDatos en bibliografíaConclusionesElementos para la discusión
Caso clínico
Gi. ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento.Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello.Gi. refiere que es el hijo de Dios (revelación divina mientras se afeitaba).Se menciona prodigalidad y problemas judiciales.
Caso clínico
62 61
35 31
enseñanza; jubiladopinche
FOP; cargo responsabilidad
boda reciente
Antecedentes Familiares:– 2 primos hermanos gemelos con dx. Esquizofrenia.– “en mi familia todos están zumbados pero ninguno
ha estado aquí…”
Caso clínico
Gi. es varón, 35 años, soltero, funcionario, vive solo en una ciudad andaluza (extremeño de nacimiento).Parto con sufrimiento fetal.Infancia feliz, buen rendimiento académico hasta secundaria, suspensos, irresponsable, abandona estudios en 3er curso de Derecho, luego opositar.
Caso clínico
Desde adolescencia carácter difícil: intransigente, radical, problemas en la convivencia, crítico y desvalorizador, “se cree el centro y perfecto”, baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto, busca compañía, reservado; generoso, buenos sentimientos; mucha rivalidad con su hermano.
Caso clínico
Se mencionan tres relaciones de pareja de cierta duración (3 – 6 años).Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodo de tristeza y marcado retraimiento.Motivadas por problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, consumo de tóxicos).
Caso clínico
La madre insiste que la primera le “marcómucho”; la segunda tras accidente tráfico.El tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de forma irrespetuosa, desconsiderada y soez, colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas. El padre comenta que no ha terminado de adaptarse en la ciudad, no amigos.
Caso clínico
Antecedentes Personales Somáticos:– Sin alergias medicamentosas conocidas.– Accidente de tráfico con TCE (secuelas).– Niega otras enfermedades médicas conocidas.– Fumador de 20 cig./d.– Consumo de alcohol desde adolescencia que se
incrementa coincidiendo con inicio de estudios universitarios y, sobre todo, tras el accidente.
– Consumo habitual de haschís, paralelo al alcohol.– “he probado casi todas las drogas que existen … por
probarlas”.
Caso clínico
Traumatismo Craneoencefálico (Feb/04).
– TAC cráneo: mínima lesión puntiformehemorrágica subcortical izquierda medial sin efecto masa < 1 cm.
– Diagnósticos al Alta:• Politraumatismo.• TCE. Contusión cerebral.• Fractura órbito-malar izquierda.• Ceguera ojo izquierda por lesión nervio óptico.
Caso clínico
Antecedentes Personales Psiquiátricos:– Primer contacto con psiquiatra privado en verano/2005 por
cuadro de características depresivas después de accidente y ruptura de relación de pareja (vivencia de abandono).
– Dx. de Trastorno de Personalidad con mal control de impulsos (Millon: trastorno leve paranoide de la personalidad con rasgos narcisistas, pasivo-agresivo, histriónico.
– Derivado a red de drogodependencias por elevado consumo de alcohol. Tratamiento con topiramato 150 mg/d, antabus, citalopram 20 mg/d, bromazepam 1.5 mg/d (dosis al ingreso). Abstinencia en el consumo de alcohol de meses.
Caso clínico
Historia Enfermedad Actual:– Gi. niega en todo momento padecer enfermedad considera
injustificado el internamiento.
– Sólo reconoce mayor actividad de lo habitual, incremento del gasto y frecuentación de clubs de prostitución.
– El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que “... ha dejado el alcohol pero se ha metido en otras adicciones … (cannabis, prostitutas)”.
– Episodio de aprox. 4 meses de evolución.
Caso clínico
Historia Enfermedad Actual / Cuadro Clínico:– Gasto excesivo (sobre unos 20.000 euros; pone en
venta el piso donde vive).
– Desinhibición y marcada actividad sexual, conductas promiscuas (frecuenta prostitución).
– Irascibilidad e irritabilidad con actitudes agresivas (entorno familiar, laboral, clubs).
Caso clínico
Historia Enfermedad Actual / Cuadro Clínico:– Problemas judiciales por agresiones. Accidentes tráfico leves.
– Incremento del consumo de cannabis.
– Planificación de negocios (masajes) y cambios de domicilio.
– Estado de ánimo euforia, elevada autoestima.
– Ideas mesiánicas que son negadas en la consulta de Urgencias cuando se plantea el ingreso; no hace crítica.
Caso clínico
Hª Enfermedad Actual / Desencadenantes:
– Accidente de tráfico con secuelas.
– Rupturas sentimentales.
– Situación personal en ciudad de trabajo (soledad).
– Boda del hermano.
Caso clínico
Exploración psicopatológica: Urgencias.– Consciente, orientado, colaborador parcial. Aspecto
adecuado.– Contacto caracterial (narcisista)/maniforme. Distendido.– Ansiedad flotante moderada-intensa. – Hipertimia objetiva. Irritabilidad. Humor expansivo y
prodigalidad.– Pensamiento ideofugitivo. – Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada.– Juicio realidad y razonamiento no conservados. Sin conciencia
de enfermedad.– Rasgos narcisistas.
Caso clínico
Evolución:– Actitud arrogante, desvalorización del entorno.– Insultos, desafío y amenazas.– Irascible, mala tolerancia a la imposición de límites.– Niega enfermedad, cumplimenta tratamiento.– Frente a esta posición mantenemos una actitud de
contención, señalando su estilo relacional en la sala e intentando contactar con los sentimientos que subyacen a las agresiones, insultos, arrogancia, … (consulta, grupo de planta).
Caso clínicoEvolución:– Revelación divina (la relata después de contactar
con sus sentimientos de vacío y su intento de suplir con “adicciones”):sintió una especia de iluminación, se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo; interpreta acontecimientos confirmando esta idea (no poder abrir puerta de casa y tener dinero para ir a ver las película de los Borgia; salir indemne de agresiones; ingreso como prueba de Dios; monogamia).
– 2 ó 3 días antes del ingreso, consumo de haschís.
Caso clínico
Evolución:
– Reconoce sentimientos de celos de su hermano, se considera la oveja negra de la familia.
– Escritos (2 meses antes del ingreso): hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta pérdida de pareja, tener que dar fin a una persona impulsiva, problemática y creara otra más tranquila, conformista, equilibrado, no vicioso.
Caso clínico
Exploración psicopatológica: Informe Alta.– Consciente, orientado, escasamente colaborador. – Actitud desafiante, persona agresiva, violenta y crítica.– Marcada irritabilidad, expansividad, baja tolerancia a la
frustración.– Prodigalidad, promiscuidad sexual, mal control impulsos.– Taquipsiquia, pensamiento ideofugitivo.– Verbalizaciones delirantes mesiánicas elaborada a partir de
fenómenos perceptivos (influencia tóxicos).– Ausencia de conciencia enfermedad. – Rasgos de personalidad límites y narcisistas.
Caso clínico
Exploraciónes Complementarias:– Hemograma, E. coagulación: dentro de la
normalidad.– Perfil bioquímico hepático-renal, H Tiroideas:
normales. – Tóxicos en orina (ingreso y control días después):
positivo a benzodiacepinas y cannabinoides.– EKG, EEG: sin anomalías de significación
patológica.– RNM Cráneo: estudio sin hallazgos de interés.
Caso clínico
Tratamiento:– Actitud psicoterapéutica.– Farmacoterapia:
• Topiramato 600 mg/d, Quetiapina 900 mg/d, loracepam 2.5 mg/d.
• Mejora parcial: actitud, relación con padres, adecuación conducta (permisos); persisten planes no realistas considerando su problemática, ideación mesiánica.
Caso clínicoTratamiento:– Actitud psicoterapéutica.– Farmacoterapia:
• Introducción de amisulpride 1000 mg/d, ácido valproico (1000 mg/d) y suspensión de quetiapina.
• En una semana: crítica de ideación mesiánica, más adecuado en los planes; siente como debilidad la capacidad de resolver una situación difícil sin utilizar la arrogancia ni la violencia, reconoce sentimientos de vulnerabilidad.
Caso clínico
Tratamiento:
– Recomendación de psicoterapia. – Fármacos:
• Amisulpride 1000 mg/d.• Ac. Valproico 1000 mg/d.• Topiramato 600 mg/d.• Si insomnio: 2 g de lormetacepam.
– Seguimiento psiquiátrico.
Caso clínico
Diagnóstico:– Trastorno Bipolar tipo I, episodio maniaco con
síntomas psicóticos.– Trastorno de Personalidad No Especificado (rasgos
límites y narcisistas).– Antecedentes de TCE. Pérdida de visión OI.
Datos de la Bibliografía
introducción:– Comorbilidad con tema de creciente interés
(número de publicaciones).– Feinstein (1970): aparición de otra entidad clínica
en el curso de la enfermedad índice. – Diferencias entre copresentación y comorbilidad
(relaciones etiológicas, fisiopatológicas o comportamentales).
Datos de la Bibliografía
introducción:
– La comorbilidadentre Trastornos de Personalidad y otras patologías psiquiátricas es más una regla que una excepción.
T mental %T uso sustancias 60
Esquizofrenia 50Otras psicosis 20
T afectivos 20T ansiedad 40
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:1) Diátesis o predisposición.2) Espectral.3) Ubicación.4) Solapamiento.5) Complicación. 6) Patoplástica.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:1) Diátesis o predisposición.
El T de personalidad y el mental tiene etiologías diferentes.El primer trastorno incrementaría la vulnerabilidad y facilitaría la aparición del otro.Ej.: t personalidad y t por uso de sustancias.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:2) Espectral.
El T de personalidad sería una forma mitigada, subsindrómica, del trastorno mental.Diferencias en su expresión cuantitativa, mantiene una identidad cualitativa. Ej.: t esquizotípico personalidad y esquizofrenia.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:3) Ubicación.
Ambos trastornos presentan expresiones clínicas similares pero que difieren en función del momento evolutivo del paciente. Ej.: t personalidad por evitación y fobia social.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:4) Solapamiento.
Ambos trastornos poseen bases etiológicas y fisiopatológicas diferentes, pero sus expresiones comparten conductas y síntomas.Ej.: t personalidad grupo B y t por el uso de sustancias / bulimia.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:5) Complicación.
El t de personalidad es una complicación del trastorno mental.Vinculado más a la cronicidad que al trastorno en sí.La evolución crónica facilitaría el desarrollo de rasgos desadaptativos.
Datos de la Bibliografía
modelos explicativos:6) Patoplástica.
No comparten vínculos etiopatogénicos pero la presencia de uno modifica la expresión clínica del otro.Influencia de doble sentido.Ej.: T depresivo y t límite de personalidad: rasgos histéricos y t depresivo.
Datos de la Bibliografía
Implicaciones:– Más dificultades en la relación médico-paciente. – Influencia en la expresión clínica: manifestaciones más
complejas y graves.– A nivel pronóstico: tendencia a la cronicidad, recurrencias,
refractariedad y con complicaciones (suicidio).– Tratamientos más intensos y prolongados, mayor consumo
de recursos.– Obliga a plantear la eficacia de algunos tratamientos
sobre determinados fenómenos patológicos (modificación de rasgos con tratamientos indicados para el trastorno mental).
Datos de la Bibliografía
Comorbilidad T Límite Personalidad: Eje I
Diagnóstico % TLP con otro diagnósticoT consumo sustancias 51.1 % (12.8% TLP)T depresivo mayor 50 %Distimia 70 %T bipolar (I / II) 5 / 10 %Anorexia / Bulimia 25 % / 27%T estrés postraumático 56%
Datos de la Bibliografía
Comorbilidad T Límite Personalidad: Eje I
Diagnóstico % de otro diagnóstico con TLPT consumo sustancias 2 – 66 %T depresivo mayor 15 %Distimia 10 %T bipolar (I / II) 15 / 20 %Bulimia 44 %T estrés postraumático 68%Psicosis / Síntomas cuasi-psicóticos
1 – 5 % / 56 – 88 %
Datos de la Bibliografía
Comorbilidad T Límite Personalidad:– Eje II:
DSM-III: t histriónico y t esquizotípicoDSM-III-R: t antisocial, paranoide, evitativo, dependiente, histriónico y narcisistaEn una revisión sobre comorbilidad las tasas mayores se correspondían con trastornos del mismo grupo (B) y con el t esquizotípico de la personalidad.Varón: t antisocial
Conclusiones
La experiencia clínica y los datos de la bibliografía obligan a considerar la comorbilidad entre los trastornos del eje I y eje II (trastorno límite de personalidad) como factor de interés diagnóstico, pronóstico y terapéutico.
Se plantean diversas hipótesis explicativas de las relaciones entre los trastornos comórbidos.
Conclusiones
Más allá de estas hipótesis, ante un caso clínico concreto, habría que reflexionar sobre la significación que tienen la presencia de determinados síntomas psicopatológicos o conductas en la estructura de personalidad del paciente.
La identificación de rasgos desadaptativos de personalidad es crucial a la hora de diseñar una planificación terapéutica adecuada que incluya medidas farmacológicas, psicoterápicas y psicosociales.
Elementos para la discusión
Comorbilidad como consecuencia de las deficiencias de la nosología.
Pertinencia del diagnóstico de trastorno de personalidad en fases de descompensación aguda o grave.
Planificaciones con intervenciones terapéuticas diferentes según el momento evolutivo.