Colons non-neoplastiskesygdomme

Teoretisk specialespecifikt kursus i Fordøjelseskanalens patologi

Lene RiisHerlev Hospital

Sygdomsgrupper

• Inflammatoriske tilstande

– Kronisk inflammatorisk tarmsygdom

– Mikroskopisk colitis

– Infektioner

– Allergi

– Medikamentel colitis

• Iskæmiske tilstande

• Neuromuskulære og mekaniske sygdomme

– Erhvervede og medfødte tilstande

Rekvisitioner

• Obs IBD

• Obs mikroskopisk colitis

• Diagnostisk problemstilling

– IBD vs langvarig akut infektion

• Biopteres sjældent i akutte fase

– Infektion og IBD

– Colitis ulcerosa vs Crohns sygdom

– Aktivitet vs irritabel tyktarm

Kronisk inflammatorisk tarmsygdomhyppighed

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1993 2004

Years

Incid

en

ce/1

00,0

00 i

nh

ab

itan

ts

Ulcerative colitis Copenhagen county

Ulcerative colitis Copenhagen county children

Ulcerative colitis Copenhagen county and city

Ulcerative colitis Copenhagen county and city children

Ref.: Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1993 2004

Years

Incid

en

ce/1

00,0

00 in

hab

itan

ts

Crohn's disease Copenhagen county

Crohn's disease Copenhagen county children

Crohn's disease Copenhagen county and city

Crohn's disease Copenhagen county and city children

Crohns sygdom

9/100.000

nydiagnosticerede

Colitis ulcerosa

14/100.000

nydiagnosticerede

IBD - aldersincidens

0

5

10

15

20

25

0-15 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95

Years

Incid

en

ce/1

00,0

00 in

hab

itan

ts

CD UC

Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82

IBD - Ætiologi

• Immunologiske faktorer

– Tab af tolerance overfor bakterier

– Tarmflora

• Eksogene faktorer

– Hygiejne

– Vaccinationer

– Infektioner (mæslinger)

– Appendektomi

– Tobak, kost, stress, NSAID

• Genetiske faktorer

IBD- Genetik

• 10-15 gange øget risiko for IBD hvis der er familiær forekomst

• Ved CD er der 50% konkordans for monocygote tvillinger, men kun 4% for dizygote

• Lavere koncordans for UC

• IBD1 (NOD2/CARD15),

– kromosom 16, CD

– 20 fold øget risiko i homozygote

– Tidligere sygdomsdebut og sværere forløb

• IBD2

– kromosom 12, UC

• IBD3

– Kromosom 6, UC og CD

• IBD 5

– Kromosom 5 CD (UC?)

IBD-Symptomer

• Diarré

– >200g afføring pr døgn

– Hyppige tynde afføringer

– Imperativ afføringstrang

– Kronisk (>2-3 uger)

• Blødning

– Anæmi

– Hæmatokesi

– Melæna

• Vitamin B12 malabsorption

• Abdominalsmerter

– Tenesmi

IBD-lokalisation

Maksimale udbredning efter 5 år

• CD– Terminale ileum 25%

– Colon 30%

– Ileocolon 30%

– Øvre GI 15%

• UC– Proktitis 25%

– Extensiv 50%

– Pancolitis 25%

Klinisk forløb

Makroskopi – creeping fat/fat wrapping

Stenose og brostensrelief

MakroskopiMb. Crohn- Fistel

IBD- Makroskopi

• Externt

– Creeping fat /fat wrapping (CD)

– Fortykket tarmvæg

– Strikturer (stenoser)

– Fistler

– Lymfeknuder

Cøkal patch

Makroskopi - ulcerationer

Aftøst ulcus (aphte) Longitudinelt ulcus Serpiginøst ulcus

Makroskopi - brostensrelief

Makroskopi - pseudopolypper

Filiform polypose

IBD-Makroskopi

• Luminalt

– Udbredning• Backwash ileitis (UC)

• Cøkal patch (UC)

• Rektal sparing (CD og UC (især børn))

– Ulcerationer

– Brostensrelief (CD)

– Pseudopolyp

– Inflammatorisk polyp

– Fistler(CD)

IBD-Mikroskopi

• Akitektur

– Kryptkonfiguration

– Kroniske forandringer

– Ulcerationer

• Epitel

– Kryptitis/kryptabscesser

– Bægerceller

– Panethcelle metaplasi

– Pyloruskirtel metaplasi

• Type af inflammatoriske celler

– Plasmaceller og lymfocytter

– Neutrofile og eosinofilegranulocytter

– Makrofager

– Mastceller

• Udbredning af inflammation

– Basal plasmocytose

– Involverede væglag

– Lymfoide ansamlinger i submucosa eller serosa

• Granulomer

– Ikke specifikt men kan bruges diff. diagnostisk UC eller CD?

• Neuronal hypertrofi

Kryptirregularitet

Inflammation

Mikroskopi IBD

Kryptitis

Kryptabsces

Mikroskopi - IBD

Panethcellemetaplasi

Pyloruskirtel metaplasi i ileum

Aphtøs ulceration

Mikroskopi Crohns sygdom

• Lymfoid hyperplasi

• Transmurale

forandringer

• Fissurer

Mikroskopi- granulomer

• Afrundet ansamling af epiteloide histiocytter, med eller uden kæmpeceller (oftest af Langerhans type)

• Ikke nekrotiserende

– Crohn

– Sarkoidose

– Fremmedlegemer

– Medikamentelt

• Nekrotiserende

– Infektiøs

• TB, yersinia, schistomiasis

• OBS granulom ved kryptruptur

Gradering af inflammation ved IBD

• Ingen aktivitet– Kronisk inflammation

– Ingen neutrofile

• Let aktivitet– Kronisk inflammation

– Kryptitis

• Moderat aktivitet– Kronisk inflammation

– Kryptabscesser

• Svær aktivitet– Kronisk inflammation

– Ulceration

Cytomegalovirus• Risikoen for CMV reaktivering er

– Højere hos UC end CD patienter

– Højere hos steroiddependentepatienter

• CMV diagnose

– H&E: Høj specificitet, lavsensitivitet

– IHC: Sensitivitet 78-93%

– PCR: Bedst, men ikke tilgængelig ialle laboratorier

Case 5

47-årig mand med 3 måneder varende blodig diarré. Opereres subakut. Udsiden af tarmen ses med fokalfat-wrapping. Slimhinden ses med kontinuerlige forandringer med udbredte ulcerationer. Terminale ileum makroskopisk normal. Der udtages 6 snit fra colon. Diagnoseforslag? Vil du supplere med yderligere?

Diagnoseforslag

• Alle svarede IBD ☺

• Colitis ulcerosa

• Morbus Crohn

• Supplerende:

– Udtage flere snit inkl. fra terminale ileum og lymfeknuder

– CMV?

Differential diagnostikUdbredning Mucosa Lamina propia

UC ColonKontinuert(Obs cøkalpatch)Mucosa

KryptirregulartitetFlere krypt-abscesserPanethcellemetaplasi

Basal plasmacytoseRelativt få neutrofile

CD GI kanalenSegmentær(også i biopsier)Transmural

KryptirregulartitetAphtøs ulcerationDybe fissurer

Basal plasmacytoseGranulomer

TransmuralNeuronalhypertrofi

Akut inf. Bevaret kryptarki-tektur

Overvejende neutrofileSuperficielinflammationødem

Diagnostic difficulties in IBD pathology Histopathology 2006. 48, 116-132

http://www.elsevierhealth.co.uk/media/us/samplechapters/9780443071218/9780443071218.pdf

European consensus on the histopathology of IBD. Journal of Crohn’s and colitis (2013) 7, 827-851

Diversionscolitis

• Mucosa med granuleret overflade

– Udtalt lymfoid hyperplasi

– Aftøse ulcerationer

• Øget fedtvæv i submucosaog serosa

• Fortykket muscularispropria

• Kan ligne Crohn histologisk!– Kan have granulomer

– Revurder colektomi

Pouch-komplikationer

• Recidiv af mb. Crohn

• Uspecifik inflammation• Pouchitis

– Op til 50% af pouchpatienter

– Villøs atrofi

– Kronisk inflammation

– Overfladeerosioner

– Kryptabscesser

– Evt granulomer

– KLINIK

IBD og cancerrisiko?

• Cancer-surveillance

– hvornår og hvor ofte?• UC>10 år

• <19 år ved diagnosen

• UC og PSC

• Extensiv sygdom

• Opfølgning afhængig af

fund ved skopien

• Obs ved dysplasi

anbefales second opinion

Mikroskopisk colitisLymfocytær og kollagen colitis

• Incidens 6/100.000 pr. år

• Typiske patient 60-70 år, men kan ses i alle aldre

• Kollagene colitis hyppigst hos kvinder (10:1)

• Ætiologi ukendt (medikamentel, autoimmun, arvelig, rygning)

• Langvarig vandig, ublodig diaré

• Endoskopisk normal slimhinde

Lymfocytær colitis

– Mindst 20 lymfocytter/100 epitel-celler (normale forhold 5/100) – brug CD3

– Øget antal lymfocytter og eosinofile i lamina propia

– Oftest kontinuert i hele colon

Kollagen colitis

– Subepiteliale collagene bånd irregulært og fortykket >10μ (OBS tangentiel skæring)

– OG øget antal lymfocytter intraepitelialt (ca. 10/100) og i lamina propia

– Overfladeepitlet afløsnet

– Oftest i venstre side af colon mens højre del kan være sparet

– Kan være ”patchy”

CASE 13

43 årig kvinde med ublodig diarré gennem 4 uger. Koloskopi viser makroskopisk normal slimhinde. Der tages biopsier fra colon ascendens og transversum. Diagnose?

Diagnoseforslag

• Colitis 12 ☺

– Eosinofil colitis

– Medikamentel

– Inflammatorisk tarmsygdom

– Mikroskopisk colitis

Medikamentel colopati

• Antibiotika, kemoterapeutika, NSAID

• Colitis– Hyppigst lymfocytdomineret

– Neutrofil og eosinofil epitelinfiltration

• Fibrose i lamina propria

• Apoptoser i kryptbasis

• Iskæmi

• Ulceration

• Dilatation

• Diafragmasygdom

Infektiøs colitis

• (Akut selvlimiterende colitis)

• Akut infektiøs colitis

– E.coli m.fl

– Yersenia, Campylobacter, Salmonella

– Virus

• Pseudomembranøs colitis

– Hyppigt Clostridium difficile

• Tuberkuløs colitis

• Parasitær colitis

– Fx Schistosomiasis, amøber

• Tal fra SSI 2018 (antal laboratorie anmeldte tilfælde):

– Campylobacter 4546

– Salmonella 1168

– Clostridium (CD027)ca. 400

– E.coli (VTEC/STEC) 398

– Yersinia 366

Akut selvlimiterende colitis

• Kryptitis og evt kryptabscesser

• Ødem blødning og øget antal inflammatoriske celler (neutrofile) i lamina propia

• Bevaret arkitektur

Pseudomembranøs

colitis

Pseudomembranøs colitis

Psedomembranøs colitis

• Flere sygdomsstadier fra uspeciifk colitis med ødem i lamina propia til komplet nekrose af mucosa

• Pseudomembraner bestående af fibrin, neutrofile, celledebris og erytrocytter ligger over områder med epitel nekrose (vulkanudbrud)

• Kryptepitelet fladt og regenerativt

• Kryptitis og kryptabscesser

• Lamina propia ødematøs med øget antal inflammatoriske celler

• Fibrin tromber i kar

• Diff. diagnose IBD og iskæmi

CASE 3

52-årig mand med intermitterende smerter i højre fossa. Han har også diaré, en enkelt gang med blod. Ved coloskopi findes små ulcerationer i coecum og terminale ileum er let ødematøs. Der tages biopsier fra coecum. Diagnose?

Entamoeba histiolytica

Diagnoseforslag case 3

• Entamoeba histiolytica/ parasit

• CMV

• IBD

– Mb Crohn

– Backwash ileitis

• Uspecifik kronisk inflammation

• Ganglioneurom

Entamoeba histiolytica

• Blodig diaré og mavesmerter

• Makroskopisk kan ligne IBD med små eller konfluerende ulcerationer og evtpseudopolypper

• Mikroskopi viser non-specifik ulceration, inflammation og fibrin

• Diagnosen stilles på trophozoiten med PAS positivt cytoplasma med rester af erytrocytter

Iskæmisk colitis

Årsager til iskæmisk tarmsygdom

Okklusiv iskæmi• arteriel okklusion

– Arteriosklerose

– Trombose

– Emboli

– Vaskulær kompression

• Venøs okklusion– Mesenteriel trombose

– Portal trombose

– Vaskulær kompression

• Småkarssygdom– Vaskulitis

– strålebehandling

– Ehler-Danlos syndrom

Obstruktiv iskæmi• Forstoppelse

• Mb. Hirschsprung

Relativ hypovolæmi• Hjerteinsufficiens

• Blødning

• Septisk shock

• Dehydrering

Medikamenter• NSAID (mekanisme ?)

• Digitalis (vasospasme med hypotension)

• Ergotamin (vasospasme)

• P-piller (mesenteriel trombose)

Iskæmisk colitis

Overfladeepitelet afløsnes

Fibrinaflejringer og kryptudfald

Dilaterede kar

Ødem, blødning og inflammation i lamina propia

Iskæmisk colitis

• Total nekrose/ulceration af epitelet

• Ødem i submucosa

• Dilaterede kapillærer og lymfekar

• Fibrintromber i kar

Neuromuskulære og mekaniske colonsygdomme

• Colon irritable (irritable bowel syndrome (IBS))

• Divertikler

• Pseudoobstruktion (paralytisk ileus)

• Medfødt– Mb. Hirschsprung

• Erhvervet– Volvolus

– Intusseption

– Rektal prolaps

• Traumatisk– Knivstik, skudulykker

– Fremmedlegemer

Divertikler

Divertikler

Fenoglio-Preiser- Oftest i sigmoideum

- Opstår hvor arterierne penetrerer

- Mucosa og submucosa hernierer gennem

fortykket muscularis propia

-Obs ændringer i omgivende mucosa

-Kan simulere malign tumor