Coma no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumático

Víctor H.Pérez Herra. M;ScVíctor H.Pérez Herra. M;ScUnidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos

Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de NiñosDepartamento PediatríaDepartamento Pediatría

Escuela MedicinaEscuela MedicinaUniversidad de Costa RicaUniversidad de Costa Rica

Refrán

¡Las mujeres y hombres extraordinarios, no son los que hacen cosas extraordinarias.

Son los que hacen las cosas ordinarias en forma extraordinaria cada día!

Abordaje.

Primera Pregunta

Está mi paciente inconsciente y cuál es la

profundidad de su inconsciencia ?

RespuestaEscala de Glasgow

> 5 años < 5 añosApertura de Ojos4 Espontánea5 Al llamado6 Al dolor7 Ninguna

Respuesta Verbal5 Orientada Alerta, balbuceos, palabras o frases

nl 6 Confusa Más torpe, irritable, llorón7 Palabras inapropiadas Llora al dolor 8 Sonidos incomprensibles Gemidos al estímulo doloroso9 Sin respuesta al dolor No respuesta al dolor

Respuesta Motora• Obedece órdenes Movimientos normales

espóntaneos• Localiza a presión supraocular (>9m)4 Retiro a presión ungueal4 Flexión a presión supraocular5 Extensión presión supraocular1 No respuesta

Consideraciones Escala de Glasgow

• < 9 meses no localizan dolor• Presión supraorbital Localizar Flexión Extensión• Presión ungueal Retiro• Mejor pecar por exceso Agitado con palabras incomprensibles = Respuesta Verbal 2 Profundamente inconsciente*

Abordaje

Segunda Pregunta

Existen signos de hipertensión

intracraneal?

Respuestas

• Asegurar ABC *****• PPC= PAM-PIC• HIC Isquemia Herniaciones• Infección ? SI

Tipos de Herniaciones

• Fosa anterior Fosa posterior Uncal Diencéfalo + cerebro medio/puente alto Ambos• Fosa posterior Canal espinal Puente bajo Amígdalas

TejidoTejidoNeuronalNeuronal

SangreSangre

LCRLCR 10%

10%

80%

Contenido de la Cavidad CraneanaContenido de la Cavidad Craneana

V.intracraneal = (Vcerebral + Vsangre + VLCR + Votro)

Recordar

• Hernias Centrales/Tentorio Reversible• Foramen Magnum Mortales • Tentorio Foramen

HerniacionesDx Clínico

• Memorizar estados de herniación compatibles con la vida• Valorar frecuentemente estado de conciencia (Glasgow) reflejos del tallo• Actuar rápidamente según alogarismo

Exámen Tallo Cerebral

Respuesta al dolor Flexión Diencéfalo Extensión Cerebro medio/Puente alto Ninguna Puente bajo Posturas Normal Puente intacto Hemiparesia Heniación Uncal Decorticado Diencéfalo Decebrado Cerebro medio/Puente alto Flácido Puente bajo

Tono/reflejos Normal Puente intacto plantares Unilateral piramidal Herniación Uncal

Bilateral piramidal Diencéfalo Flácido/extensor plantar Puente bajo

Posturas

Respuesta Plantar Extensora

Exámen Tallo Cerebral

Respuesta Rápida Tallo cerebral intacto

Pupilar Sin respuesta Cerebro medio/Puente alto

Tamaño Normal Tallo cerebral intacto

Pupilar Puntiformes Diencefálico

Unilateral midriática Herniación Uncal Midriáticas bilateral Puente bajo

Patrón Cheyne-Stokes Diencefálico

Respiratorio Hiperventilación Cerebro medio/Puente alto

Atáxica/superficial Puente bajo Boqueando/superficial Medular

Tipos de Pupilas

Patrones Respiratorios

Reflejo Oculocefálico

Reflejo Oculovestibular

Exámen Tallo Cerebral

Reflejo oculocefálico Normal Cerebro anterior normal

Desviación opuesta Diencefálo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia de movimientos Puente bajo

Oculovestibular Nistagmo Cerebro anterior normal

Total hacia estímulo Diencéfalo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia movimientos Puente bajo

Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente

• Asegure vía aérea/ventilación O2

• Mantenga GC / PAM• Descarte hipoglicemia• Valore nivel de conciencia (Glasgow)• Valore función del tallo (Herniación

uncal/central)?• Busque desviación tónica o nistagmus de ojos• Fondo de ojo

Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente

• Glasgow ≤ 8 vía aérea artificial• Glasgow ≤ 12 + sospecha herniación = TET• Glasgow 12-14 + sospecha herniación = Manitol• Desviación tónica de ojos o nistagmus = asuma Estado Epiléptico• Niño febril + Glasgow > 12 = PL / tome presión• Deterioro posterior a PL o PE>15 manitol• LCR opaco = dexametasona ATB• Febril / afebril + deterioro consciencia ATB + aciclovir• Valore traslado a centro con UCIP

Abordaje

Tercera Pregunta

Cuál es la causa y que causa subyacente debe ser tratada de inmediato ?

Etiología

• Causas obvias Cetoacidosis diabética

Post PCR HTA + FO exudados Falla hepático Infecciosas Estados pos-ictales

Etiología

• Causas no obvias Profundamente inconciente, afebril o focalizado TAC no PL Hemorragia Infarto isquémico Hidrocefalia Tumor Hemorragias retinianas/Hematoma subdural Niño sacudido

Abordaje

Cuarta Pregunta

Cuál es el tratamiento si el niño se mantiene inconsciente ?

Coma sostenido> 6 horas

• Traslade el paciente a centro terciario!• Monitoreo de PIC PA estable

Daño cerebral reversible Plaquetas >50.000 Sangrado = Extradural (Camino/Tornillo)

• Mantener PPC Pronóstico relacionado con PPC mínima

No con PIC máxima

Presión Perfusión CerebralCifras

Neonatos >30mm Hg1-6 meses >35mm Hg6-11meses >40mm Hg1-4 años >45mm Hg5-9 años >50mm Hg10-15años >55mm Hg>15años >60mm Hg

Shann F. et alPediatric Intensive CareGuidelines 2nd edition 2003, Melbourne, Australia

Tratamiento Hipertensión Endocraneana

• Mantener adecuada PPC • Quirúrgico• Cabeza central, 0-30º• Manipuleo mínimo• PaCO2 30-35 mmHg• Líquidos (no restricción)• Soluciones hipo-osmolares NO• Manitol *• Tratar fiebre*• Hipotermia moderada*

Monitoreo EEG

• Pacientes ventilados• 1-4 canales detecta mayoría de actividad• 16 canales no pierde descargas focales• Necesita persona entrenada• Estudio CFAM Convulsiones eléctricas Peor pronóstico

Pronóstico

• Depende de la causa• Involucrar neurólogos• No ser muy pesimista• Rehabilitación temprana

Arch Dis Child 2001;85:303

Gracias