Comment valoriser et faciliter la démarche EPP des médecins ?Réflexions en médecine vasculaire

Bruno TRIBOUTMédecine vasculaire

Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique

Incidence : 1/1000 population générale 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation

Infection nosocomiale 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle :

Hémorragie délivrance Décision Réduction 15% mortalité par EP

(2004) Tranversalité de la pathologie

Prévention thrombo-embolie veineuse

Bas de contention : efficace mais applicabilité ? (ex : port 24h/24)Audit clinique ciblé avec soignants

Héparines : 2ème ou 3ème dépense hôpitaux puis “gratuit“ Mésusage croissant : présence industriels Surveillance biologique insuffisante Méconnaissance du risque accident iatrogène

Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (1)

Pronostic à 30 jours Historique (jusqu’en 1984)

résolution 34 % amputation 21 % mortalité 29 %

Malgré prise en charge efficace décès 10 % amputation 6 % nouvelle thrombose artérielle ou veineuse 11 %Prise en charge multidisciplinaireChemin clinique

Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (2)

Risque incompressible selon discipline Chirurgie cardiaque 1% Chirurgie orthopédique 0,6%

Maîtrise statistique (déclaration)

Et pourtant déni, retard diagnostique, invention industrie…

Revue mortalité-morbidité

Aléas thérapeutique gravissimeThrombose induite par héparine (3)

Dépistage : cinétique des plaquettesau cours du parcours de soins Délai survenue : 14 j traitement Cassure de la courbeAudit clinique cibléLogiciel adapté en biologie

Chute 50%

Traitement anticoagulant oral:Constat de santé publique

1% population sous AVK ♀ âgée fibrillation auriculaire 5 à 6% hémorragies graves/année 0,65% mortalité/année

Traitement anticoagulant oral

Clinique d’anticoagulation sauf en France ? Vécu , pratique quotidienne AVK

Généraliste 30 patientes Spécialiste Initiateur AVK Suiveur AVK Bureau des statistiques personnelles Revue mortalité-morbidité Maîtrise statistique

Absence des industriels : raticides Implication du patient dans le suivi ?

Education thérapeutique

Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (1)

Variabilité effet inter et intra-individuelle Equilibre : hémorragie thrombose

40 % des patients de la vraie vie versus 60% essais Déséquilibre :

observance, interactions médicaments, maladie intercurrente, alimentation (vitamine K : légumes verts)

Surveillance biologique attentive

Présentation des résultats biologiques Habituelle : 1 résultat résultat

précédent Idéale : pédagogique

Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (2)

surdosage

sousdosage

3,52,6

5

1,4

2,4

Effet

tempsDose

2

32,5

6mg 4mg 6mg 2mg 5mgGrippe

Audit clinique cibléLogiciel adéquat

Traitement anticoagulant oralAdaptation de la dose (3)

AVK et alimentation : vitamine K légumes verts : chloroplaste

Popeye : fer et epinardsFiche de transparence AFSSAPS

2001 abats, carottes, foie, tomates

Référentiel erroné à remplacerDistortions prise en charge +++

Acte invasif programmé et AVK : en pratique donc EPP

Recommandations – Consensus Constat rétrospectif : analyse dossiers Protocole – guide d’utilisation

groupe de travail multidisciplinaire MP Guillaumont COMEDIMS

Evaluation à faire AUDIT CLINIQUE CIBLE

Traitement anticoagulant oralChemin clinique Audit clinique

Concept : Clinique d’anticoagulation Pertinence indication AVK : thrombose Evaluation risque : hémorragie Rapport bénéfice/risque : niveau

anticoagulation Education thérapeutique : carnet Suivi et évaluation : équilibre