Çocuk gastroenterolojİ vaka sunumu
DESCRIPTION
ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ VAKA SUNUMU. 7 yaş kız hasta. Şikayet- Hikaye Mayıs ayında gözlerinde sararma,idrar renginde koyulaşma ve dışkı renginde açılma olması nedeniyle Derince EAH ne başvurduklarında kan tahlillerinde ALT:2063, AST:1971 ,Tbil: 3.3, Dblb:2.7 olması nedeniyle tetkik edilmiş. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
7 yaş kız hastaŞikayet- HikayeMayıs ayında gözlerinde sararma,idrar
renginde koyulaşma ve dışkı renginde açılma olması nedeniyle Derince EAH ne başvurduklarında kan tahlillerinde ALT:2063, AST:1971 ,Tbil: 3.3, Dblb:2.7 olması nedeniyle tetkik edilmiş.
İzlemde normale dönmeyen hipertransaminazemi saptanması üzerine çocuk gastroenteroloji polikliniğine yönlendirilmiş.
ÖzgeçmişPrenatal: Annenin 1. gebeliği(ikiz eşi),düzenli
doktor ve usg kontrolu var,sorun yaşanmamışNatal: 37 GH,C/S,2450 gr Postnatal: doğar doğmaz ağlamış. Bir haftalık
iken sarılık nedeniyle 2 gün fototerapi almış(Rh uygunsuzluğu )
Sağlık ocağı aşıları tamBüyüme –gelişme yaşıtlarına uygun
SoygeçmişAnne: 31yaş,lise mezunu,sağ-hashimato
tiroiditiBaba: 37 yaşı, lise mezunu, sağ sağlıklıAkraba evliliği yok1.çocuk hastamız2.çocuk 7 yaş kız,sağ sağlıklıAilede sürekli hastalık: hala tip 1DM,dede
astım
Fizik muayene (hastanemize geldiğinde)Ateş : 36.3 ⁰ CNabız: 72 /dkSolunum sayısı:
20/dkTansiyon: 100 /60
mmHg
Boy: 125 cm (50-75 p)
Ağırlık: 24 kg (50-75 p)
BCG: +
Fizik muayene(hastanemize geldiğinde)Genel durum iyiCilt turgor tonus doğal,ödem ,ikter
peteşi ,purpura yokKafa yapısı simetrik,saç saçlı deri doğalBoyunda LAP ,kitle yokGözler her yöne hareketli,IR +/+ ,pupiller
normoizokorik,skleralar doğal
Orofarenks tonsiller doğal,kulak zarları bilateral doğal, burun akıntısı yok
Kalp ritmik,S1+,S2 +,S3 yok.üfürüm ,ek ses duyulmadı
Solunum sesleri her iki hemitoraksda eşit,ral ronkus duyulmadı,retraksiyon yok.
Batın normal bombe,hassasiyet defans rebound yok,trabe alanı açık. Karaciğer sağ lob kot altı 3-4 cm palpable, sol lob ele gelmiyor, dalak nonpalpable
Haricen kız anomali yok. A1P1B1Kas kitlesi ,tonusu doğal.Nörolojik muayene doğal
Patolojik bulgular:
İkter, halsizlik,idrar rengi koyulaşma, akolik gaita (akut hepatit, Mayıs 2012)
İzlemde persistan transaminaz yüksekliği
Hepatomegali
Ailede yüklü otoimmun hastalık öyküsü
Ön tanılar?
Klinik izlem:Hastanın mayıs 2012 deki semptomları
yaklaşık 3 hafta devam etmiş
Hastanemize geldiğinde transaminaz yüksekliğinin 2.5 aydır devam ettiği görüldü.
Klinik izlem:14.5.12
18.5.12
22.5.12
31.5.12
25.6.12
8.8.12
23.10.12
27.11.12
27.12.12
Ast 2306
1971
1889
1538 719 183 292 132 102
Alt 2682
2603
2369
1846 1181 297 488 209 130
Tblb
2.2 3.3 1.6 0.7 0.36 0.4 0.3 0.2
dblb
1.6 2.7 0.9 0.4 0.17 0.2 0.1 0.1
Klinik izlem• 14.5.12• PT:13.4(N:11-16sn)• INR:1.05(N:0.85-
1.25)• aPTT:28.5(N:24-35 sn)• Hb:11.3• MCV:83.3• BK:11200• ANS:5900• PLT:269000• Sedim:38
• 18.5.12• GGT:64(9-36U/L)• ALP:347(0-500U/L)• CK:33(29-168U/L)• Alb:4• Tkolesterol:141• TG:166• LDL: 98• HDL:10• TİT: normal
Klinik izlem22.5.12Anti HAV IgM
negatifAnti HCV negatifAnti HBS pozitif
9.8.12• Seruloplazmin: 26
(20-54mg/dl)
• α1AT:127 (80-200mg/dl)
Klinik izlem:Düz kas antikoru (ASMA) : (>1/100)
pozitif
Karaciğer-böbrek mikrozomal antikoru tip 1 (LKM tip 1): negatif
ANA (1/100) pozitif
17.8.12Anti TPO: 0.3Anti TG: 0.9İgA :76 Endomisyum /gliadin İgA negatifTTG İg A: negatifAnti insulin Ak:1.1 Anti Gad :negatif,
Batın usg: normal sınırlarda
Karaciğer enzim yüksekliği devam eden hastaya 27.11.12 de karaciğer biyopsisi yapıldı:
Patoloji sonucu: Kronik hepatit ,ağır aktivite , otoimmun
hepatitPortal /periportal aktivite ¾, orta derecede
lenfoplazmositer portal inflamasyon,interface aktivite
Lobuler aktivite: 4/4 ,köprüleşen nekrozFibrozis: 2/4 ,portal ve periportal fibrozis
Otoimmun hepatit tanısı alan hastaya 27.12.12 de oral prednol 2mg/kg /gün başlandı
Tedavinin 7. gününde AST:22 ALT:29 a gerilediği görüldü
Otoimmun hepatitKaraciğerin hepatosit kaynaklı otoimmun
hastalığıdır
Serum aminotransferazlarda yükselme, karaciğer ilişkili otoantikorların varlığı ve/veya hipergamaglobulinemi eşlik eder.
Çocukluk çağındaki kronik hepatitlerin yaklaşık %20 sinden sorumludur
Etyoloji tam bilinmezGenetik olarak bu hastalarda baskılayıcı T
lenfositlerindeki sayısal ve işlevsel bozukluğun yol açtığı immun regulasyon bozukluğu vardır
HLA B8,DR3, HLA DW3 allelleri topluma göre daha sık bulunur
Klinik:
Klinik çok değişkendir. Her türlü karaciğer hastalığını taklit edebilir.
% 40 ında akut viral hepatitleri taklit eder.
Spesifik olmayan halsizlik,bulantı,kusma,karın ağrısı ile gelirler
Giderek idrar renginde koyulaşma, akolik gaita
Özellikle LKM antikoru pozitifler sarılık başlangıcından 2-8 hafta sonra akut karaciğer yetmezliği ile gelebilir
%25-40 ı aylar ve yıllar içinde yavaş ilerleme gösteren halsizlik, iştahsızlık,baş ağrısı, kilo kaybı, sarılık atakları şeklinde kronik hepatit tablosu ile gelir
Küçük bir grupta da rastlantısal olarak AST,ALT yüksekliği saptanabilir.
(Persistan hipertransaminazemi)
%10 u portal hipertansiyon, hepatosplenomegali, özafagus varis kanaması, hemorajik diatez,asit ,kilo kaybı gibi kronik dekompanse karaciğer hastalığı bulguları ile gelir
Laboratuar bulguları:
Asemptomatik hastalarda AST/ALT 100-300 IU/L
Semptomatik hastalarda AST/ALT ≥ 1000 IU/L
Serum biluribin(direk hakimiyetinde ) 2-10 mg/dL
ALP-GGT Normal/hafifçe yüksek(daha çok otoimmun kolanjiopatide artar)
ANAAnti düz kas antikorları (ASMA)Karaciğer-böbrek mikrozomal antikorları
(LKM) Diğer : anti LC-1, ANCA, SLA, LP
OİH lerin tiplendirilmesi klinik yaklaşımı değiştirmez, akademik önem taşır ancak çoğu hastada da net tiplendirme yapılamaz.
OIH Tip 1 OIH Tip 2
Karakteristik Antikorlar
ASMA, ANA, ANCA antiLKM-1
Başlangıç yaşı 10-20 ve 45-70 yaşlarda pik
2-14 yaş
Cinsiyet dağılımı %78 kız %89 kız
HLA haplotipleri B8,DR3,DR4 B14,DR3
Tanı:• Tanısal bir test yoktur.
• Tanı için karaciğer hastalığının diğer nedenlerinin dışlanması ve karaciğer biyopsisi yapılması gereklidir.
• Bu amaçla geliştirilen skorlama sistemi çocuklar için modifiye edilmiştir.
kriter 1 puan 2 puan
İg G > 16 g/L > 18 g/ L
ANA, SMA > 1:40 > 1:80
SLA antikor pozitif
Viral hepatit markerları
negatif
Tipik histopatoloji
pozitif
6 puan : olası tanı8 puan : kesin tanı
Otoimmun hepatit tanısında skorlama sistemi( 2003 International Pediatrics/Vol. 18/No. 1/2003)
Diğer otoimmun kc hastalıkları
Kronik viral hepatitler
Diğer
Primer bilier siroz
Kronik hepatit B
α 1AT eksikliği
Primer sklerozan kolanjit
Kronik hepatit C
Wilson hastalığı
Overlap sendrom
Kronik hepatit delta
Steotahepatoz
Otoimmun kolanjiopati
Diğer virusler SLE
Granulomatoz hepatit
Tedavi:Prednisolon (± azotiopirin/6- merkaptopurin )%80 ilk 8 haftada yanıt verirTedavi kesmeden önce mutlaka biyopsi
tekrarlanmalıRelaps oranı yüksektir ancak tedaviye yanıt
verir
Prognoz:İlk tedaviye cevap hızlıdır,remisyon %75 den
fazladır Transaminazlar ve bilirübin 1-3 ay arasında
normale dönerAlbumin, PT anormalliği varsa 3-9 ay
arasında normale döner
Bazı hastalar steroid dirençli olabilir ,bu durumda Wilson hastalığı gibi diğer nedenler tekrar değerlendirilmelidir
İlaç tedavisine yanıt olmasına rağmen siroz gelişebilir
Ortotopik karaciğer nakli son dönem karaciğer hastalığında yapılabilir, nakil sonrası da tekrarlayabilir