Hémiplégie vasculaire

Cours DCEM 3 – Module 4

Edwin Regrain

Cas clinique

Patiente de 49 ans, droitière, adressée par le service de Neurologie pour AVC ischémique sylvien à 3 semaines d’évolution.

Étiologie: embolie cardiaque sur AC/FA Socio-professionnel: célibataire, secrétaire,

appartement 2ème étage sans ascenseur.

Bilan clinique

Limitation des amplitude douloureuse de l’épaule et du poignet,

Hémiplégie droite complète des 3 étages spastique, pas de tonus du tronc,

Trouble du langage (aphasie de Broca): stéréotypies « tatata  » en langage spontané, pas de trouble de compréhension,

trouble de déglutition aux solides Pas de trouble vésico-sphinctérien, Hémianopsie Latérale homonyme.

Question n°1

Quelles sont les déficiences présentes chez cette patiente ?Déficiences orthopédiquesDéficiences motricesDéficiences sensitivesDéficiences du langageDéficience sensorielle

Troubles commande motrice

Hémiplégie, monoplégie par atteinte pyramidale

Flasque puis spastique Position de facilitation de la commande

+++: Couché < assis < deboutLoi fondamentale du bilan.

Récupération: +++ muscles proximaux, + muscles distaux

Troubles commande motrice Déficit des muscles à activité volitionnelle

et des extrémités :MB SUP : deltoïde antérieur, RE, triceps,

pronateur, palmaire, extenseur des doigts, muscles de la main (IO et opposant)

MB INF : fléchisseur de hanche, MF, IJ, releveur du pied, triceps, péroniers latéraux

Lenteur de la commande motrice Diminution de l’amplitude des

mouvements

Trouble du tonus: Spasticité

Exagération du réflexe monosynaptique d’étirement.

Variation en fonction de: la vitesse d’étirementPosition du malade: +décubitus; ++ assis; +++

debout et lors du mouvement actifÉmotion, froid, stress

Épines irritatives +++

Troubles du tonus:Spasticité

MB SUP : ADD d’épaule FLECH de coude Pronateur FLECH du poignet et

des doigts ADD du pouce

MB INF : Quadriceps Triceps FLECH orteil ADD de hanche parfois JA et ou IJ

Troubles orthopédiques

EPAULE : rétraction, spasticité en RI, capsulite rétractile, AND

AVANT BRAS : hypertonie pronatrice POIGNET : œdème, limitation, déficit d’extension,

AND MAIN : déficit de flexion des doigts (MP) HANCHE : éviter l’attitude en ROT EXT ou en flessum GENOU : attention au flessum par rétraction des IJ

hypertoniques ou par raideur articulaire (ostéome) PIED : varus équin par spasticité du JP et T +/-

rétraction, rétraction de l’aponévrose plantaire, déformation des orteils en griffe

Troubles sensitifs Superficiels : hypoesthésie sévère de la main =

risques de blessures et de brûlures. Profonds :

MB INF : examen pied, cheville, genou, hanche grave handicap si grosse atteinte +++++

nécessité de l’aide de la vue utilisation de canne en cas d’atteinte de la cheville, utiliser des basket à tige

montante difficulté de marche en terrain accidenté

MB SUP : gêne si astéréognosie de la main (doigt, pulpe, paume) Gros trouble fonctionnel si trouble sensitif profond. La main ne

sera pas fonctionnelle même si il existe une récupération motrice complète.

Trouble du langage oral

Langage spontané: Fluent ou non Manques du mot, périphrases ou circonvolutions Paraphasie, persévérations, stéréotypies Intelligibilité de la parole Echolalie par rapport à l’examinateur Intensité vocale.

Répétition Aide mélodique

Trouble du langage oral

Dénomination A partir d’images ou de définitions de mots, Apprécier l’accès lexical Termes génériques, les mots en fonction de leur

fréquence dans le langage. Présence de paraphasies, de périphrases, de

néologismes. Compréhension

Désignation d’images à partir de mots ou de phrase Épreuve des trois pieds

Troubles du langage écrit La lecture à haute voix :

Erreurs phonologiques, sémantiques Difficultés pour mots grammaticaux, des connecteurs Effet de longueur des phrases (capacité d’attention) Difficultés à marquer la ponctuation et à l’accorder avec la prosodie. Difficultés de passer d’une ligne

La compréhension : Compréhension du texte lu. Correspondance texte/action, mot/image Compléments de phrases à partir d’un choix multiple de mots

L’écriture copie, de dictée et d’écriture automatique graphisme : mélange des caractères, écriture liée transcodage grapho-phonémique : rajouts, inversions, omissions de

mots ou de phonèmes orthographe d’usage et grammaticale (fortement corrélée avec le niveau

socio-culturel) mise en page : disposition du texte sur la feuille, des lettres les unes par

rapport aux autres, et utilisation de marges..

Trouble de déglutition

Évaluation Toux efficace Réflexe nauséeux et vélopalatin Test au verre d’eau: fausse route, voix mouillée Praxie bucco faciale Appareil dentaire

Risque pneumopathie d’inhalation et de dénutrition

Troubles visuels Hémianopsie latérale homonyme (HLH)

Complète au début, peut régresser. Il s’agit de l’amputation d’un

hémichamp visuel à chaque œil (hémichamp visuel du côté de l’hémiplégie)

Adaptation en tournant la tête du côté déficitaire. Parfois nécessité de lunettes spéciales.

Question n°3 Quelles sont les incapacités prévisibles

chez cette patiente avec le tableau actuel ? Incapacités de locomotion Incapacités d’autonomie pour les AVQ Incapacité de préhension Incapacité d’alimentation Incapacité de communication

Question n°4

Citer deux échelles d’évaluation des incapacités ?BarthelMIF

Question n°5

Quelles mesures mettez vous en place dans le service dès son arrivée ? Installation au lit adéquateMise au fauteuil ( tonus postural), bas de

contention,Prévention des complications de décubitus

QS

Décubitus (prévention cutanée et posture) ABD 40-80° RE Poignet doigts coude

en EXT Orthèse des doigts

Décubitus latéral (changement de position, posture et début de la mobilité au lit et du passage à la position assise)

Sur coté hémiplégique et sain

Etablissez un programme de rééducation pour cette patiente Kinésithérapie: Kinésithérapie:

Lutter contre spasticité Entretien orthopédique Travail de la commande motrice par technique sensori-

motrice Travail tonus postural et verticalisation Travail des transferts

Question n°6

ErgothérapieErgothérapie Travail des AVQ (aide technique) Apprentissage de l’utilisation du fauteuil roulant

manuel pour hémiplégique

OrthophonieOrthophonie TMR, répétition, séries automatique Lutte contre les stéréotypies Travail de lecture Travail d’expression non verbale Travail expression écrite par main gauche

Médicaments Antispastiques HBPM et bas de contention Antalgiques, calcitonine Traitement étiologique

Aides techniques Fauteuil roulant, coussin de siège Prisme

Mesures diététiques Régime semi-liquide, eau épaissie Orthophonie Complément nutritifs, poids Si perte de poids: gastrostomie

Surveillance Constantes Complications de décubitus

Question n°6

Quelles sont les handicaps que présente cette patiente ? Handicap de déplacement Handicap d’indépendance AVQ Handicap d’indépendance sociale Handicap d’indépendance financièreMajorés par L’absence d’entourage Les conditions de logement L’impossibilité de relation sociale professionnelle

Question n°7 Quels sont les facteurs pronostics péjoratifs de

récupération ? Age

Rapidité de progression des performances motrices

Déficit moteur touchant le membre inférieur

Troubles de la vigilance

Hémianopsie latérale homonyme

déficit neuropsychologique (péjoratif si associé à un déficit

sensitivo-moteur)

Incontinence urinaire

Question n°8

Quels complications propres à l’AVC peuvent survenir ?DémencesÉpilepsieRécidives