CLIMATERIO Y MENOPAUSIACLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Dr. Juan de Dios Maldonado Alvarado

CLIMATERIO

•CLIMAX CUMBRE

•KLIMAKTER PELDAÑO

ESCALERA

CLIMATERIO

Transición de la Etapa Reproductiva a la No reproductiva

De los 35 a los 65 años de edad

MENOPAUSIA

Ultimo Período Menstrual

En promedio entre los 48 – 50 años de edad

SENESCENCIA

Edad madura. A partir de los 65 años de edad.

MENOPAUSIA

ULTIMA MENSTRUACION

SÍNDROME CLIMATERIO

CONJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE APARECEN

ANTES Y DESPUES DE LA MENOPAUSIA

LA MENOPAUSIA COMO UNA PIEDRA ANGULAR

EN LA SALUD DE LA MUJER

SIGNO VISIBLE DE UNA NUEVA FASE EN LA VIDA

OPORTUNIDAD PARA HACER UNA EVALUACIÓN

SÍNDROME CLIMATERICOSÍNDROME CLIMATERICO

_ _ _ _ _ _ __________Síndrome Vasomotor

_ _ _ _ _ ________Cambios emocionales

_ _ _ _ _________Atrofia (Piel, Vulva, Vagina, Urinaria.)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Huesos

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Corazón

_ _ _ _ _______________________Cáncer

40 48 50 60 70 80

CAMBIOS AFECTIVOS

Bochornos

Irritabilidad

Depresión

Insomnio

Desconcentración

Apatía

Libido

Desadaptación

Menopausia: Cambios en Neurotransmisores cerebrales

JDMA

Fisiopatología del Síndrome Vasomotor en el Climaterio

EstrógenosEstrógenos

Opioides cerebralesOpioides cerebrales

Pulsos LH Pulsos LH

FSHFSH

LabilidadLabilidad

Centro TermoreguladorCentro Termoregulador

Hot FlashHot Flash

DesequilibrioDesequilibrio

SerotoninaSerotonina

EpinefrinaEpinefrina

Sueño Sueño

superficialsuperficial

DepresiónDepresión

FatigaFatiga

SÍNDROME VASOMOTOR

- Se puede presentar cada hora, cada semana o mensual

- Diferente en cada paciente

- Duración variable ( de 1 a 5 años)

- El 25% de las pacientes busca ayuda

- Habitualmente desaparece con tratamiento hormonal

SÍNDROME VASOMOTOR

Definición y severidad

LEVE Sensación de calor fugaz, sin sudoración

No altera la actividad cotidiana

MODERADO Sensación de calor, con sudoración

No altera la actividad cotidiana

SEVERO Sensación de calor, con sudoración

Impide la actividad cotidiana

ATROFIA VAGINAL

Aumento de Ph por cambios en la flora

Epitelio vaginal adelgazado por pérdida de Estrógenos

Aumento en la fragilidad epitelial vaginal

Disminución de la elasticidad

Disminución de las secreciones cervicales y vaginales

Prurito e irritación vaginal

Dispareunia y dolor al momento de la exploración pélvica

VALORACIÓN DEL TIPO DE TERAPIA HORMONALEsquemas y vías de administración

50 años de Terapia Hormonal

Beneficios

Inmediatos Preventivos

Reduce S. VasomotorReduce Osteoporosis

Mejora el sueñoReduce Enfermedad cardiovascular ?

Mejora la función cerebralReduce cambios neurodegenerativos

Revierte la atrofia genitourinariaReduce Ceguera del adulto

Reduce la pérdida de dientes

Reduce Cáncer de Colon

Reduce Fracturas por Osteoporosis

RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL

- CÁNCER DE MAMA

- RIESGO VASCULAR

(Cardiopatía isquémica, Trombosis Venosa, y Accidente Cerebrovascular)

TH Y SISTEMA CARDIOVASCULAR

Riego Disminuido Grady D et al. Hormone therapy to prevent disease and

prolong life in postmenopausal women.

Ann Intern Med 1992;117:1016-1037

Grodstein F. et al. A prospective, observacional study

of postmenopausal hormone therapy and primary

prevention of cardiovascular disease. Nurses` Health Study

Ann Intern Med 2000;133:933-941

Herrington, DM et al. Effects of estrogen replacement on the

progression of coronary-artery atherosclerosis (ERA)

N Eng J Med 2000;343:522-529

Efecto Directo: Parerd vascular

Koh KK Int J Cardiol Jan 2003;87(1):1-8

Efecto Indirecto: Perfil lípidos, Marcadores inflamatorios,

Factores de coagulación

Karas RH. Clin Obstet Gynecol June 2004;47(2):489-499

JAMA 2002;288:321-333

WHI

Riesgo Cardiovascular

EEC 0.95

EEC+MPA 1.24

RRRR

WHIWHI

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOSTRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS

Resultados (6.8 años)Resultados (6.8 años)

JAMA 14 Abril 2004JAMA 14 Abril 2004

Enf. Coronaria EEC PlaceboEnf. Coronaria EEC Placebo

50-59 Años 16 2950-59 Años 16 29

60-69 87 9860-69 87 98

70-79 74 7270-79 74 72

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.50.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5

AVCAVC

50-59 19 1950-59 19 19

60-69 79 5060-69 79 50

70-79 60 49 70-79 60 49

TH TH 48 casos/10,000/año48 casos/10,000/año

PlaceboPlacebo 34 casos/10,000/año34 casos/10,000/año

WHIWHI

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOSTRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS

Resultados (6.8 años)Resultados (6.8 años)

JAMA 14 Abril 2004JAMA 14 Abril 2004

Enf. Tromb. EEC PlaceboEnf. Tromb. EEC Placebo

50-59 Años 16 2950-59 Años 16 29

60-69 87 9860-69 87 98

70-79 74 72 70-79 74 72

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

RESULTADOS WHI

Cáncer de Mama

CANCER SANAS

TRH 168 8338 8506

PLACEBO 124 7978 8102

A B

C D

AxD 1340304

BxC 1033912

= 1.29

168

8506

= O.0197x10,000 = = 38 Por Año/10,000 usuarias 197

5.2 años

RR=

124

8102

= O.0153x10,000 = = 30 Por Año/10,000 No usuarias 153

5.2 años

JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382

Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy

A Randomized Controlled Trial

LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators

Datos:

n = 7647 participantes

78% de las iniciaron con EEC 625 mg. o placebo y fueron tratadas por una mediana de 5.9 años.

Objetivo

Evaluación luego de 10.7 años en pacientes histerectomizadas hasta Agosto 2009

Tasa anual EEC(%) Placebo(%) Hazard Ratio IC

Cardiopatía coronaria 0.64 0.67 0.97 0.75-1.25

Cáncer de Mama 0.26 0.34 0.75 0.51-1.09

Mortalidad 1.47 1.48 1.00 0.84-1.18

JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382

Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy

A Randomized Controlled Trial

LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators

Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and

Extended Poststopping Phases of the Women’s Health Initiative Randomized Trials

Manson JE et al JAMA October 2, 2013;310(13):1353-1368

15 12.5 10 7.5 5 2.5 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15

,

Riesgos Beneficios

Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia

Fracturas

Diabetes

Cáncer de mama

Cáncer colorectal

Mortalidad general

Enfermedad coronaria

Cáncer endometrio

Cáncer pulmón

Enf. Venosa trombótica

Accidente cerebro vascular

Colecistitis

E

E+P

Número de mujeres por 1,000 por 5 años de uso

Santen, RJ et al Executive Summary:

Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society

Scientific Statment

J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66

100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

Riesgos Beneficios

Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia

Fracturas

Diabetes

Cáncer de mama

Cáncer colorectal

Mortalidad general

Enfermedad coronaria

Cáncer endometrio

Cáncer pulmón

Enf. Venosa trombótica

Accidente cerebro vascular

Colecistitis

E

E+P

Número de mujeres por 1,000, por 5 años de uso

Santen, RJ et al Executive Summary:

Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society

Scientific Statment

J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66

Síntomas

peores

Mejoría de síntomas

Síntomas

Vasomotores

Atrofia vaginal

Evaluation of Cardiovascular Event Rates With Hormone

Therapy in Healthy, Early Postmenopausal Women.

Results From 2 Large Clinical Trials

Lobo RA. Lobo RA.

Arch Intern Med Mar 2004;164:482-484Arch Intern Med Mar 2004;164:482-484

Eventos reportados:

ACV 0.84/1000/año

Embolismo Pulmonar 0.56/1000/año

Trombosis venosa 0.28/1000/año

Angina 0.28/1000/año

Infarto miocardio Ninguno

2002

TH para Síntomas y

Prevención

2003

No TH

2006

TH

SINTOMAS

2012

TH

MUJER JOVEN

Where Are We 10 Years After the Women’s Health Initiative?

Lobo RA

J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1771-1780

Tratamiento en la MenopausiaTratamiento en la Menopausia

¿A quien dar tratamiento?¿A quien dar tratamiento? ¿Cómo administrarlo?¿Cómo administrarlo? ¿En que momento?¿En que momento? ¿Cuál tratamiento?¿Cuál tratamiento? ¿A que dosis?¿A que dosis? ¿Durante cuanto tiempo?¿Durante cuanto tiempo?

¿A quien dar tratamiento?¿A quien dar tratamiento? ¿Cómo administrarlo?¿Cómo administrarlo? ¿En que momento?¿En que momento? ¿Cuál tratamiento?¿Cuál tratamiento? ¿A que dosis?¿A que dosis? ¿Durante cuanto tiempo?¿Durante cuanto tiempo?

¿A QUIEN DAR TRATAMIENTO?

A PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON LA

MENOPAUSIA ( Síndrome Vasomotor, Atrofia Urogenital, Prevención de

Osteoporosis)

SIN CONTRAINDICACION

- Enfermedad Hepática aguda

- Enfermedad Tromboembólica

- Cáncer hormonodependiente

- Sangrado genital sin diagnóstico

DOSIS BAJA DOSIS HABITUAL

EEC 0.312 mg 0.625 mg

17 Beta Estradiol 1 mg 2 mg

Valerato Estradiol 1 mg 2 mg

17 Beta E2 transdérmico

25 mcg 50 mcg

Etinilestradiol ND 5 mg

DOSIS DE ESTROGENOS

Progestágenos Progestágenos

ProgestinasProgestinas

DOSIS BAJAS DE PROGESTAGENOSDOSIS BAJAS DE PROGESTAGENOS

ProgestágenoProgestágeno Dosis bajaDosis baja Dosis estándarDosis estándar

NETANETA 0.5 mg0.5 mg 1 mg1 mg

AMPAMP 1.5 mg1.5 mg 2.5 mg2.5 mg

Gestodeno Gestodeno 25 25 µµgg 60 - 75 60 - 75 µµg g

LevonorgestrelLevonorgestrel 20 20 µµgg 100 100 µµgg

Trimegestona Trimegestona 125 125 µµgg 500 500 µµgg

ActividadActividad Progesta-Progesta-génicagénica

Andro-Andro-génicagénica

Anti-Anti-androgénicaandrogénica

AntimineraloAntimineralo-corticoide -corticoide

Gluco-Gluco-corticoidecorticoide

ProgesteronaProgesterona ++ -- (+)(+) ++ --Drospirenona Drospirenona ++ -- ++ ++ --CiproteronaCiproterona ++ -- ++ -- (+)(+)MPAMPA ++ -- -- -- (+)(+)LevonorgestrelLevonorgestrel ++ (+)(+) -- -- --GestodenoGestodeno ++ (+)(+) -- (+)(+) --NETANETA ++ ++ -- -- --TrimegestonaTrimegestona ++ -- (+)(+) (+)(+) --

PERFIL FARMACOLOGICO DE LAS PROGESTINASPERFIL FARMACOLOGICO DE LAS PROGESTINAS

+ efecto importante (+) insignificante a dosis terapéuticas - sin efecto+ efecto importante (+) insignificante a dosis terapéuticas - sin efecto

Foidart et. Al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34Winneker RC, et al. Steroids (68), 2003

Foidart et. Al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34Winneker RC, et al. Steroids (68), 2003

Hormone Therapy and Venous Thromboembolism among Postmenopausal

Women: Impact of the route and Progesterone.

The ESTHER StudyCanonico Mariana et al. Circulation Feb 20 2007:115:840-845

CasosCasos Controles OR (I.C. 95%) Controles OR (I.C. 95%)

No usuarias 146 384 1.0

Estrógenos orales 45 39 4.2 (1.5-11.6)

Transdérmicos 67 180 0.9 (0.4-2.1)

P Micronizada 19 63 0.7 (0.3-1.9)

Derivados Pregnanos 39 79 0.9 (0.4-2.3)

Derivados NorPregnanos 40 37 3.9 (1.5-10)

Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente

La seguridad de TH depende principalmente La seguridad de TH depende principalmente de la edad.de la edad.

Los riesgos y beneficios de la TRH difieren Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas transición de la menopausia versus aquellas mayores.mayores.

Factor edadFactor edad

Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente

La consejería debe transmitir los riesgos y La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TH en términos claros y beneficios de la TH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. decisión bien fundamentada sobre TRH.

Podrían ser útiles información escrita sobre Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones.decisiones.

ConsejeríaConsejería

Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente

La dosificación debe ser titulada hasta la La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TH que las previamente usadas pueden TH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares.o cáncer e implicaciones cardiovasculares.

DosificaciónDosificación

Tipo de Hormonas

No hay predilección por el tipo de hormonales.

Progestágenos solo en presencia de útero

Andrógenos La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para

aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia

androgénica.

Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio

significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal,

particularmente en su función sexual y la calidad de vida.

Vía de administración

Todas las vías son efectivas, sin embargo, en ausencia

de síntomas sistémicos y presencia solo de síntomas

Atrofia, se deberá usar la vía local.

La vía transdérmica tiene menor riesgo de tromboembolismo

Duración del tratamiento

La recomendación en casos de TEP es entre 3-5 años

TE es segura 7 años

En casos de Menopausia Prematura se puede

Prolongar el tratamiento hasta la edad promedio de

Aparición de la Menopausia.

TRATAMIENTOS EN MENOPAUSIA

Costos asociados

Consultas médicas

Medicamentos (Polifarmacia)

Estudios de laboratorio y gabinete

Consultas psiquiatricas o consegería psicológica

Tratamiento de insomnio

Problemas familiares y sociales

Días incapacidad

Enfermedad cardiovascular

Enfermedades metabólicas

Osteoporosis

Cáncer de Mama

PRIMERO NO HACER DAÑO

Moriates Ch et al First, Do No (Financial) Harm

JAMA 2013;319(6):577-578

FINANCIERO

CASO CLINICOCASO CLINICO

Mi nombre es Tiburcia Anacleta

Me llamo así, porque mi abuelo le pidió a mi

padre ponerme ese nombre, para recordar

a su difunta esposa.

Tiburcia nació un 21 de marzo en un pequeño poblando rural.

En la infancia se dedicó a cuidar cabras, pero su deseo de

superación la llevó hasta la UNAM y pudo estudiar la

Licenciatura en Derecho.

Su intención siempre fue llegar a ser Presidente y lo

logró en dos ocasiones:

En la Secundaria Presidente de la Sociedad de Alumnos

y posteriormente llegó a ser Presidente del Club de Leones

Actualmente Tiburcia tiene 60 años de edad y periódicamente

se reúne a tomar café con un grupo de amigas:

Angeline, Ivone, Lizeth, Belinda, Jaqueline y Joana, todas ellas

entre 59 y 64 años de edad.

Tiburcia, Lizeth y Joana fuman entre 8 y 10 cigarrillos diarios y en

promedio toman 3 tazas de café y cuando tienen alguna celebración

(que es cada semana) toman entre 4 y 6 bebidas alcohólicas de “moderación”.

Tiburcia está casada, 3 hijos ya casados, no ejerce su profesión y sus principales

pasatiempos son escuchar música, leer, chatear, pintar al óleo y pasarla bien con

sus amigas, le gusta comer en sus reuniones papitas, cacahuates, fritos y

chocolatitos.

Pesa 50 Kg y mide 1.65 mts IMC 18.5 TA 120/85

En los últimos 6 meses se ha quejado de dolor de espalda, que inició después de

levantar de la cama a uno de sus nietos.

Durante la última reunión que tuvieron, Tiburcia les sugirió a sus amigas

que platicaran el tema de la salud.

Les preguntó lo siguiente:

¿De que creen que nos vamos a morir?

¿Qué podemos hacer para mejorar nuestra salud?

Nadie se atrevía a opinar ………

Tiburcia comentó que tomó Terapia hormonal durante 3 años después de su

Menopausia y un tiempo tomó Calcio de Coral, pero ya no lo encuentra en las

Farmacias.

Todas las amigas comentaron que no sabían de que se iban a morir, pero que

le tenían mucho miedo al cáncer

Joana estaba muy tranquila, mencionó que diariamente está al pendiente de

lo que recomienda la comentarista de la TV, “la de la florecita que cura”

Belinda comentó que lo mejor es una dieta vegetariana, no comer carnes rojas

pues están contaminadas con hormonas.

Lizeth dijo: yo tomo Fitoestrógenos, ya escucharon lo que dijo López Dóriga

sobre las hormonas y el Cáncer de mama.

¡¡¡Ninguna se ha hecho una Mamografía por temor al Cáncer!!!

Ivone comentó: entre nosotras la única que se siente mal es

“Tibus”, le duele la espalda; ¡¡¡Tibus !!!…. Le dijo Ivone,

Deberías ir con un quiropráctico y ya verás, te sentirás mucho mejor.

No ….. mejor que se tome una radiografía y acuda con el médico,

dijo Angeline… después nos comentas que te dijo.

Tiburcia acude a consulta

con su radiografía.

Tiburcia tiene dos preguntas:

¿De que se va a morir?

¿Qué puede hacer para mejorar su salud?

Solo cuenta con los comentarios y sugerencias

de sus amigas

Tiburcia tiene dos preguntas:

¿De que se va a morir?

¿Qué puede hacer para mejorar su salud?

Solo cuenta con los comentarios y sugerencias

de sus amigas

Tiburcia es:

- Una mujer postmenopáusica

- Con tabaquismo y alcoholismo

- Sedentaria, con malos hábitos alimenticios

- IMC bajo

- Dolor en cara posterior de tórax

- Un radiografía que muestra fractura vertebral

Tiburcia es:

- Una mujer postmenopáusica

- Con tabaquismo y alcoholismo

- Sedentaria, con malos hábitos alimenticios

- IMC bajo

- Dolor en cara posterior de tórax

- Un radiografía que muestra fractura vertebral

www.shef.ac.uk/FRAX/

¿Qué le recomendamos a Tiburcia?¿Qué le recomendamos a Tiburcia?

¿Qué le recomendamos a Anacleta?¿Qué le recomendamos a Anacleta?

- Cambiar su nombre.

- Mejorar su alimentación.

- Ejercicio.

- Cambiar su estilo de vida.

- No fumar y disminuir su ingesta de alcohol.

- Suplementos de Calcio y Vitamina D.

- Practicarse una Mamografía, BH, QS, EGO

perfil de lípidos.

- Densitometría ósea

- Tratamiento farmacológico.

- Consulta por el Traumatólogo y al Internista

¿Qué le recomendamos a Anacleta?¿Qué le recomendamos a Anacleta?

- Cambiar su nombre.

- Mejorar su alimentación.

- Ejercicio.

- Cambiar su estilo de vida.

- No fumar y disminuir su ingesta de alcohol.

- Suplementos de Calcio y Vitamina D.

- Practicarse una Mamografía, BH, QS, EGO

perfil de lípidos.

- Densitometría ósea

- Tratamiento farmacológico.

- Consulta por el Traumatólogo y al Internista

Disminuir el riesgo de nueva fracturaDisminuir el riesgo de nueva fractura Mejorar y mantener la calidad de vidaMejorar y mantener la calidad de vida

¿Porqué debe recibir tratamiento Anacleta?

¿De que se va a morir Anacleta?¿De que se va a morir Anacleta?

PERIMENOPAUSIAPOSTMENOPAUSIA

MEDIDAS PREVENTIVAS

Educación para la Salud

Dieta, ejercicio, evitar hábitos nocivos, Calcio y Vitamina D

Examenes básicos

BH, Perfil bioquímico, EGO, Proteína C Reactiva

Mamografía, ECO, Citología cervicovaginal

SINTOMAS

THContraindicación

TH

UTERO

E+P o Tibolona

< 65 con FR

> 65

DENSITOMETRÍA

T score < - 1.5 con FR

> -2.5 (FRAX)

TRATAMIENTOTerapia Alternativa

EVALUACION CADA 6 MESES