abdomen agudo hemorrágico (no traumático)
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ABDOMEN AGUDO
HEMORRÁGICO (NO TRAUMÁTICO)
Definiciones
• Abdomen agudo:o Dolor abdominal de aparición reciente o brusca e intensidad marcada
asociada, generalmente, a signos y síntomas abdominales.
• Hemoperitoneo:o Presencia de sangre en la cavidad abdominal
Evaluación inicial• Estado de consciencia y constantes vitales• Resucitación hidroelectrolítica• Historia clínica detallada: aproximación diagnóstica de
alta probabilidado Alergias medicamentosaso Edado Sexo. En mujer patología ginecológica: embarazo ectópico, rotura de quiste
ovárico,…o Patologías conocidas: malformaciones, angiodisplasias, neoplasias, VHB/C, ,…o Hábitos tóxicos: alcohol (pancreatitis, hipertensión portal,…)o Fármacos:
• Aines y corticoides: lesión gástrica• Corticoides: enmascaran fiebre y signos de irritación peritoneal• Anticoagulantes• ACHOs: hemangioma hepático, fenómenos trombóticos,…
o Intervenciones quirúrgicas previas
Sintomatología: DOLOR
• Forma de comienzo:o Súbita: ulcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de
embarazo ectópico, rotura o disección de aneurisma de aortao Rápida (minutos): Perforación víscera huecao Gradual (horas): pancreatitis, perforación neoplásica
• Localización:o Dolor vago y difuso en línea media sugiere origen visceral. La
progresión hacia localización precisa sugiere irritación peritoneal, permitiendo diagnóstico diferencial:
HCD EPIGÁSTRIO HCIHígado. Vesícula biliar Estómago Estómago. BazoÁngulo hepático colon Duodeno Cola del páncreasRiñón derecho Páncreas Riñón izquierdoSuprarrenal Hígado Suprarrenal
FLANCO DERECHO MESOGÁSTRIO FLANCO IZQUIERDOColon ascendente Epiplon Colon descendenteRiñón derecho Mesenterio Riñón izquierdoDuodeno Duodeno YeyunoYeyuno Yeyuno-Íleon Íleon
FID Íleon FIICiego-Apéndice-Íleon HIPOGÁSTRIO Colon sigmoideUréter derecho Íleon Uréter izquierdoCordón espermático Vejiga Cordón espermáticoOvario Útero Ovario
Causas abdomen agudo hemorrágico
• Lesión abdominal traumática• Terapia anticoagulante o desórdenes hematológicos• Hemorragia tumoral: Tumor hepático, esplénico o peritoneal• Lesiones hepáticas o esplénicas no tumorales:
hemangiomas, hematomas, enf. Parasitarias, procesos hematológicos, AI,…
• Lesiones vasculares: Aneurismas (aorta, esplénica (56%), hepática (19%), mesentérica superior (8%), gástrica (5%), gastroepiploica…), malformaciones (PAN, AR)
• Causa ginecológica: embarazo ectópico, quiste ovárico roto, Sd. HELLP,…
• Sangrado diverticular (colon, Meckel) [muy poco frecuentes]• Postquirúrgica• Iatrogenia: biopsia hepática percutánea, toracocentesis,
paracentesis…
Shock hipovolémico• DEFINICIÓN: disminución del contenido vascular,
ya sea por pérdidas o por acumulación de líquido en el tercer espacio.
• CAUSAS más frecuentes: hemorragia, vómitos, diarrea y quemaduras.
• Estados evolutivos:o Estadio I o shock compensado: síntomas escasos, perfusión de órganos
vitales conservada, gracias al mantenimiento de la TA. Generalmente el tratamiento es efectivo.
o Estadio II o shock descompensado: manifestaciones neurológicas y cardíacas, oliguria e hipotensión. Una terapéutica enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro.
o Estadio III o shock irreversible: Fallo multiorgánico y muerte celular.
Shock hipovolémico (2)
• Clínica general del Shock:o Palidez, frialdad de piel y sudoración profusao Taquipnea, pulso rápido y débil.
• Inicialmente, la frecuencia cardíaca puede ser normal (ej. fármacos inotropos negativos o hipoxemia muy grave)
o La TA no desciende en el shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia.
• Criterios diagnósticos de Shock (al menos cuatro de los siguientes):o Alteración del estado de conscienciao Taquicardia (FC > 100lpm)o Taquipnea (> 22rpm, PaCO2 < 32 mmHg)o TAS < 90 mmHg (o disminución >30 mmHg respecto a basal) >20 minutoso Déficit de bases < -5mEq/L o Lactato > 4 mmol/Lo Oligoanuria (<500mL/24h o <35mL/h)
Diagnóstico etiológico – Pruebas
complementarias BÁSICAS
• ECG y GSA o incluyendo Lactato para valorar riesgo de hipoperfusión en ausencia de
hipotensión• Hemograma• Bioquímica y Coagulación• Pruebas cruzadas y reserva sanguínea• Análisis de orina mediante tira reactiva
Diagnóstico etiológico – Pruebas
complementariasESPECÍFICAS
• Dependerán del ESTADO HEMODINÁMICO del paciente.
o Paciente hipotensos, en shock o con signos de irritación peritoneal deberían llevarse a quirófano independientemente del motivo de sangrado.
Rx Tórax• Neumoperitoneo
Varón 27a. dolor abdominal tras colocación de catéter de diálisis peritoneal.
Lavado peritoneal diagnóstico
• Prueba rápida.
• Positivo: o 50.000-100.000 hematíes/mm3, o 500 leucocitos/mm3, o 20 unidades/L de amilasa o FA > 3UI/L o Tinción Gram.
• Altamente sensible para la sangre intraperitoneal, aunque su especificidad es baja
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Exploración física ambigua
Indicación de Laparotomía
Shock o hipotensión Cirugía abdominal previa
Alteración de la consciencia
Embarazo
Lesión medular ObesidadCirrosis avanzadaCoagulopatía
Ecografía abdominal• Objetivo: búsqueda de líquido libre intraperitoneal• Rápida y, al menos, tan precisa como el LPD
detectando hemoperitoneo.o Además, examina hígado y bazo y no es invasiva
• ECOFAST: sala de urgencias en paciente hemodinamicamente inestable sin demorar otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos
• Ecografía negativa en paciente estable no se precisan más exploraciones (descarta hemoperitoneo)
• Ecografía positiva en paciente estable TC abdominal
• Sensibilidad 85-99% y Especificidad 97-100%.
VENTAJAS ECOGRAFÍA DESVENTAJAS ECOGRAFÍANo invasiva Examinador dependienteNo radiante ObesidadRepetible Interposición de gasEvaluación inicial Baja sensibilidad con fluido <
500 mLÚtil en sala de urgencias Falsos negativos: Retroperitoneo
y lesión de víscera huecaBarata
Paciente intervenida de colecistectomía laparoscópica que presenta caída del hematocrito. Se solicita ecografía abdominal: hematoma en lecho de colecistectomía y hemoperitoneo en pelvis.
ECOFAST(Eco Focused Assessment with Sonography in
Trauma)
Receso Hepatorrenal: el líquido se acumula entre las dos vísceras.
Receso Esplenorrenal: el líquido se acumula entre las dos vísceras.
TC Abdominal• Prueba fundamental para descartar lesiones intrabdominales
en paciente hemodinamicamente estable.o Evalúa el retroperitoneo u órganos pélvicos (difíciles de evaluar en la exploración física o
en el LPD)• Nunca si hipotensión o signos de shock• Desventajas: lesiones de víscera hueca. Necesidad de
trasladar al paciente.• Contraste oral e intravenoso• Paciente estable + ecografía positiva TC lesión
orgánica o extravasación de contraste laparotomía o angiografía y embolización
• Líquido libre en TC sin lesión de órgano sólido sospecha de lesión mesentérica, intestinal o de vejiga, indicando laparotomía.
• Lesión de órgano sólido tratada de forma no quirúrgica o cirugía previa + descenso del hematocrito
RABP: En la ecografía se observa líquido complejo en espacio de Morison (a) y en pelvis (b). Posteriormente TC que confirma el hemoperitoneo (c) y la presencia de un coágulo centinela en ángulo de Treitz. La cirugía confirma la perforación del asa yeyunal adyacente al ángulo de Treitz.
TC abdominal que muestra una gran lesión polilobulada queocupa la práctica totalidad del lóbulo hepático izquierdo, sugerentede CHC, acompañada de abundante líquido libre perihepático yperiesplénico (flechas).
Hemoperitoneo masivotras paracentesis por punción
de la arteria epigástrica inferior
Hemoperitoneo tras Terapia Anticoagulante
Rotura esplénica secundaria a pseudoquiste de páncreas
Tomografía computarizada abdominal sin contraste en la que se muestran imágenes hipodensas indicativas de rotura
esplénica contenida y compresión del pseudoquiste pancreá tico.
ABDOMEN AGUDO NO TRAUMÁTICO
SOSPECHA DE SANGRADO ABDOMINAL
Estable
Eco / TC abdominal
Inestable
Shock Compensad
o
Shock Descompensad
o
Eco abd / LPD
Positivo
LAPAROTOMÍA
Negativo
OTRAS CAUSAS
• Constantes vitales
• Historia clínica