MENOPAUSIA CLIMATERIO Y OTROS TRASTORNOS DE LA MUJER

DRA. GABRIELA CACERESMEDICA GENERALISTA

CENTRO DE SALUD PROSPERO PALAZZO

Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia, Chubut - Año 2012 – 2013

MGCOMODORO.COM

MENOPAUSIA - CLIMATERIO

Se entiende por menopausia a la última menstruación, climaterio es la etapa en que la mujer pasa a la vida no reproductiva, el mismo incluye a la etapa previa a la menopausia (pre-menopausia) y la etapa posterior (posmenopausica).

Edad media de 50 años y su relación con la espectativa de vida.

A nivel hormonal se correlaciona con un aumento de la FSH mayor de 40 mUI/ml (por menor síntesis de estrógenos).

¿COMO AYUDAR A LA PACIENTE?

Comprender que la menopausia es una etapa normal de la vida.

Indicar prácticas preventivas que han demostrado ser beneficiosas.

Tratar los síntomas característicos de la menopausia que puedan interferir con la calidad de vida de sus pacientes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Mujer mayor de 40 años que no menstrua por un período de 6 meses a

1 año. (incluye a las ptes histerectomizadas) Cambios corporales, vida afectiva y relaciones sociales y familiares Perimenopausia: etapa de los síntomas por disminución estrógenica. Alteraciones menstruales de todo tipo: amenorrea – metrorragia –

menometrorragia. Calores. Síntomas de atrofia genitourinaria: dispareunia, prurito y sequedad

vaginal, cistitis a repetición. Síntomas inespecíficos: ansiedad, incapacidad para concentrarse,

depresión, irritabilidad y fatiga.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

1997. RAZONES POR LO QUE LAS MUJERES COMIENZAN O CONTINUAN

UNA TERAPIA HORMONAL (Según encuestas).

Síntomas relacionados con la menopausia. Osteoporosis, pérdida de masa ósea. Receta médica: inducida por el médico. Otras. Impacto psico-emocional.

1998. GOLMAN, RAZONES PARA DISCONTINUAR LA THR (Según encuestas).

Alteración del sangrado (metrorragia). Temor a contraer cáncer. Controversia sobre los beneficios. Aumento de peso. Consejo de una amiga. Dudas del médico sobre beneficios. Eventos adversos.

1997-1998. ECUACION BENEFICIOS/RIESGO (Grandes beneficios y bajo riesgo).

B = Protección oncológica (endometrio - colon). Neuroprotección (vascular). Uroprotección (incontinencia de esfuerzo o urgencia). Osteoprotección (descalcificación – osteoporosis). Cardioprotección (enfermedad coronaria – IAM, prevención 1ria y 2ria). Control de síntomas.

------------------------------------------------------------------------------------------ R = Efectos adversos (sangrado, mastalgia, aumento de peso). Riesgo oncológico (mama – ovario). Trombo embolismo venoso.

1997. HERS I y HERS II

Evaluaron el efecto de la TRH en la prevención 2ria de la enf cardiovascular, aleatorios – prospectivos, no hubo diferencias en la morbimortalidad cardiovascular, hubo un aumento significativo de los eventos tromboembólicos y de cólicos biliares en las que recibían TRH

2001. WHI Tenía como finalidad determinar si la TRH produce prevención 1ria en la enfermedad CV. Este

estudio es una iniciativa para la salud de la mujer que concentró a 350.000 mujeres de EE UU con participación de 60 centros de salud.

En cuanto a los RIESGOS:- En su primera publicación o primer rama, se toman dos grupos, GRUPO 1: 18.000 mujeres con

TRH combinada (medroxiprogesterona y estrógenos conjugados), estaba integrado por mujeres con útero, que se estudiaron durante 6 años mediante un estudio prospectivo aleatorizado, estableciéndose un RR (riesgo relativo) de 1,26 para cáncer de mama. NOTA: si el RR<2 el impacto en la población general es bajo, es decir, sin trascendencia clínica). El GRUPO 2, estaba integrado también por 18.000 mujeres pero sin útero y se utilizó estrógenos solo.

- Conclusiones de la primer rama: no hay prevención 1ria para enfermedad cardiovascular.Riesgo de cáncer de mama para uso previo de TRH.

No uso previo; RR 1,06 Uso < 5 años: RR 2,13 Uso 5-10 años: RR 4,16 Uso >10 años: RR 4,98Riesgo de cáncer de mama y TRH: resultados de estudio WHI en comparación con estudios previos.

El riesgo estimado de WHI es similar a los resultados de los estudios observacionales previos.- En una segunda rama, es una publicación de 2004, el RR para cáncer de mama es de 0.77 y el

RR para enfermedad cardiovascular es de 0,91.

En cuanto a los BENEFICIOS: en las dos ramas se determina:- TRH previene las fracturas (Nivel I de evidencia).- Previene cáncer de colon.- El progestágeno tiene más influencia en la génesis del cáncer de

mama (medroxiprogesterona y noristosterona). CONCLUSIONES EPIDEMIOLOGICAS DE TRH Y CANCER DE

MAMA- La TRH combinada aumenta el riesgo de cáncer de mama.- Este aumento del riesgo es de impacto leve.- La TE (estrógeno solo) no aumenta el riesgo de cáncer de mama.- El aumento del riesgo se produce a partir de los 5 años de uso y es

progresivo.- El aumento del riesgo se neutraliza a partir de 4 años de discontinuar

su uso.

DE LO ANTES EXPUESTO ¿QUE QUEDA DE LA ECUACIÓN?

B = Protección oncológica (endometrio - colon).

Osteoprotección (descalcificación –

osteoporosis).

Control de síntomas.

------------------------------------------------------------------------- R = Efectos adversos (sangrado, mastalgia,

aumento de peso).

Riesgo oncológico (mama – ovario).

Trombo embolismo venoso.

TRH POST WHI

Indicaciones:- Síndrome climatérico moderado y severo (Score de los sofocos: cantidad por día y si

interfiere en el sueño o no).- Osteoprotección: otros fármacos como bifosfonatos (aumentan la masa ósea pero no

previenen las fracturas como la TRH). Inicio del tratamiento hormonal:- Usar dosis mínima efectiva.- Usar la vía más adecuada: según antecedentes y según preferencias (se prioriza esto

último). Duración:- Seguimiento anual / semestral.- Después de 5 años: reconsiderar la situación (mama, hueso, síntomas), continuo igual o

disminuyo la dosis, o cambio por otras hormonas como tibolona.

El “gold standard” del tratamiento del síndrome climatérico que afecta al 75 % de las mujeres de mediana edad, es la TRH. La TRH bien indicada, individualizada y controlada es la mejor opción, por efectividad y tolerancia, para el alivio de los síntomas y prevención de la osteoporosis.

Las indicaciones queda restringidas a síndrome climatérico, prevención de las fracturas y osteoporosis.

En cuanto a la ventana de oportunidad, ¿cuándo realizo TRH?, desde la última menstruación hasta 5 años después. Es apropiado suspender la TRH cada 2-4 años y decidir continuar si reaparece los síntomas y si los beneficios superan los riesgos.

No hay razones para limitar la duración de TRH, anualmente se debe hacer un análisis riesgo / beneficio (control mamográfico y cáncer pélvico).

Las dosis bajas de estrógenos / progestágenos otorgan un adecuado control de los síntomas con bajo riesgo, la dosis se adapta individualmente a la mujer.

Las dosis bajas no han demostrado disminuir las fracturas pero son efectivas en la prevención de pérdida ósea en mujeres jóvenes, las dosis ultra bajas en buena en la menopausia.

Los regímenes combinados continuos ofrecen la mayor seguridad.

SOCIEDAD AMERICANA DE MENOPAUSIA 2008

Dosis bajas de estrógenos y progestágenos otorga un control adecuado de los síntomas con bajo riesgo.

En el estudio HOPE, previo al WHI se habla de dosis bajas para el control de los síntomas.

Con dosis bajas la mujer sangra menos, buena seguridad endometrial y disminuye la hiperplasia de endometrio.

Con dosis bajas disminuye la incidencia de mastalgia. Productos:- ORAL:- Estradiol 1mg + progestágeno (noristestosterona, dosperinona) es el que varía

para la presentación comercial.- Tibolona 1,25mg- TRANSDESMICA- E2 + NTT

CONSENSO DEL REINO UNIDO Y UNIÓN EUROPEA

El uso de la terapia hormonal debe ser acordado entre el médico y su paciente. Ella debe conocer los riesgos y beneficios y este balance debe revisarse periódicamente ya que puede cambiar con el tiempo.

La terapia hormonal es efectiva para el tratamiento de los síntomas climatéricos y ofrece protección para las fracturas vertebrales y de cadera. Por encima de los 60 años, los riesgos superan los beneficios y la terapia hormonal no está indicada. Debajo de los 60 años, la terapia hormonal tiene un rol en la prevención de la osteoporosis.

En la Falla ovárica precoz, la terapia hormonal se aconseja hasta la edad promedio de la menopausia (alrededor de los 50 años) para evitar los síntomas del déficit estrogénico y prevenir la pérdida de masa ósea.

En las mujeres debajo de los 60 años sin factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, cáncer de mama y tromboembolismo la terapia hormonal de reemplazo puede utilizarse para el tratamiento de la osteoporosis.

Por encima de los 60 años, los riesgos vinculados a la terapia hormonal superan los beneficios y no se recomienda su utilización.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE QUE RECIBIRA TRH

Tener en cuenta las CI ( absolutas: ca de mama, ca de endometrio en estadio II, enf hepática activa, enf tromboembólica, y enf coronaria; relativas: antecedentes fliares de ca de mama, ca endometrio estadio I, enf crónica hepática, hipertrigliceridemia y RCV alto).

Interrogatorio: evaluar antecedentes de sangrado uterino no diagnosticado, tabaquismo, alcoholismo, HTA – DBT

Examen físico: peso, altura, TA, examen mamario y pelviano Exámenes complementarios: mamografía, PAP y dosaje de

colesterol Evaluación de RCVG.

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS ESTRÓGENOS SOLOS: mujer histerectomizada, 0,625 mg de estrógenos conjugados VO

diariamente o parches con 50 – 100 mcg de estradiol RA: mastalgia y molestias epigástricas. HORMONOTERAPIA COMBINADA: mujer con útero, estrógenos como los anteriores mas

medroxiprogesterona 5 a 10 mg Cíclico (DEJAN DE SANGRAR EN UN PERIODO LARGO)

DIA 1 10 15 30ESTROGENO EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEPROGESTERONA PPPPPPPSANGRADO XXXXXXEn el caso de usar PARCHES, usando dos por semanas, las 1ras dos semanas se usan lo del

fase I (estradiol) y las segundas dos semanas los de fase II (estradiol mas levonorgestrel) RA: depresión; ansiedad, irritabilidad, tensión mamaria, dolor abdominal, ganancia de peso y

acné.Contínuo (DEJAN DE SANGRAR EN 6 MESES)

DIA 1 10 15 30ESTRÓGENOS EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEPROGESTERONA PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP (medroxiprogesterona 2,5 a 5 mg)SANGRADO ERRÁTICO

AHORA BIEN… ¿DOSIS BAJAS O DOSIS ALTA?

2006. ETTINGER. CONGRESO MUNDIAL DE MENOPAUSIA. DOSIS BAJAS DOSIS STANDARDSofocos 70 % de control 80-85 % de controlSangrado entre 20 – 25 % entre 40-45 %Tensión mamaria 10 – 15 % entre 20-25 %- Productos:1. Estradiol + drospirenona (bajas dosis): mejoran la masa ósea.2. Tibolona (dosis bajas): tiene un efecto osteoprotector.- Con respecto a dosis bajas no hay conclusiones en enfermedad cardiovascular: perfil

lipídico, parámetros de inflamación y parámetros homeostáticos.

Dosis ultra baja (choise – ultra)- Combinaciones usadas: E2 + NETA (progestágeno natural).- Control de los síntomas de amenorrea, protege el endometrio, mejora la densidad

mineral, efecto neutro en los lípidos, mama, TA, enfermedad cardiovascular y hemostasia.

- Conclusiones: Dosis bajas es la primera línea para iniciar y continuar la TRH. Dosis altas podrían usarse si las dosis bajas no controlan los síntomas y en la falla

ovárica primaria.

COMIENZO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO PTES SINTOMÁTICAS: comienza cuando la pte consulta por los síntomas, duración de 1 – 3 años (exento de riesgo sin la ventaja

preventiva) calores con TRH VO y los síntomas de atrofia urogenital TRH VO o tto local con óvulos o cremas con estrógenos (estriol 0,5 mg diariamente al comienzo y luego 2 veces por semana como mantenimiento).

“SOSIEDAD CANADIENSE DE GINECOLOGIA: La DHEA intravaginal, a través de la formación local de estrógenos y andrógenos, provoca un efecto rápido y muy eficaz en el alivio del dolor durante la actividad sexual, sin la exposición sistémica

de los estrógenos a otros tejidos, es decir, evitando así los efectos estrogénicos sistémicos”

PTES PERIMENOPUASICA CON SANGRADOS DISFUNCIONALES QUE QUIERAN REGULARIZAR SUS CICLOS: reaseguro del cuadro o TRH, previa ECO TV con valor de corte en 11 y 5 mm teniendo en cuenta alteraciones de la ecogenecidad de la línea endometrial.

- Mujer perimenopáusica con períodos menstruales erráticos y de poca intensidad: 1. Si la paciente desea ACO, se le puede indicar ACO, que evita el embarazo, regulariza los ciclos, evita los ciclos

anovulatorios, disminuyendo riesgo de hiperplasia endometrial y ca de endometrio.2. Si la paciente no desea ACO, ofrecer progesterona cíclica (ej: medroxiprogesterona 10 mg día) del 16 al 25 del

ciclo, que regulariza los ciclos y evita la proliferación endometrial.3. Si a la paciente no desea tomar nada, no le molestan las irregularidades, y tiene menstruaciones poco intensas, se

la puede reasegurar.

- Mujer perimenopáusica con períodos prolongados e intensos, o metrorragia, realizar la evaluación pertinente y solicitar una ECO TV.

- Endometrio engrosado, aparición de doble línea endometrial o alteraciones de la ecogenicidad: IC con especialista.

- Endometrio normal: además de reasegurarla, se le puede ofrecer ACO o progesterona cíclica.

- Mujer postmenopáusica con ginecorragia: SIEMPRE revisarla y estudiarla para descartar patología tumoral. Recordar que a medida que aumenta la edad hay un incremento progresivo de la posibilidad de que la hemorragia uterina se deba a cáncer de endometrio. La probabilidad en mujeres de 50 años es de un 9%, a los 60 años un 16%, a los 70 años de un 28% y a los 80 años un 60%.

SEGUIMIENTO DE LA PTE CON TRH Si la pte recibe TRH combinada o es histerectomizada y recibe

estrógenos solos, no es necesario un control especial. Alertar sobre RA. Monitoreo endometrial si el sangrado ocurre en un momento distinto al

esperado Control con examen mamario y mamografía anual. Conducta ante sangrados anormales:- TRH combinada cíclica: sangrado en los 1ros días del ciclo, aumentar la

dosis de progesterona, si continua el sangrado, monitoreo endometrial. Sangrado luego de 5 días de terminada la progesterona, monitoreo endometrial.

- TRH combinada continua: monitoreo endometrial si el sangrado dura más de 10 días, ocurre más de una vez por mes, mayor cantidad o persiste por mas de 10 meses luego de la TRH.

OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

VENLAFAXINA: antidepresivo IRS, dismunuye los calores en ptes con ca. de mama, en 4 sem de uso si estudios que avalen duración del tto, RA disminución de la líbido

FITOESTRÓGENOS: son las isoflavonas de soja, Según la evidencia disponible, no son eficaces para el tratamiento de los calores postmenopáusicos. Debido a los riesgo de la TRH a largo plazo, sigue siendo el tratamiento más efectivo para controlar los síntomas menopáusicos y se podría usar a corto plazo en mujeres muy sintomáticas

PAROXETINA: dosis de 12,5 mg controlan en un 60 % los sofocos luego de 12 semanas de tto, sin evidencia disponible.

TIBOLONA: Kaplan de SAM, demostraron que el tratamiento a dos años con tibolona en dosis diarias de 0.625 -2.5 mg incrementó la densidad mineral ósea tanto en la columna lumbar como en la cadera y una dosis de 0.3 mg mantuvo la densidad mineral ósea de la cadera.

“The effects of tibpausal women. tibolone in older post meno Steven Cummings et al. The New edicine England Journal of M Agosto 14 de 2008: la tibolona reduce el riesgo de fractura y de cáncer de mama y posiblemente de cáncer de colon pero aumenta el riesgo de stroke en mujeres mayores con osteoporosis”