ComaComa

Carlos Casasnovas

Servicio de Neurología

Curso de Urgencias Médico-Quirúrgicas

Mayo 2015

DefiniciónDefinición

• Disminución del nivel de

conciencia no reversible a la

influencia de estímulos externosinfluencia de estímulos externos

• URGENCIA

Evaluación del Coma (1)Evaluación del Coma (1)

• Clasificacion en estadios:

– Estadio 1: Coma Vigil• (Reactivo estimulos fuertes y al dolor)

– Estadio 2: Coma Reactivo– Estadio 2: Coma Reactivo• (Reactivo al dolor pero no a estimulos auditivos)

– Estadio 3: Coma Arreactivo• (Ausencia respuesta al dolor)

– Estadio 4: Muerte cerebral• (Ausencia respuesta al dolor y ausencia de reflejos de tronco)

Evaluación del Coma (2)Evaluación del Coma (2)

Abertura Ocular:

– Espontánea 4

– Stim. Verbales 3

Respuesta Motora

– A la orden 6

– Al dolor

Score de Glasgow:

Utilizar en caso de TCE

– Stim. Verbales 3

– Stim. Dolorosos 2

– No respuesta 1

Respuesta Verbal

– Apropiada 5

– Confuso 4

– Incoherente 3

– S. Incomprensibles 2

– Ausencia respuesta 1

– Al dolor

• Localiza 5

• Flexión 4

• Flexion Anormal 3

• Extension 2

• Ausencia 1

FisiopatologíaFisiopatología

• El nivel de conciencia depende de

una activación subcortical

ascendente desde el tronco

cerebral a través de la Formación

Reticular Ascendente

Activadora (FRAA)Activadora (FRAA)

• El Coma será debido a una

disfunción de la FRAA por

destrucción, lésion,

compresión o por un

sufrimiento cerebral

difuso.

EtiologíasEtiologías

• Traumáticas

• Metabólicas/Carenciales

• Tóxicas• Tóxicas

• Vasculares

• Infecciosas

• Comiciales

• Procesos expansivos

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

• Locked-In Syndrome

• Mutismo Acinético

• Simulación• Simulación

• Cuadro Conversivo

Coma TraumáticoComa Traumático

• Urgencia

neuroquirúrgica

• Signos localizadores

Coma Metabólico (1)Coma Metabólico (1)

• Hipoglucemia

• Hipoxia

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Hipotermia/Fiebre• Hipotermia/Fiebre

• Encefalopatías– Hipercápnica

– Renal, Urémica

– Wernicke

– Hepática

Coma Metabólico (2)Coma Metabólico (2)

• Argumentos favor:

– Inicio progresivo con un síndrome confusional

– Manifestaciones motoras (Hipertonía, – Manifestaciones motoras (Hipertonía,

Mioclonias...)

– Ausencia de signos localizadores

– Respuesta pupilar normal

Coma TóxicoComa Tóxico

• Intoxicación «voluntaria» (OH, opiaceos,

cocaina,...)

• Intoxicaciones medicamentosas• Intoxicaciones medicamentosas

• Intoxicationes accidentales ( CO,

Organofosforados...)

Coma VascularComa Vascular

• HSA

• Hematoma intraparenquimatosointraparenquimatoso

• Infarto cerebral

• Trombosis cerebral

Coma InfecciosoComa Infeccioso

• Meningoencefalitis

– Virales

– Bacterianas

– Parasitos

• Abceso cerebral

Coma & Procesos expansivosComa & Procesos expansivos

• Procesos tumorales benignos o no

• Hematomas• Hematomas

• ...

Conducta a seguirConducta a seguir

• Valoración constantes

• Exploraciones complementarias

• Neuroimagen

COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.

TAC

Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

Anamnesis. Exploración física

ANORMAL

ANORMAL NORMAL

P. LUMBAR

NORMAL

Hemorragias

Tumor SNC

Infartos extensos

HSA

Meningitis

Encefalitis

Tóxicos

Metabólicas

Infecciosas

COMA. Tratamiento. COMA. Tratamiento.

Generalidades.Generalidades.

COMA. Tratamiento. COMA. Tratamiento.

Generalidades.Generalidades.

• Emergencia

• Amplio diagnóstico diferencial

• Simultanear diagnóstico y tratamiento

Casos Clínicos

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Mujer 47 años

• Traída por disminución brusca del nivel de

conciencia hace 5 horas

COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.

TAC

Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

Anamnesis. Exploración física

ANORMAL

ANORMAL NORMAL

P. LUMBAR

NORMAL

Hemorragias

Tumor SNC

Infartos extensos

HSA

Meningitis

Encefalitis

Tóxicos

Metabólicas

Infecciosas

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Glucemia capilar = 106

• ECG: RS a 60 PR=0.12 QRSº 60º No

alteraciones de la repolarizaciónalteraciones de la repolarización

• Analítica general: Normal

• Rx Tórax: Normal

• Solicitas un TC craneal:

COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.

TAC

Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

Anamnesis. Exploración física

NORMAL

P. LUMBAR

Caso clinico 1Caso clinico 1

• TC craneal: normal

• Punción Lumbar• Punción Lumbar

– LCR xantocrómico a 32 cm de H2O de P

• OD: Hemorragia subaracnoidea

• Plan : Tratamiento etiológico

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

• Paciente varón 61 años

• Disminución del nivel de conciencia

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

• Antecedentes Patológicos

– Fumador 1 paq/dia, DM tipo 2 – Fumador 1 paq/dia, DM tipo 2

insulinodependiente, HTA en tto con

hidroclorotiazida

– Criterios clínicos de EPOC

– Intervenido de HBP hace 5 meses

COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.

TAC

Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

Anamnesis. Exploración física

ANORMAL

ANORMAL NORMAL

P. LUMBAR

NORMAL

Hemorragias

Tumor SNC

Infartos extensos

HSA

Meningitis

Encefalitis

Tóxicos

Metabólicas

Infecciosas

Caso Clínico Caso Clínico

• Exploración física

– 130/85 Tª: 36.7º Fc: 69 pm

– Responde con sonidos incompresibles al dolor– Responde con sonidos incompresibles al dolor

– Localiza el dolor

– No focalidad neurológica

COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.COMA. Actitud diagnóstica.

Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

Anamnesis. Exploración física

GLUCEMIA CAPILARGLUCEMIA CAPILAR

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