Vaka sunumu:LARİNKS KANSERİ

Stajyer diyetisyen

Gökcen İplikçi

KANSER

Kanser normal beden hücresinin değişimi (mutasyon) sonucu, denetimsiz olarak hızla çoğalması ile oluşan bir hastalıktır.

Hücrede oluşan bu değişme benign ve malignolarak ikiye ayrılır.

Malign tümör oluştuğu bölgeden çevre dokulara sıçrar, metastaza neden olur.

Kanserin evreleri; 1.evre: çok yavaş büyür, kolay iyileşir.

2.evre: yavaş büyür iyileşebilir.

3.evre: hızlı büyür,iyileşmesi zordur.

4.evre: çok hızlı gelişir.

5.evre: diğer organlara da yayılmıştır.

Kanserin genel nedenleri Toksik kimyasallar (%60-80) Radyasyon (%5-8) Hormonlar (%5-8) Virüsler (%3-5) Genetik (%10-12)

◦ Toksik kimyasallar; polisiklik aromatik hidrokarbonlar, karbonmonoksit, nitroaminler, aromatik aminler, kurşun, civa, arsenik, form aldehit, ..

◦ Bu kimyasallar hücreleri okside ederek mutasyona sebep olur. Antioksidanlar bu toksikleri etkisiz hale getirebilirler. Ayrıca bazı bireylerde bulunan baskılayıcı genler oksidasyonun yaptığı DNA’daki hasarı önleyebilirler. Bunu yanında onkogen denilen genler oksidasyonu teşvik eder.

◦ Baskılayıcı genleri az, onkogenleri çok taşıyan insanlarda kanser riski yüksektir.

Malnütrisyon; enerji, protein ve diğer nütrientlerinazalma veya artması (yani imbalansıyla) ortaya çıkan ve doku/vücut formunda (vücut şekli, büyüklüğü ve kompozisyonu),fonksiyonunda ve klinikte ölçülebilen etkiler ortaya çıkaran bir nütrisyon halidir. (ESPEN)

Kanser kaşeksisi; basit bir açlık ya da malnütrisyon olmayıp daha çok multibl metabolik bozuklukların sonucunda oluşan karmaşık bir durumdur.

Kanser hastalarında nütrisyon desteği kullanımında ki mantık, kanser kaşeksisinin engellenmesi ve bununla ilişkili komplikasyonların ve mortalitenin önlenmesidir.

Kanser hastalarında nütrisyon desteğinin genel özellikleri

Uygulanacak nütrisyon desteğinin etkisi daha çok gelecekte oluşacak nütrisyon yetersizliğinin önlenebilmesi yönünde olacaktır.

Birçok organın tümör tarafından tutulduğu bir noktada nütrisyon desteği ancak metabolik oto tüketimi azaltmaya yardımcı olabilir.

EPA ilaveli nütrisyon desteğinin klasik nutrisyondesteğinden daha etkili olması beklenebilir.

Enerji tüketimi;

ileri evre kanser hastalarında ortaya çıkacak orta düzeydeki hipermetabolizma, azalmış aktivite enerji tüketimi yoluyla dengelenir ve total enerji gereksinimi anormal artış göstermez.

◦ Çoğunlukla REE 23 kkal/kg/gün ve TEE 27-31 kkal/kg/gün aralığındadır.

Protein; protein alımı konusunda en son geçerli öneri, genellikle bildirilen 1-1,5 g/kg/gün değerinin üzerinde amino asit alımının sağlanmasıdır.

Lipid; çeşitli nedenlerle kanser hastalarında enerji yakıtı olarak yağlar öncelikli kullanılmaktadır. Fakat uzun süre lipit verilmesinin potansiyel toksisiteleri olabilir. Bu sebeple 1 g/kg/gün üzerinde verilmemelidir.

Hastanın bilgileri

Hastanın adı: F.A. Hastanın yaşı: 43 Hastanın cinsiyeti: kadın Boy uzunluğu: 168 cm Vücut ağırlığı: 93 kg BKI: 32,9 kg/m² ÜOKÇ: 26 cm

Bulunduğu servis: Kulak burun boğaz hastalıkları

Tanı: Larinks Malign Neoplazmi

Soy geçmiş

• Diabetus mellitus

• hipertansiyonbaba

• Hipertansiyon

anne

Hastanın öyküsü ve uygulanan tedaviler

hastanın özgeçmişi:

◦ Hastalıklar: HİPERTANSİYON, GLOKOM, OSTEOPOROZ

◦ Operasyonlar: diz protezi, appendektomi

◦ Medikal tedavi: +arveles (hafif/orta şiddette ağrı tedavisi)

+zoprotec (diüretik ve ADE inhibitörü)

+lercadip (Antihipertansif)

Hastanın öyküsü;

◦ Hipofarenks kanseri nedeniyle 9/12 tarihine kadar toplam 35 seans radyoterapi, 7 kür kemoterapi alan hastaya hipofarenks kanseri+ özafagus kanseri nedeniyle 6/5/2013 tarihinde total larenjektomi+ özafajektomi+ gastrik pull up yapılmıştır.

◦ Hastanın son 1 aydır yeme içmesinde azalma, iştahsızlık, halsizlik ve son 15 gündür katı-sıvı gıdaların burundan gelmesi şikayetleri vardır.

Boyun BT incelemesi (13.11.2013)

İnceleme IV yolla 100 ml noniyonik iyotlu kontrast madde verilerek gerçekleştirilmiştir.

Orofarenksdüzeyinde lümen konsantrik şekilde daralmıştır.

Laringeal düzeyde trakeostomigözlenmiştir.

Toraks BT incelemesi (13.11.2013)

Sol hemitoraksta ileri derecede plevral sıvı dikkati çekmekte olup sol akciğer parankimi kollabedir.

Özafagus opere olup toronkal düzeye çekilen sindirim kanalı dilate olarak görüntülenmiştir.

Baryumlu özofagus tetkiki

(12.11.2013) Özefagus operedir.

Bu düzeyde mide

özafagus düzeyinde

transport edilerek

farenks ile anastomoz

yapılmıştır.

Anastomoz düzeyinde

hafif darlık izlenmekle

birlikte pasaj

mevcuttur.

Özofagogastroduodenoskopi

raporu (13.11.2013)

Premedikasyon: lokal anestezi

uygulandı.

Tanı: faringogastrik anastomoz

yerinde darlık, hiperemi ve neoplazik

oluşum.

Biyokimyasal veriler

(19.11.13)Rutin biyokimya

SONUÇ REFERANS

DEĞERLERĠ

Albümin 2,30 2,5-5 g/dl

Pankreatik amilaz 7,00 13-53 U/l

Kreatin kinaz 11,00 26- 168 U/l

AKŞ 103,00 65-105 mg/dl

GGT 68,00 7-36 U/l

Demir (serum) 17,00 50-170 mg/dl

Potasyum 3,10 3,4- 5,10 mmol

Hormon tetkikleri (19.11.13)

sonuç Referans aralığı

Ferritin 308,98 10-204 ng/ml

Folat 2,10 3,1-20 ng/ml

Serbest-T4 0,73 0,8-1,8 ng/dl

TSH 24,47 0,35- 5 mc/m

Serbest-T3 1,00 1,71- 4 pg/ml

Tam kan sayımı (21.11.13)

Sonuç Referans aralığı

WBC 10,80 4,6-10,20 10³/mc

HCT 36,70 37,7- 53,7 %

LY% 6,50 10-50 %

NE% 86,00 37-80 %

LY# 0,57 0,6-3,4 10³/mc

NE# 9,27 2-7 10³/mc

Sedimentasyon 50,00 0,01- 20,00 mm/sa

İmmünolojik testler

CRP 178,20 0,01- 5 mg/dl

Hastaya uygulanmakta olan tedavi

Medikal tedavi Lasix Lercadip Co-diovan Dilatrend Kardura Parol Asist Pulmikort Atrovent Bepanthene

ANTA 24*1KŞT 2*1Saat başı mobilizasyonBaş fleksiyonda yatış

Hastanın gereksinimleri

BMH=

665,1+(9,563*A(kg))+(1,850*B(cm))-(4,676*Y)

=1664

• TEİ= stres faktörü*BMH (stres faktörü:1,2)

=1,2*1664= 1996 kkal/gün

Hastanın malnütrisyon riski vardır ve oral alımı yoktur.

Seçilen beslenme yolu

◦ parenteral santral 1215 mOsm/L

Seçilen IV beslenme solusyonu ; nutriflexlipid plus 1250

Multivitamin; solivit 1 flakon/gün & vitalipitflakon/gün aşırı

Eser element; tracutil 1 flakon/ hafta ***dipeptiven 1 flakon/gün & omegaven 1 flakon/gün &

Ġnfüzyon;

◦ 1. 8 saat hızı: 40 ml/sa (başlangıç) [320

ml]

◦ 2. 8 saat infüzyon hızı: 60 ml/sa [480 ml]

◦ 3. 8 saat infüzyon hızı: 80 ml/sa [640 ml]

◦ Başlangıç infüzyon hızı: 40 ml, maksimum

infüzyon hızı: 80 ml

◦ Toplam 1920 ml/gün

◦ Her 4 saatte 1 kan şekeri ölçümü

alınmıştır.

İLERI DERECE LARINKS KANSERINDE CERRAHI YA DA CERRAHI OLMAYAN TEDAVILERIN ARDıNDAN YUTMA

İleri Derece Larinks Kanserinde Cerrahi ya da Cerrahi Olmayan Tedavilerin Ardından Yutma

İleri derece larinks kanserinin tedavisi cerrahi operasyon, kemoterapi ve radyoterapi içerir. Bu yöntemlerin her biri yutma mekanizmasında büyük değişikliklerle sonuçlanır.

Disfaji, hastaların yaşam kalitesini büyük oranda düşürür.

Bu çalışma cerrahi operasyon geçirmiş ya da geçirmemiş hastalar üzerinde 3 farklı yutma testi uygulanarak yapılmıştır. (Kuzeydoğu İngiltere)

Farklı tedavi grupları arasında hastaların yutma performansları için anlamlı bir farklılık bildirilmemiştir. Ancak, kemoterapi ya da radyoterapi alan hastalar (larenjektomi var ya da yok) diğer gruplara göre daha fazla diyet kısıtlamasına sahiptir.

Hastaların diyetlerinin incelenmesi;

◦ Hastaların %2’sinde oral alım sıfırdır ve %32’sinde tamamen oral diyet uygulanmıştır. Sadece kemoterapi ve kemoterapi+larenjektomi alan hastaların besin alımlarının radyoterapi alanlara göre daha düşük olduğu ortaya çıkmıştır.

◦ Radyoterapi grubunun büyük çoğunluğu (%82) tamamen oral diyet alabiliyorken, kemoterapi tedavisi alan hastaların sadece %45’i bu düzeyde oral diyet uygulayabiliyorlardı.

Sonuç;

İleri derece larinks kanserinde daha radikal tedavileri kabul eden hastaların (ör: larenjektomi+kemoradyoterapi) yutmaları daha kötü sonuçlanmaktadır.

Cerrahi müdahalelerin ve organ koruma tekniklerinin hiçbiri anlamlı bir yutma avantajına sahip değildir.

Yalnız radyoterapi alan hastalarda diğer gruplara göre daha az diyet kısıtlaması ve daha iyi yutma performansı gözlenmiştir.

KAYNAKÇA

Alphan, E., Hastalıklarda Beslenme Tedavisi. (2013) Ankara: HatipoğluYayınları

Baysal, A., Aksoy, M., Besler, T., Bozkurt, N., Keçecioğlu, S., Mercanlıgil, S. M. ve diğerleri. (2011). Diyet El Kitabı. ( 6. bs.). Ankara: Hatipoğlu Yayınları

ESPEN Klinik Nütrisyonun Temelleri (TheEuropean Society for Clinical Nutritionand Metabolism)

TEŞEKKÜRLER

ESPEN Enteral Nütrisyon Rehberi (2012)

Burnip E., Owen S.J., Barker

S., Patterson J.M. (2013). Swallowing

outcomes following surgical and non-

surgical treatment for advanced laryngeal

cancer. The Journal of Laryngology &

Otology.