IFA Mikroskobisinin Direk ve İndirek“Ek” Katkıları

Vaka Sunumu

Dr. Tutku TANYEL Düzen Laboratuvarlar Grubu

Vaka I, 22 yaşında kadın hasta (1) Hikaye

Ani başlayan alt ekstremite güç kaybıNörolojik muayene: Paraparezi Spinal MRG: Patolojik bulgu yokPolinöropati yönünden EMG: belirgin aksonal

tutulumun ön planda olduğu mikst tip (demiyelinizan+aksonal) sensorimotor polinöropati

Hipokrom mikrositer anemi (Kronik hastalık anemisi?)

Sedimantasyon: 50 mm/sRutin biyokimya değerleri: NORMAL Tiroglobulin antikoru ve tirod mikrozomal antikoru: NEGATİF CRP: 10 IU/mLBeyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde

Lenfositik hücre: 55/mm3

Protein: 82 mg/dL

NMO-IgG*: NEGATİF

*(Neuromyelitis Optica= Aquaporin Ab)

Vaka I, Laboratuvar Bulguları

Ama.......Serebellar dejenerasyon ?ATAKSI varlığı

Primate cerebellum

''NMO IgG negatif olan hastada kliniği nedeniyle çalışılan Paraneoplastik IFA testi ile Anti-Yo pozitifliği tespit edilmiş ve immunblot testi ile sonuç teyit edilmiştir

Hasta sonucu, “Paraneoplastik sendromlar açısından değerlendirilmesi ve olası maligniteler (Akciğer, Meme CA)açısından incelenmesi önerilir '' şeklinde rapor edilmiştir

RAPOR

Bu bilgi ışığında değerlendirilen hasta...

Mamografi ile incelenmiş ve mikrokalsifikasyonlar bulunmuş,alınan biyopsi sonucu insitu CA tespit edilmiş

Plazmaferez ile hastanın nörolojik semptomları gerilemiştir.

Paraneoplastik Nörolojik Sendromlar

Paraneoplastik nörolojik sendromlar, tümörlerin otoimmun mekanizmalarla sinir sistemi üzerindeki etkileri sonucunda ortaya çıkarKadınlarda biraz daha sık görülürGenellikle kanser tanısından çok önce bulgu verir. İlk başvurulan hekim çoğu zaman nörologdur; Paraneoplastik sendromla başvurmuş hastalarda tümör çoğu zaman küçük ve sınırlıdır.Klinik olarak belirti veren paraneoplastik sendromlar kanserli hastaların %5’inden azında görülürParaneoplastik sendrom tipi ve bulunan antikor,aranması gereken kanserin tipi hakkında ipucu verebilir

Antikor Klinik bulgular Tümör

Hu (ANNA‐1)

Ensefalomiyelit, duysal nöronopati, Serebellar dejenerasyon, limbik ensefalit

KHAK, Nöroblastoma

Yo(PCA‐1)

Serebellar dejenerasyon Over, Meme

Ri (ANNA-2)

Opsoklonus‐miyoklonus,Beyin sapı ensefaliti,

Serebellar dejenerasyon

Meme, KHAK

Antikor Klinik bulgular Tümör

Hu(ANNA-1)

Ensefalomiyelit, duysal nöronopati, Serebellar dejenerasyon, limbik ensefalit

KHAK, Nöroblastoma

Yo(PCA-1)

Serebellar dejenerasyon Over, Meme

Ri (ANNA-2)

Opsoklonus-miyoklonus,Beyin sapı ensefaliti,

Serebellar dejenerasyon

Meme, KHAK

CV2/CRMP5

Ensefalomiyelit, duysal nöronopati, limbik ensefalit,

serebellar dejenerasyon

KHAKTimoma

Ma1Ma2 /Ta

Limbik, diensefalik, beyin sapı ensefaliti, Serebellar Dejenerasyon

Testis,KHAK dışı akciğer,

Amfifizin Stiff-man sendromu, Meme, Over,KHAK

Antikor Klinik bulgular Tümör

Hu (ANNA-1)

Ensefalomiyelit, duysal nöronopati, Serebellar dejenerasyon, limbik ensefalit

KHAK, Nöroblastoma

Yo(PCA-1)

Serebellar dejenerasyon Over, Meme

Ri (ANNA-2)

Opsoklonus-miyoklonus,Beyin sapı ensefaliti,

Serebellar dejenerasyon

Meme, KHAK

CV2/CRMP5

Ensefalomiyelit, duysal nöronopati, limbik ensefalit,

serebellar dejenerasyon

KHAKTimoma

Ma1Ma2 /Ta

Limbik, diensefalik, beyin sapı ensefaliti, Serebellar Dejenerasyon

Testis,KHAK dışı akciğer,

Parotis

Amfifizin Stiff-man sendromu, Meme, Over,KHAK

Tr Serebellar dejenerasyon Hodkign Lenfoma

Vaka II, 34 yaşında kadın hasta

Başağrısı, anksiete agresif, ajitasyon

Kas rijiditesi, ritmik abdominal kontraksiyon

Rutin laboratuvar testleri: normal Beyin MRG taraması: normal BOS: patoloji yok

Klinik Değerlendirme: Major depresyon ve konversiyon

Hipotansiyon epizodları ve bradikardi

Yaygın bir konvulziyon geçiren hasta entübe edilmek zorunda kalıyor

Ateş: 38.7°C

BOS: lenfosit artışı

Herpes Simpleks ensefaliti olabileceği düşünülerek Asiklovir tedavisi başlanıyor

HSV PCR: NEGATİF asiklovir tedavisi sonlandırılıyor

Vaka II, Takip

İstenen tetkikler :

Paraneoplastik antikorlar

Negatif

Voltaj bağımlı potasyum kanalları: Negatif

Vaka II, Ensefalit Yönünden Testler

Akut başlangıçlı majör depresyon

Ensefalit bulguları : Limbik ensefalit ?

Önerilen:

NMDA (N-methyl-D-aspartat receptör antikoru)

NMDAR Antikoru Pozitif Paraneoplastik Ensefalit

Genç kadın hastalar ve çocuklar

Sıklıkla bu hastalar psikiyatri servislerinde yatan

akut şizofrenikatatoniilaç bağımlılığıhastalık numarası yapan konversiyon hastaları olarak

değerlendirilirve yanlış tanı alırlar Genellikle yukarıdaki hastalıkların semptomları dışında sistemik

belirti vermezler

NMDAR Antikoru Pozitif Paraneoplastik Ensefalit

Nedeni:

İmmatur over teratoma

Diğer maligniteler?

Ne zaman bakılmalı?

Akut başlangıçlı majör depresyon

Aile hikayesi olmaması

Limbik ensefalit bulguları

NMDAR EnsefalitLimbik ensefalit

Over teratomuDiğer maligniteler

VGKC(voltaj bağımlı

potasyum kanalları)

Limbik ensefalit, Nöromyotoni

Timoma KHAK

VGCC(voltaj bağımlı

potasyum kanalları)

LEMS, Serebellar dejenerasyon

KHAK

Müskuler AchRab

Myastenia gravis Timoma, KHAK

Nöronal AchRab

Otoimmun otonomik nöropati KHAK

AMPAR Limbik ensefalit KHAK, timoma, meme CA

mGLR1 Serebelllar dejenerasyon

Hodgkin Lenfoma

Zic4 Serebellar dejenerasyon

KHAK

PCA-2 KHAK

ANNA-3 KHAK

MysB LEMS Melanoma

Recoverin Fotoreseptör dejenerasyonu

Bipolar Hücre antijenleri

Retinal dejenerasyon KHAK

Vaka III, 33 yaşında kadın hasta

Halsizlik yorgunluk şikayetleri dışında şikayeti yok

5 yıl önce gebelik sonrası hashimato hastalığı hikayesi var

Vaka III, 33 yaşında kadın hasta,

1998-2006 2009 2010 Ocak 2011ALT 27-25 39 41 41AST 21-22 56 55 49GGT 22-25 61 68 69ALP 82-85 105 92 109

Alkol hikayesi yokHepatit hikayesi yok

Hepatit markerları NEGATİF

?

Otoimmun Hepatit ?Primer Bilier Siroz ?

Primer Sklerozan Kolanjit ?

ANA ve AMA

Liver Kidney Stomach

Ayırıcı Tanı

Gp210 :3 POZİTİF

BPO :3 POZİTİF

M2 : 3 POZİTİF

?- ANA Pozitif

-AMA pozitif

-M2 pozitif

-gp210 Pozitif

-BPO pozitif

PRİMER BİLİER SİROZ

Primer Bilier Siroz İntrahepatik safra kanallarının

progressif harabiyeti ile karakterize, ety.bilinmeyen bir hastalıkPBS’lu hastaların hemen tamamında

mitokondriye karşı dolaşımda antikorlar bulunur (AMA)Hastaların %90’ı 20-80 yaş arası kadınYorgunluk en sık olan yakınma

Vaka III, 33 yaşında kadın;

Biopsi yapıldı nonspesifik bulgular (Mart 2011)

4. ayda hastamıza düşük doz Ursodeoksikolik asit başlandı

Ocak 2011 Nisan 2011 Eylül 2011ALT 41 60 42AST 49 43 29GGT 69 78 27ALP 109 98 96

Birbuçuk aydır dermatoloji polikliniğinde pemfigus eritematozus tanısı ile takip ediliyor.

Laboratuvarımıza Anti skin antikor tetkiki icin geliyor........

NEGATIF tespit ediliyor

Ancak doktoru negatif beklemedikleri bilgisi ile geri donuyor

Hastanın yaşı nedeni ile paraneoplastik pemphigus olabileceği sorgulanıyor

Vaka IV, 66 yaşında erkek hasta,

Hasta ornegi

Klasik Anti-Skin antikor NEGATIF Rat- Bladder anti-skin antikor POZITIF

Hastanın PA akciğer grafisi ve toraks CT sağ akciğer yerleşimli mediastene invaze kitle saptanıyor

Biyopsilerinin patolojik incelemesi, indiferansiye büyük hücreli karsinom olarak değerlendiriliyor

Paraneoplastik pemfigus vakaların yaklaşık

– 2/3'ünde deri lezyonları hastalarda neoplazi varlığında gelişir.

– 1/3 vakada ise neoplazi mukokutanöz bulgu saptandıktan sonra saptanır.

Bu nedenle paraneoplastik pemfigustan şüphelenilen vakalar pelvik, abdominal ve göğüs tomografisi ile taranmalıdır.

Antikor listesi yeni antikorların bulunması ile her yıl genişlemektedir.

TEŞEKKÜRLER