echo doppler vasculaire

109
CEPTA Dr Marianne Lafitte Dr Marianne Lafitte Centre d Centre d Exploration de Pr Exploration de Pr é é vention et de vention et de Traitement de l Traitement de l Ath Ath é é roscl roscl é é rose (CEPTA) rose (CEPTA) Hôpital Haut Hôpital Haut - - L L é é vêque vêque , Pessac , Pessac Initiation Initiation à à l l ’é ’é chographie chographie Doppler vasculaire Doppler vasculaire DIU DIU é é cho cho - - Doppler cardiovasculaire Doppler cardiovasculaire Bordeaux 2009 Bordeaux 2009

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initiation a echodoppler vasculair .bordeaux 2009

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Page 1: Echo doppler vasculaire

CEPTA

Dr Marianne LafitteDr Marianne LafitteCentre dCentre d’’Exploration de PrExploration de Préévention et de vention et de Traitement de lTraitement de l’’AthAthéérosclroscléérose (CEPTA)rose (CEPTA)

Hôpital HautHôpital Haut--LLéévêquevêque, Pessac, Pessac

Initiation Initiation àà ll’é’échographie chographie Doppler vasculaireDoppler vasculaire

DIU DIU ééchocho--Doppler cardiovasculaireDoppler cardiovasculaireBordeaux 2009Bordeaux 2009

Page 2: Echo doppler vasculaire

EquipementEquipement

�� Echographe haute Echographe haute rréésolution solution

�� Sonde linSonde linééaire 5aire 5--15 MHz15 MHz

�� Sonde convexe basse Sonde convexe basse frfrééquence 2quence 2--5 MHz 5 MHz (examen abdominal)(examen abdominal)

�� Sonde microSonde micro--convexe 5convexe 5--8 MHz (acc8 MHz (accèès difficiles, s difficiles, bifurcations hautes)bifurcations hautes)

�� TensiomTensiomèètretre

Micro convexe Linéaire hautefréquence

Convexe basse fréquence

Page 3: Echo doppler vasculaire

Forte prForte préévalence des lvalence des léésions artsions artéérielles dans les autres rielles dans les autres territoires que le territoire initialterritoires que le territoire initial

AthAthéérosclroscléérose: maladie touchant rose: maladie touchant diffdifféérents territoires artrents territoires artéérielsriels

50 % des patients avec AOMI ont

une atteinte coronaire et/ou

cérébrale

40% des patients avec atteinte

cérébrale ont une autre localisation

coronaire ou AOMI

40% des coronariens ont une autre

localisation cérébro-vasculaire ou

AOMI

CAPRIE, Lancet 1996, 348, 1329

Maladie cérébro-vasculaire

AOMI

Coronaropathie

Page 4: Echo doppler vasculaire

Caro J. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterialdisease. BMC Cardiovasc Disord. 2005

MortalitMortalitéé àà 5 ans des patients 5 ans des patients artartééritiques, aprritiques, aprèès IDM et aprs IDM et aprèès AVCs AVC

Page 5: Echo doppler vasculaire

Pronostic du patient avec AOMI

100 patients avec AOMI symptomatique se présentant

chez le médecin

100 patients avec AOMI symptomatique ne se présentant pas

chez le médecin

300 patients avec AOMI

asymptomatique

Devenir de la jambe à 5 ans

75 stabilisent ou améliorent leur

claudication

25 détériorent

5 nécessitent une intervention2 nécessitent une amputation

Devenir systémique à 5 ans

5 à 10 événements CV non fatal

en 5 ans

30 morts en 5 ans

55 à 60 vivants sans événements CV en 5 ans

16 cardiaques 4 cérébrales

3 vasculaires autres 7 non-vasculaires

Page 6: Echo doppler vasculaire

AOMI: un pronostic sombre, liAOMI: un pronostic sombre, liéé àà une une surmortalitsurmortalitéé cardiocardio--vasculairevasculaire

75% des artéritiques meurent de cause cardiovasculaire

Mortalité :30% à 5 ans50% à 10 ans75% à 15 ans

Page 7: Echo doppler vasculaire

�� Risque annuel AVC=1,5% pour Risque annuel AVC=1,5% pour ststéénose<60%, 3 % pour stnose<60%, 3 % pour stéénose>60%nose>60%

�� La stLa stéénose carotidienne asymptomatique nose carotidienne asymptomatique est un marqueur de risque vasculaireest un marqueur de risque vasculaire��Risque de dRisque de dééccèès de cause vasculaire de 2 s de cause vasculaire de 2 àà

6% par an (risque x3 / t6% par an (risque x3 / téémoins sans stmoins sans stéénose nose carotidienne)carotidienne)

��Cause dCause dééccèès 6 fois plus souvent cardiaque s 6 fois plus souvent cardiaque que cque céérréébralebrale

ÉÉvolution dvolution d’’une stune stéénose nose carotidienne asymptomatiquecarotidienne asymptomatique

Page 8: Echo doppler vasculaire

Vous êtes spVous êtes spéécialistes en cialistes en ééchographie Doppler cardiaquechographie Doppler cardiaqueVous explorez des patients qui Vous explorez des patients qui

ont une forte pront une forte préévalence de valence de lléésions artsions artéérielles prielles péériphriphéériquesriques

Page 9: Echo doppler vasculaire

LL’é’échographie Doppler des chographie Doppler des artartèères des membres res des membres

infinféérieursrieurs

Page 10: Echo doppler vasculaire

EchographieEchographie--DopplerDoppleràà quel stade de la maladie ?quel stade de la maladie ?

�� DDéépistagepistage�� patients patients àà haut risque vasculairehaut risque vasculaire�� patients porteurs dpatients porteurs d’’une autre localisationune autre localisation�� avant voie favant voie féémorale ou chirurgie morale ou chirurgie

�� Claudication intermittenteClaudication intermittente: diagnostic : diagnostic positif de lpositif de l’’AOMI, quantification des AOMI, quantification des lléésions, retentissement hsions, retentissement héémodynamiquemodynamique

�� SurveillanceSurveillance sous traitement msous traitement méédical ou dical ou apraprèès revascularisations revascularisation

Page 11: Echo doppler vasculaire

Les outilsLes outils

�� Doppler: mesure des IPSDoppler: mesure des IPS

�� Echographie Doppler exhaustive de lEchographie Doppler exhaustive de l’’aorte aorte aux chevilles aux chevilles Sondes de frSondes de frééquence diffquence difféérenterente

Mobiliser le patient: diffMobiliser le patient: difféérentes voies rentes voies dd’’explorationexploration

�� Epreuve de marche sur tapis roulantEpreuve de marche sur tapis roulant

Page 12: Echo doppler vasculaire

IPS: index de pression systolique IPS: index de pression systolique cheville/brascheville/bras

�� IntIntéérêtrêt ddéépistage +++ de lpistage +++ de l’’AOMI, AOMI, éévaluation du valuation du retentissement, pronosticretentissement, pronostic

�� MMééthodethode brassard adaptbrassard adaptéé, position basse sur la cheville, position basse sur la cheville

Page 13: Echo doppler vasculaire

�� Normal entre 0.9 et 1.3Normal entre 0.9 et 1.3

�� Atteinte peu sAtteinte peu séévvèère entre re entre 0.7 et 0.90.7 et 0.9

�� Atteinte moyennement Atteinte moyennement sséévvèère entre 0.4 et 0.7re entre 0.4 et 0.7

�� IschIschéémie critique <0.4mie critique <0.4�� IPS >1.3 (diabIPS >1.3 (diabèète, HTA, te, HTA,

insuffisance rinsuffisance réénale, sujets nale, sujets âgâgéés), IPS faussement s), IPS faussement normauxnormaux

Page 14: Echo doppler vasculaire

Indications de lIndications de l’é’échographie chographie DopplerDoppler

�� Claudication intermittenteClaudication intermittente

�� Douleurs de reposDouleurs de repos

�� Signes physiques dSignes physiques d’’artartéériopathieriopathie

�� IPS pathologiqueIPS pathologique

�� Suivi de revascularisationSuivi de revascularisation

�� DiabDiabéétique (recommandation ALFEDIAM) tique (recommandation ALFEDIAM) si >40ans ou >20 ans de diabsi >40ans ou >20 ans de diabèètete

Page 15: Echo doppler vasculaire

EchographieEchographie--dopplerdoppler

�� Analyse morphologiqueAnalyse morphologique localisation et localisation et extension des lextension des léésions parisions pariéétales, des tales, des thromboses, des ectasies (+++ aorte)thromboses, des ectasies (+++ aorte)

�� Analyse fonctionnelleAnalyse fonctionnelle modifications focales modifications focales des flux, modifications induites en amont et des flux, modifications induites en amont et en aval, collaten aval, collatéérales, tolrales, toléérance rance àà ll’’efforteffort

Limites: morphotype, calcifications pariLimites: morphotype, calcifications pariéétales ou tales ou intra plaques, flux lentsintra plaques, flux lents

Page 16: Echo doppler vasculaire

MorphologieMorphologie

Page 17: Echo doppler vasculaire

2D

Analyse des parois, plaques

Page 18: Echo doppler vasculaire

Imagerie Doppler

Page 19: Echo doppler vasculaire

Doppler couleur/puissanceDoppler couleur/puissance

Bifurcation fémorale

coupe transverse

Repérage de

l’aliasing pour le

positionnement

de l’échantillon

Doppler

Sténose Fémorale

Superficielle

VMS 5m/sec

Balayage transversal et longitudinal des artères sur toute leur longueur,

permet le positionnement de l’échantillon Doppler au niveau de la sténose

Thrombose iliaque

primitive droite

Page 20: Echo doppler vasculaire

Analyse des sténoses

Page 21: Echo doppler vasculaire

�� Mesure des vitesses aux Mesure des vitesses aux sites lsites léésionnels et en amontsionnels et en amont

�� Retentissement en aval: Retentissement en aval: analyse des fluxanalyse des flux

�� Mesure des indices de Mesure des indices de pression systolique pression systolique

�� Eventuellement mesures Eventuellement mesures ààll’’efforteffort

Les outils du Les outils du diagnostic diagnostic

hhéémodynamique modynamique

Page 22: Echo doppler vasculaire

Analyse hAnalyse héémodynamiquemodynamique

Flux normaux

Page 23: Echo doppler vasculaire

Analyse hAnalyse héémodynamiquemodynamique

�� Absence de stAbsence de stéénose ou stnose ou stéénose < 20%: nose < 20%: vitesses normales, profil de vitesse vitesses normales, profil de vitesse triphasiquetriphasique

�� StStéénose entre 20 et 50%: profil nose entre 20 et 50%: profil biphasiquebiphasique, , éélargissement spectral, R < 2largissement spectral, R < 2

�� StStéénose > 50%: profil monophasique, nose > 50%: profil monophasique, accaccéélléération, ration, éélargissement spectral, R > 2largissement spectral, R > 2

�� StStéénose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7)nose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7)Rapport 2006 ASE et Rapport 2006 ASE et Am.Soc.VascAm.Soc.Vasc. Med. . Med. BiolBiol..

Page 24: Echo doppler vasculaire

Sténose>50%

Page 25: Echo doppler vasculaire

Sténoses serrées

Page 26: Echo doppler vasculaire

Degré de sténose en fonction de la vitesse maximale systolique

Quantification hQuantification héémodynamique des modynamique des ststéénoses artnoses artéérielles des membres rielles des membres

infinféérieursrieurs

Page 27: Echo doppler vasculaire

Degré de sténose en fonction du rapport des vitesses systoliques

Quantification hQuantification héémodynamique des modynamique des ststéénoses artnoses artéérielles des membres rielles des membres

infinféérieursrieurs

Page 28: Echo doppler vasculaire

RetentissementRetentissement

Page 29: Echo doppler vasculaire

�� Normal entre 0.9 et 1.3Normal entre 0.9 et 1.3

�� Atteinte peu sAtteinte peu séévvèère entre 0.7 et re entre 0.7 et 0.90.9

�� Atteinte moyennement sAtteinte moyennement séévvèère re entre 0.4 et 0.7entre 0.4 et 0.7

�� IschIschéémie critique <0.4mie critique <0.4�� IPS >1.3 (diabIPS >1.3 (diabèète, HTA, te, HTA,

insuffisance rinsuffisance réénale, sujets nale, sujets âgâgéés), IPS faussement normauxs), IPS faussement normaux

Mesure des IPS:

RetentissementRetentissement

Page 30: Echo doppler vasculaire

DifficultDifficultéés ds d’’interprinterpréétationtation

�� StStéénoses longuesnoses longues privilpriviléégier les gier les informations morphologiques et le informations morphologiques et le retentissement dretentissement d’’avalaval

�� StStéénoses calcifinoses calcifiééeses

�� StStéénoses noses éétagtagéées es localiser la zone critiquelocaliser la zone critique�� couplage analyse morphologique et couplage analyse morphologique et

hhéémodynamique sur tous les sitesmodynamique sur tous les sites

Page 31: Echo doppler vasculaire

Epreuve de marcheEpreuve de marche�� Indications Indications discordances signes objectifs et discordances signes objectifs et

fonctionnels (stfonctionnels (stéénoses trnoses trèès proximales); s proximales); suivi dsuivi d’’une revascularisation ou dune revascularisation ou d’’une une rrééadaptationadaptation

�� ProtocoleProtocole tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%�� RRéésultatssultats

�� ↓↓ Pression distale de 30% aprPression distale de 30% aprèès effort s effort = st= stéénose significative en amontnose significative en amont

�� Mauvaise tolMauvaise toléérance: diminution >50%,rance: diminution >50%,rréécupcupéération >10minration >10min

↓↓ IPS aprIPS aprèès effort ds effort d’’autant plus importante et autant plus importante et prolongprolongééee

que la lque la léésion est proximale et ssion est proximale et séévvèèrere

Page 32: Echo doppler vasculaire

Suivi des revascularisationsSuivi des revascularisations

�� Angioplasties et Angioplasties et endoprothendoprothèèsesses�� hyperplasie parihyperplasie pariéétaletale

�� restrestéénosenose

�� thrombosethrombose

Page 33: Echo doppler vasculaire

Suivi des revascularisationsSuivi des revascularisations

�� PontagesPontages�� zones dzones d’’anastomoseanastomose

�� perfusionperfusion

�� rréécidive de lcidive de l’’athathééromerome

�� IPSIPS

Page 34: Echo doppler vasculaire

ConclusionConclusion

�� Importance du dImportance du déépistage de lpistage de l’’AOMIAOMI

�� Bilan des lBilan des léésions: analyse morphologique et sions: analyse morphologique et fonctionnelle (on ne traite pas une image!!)fonctionnelle (on ne traite pas une image!!)

�� Associer Associer ééventuellement ventuellement àà ll’’ARMARM

�� ArtArtéériographie au moment de la riographie au moment de la revascularisationrevascularisation

!!Ne pas oublier les autres territoires!!!!Ne pas oublier les autres territoires!!

Page 35: Echo doppler vasculaire
Page 36: Echo doppler vasculaire

Echographie Doppler des Echographie Doppler des Troncs Supra AortiquesTroncs Supra Aortiques

Page 37: Echo doppler vasculaire

Anatomie des troncs supra Anatomie des troncs supra aortiquesaortiques

�� Bifurcation Bifurcation carotidienne carotidienne ààhauteur de C4 (65% hauteur de C4 (65% des cas)des cas)

�� C Interne souvent C Interne souvent postpostééroro--externe externe ààll’’externe (70% des externe (70% des cas)cas)

�� A Vert souvent A Vert souvent asymasyméétriques (G>D)triques (G>D)

Page 38: Echo doppler vasculaire

Anatomie des troncs supra Anatomie des troncs supra aortiquesaortiques

�� A droite: TABCA droite: TABC

�� Naissance Naissance CComCCom G G du TABC (22%) du TABC (22%)

�� Hypoplasie vertHypoplasie vertéébrale brale (11% des cas)(11% des cas)

Page 39: Echo doppler vasculaire

Polygone de WillisPolygone de Willis

Page 40: Echo doppler vasculaire

Indications Indications

�� DDéépistage :pistage :StStéénose carotidienne: 12 nose carotidienne: 12 àà 45% en cas de 45% en cas de coronaropathiecoronaropathiePatients avec coronaropathie >55APatients avec coronaropathie >55AHaut risque cardiovasculaireHaut risque cardiovasculaire

�� Surveillance postSurveillance post--TE ou TE ou stentingstenting

�� Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM, Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM, plaques)plaques)

Page 41: Echo doppler vasculaire

ModalitModalitéés de ls de l’’examenexamen

�� Doppler continuDoppler continu««MicrodopMicrodop »»: informations : informations hhéémodynamiques, perte modynamiques, perte dd’’intintéérêt avec rêt avec ééchographes chographes modernesmodernes

�� Mode BMode B

�� Doppler couleur / Doppler couleur / puissance / puissance / BFlowBFlow --EflowEflow

�� Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupléé àà la la couleurcouleur

Evaluationmorphologique

Evaluationhémodynamique

Page 42: Echo doppler vasculaire

Echographie Mode BEchographie Mode B

Optimisation du Mode B :Ajustement des gainsImagerie d’harmoniqueSono CT et XRES (Philips)compound imaging (Siemens, GE)optimisation automatique de l’image (siemens, Philips)

Apprécie l’état de la paroi et la morphologie des plaques et sténoses

Mesure de l’épaisseur intima média

Page 43: Echo doppler vasculaire

Doppler couleur / puissance / Doppler couleur / puissance / BFlowBFlow

Evaluent en temps réel la lumière vasculaire et le versant luminal de la lésion

PRF 3000 HzFiltres niveau moyenGain 60%

PRF 1500 HzFiltres niveau hautGain 70%

Page 44: Echo doppler vasculaire

Doppler pulsDoppler pulséé

Enregistre les vitesses des flux et permet de quantifier des sténoses selon des critères validés par rapport àl’angiographie

Inclinaison de la ligne de tir Doppler entre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseauEchantillon Doppler ajustéau diamètre du vaisseauCorrection d’angle dans l’axe du flux

Pic systoliqueVitesse télédiastoliqueIndex de résistance

Page 45: Echo doppler vasculaire

Valeurs normales Valeurs normales

VMS (cm/s)VMS (cm/s) IRIR mmmm

CCCC 3939--123123 0.660.66--0.860.86 4.44.4--8.08.0

CintCint 3636--8080 0.560.56--0.760.76 3.33.3--6.56.5

V2V2 2323--6767 0.580.58--0.860.86 2.82.8--4.44.4

Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000

Page 46: Echo doppler vasculaire

Examen normalExamen normal

Page 47: Echo doppler vasculaire

Carotide communeCarotide commune

�� Balayage depuis la Balayage depuis la carotide proximale jusqucarotide proximale jusqu ’à’àla bifurcationla bifurcation

�� Coupes transversale et Coupes transversale et longitudinalelongitudinale

�� Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupl éé àà la la couleurcouleur

�� EIM EIM

Page 48: Echo doppler vasculaire

Carotide communeCarotide commune

•• Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupl éé ààla couleurla couleur• Artère à destinée mixte• Pic systolique raide• Accélération et décroissance abruptes• Diastole intermédiaire entre carotide interne et externe

Page 49: Echo doppler vasculaire

Bifurcation carotidienneBifurcation carotidienne

Bulbe carotidien :Renflement fusiforme pouvant déborder sur l’origine de la carotide interne

Zones tourbillonnaires à vitesses lentes en Doppler

Page 50: Echo doppler vasculaire

Carotide externe Carotide externe

•• CollatCollat éérales exo rales exo crâniennescrâniennes

•• DiamDiam èètre< carotide tre< carotide interneinterne

•• Flux de type haute Flux de type haute rréésistance (face)sistance (face)

•• Pic systolique Pic systolique éélevlev éé et et éétroittroit

•• Flux diastolique faibleFlux diastolique faible•• Percussion temporalePercussion temporale

a

b

Th Sup

percussion

Page 51: Echo doppler vasculaire

Carotide interne Carotide interne

•• DiamDiam èètre > tre > C.externeC.externe•• Pas de collatPas de collat éérale rale àà

ll ’é’étage exocrânientage exocrânien•• Flux de type basse Flux de type basse

rréésistance (cerveau)sistance (cerveau)•• Pic systolique de Pic systolique de

montmont éée rapidee rapide•• Diminution lente des Diminution lente des

vitessesvitesses•• Flux diastolique Flux diastolique

importantimportant

Page 52: Echo doppler vasculaire

ArtArtèère vertre vertéébralebrale

• Flux type basse résistance• Modulation identique à la carotide interne• Amplitude plus faible• Fréquemment asymétrique (G>D 42% des cas)

V1 pré transversaireV2 transversaire entre C6 et C2V3 entre C2 et le trou occipital (boucle de sécurité autour de l’atlas)V4 segment intra-dural

Page 53: Echo doppler vasculaire

ArtArtèère sousre sous--claviclavièèrere

Peut apparaître dédoublée (image en miroir) en mode B et couleur

Artère de type musculaire « haute résistance »

• Pic systolique de montée rapide, étroit• Reflux protodiastolique• rebond

Page 54: Echo doppler vasculaire

ArtArtèères ophtalmiquesres ophtalmiques

�� Sonde sur le globe oculaireSonde sur le globe oculaire�� artartèère contre le nerf optique re contre le nerf optique

((hypohypoééchogchogèènene))�� Territoire mixteTerritoire mixte�� Analyse comparative de Analyse comparative de

ll’’amplitude et du sens du fluxamplitude et du sens du flux

Page 55: Echo doppler vasculaire

Mesure de lMesure de l’é’épaisseur intima mpaisseur intima méédiadia

ageage <30<30 3030--5050 >50>50

femmefemme <0.50 <0.50 <0.65<0.65 <0.70<0.70

hommehomme <0.55<0.55 <0.70<0.70 <0.80<0.80

Valeurs normales (mm)

Page 56: Echo doppler vasculaire

EIM: Marqueur de risque EIM: Marqueur de risque dd’é’évvèènement cardiovasculairenement cardiovasculaire

IMTIMT

1Q/5Q1Q/5Q

MIMI

bb

MIMI

aa

StrokeStroke

bb

StrokeStroke

aa

CCACCA 4.504.50 2.462.46 3.863.86 2.132.13

ICAICA 4.844.84 33 3.663.66 2.352.35

CCA+CCA+

ICAICA

6.306.30 3.613.61 4.574.57 2.572.57

Relative risk of MI and Stroke / IMT (first to fifth quintile)

OO’’LearyLeary et Al NEJM 1999 et Al NEJM 1999 cardiovascularcardiovascular healthhealth studystudy

b=unadjusted a= after adjustment for age, sex and other RF

Page 57: Echo doppler vasculaire

LLéésions athsions athééromateuses des troncs romateuses des troncs supra aortiquessupra aortiques

�� CaractCaractéérisation des plaquesrisation des plaques

�� Quantification des stQuantification des stéénosesnoses

�� Diagnostic dDiagnostic d’’occlusion/procclusion/préé--occlusionocclusion

Page 58: Echo doppler vasculaire

Plaques carotidiennesPlaques carotidiennes

�� Structure pariStructure pari éétale tale àà ddééveloppement veloppement endoluminalendoluminal�� Topographie, longueur, Topographie, longueur, éépaisseurpaisseur ou mesure ou mesure

en ren r ééduction de diamduction de diam èètretre�� ÉÉchogchog éénicitnicit éé : :

hypohypoééchogchogèènene: sang circulant: sang circulantisoisoééchogchogèènene: muscle sterno: muscle sterno--clclééidoido--mastomastoïïdiendienhyperhyperééchogchogèènene: adventice: adventice

�� HomogHomog éénnééitit éé : homog: homog èène, hne, h ééttéérogrog èènene�� RRéégularitgularit éé des contours: rdes contours: r ééguliguli èère, irrre, irr ééguliguli èère, re,

ulculc éérréée (>2mm)e (>2mm)�� CalcificationsCalcifications : cône d: cône d ’’ombreombre�� Plaque Plaque àà risque crisque c éérréébral: bral: hypohypo ééchogchog èènene, irr, irr ééguliguli èère re

ou ulcou ulc éérrééee

Page 59: Echo doppler vasculaire
Page 60: Echo doppler vasculaire

Evaluation du risque Evaluation du risque cardiovasculairecardiovasculaire

I: normal wall

II: wall thickening

(IMT)

III: non-stenosing

plaques

IV: stenosing plaques

Belcaro et Al, Atherosclerosis 2000

10000 patients considérés à bas risque, étudiés par échographie Doppler vasculaire carotidienne et fémorale

Page 61: Echo doppler vasculaire

Quantification dQuantification d’’une une ststéénose carotidiennenose carotidienne

Page 62: Echo doppler vasculaire

Les diffLes difféérentes rentes éétudestudes…… et les diffet les difféérentes rentes mmééthodes de mesure de stthodes de mesure de stéénose!nose!

�� NASCET: mesure NASCET: mesure angiographiqueangiographique/ CI aval/ CI aval

�� ECST: mesure ECST: mesure angiographiqueangiographique/ CI bulbe/ CI bulbe

�� ACAS: stACAS: stéénoses>60% noses>60% mesure mesure angiographiqueangiographique(m(mééthode NASCET)thode NASCET)

�� ACST: stACST: stéénoses>60% noses>60% mesure mesure ééchocho--Doppler+/Doppler+/--artartéériorio

NASCET NEJM 1991; 325: 445–453ECST LANCET 1998; 351: 1379–1387

ACAS JAMA 1995;273:1421-28ACST LANCET 2004;363:1491-502

Page 63: Echo doppler vasculaire

Surface vs. DiamSurface vs. Diamèètre tre

(0.26 / 0.44) x 100 = 59 %Sténose = 41 % en surface

S = ∏ x D²/4

Sténose = 10% en diamètre

Quantification stQuantification stéénose carotide interne:nose carotide interne:RRééduction de surface ou de diamduction de surface ou de diamèètretre

Pas de quantification en surface dans les différent es études

Page 64: Echo doppler vasculaire

�� Même langage pour tous!!Même langage pour tous!!�� ÉÉchographiechographie--DopplerDoppler�� AngioAngio--IRM ou IRM ou AngioAngio--TDMTDM�� ArtArtéériographieriographie

�� Les indications opLes indications opéératoires reposent pour la plupart sur ratoires reposent pour la plupart sur des critdes critèères NASCET= rres NASCET= rééduction de diamduction de diamèètre de la lumitre de la lumièère re vasculaire / diamvasculaire / diamèètre carotide en aval tre carotide en aval

�� La quantification en surface ou diamLa quantification en surface ou diamèètre ECST surestime tre ECST surestime les stles stéénoses et pousse noses et pousse àà tort tort àà la chirurgiela chirurgie

Quelle mQuelle mééthode de quantification dthode de quantification d’’une une ststéénose carotide interne?nose carotide interne?

Résultat en réduction de diamètreNASCET: méthode de référence actuelle

Page 65: Echo doppler vasculaire

Quantification dQuantification d’’une stune stéénose nose carotidienne en carotidienne en ééchographie Dopplerchographie Doppler

�� Mesure morphologiqueMesure morphologique�� RRééduction de la lumiduction de la lumièère vasculaire rapportre vasculaire rapportéée e

au diamau diamèètre de la carotide interne en avaltre de la carotide interne en aval

�� Mesure hMesure héémodynamique+++modynamique+++

Page 66: Echo doppler vasculaire

�� Mesure de la rMesure de la rééduction de duction de diamdiamèètre de la lumitre de la lumièère re vasculaire / CI avalvasculaire / CI aval

�� Limites:Limites:�� incidence d'analyseincidence d'analyse�� ddéélimitations des bordslimitations des bords�� lléésion hsion hééttéérogrogèène, calcifine, calcifiééee�� extension en hauteurextension en hauteur

Quantification morphologiqueQuantification morphologique

NASCET vs. ESCT

Page 67: Echo doppler vasculaire

�� Validation des critValidation des critèères vres véélocimlociméétriques par triques par rapport rapport àà ll’’angiographie mangiographie mééthode thode NASCETNASCET

�� Importance des critImportance des critèères combinres combinéés:s:�� VVéélocitlocitéé Maximale SystoliqueMaximale Systolique

�� VVéélocitlocitéé TTéélléédiastoliquediastolique

�� Rapport carotidienRapport carotidien

Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

Page 68: Echo doppler vasculaire

StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

Critère 1 Vitesse maximale systolique VMSEnregistrée au maximum du rétrécissement ou à la sortie de la sténose

VMS>220cm/sec

Page 69: Echo doppler vasculaire

Critère 2Vitesse télé-diastolique VTD Enregistrée au même niveau que la VMS

StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

VTD>80cm/sec

Page 70: Echo doppler vasculaire

Critère 3Rapport carotidien systolique RCSVMS sténose/VMS carotide commune

Rapport carotidien >3.2

StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

350cm/sec 90cm/sec

Page 71: Echo doppler vasculaire

Ligne de tir Dopplerentre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseauEchantillon Dopplerajusté au diamètre de la lumière circulanteCorrection d’angledans l’axe du flux

Importance de la correction d’ angle

StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

VMS=160cm/sec Sans correction d’angle

VMS=360cm/sec Avec correction d’angle

Page 72: Echo doppler vasculaire

StStéénose carotide interne: en nose carotide interne: en pratiquepratique

�� RRéésultat en rsultat en rééduction de diamduction de diamèètre NASCETtre NASCET�� Morphologie rMorphologie rééalisable dans 80% des casalisable dans 80% des cas�� Toujours associer Toujours associer àà ll’’hhéémodynamiquemodynamique�� CritCritèères hres héémodynamiques de stmodynamiques de stéénose >70% nose >70%

en diamen diamèètre NASCET:tre NASCET:VMS>220 cm/secVMS>220 cm/secVTD>80cm/sec 2 critVTD>80cm/sec 2 crit èères minimumres minimumRC>3.2RC>3.2

�� Pas de mesure de surfacePas de mesure de surface

Page 73: Echo doppler vasculaire

ExempleExemple

Page 74: Echo doppler vasculaire

Cas cliniqueCas clinique

�� Madame C, 70 ans, sans antMadame C, 70 ans, sans antééccéédent notabledent notable

�� Pas de symptomatologie Pas de symptomatologie

�� HTA traitHTA traitééee

�� Souffle cardiaque Souffle cardiaque ééjectionneljectionnel irradiant dans irradiant dans les carotidesles carotides

�� Echocardiographie: RAO lâcheEchocardiographie: RAO lâche

Page 75: Echo doppler vasculaire

ÉÉchographie Doppler des troncs chographie Doppler des troncs suprasupra--aortiquesaortiques

�� A droite, il existe une A droite, il existe une plaque calcifiplaque calcifiéée e ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne non interne non ststéénosantenosante

�� Pas de retentissement Pas de retentissement hhéémodynamiquemodynamique

�� A gauche, stA gauche, stéénose nose ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne gauche estiminterne gauche estiméée e àà75% en surface75% en surface

�� Retentissement Retentissement hhéémodynamique modmodynamique modéérréé

VMS 134 cm/secVTD 41 cm/secRC 1.6

Page 76: Echo doppler vasculaire

�� Surcharge Surcharge athathééromateuse romateuse carotidienne bilatcarotidienne bilatéérale rale 40% 40% àà droite et 55% droite et 55% ààgauchegauche

�� Imagerie cImagerie céérréébrale brale normalenormale

AngioAngio--TDM TDM

Page 77: Echo doppler vasculaire

Sténose 55% ou 75%?

Page 78: Echo doppler vasculaire

ÉÉchographie Doppler des troncs chographie Doppler des troncs suprasupra--aortiquesaortiques

�� A droite, il existe une A droite, il existe une plaque calcifiplaque calcifiéée e ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne non interne non ststéénosantenosante

�� Pas de retentissement Pas de retentissement hhéémodynamiquemodynamique

�� A gauche, stA gauche, stéénose nose ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne gauche estiminterne gauche estiméée e àà75% 75% en surfaceen surface

�� Retentissement Retentissement hhéémodynamique modmodynamique modéérréé

VMS 134 cm/secVTD 41 cm/secRC 1.6

Page 79: Echo doppler vasculaire

Diamètre(%)

50 60 70 80 90

Surface 75 84 91 96 99

VMS (cm/sec)

120 220 300

VTD (cm/sec)

40 70-80 125

RatioCI/CC

2 3-3.2 4

VMS 134 cm/sec; VTD 41 cm/sec; RC 1.6

Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique

Page 80: Echo doppler vasculaire

�� 60% en r60% en rééduction de diamduction de diamèètre NASCETtre NASCET

�� StStéénose asymptomatiquenose asymptomatique

�� Traitement mTraitement méédical= prdical= préévention des vention des éévvèènements cardiovasculairesnements cardiovasculaires

�� Traitement HTA++Traitement HTA++

�� Surveillance Surveillance ééchocho--Doppler annuelleDoppler annuelle

Cas # 1: dCas # 1: déécision thcision théérapeutiquerapeutique

Page 81: Echo doppler vasculaire

Surveillance Surveillance ééchocho--Doppler Doppler àà 12 12 moismois

�� VMS 290 cm/secVMS 290 cm/sec

�� VTD 91 cm/secVTD 91 cm/sec

�� Rapport carotidien 3.5Rapport carotidien 3.5

�� Progression rapide>> Progression rapide>> chirurgie: TE carotide chirurgie: TE carotide interne Ginterne G

Diamètre(%)

50 60 70 80 90

Surface 75 84 91 96 99

VMS (cm/sec)

120 220 300

VTD (cm/sec)

40 70-80

125

RatioCI/CC

2 3-3.2

4

Page 82: Echo doppler vasculaire

ConclusionConclusion�� ÉÉchographie Doppler examen de choix pour chographie Doppler examen de choix pour

ll’é’évaluation des lvaluation des léésions carotidiennessions carotidiennes

�� MMééthodologie rigoureusethodologie rigoureuse

�� Coupler morphologie et hCoupler morphologie et héémodynamiquemodynamique

�� Compte rendu prCompte rendu préécis avec mcis avec mééthode de thode de mesure des stmesure des stéénosesnoses

�� Surveillance des lSurveillance des léésions <70%sions <70%

�� Confirmation par Confirmation par angioangio--IRM ou IRM ou angioangio--TDM si TDM si difficultdifficultéé de quantification ou stde quantification ou stéénose nose chirurgicalechirurgicale

Page 83: Echo doppler vasculaire
Page 84: Echo doppler vasculaire

CasCas #2#2

�� Monsieur D, 75 ans, Monsieur D, 75 ans, actif (tennis)actif (tennis)

�� Oppressions Oppressions thoraciques dthoraciques d’’efforteffort

�� TA 145/90 TA 145/90 mmHgmmHg

�� HbA1c 7.7%HbA1c 7.7%

�� LDL 1g/l sous statineLDL 1g/l sous statine

�� ECG repos: ST rigide ECG repos: ST rigide en en infinfééroro--latlatééralral

Page 85: Echo doppler vasculaire

EchocardiographieEchocardiographie

Page 86: Echo doppler vasculaire

ÉÉpreuve dpreuve d’’efforteffort

Page 87: Echo doppler vasculaire

CoronarographieCoronarographie

�� StStéénono--thrombose thrombose coronaire droite reprise coronaire droite reprise par rpar rééseau gaucheseau gauche

�� StStéénose Tronc Gnose Tronc G

�� StStéénose IVA 2e nose IVA 2e segmentsegment

�� FE 65%FE 65%

Page 88: Echo doppler vasculaire

ÉÉchographie Doppler des TSAchographie Doppler des TSA

�� Surcharge Surcharge athathééromateuse non romateuse non ststéénosantenosante des des bifurcations bifurcations carotidiennescarotidiennes

Page 89: Echo doppler vasculaire

�� Triple pontageTriple pontage

�� Suites simplesSuites simples

�� Sortie rSortie rééadaptation J8adaptation J8

Prise en charge chirurgicalePrise en charge chirurgicale

Page 90: Echo doppler vasculaire

ÉÉchocardiographie J7chocardiographie J7

Page 91: Echo doppler vasculaire

�� PrPréévalence AAAvalence AAA55--13 % chez le 13 % chez le coronarien (PAC++)coronarien (PAC++)

�� PrPréévalence augmente valence augmente avec:avec:le sexe masculin, la le sexe masculin, la gravitgravit éé des ldes l éésions sions coronaires, lcoronaires, l ’’âge >65 âge >65 ans, lans, l ’’AOMIAOMI

LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage

Page 92: Echo doppler vasculaire

Recommandations dRecommandations d éépistage de lpistage de l ’’AAAAAA ::

Hommes 60Hommes 60 --85 ans85 ans

Femmes 60Femmes 60 --85 ans si FDRCV85 ans si FDRCV

Hommes et femmes >50 ans avec ATCD familial dHommes et femmes >50 ans avec ATCD familial d ’’AAAAAA

Lors des examens Lors des examens ééchographiques des sujets chographiques des sujets àà risquerisque

Kent KC et al. J Vasc Surg 2004;39:267-9

Hirsch AT et al. ACC/AHA guidelines:.http://www.acc.org

LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage

Page 93: Echo doppler vasculaire

�� DDéépistage de lpistage de l’’AAA = AAA = ééchographiechographie

�� Poser la sonde sur le ventre prend Poser la sonde sur le ventre prend quelques secondes supplquelques secondes suppléémentaires mentaires

�� Tous les Tous les ééchographistes doivent participer chographistes doivent participer (cardiologues, angiologues, radiologues)(cardiologues, angiologues, radiologues)

LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage

Page 94: Echo doppler vasculaire

Echographie Doppler des Echographie Doppler des ananéévrismes de lvrismes de l’’aorte aorte

abdominaleabdominale

Page 95: Echo doppler vasculaire

AnAnéévrismes de lvrismes de l’’Aorte Aorte AbdominaleAbdominale

�� DDééfinition finition : 1,5 X le diam: 1,5 X le diamèètre de ltre de l’’aorte sous aorte sous rréénale normalenale normale

Aorte sous rénale non anévrismale :2 cm

Petit Anévrisme :3 cm

(1) McGregor et al Scott Med J 1975;20:133-7

(2) Sterpetti et al Surg Res 1987;43:211-9

(3) ISCVS/SVS J Vasc Surg 1991;13:452-

Page 96: Echo doppler vasculaire

�� Facteurs de risque Facteurs de risque cliniques :cliniques :•• Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire•• HTAHTA•• DiabDiab èètete

�� Taille de lTaille de l ’’ananéévrismevrisme�� ÉÉvolutivitvolutivit éé des des

diamdiam èètrestres�� Forme de lForme de l ‘‘ananéévrismevrisme

Facteurs influenFacteurs influenççant la ruptureant la rupture

Anévrisme de 8,5 cm avec thrombus hétérogène => risque de rupture

Page 97: Echo doppler vasculaire

Mesures: les piMesures: les pièègesges

Page 98: Echo doppler vasculaire

58 mm

Bonne incidence: 55 mm

Incidence Oblique: 58 mmIncidence Oblique: 58 mm

Mesures: les piMesures: les pièègesges

Page 99: Echo doppler vasculaire

Mesures: les piMesures: les pièègesges

Page 100: Echo doppler vasculaire

43 mm

Coupe latéralisée: 43 mm

Mesures: les piMesures: les pièègesges

Bonne incidence: 55mm

Page 101: Echo doppler vasculaire

55mm

Incidence antérieure : diamètre sagittal 55 mm

Mesure du diamMesure du diamèètre sagittaltre sagittal•• La mesure La mesure ééchographique schographique s’’effectue de bord effectue de bord

externe externe àà bord externebord externe

La mesure du diamètre sagittal est la mieux validée

Page 102: Echo doppler vasculaire

Mesure longitudinaleMesure longitudinale

55 mm

Coupe longitudinale : Incidence antéro-latérale droite

Page 103: Echo doppler vasculaire

Aorte sinueuseAnévrisme fusiforme:

Diamètre 3,8 cmHauteur 7 cm

Anévrisme fusiformeMode panoramique:

Diamètre 4,1cmHauteur 8,5 cm

Hatakeyama T et al. J Vasc Surg 2001;33:453-61

AnAnéévrisme fusiformevrisme fusiforme

Page 104: Echo doppler vasculaire

Anévrisme sacciforme développé vers l’avant.La paroi antérieure est calcifiée.

La poche anévrismale est comblée par du thrombus

AnAnéévrisme sacciformevrisme sacciforme

Page 105: Echo doppler vasculaire

Anévrisme mesurant 4,09 cmLes 2/3 de la lumière aortique sont occupés

par un thrombus homogène

Thrombus homogThrombus homogèènene

Page 106: Echo doppler vasculaire

Thrombus hétérogène avec une plage hypoéchogèneillustrant le « signe du croissant »

Thrombus hThrombus hééttéérogrogèènene

Page 107: Echo doppler vasculaire

AnAnéévrisme sans thrombusvrisme sans thrombus

Page 108: Echo doppler vasculaire

ConclusionConclusion

�� Mesure systMesure systéématique chez un sujet matique chez un sujet ààrisquerisque

�� Lors de lLors de l’é’échocardiographiechocardiographie

�� Lors dLors d’’un examen vasculaire, dans le un examen vasculaire, dans le cadre dcadre d’’un dun déépistage large, rapide et pistage large, rapide et efficaceefficace

�� Surveillance dSurveillance d’’un anun anéévrismevrisme

tous les ans jusqutous les ans jusqu’à’à 40 cm40 cm

tous les 6 mois si > 40 cmtous les 6 mois si > 40 cm

Page 109: Echo doppler vasculaire