lineamiento técnico médico para la atención del climaterio y la menopausia

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA.

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ÍNDICE

Página

1. INTRODUCCIÓN 6

2. OBJETIVOS 7

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN 7

4. VIGENCIA 7

5. DEFINICIONES 8

6. EPIDEMIOLOGÍA DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA 10

7. ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA 11

7.1 Consideraciones generales 11

7.2 Consideraciones específicas 11

7.3 Criterios y procedimientos técnico médicos 12

7.4 Síndrome climatérico 15

7.5 Recomendaciones para el uso clínico de la terapia hormonal de reemplazo 18

7.6 Uso de terapia hormonal de reemplazo y patología crónico degenerativa 19

7.7 Manejo de los efectos colaterales de la terapia hormonal de reemplazo 19

7.8 Medidas no farmacológicas para la atención del climaterio y la posmenopausia 20

7.9 Laboratorio y gabinete en la atención al climaterio y la posmenopausia 20

7.10 Complicaciones posmenopáusicas 21

7.11 Riesgos y contraindicaciones para el uso de terapia hormonal de reemplazo 22

8. APÉNDICE 23

A. Esquemas de tratamiento 24

9. LECTURAS RECOMENDADAS 26



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1. INTRODUCCIÓN Los cambios demográficos y epidemiológicos, derivados de la acentuada declinación en la mortalidad de la mujer en edad reproductiva, que se han traducido en el incremento en la esperanza de vida y en un aumento en la proporción de mujeres que pasarán la tercera parte de su vida en periodo posreproductivo o posmenopáusico y en virtud de que la etapa climatérica es una certeza biológica, el Instituto Mexicano del Seguro Social preocupado por la salud de las mujeres integra, a partir de 1997, a la Salud Reproductiva la atención de las mujeres en etapa posreproductiva. En 1998 el Instituto, editó la Norma Técnico Medica para la Atención del Climaterio y la Prevención de las Complicaciones de la Menopausia en Medicina Familiar, en las que se establecen, por primera vez, los criterios y procedimientos para la atención de los trastornos derivados del síndrome climatérico y la prevención de las complicaciones posmenopáusicas a través de privilegiar e incrementar las acciones médicas preventivas y anticipatorias que permitan restablecer el bienestar físico y mental de la mujer y por consiguiente su calidad de vida. En el año 2003 se concretó el esfuerzo conjunto del Sector Salud al ser aprobada la Norma Oficial Mexicana (NOM-035-SSA2) para la “Prevención y Control de Enfermedades en la Premenopausia y Postmenopausia de la Mujer. Criterios para brindar la atención Médica”. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 18 de septiembre de 2003. Con el fin de mantener una congruencia técnico médica y operativa con las Normas y los Lineamientos vigentes en el Sistema Nacional de Salud, la experiencia adquirida, en el Instituto, la evolución de los conocimientos técnico médicos y las controversias generadas en esta área de la salud, la Dirección de Prestaciones Médicas, a través de la Coordinación de Salud Reproductiva, actualiza los criterios y procedimientos para la atención de las mujeres en climaterio. Su aplicación coadyuvará a elevar la calidad de la atención de la mujer en etapa posreproductiva y representará un apoyo eficaz para el personal de los servicios del primer nivel de atención responsable del cuidado de uno de los grupos más sensibles. Para el segundo nivel de atención representará una disminución de las consultas por esta causa y una mayor calidad en los envíos de las mujeres en climaterio que requieren atención especial.



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2. OBJETIVOS

Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia.

Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos de referencia a otro nivel de

atención para la atención del climaterio y la prevención de las complicaciones de la menopausia. Adecuar los criterios técnico médicos institucionales para la atención del climaterio y la menopausia con

base en los contenidos en la Norma Oficial Mexicana, 035-SSA2. 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Los criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Técnico Médico para la Atención del Climaterio y la Menopausia, serán de observancia obligatoria en todas las unidades de y con medicina familiar, así como en los servicios de los hospitales que atienden a las mujeres durante esta etapa de la vida, en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

4. VIGENCIA

Permanente a partir de su edición y difusión, en tanto no se realice el proceso de actualización. Este Lineamiento abroga:

La Norma Técnico Medica para la Atención del Climaterio y la Prevención de las Complicaciones de la Menopausia en Medicina Familiar, editada en Enero de 1999.



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5. DEFINICIONES Tomando en consideración la diversidad de conceptos que existen en la literatura médica sobre el climaterio y la menopausia para efectos de este Lineamiento se entiende por: Amenorrea: Ausencia de la menstruación por 90 días o más. Atrofia urogenital: Disminución del grosor epitelial y tono muscular de la vulva, vagina, y uretra secundarios a la disminución de estrógenos. Andrógenos: Hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se biotransforman en estrógenos. Climaterio: Fase, en el proceso de envejecimiento, durante la cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva (Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). Se inicia alrededor de los 45 años algunos autores señalan su terminación hasta los 65 años y otros hasta el final de la vida. Dentro de esta fase se incluye la premenopausia, la menopausia y la posmenopausia. Estrógenos: Hormonas esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente en el ovario y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. Estrógenos conjugados: Preparación farmacológica que contienen una mezcla de diversos estrógenos, sus principales componentes son el sulfato de estrona, sulfato de aquilina y la 17 α dihidroequilina. Según su origen se clasifican en equinos, vegetales y sintéticos. Premenopausia: Etapa del climaterio que se presenta antes de que ocurra la menopausia (inicia alrededor de los 45 años), tiempo durante el cual son frecuentes las alteraciones en el ciclo menstrual. Menopausia: La suspensión definitiva de la menstruación. Se diagnóstica retrospectivamente, una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, en ausencia de otros factores que provocan la amenorrea secundaria. Menopausia fisiológica o natural: La suspensión definitiva de la menstruación producto del proceso natural de envejecimiento, en la que se produce la perdida de la actividad folicular del ovario. Habitualmente ocurre alrededor de los 50 años de edad. Menopausia prematura: La suspensión definitiva y espontánea de la menstruación antes de los 40 años (dos desviaciones estándar a la izquierda de la media estimada para una población de referencia). Menopausia artificial o inducida: El cese inmediato de la menstruación debida a la pérdida de la función ovárica por extirpación quirúrgica de ambos ovarios con o sin histerectomía o daño en la función ovárica por radioterapia o quimioterapia. Modulares selectivos de los receptores de estrógenos: Compuestos hormonales sintéticos no esteroidales, que actúan a través de los receptores de estrógenos produciendo efectos diversos en los tejidos. Posmenopausia: Etapa del climaterio que corresponde al período de la vida posterior a la menopausia. Se inicia a los 12 meses de la interrupción definitiva de la menstruación (menopausia). Algunos autores consideran que termina a los 65 años de edad de la mujer y otros la refieren hasta el final de la vida.



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Progestágeno o progestina: Esteroide sintético derivado de la 19 nortestosterona o de la 17α hidroxiprogesterona que ejerce acción similar a la progesterona. Progesterona: Hormona esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el ovario. Terapia hormonal de reemplazo (THR): Tratamiento hormonal que incluye estrógenos solos o estrógenos más alguna progestina o solo un progestágeno encaminado a reestablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la premenopausia o posmenopausia. Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que pueden presentarse durante la premenopausia, la menopausia y/o la posmenopausia.

40 AÑOS 65 AÑOS CLIMATERIO

PREMENOPAUSIA MENOPAUSIA POSMENOPAUSIA

50 AÑOS



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6. EPIDEMIOLOGÍA DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA

Los cambios demográficos, en todo el mundo, originados por el incremento en la esperanza de vida han traído como consecuencia un aumento de la población, mayor de 60 años con predominio de las mujeres. Este fenómeno se repite en México, ocasionando que la esperanza de vida de las mujeres mexicanas se haya modificado sustancialmente, ejemplo de ello es que en 1930 la edad promedio era de 37 años, en 1950 de 52 años y para el año 2004 de 78.7 años, por esta razón se ha acrecentado el número de mujeres que llegarán a la menopausia y vivirán aproximadamente 30 o más años en etapa climatérica, de los 50 años, en promedio, a los 78.7 de edad. De acuerdo con las cifras estimadas por el Consejo Nacional de Población, para el año 2004, el universo de mujeres de 45 años y más en nuestro país comprende el 19.9% (10, 554,062) de la población femenina. Para el año 2010 se espera un incremento de este grupo de población de 27.8%, lo que significa un aumento de 2, 936,840. En el Instituto Mexicano del Seguro Social el universo de derechohabientes femeninas de 45 años y más para el año 1991 fue de 2,540,423 cifra que corresponde al 20.54% del total de mujeres derechohabientes (12, 367,451), para el año 2004 se contabilizaron 4,797,800 mujeres de 45 años y más que corresponde al 27.60% del total de derechohabientes femeninas (17,386,139), lo que representó un incremento del 88.86% en un lapso de 13 años. En este contexto el número de mujeres de 45 a 59 años de edad en climaterio y menopausia, potencialmente demandantes de atención en medicina familiar, correspondieron en el año 2004 a 2,505,746, cifra que se estima se duplicará en los próximos 10 años. Ante la evidencia de los cambios en la población y tomando en cuenta que la etapa climatérica es una certeza biológica, se hace evidente la necesidad de privilegiar e incrementar las intervenciones médico preventivas que ayuden a mejorar el bienestar físico y mental de la mujer. Bajo esta perspectiva, los criterios y procedimientos descritos en este Lineamiento para la atención de las mujeres en etapa de climaterio y menopausia representan una intervención eficaz que permite disminuir y evitar los trastornos derivados del síndrome climatérico, mejorando su calidad de vida.



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7. ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA

7.1 CONSIDERACIONES GENERALES

La atención al climaterio y la menopausia está dirigida al diagnóstico oportuno y al tratamiento eficaz del síndrome climatérico, así como a la prevención de las complicaciones de la menopausia.

La atención de la mujer durante el climaterio y la menopausia se impartirá con calidad y calidez.

El médico familiar y, en general, el personal de salud involucrado en la atención de las mujeres en climaterio y menopausia, otorgará información, orientación y educación para lograr comportamientos saludables durante esta etapa, que incluye la adherencia a la terapia de reemplazo.

En las unidades de y con medicina familiar se dispondrá de un formulario en el expediente clínico tradicional, MF-11/2003, que facilite la identificación y diagnóstico del síndrome climatérico, la valoración integral de la mujer y el otorgamiento de terapia hormonal.

En las unidades de y con medicina familiar que cuentan con el expediente clínico electrónico, se utilizará el submenú correspondiente a “Climaterio y menopausia”, del menú “Atención médica”, de la barra “Atención integral”.

La estructura del submenú “Climaterio y menopausia” es similar a la MF-11/2003, consta de tres pantallas: “Consulta inicial”, “Consulta subsecuente” y la de “Diagnóstico y tratamiento”.

El diagnóstico de síndrome climatérico se realizará por el método clínico, por lo que no se recurrirá de primera instancia a la solicitud de estudios de laboratorio y gabinete.

7.2 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Ante la presencia de una mujer entre 45 y 59 años, en la consulta del médico familiar, que refiera uno o más signos o síntomas climatéricos, el médico estará obligado a interrogar y explorar a la paciente utilizando para ello el formato MF-11/2003 o el submenú “Climaterio y Menopausia” del expediente electrónico”.

También, utilizará este formato o el submenú “Climaterio y Menopausia”, del expediente electrónico cuando otorgue la atención a una mujer con menopausia prematura y/o artificial.

En la primera consulta se realizará la valoración de la paciente en climaterio y/o menopausia, se establecerá el diagnóstico, el tratamiento no farmacológico y al concluir la valoración integral se otorgará la terapia hormonal de reemplazo (THR) cuando la paciente presente síndrome climatérico.

Cuando se requiera de la detección de cáncer mamario y/o cervicouterino, para complementar la valoración integral de la mujer, el médico realizará la(s) detecciones o la enviará al servicio de medicina preventiva para su realización.

Cuando exista alguna enfermedad que contraindique en forma definitiva el uso de THR y la paciente requiera de THR se referirá a la paciente a la consulta externa de ginecobstetricia. Cuando la contraindicación sea relativa se valorará la prescripción de THR en primera instancia, en medicina familiar y, en su caso se enviará al servicio de ginecobstetricia.



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La segunda consulta se otorgará un mes después de la primera, para:

- Valorar la respuesta terapéutica y, en su caso, la presencia de efectos secundarios a la

THR.

- Valorar los resultados de la(s) detección(es) de cáncer mamario y/o cervicouterino, cuando se solicitaron en la primera consulta a fin de completar la valoración integral de la paciente, establecer el diagnóstico y, en su caso prescribir THR.

Esta segunda consulta se otorgará antes del mes cuando la paciente solicite atención por trastornos intensos del síndrome climatérico y/o la presencia de efectos indeseables a la THR.

Las consultas posteriores se otorgarán cada 2 o 3 meses de acuerdo con: el tipo de fármaco(s) que se utiliza(n) para la THR, la razón de su uso; así como la adherencia al tratamiento. La cita será más frecuente ante la presencia de efectos secundarios a la THR y/o de patología que contraindique la THR para su valoración.

7.3 CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TÉCNICO MÉDICOS En la primera consulta, para la atención del climaterio y la menopausia, se investiga y valora en forma integral a la paciente mediante la identificación de algunas características o circunstancias. Los datos obtenidos en la primera consulta se registran en el anverso “Consulta inicial” de la MF-11/2003 ó en la pantalla “Consulta inicial” del expediente electrónico y en la de “Diagnóstico y tratamiento”.

Las características de la paciente La identificación de la edad, el peso, la talla, la escolaridad y algunos antecedentes ginecobstétricos permiten circunscribir el final de la vida reproductiva de la mujer e identificar su grado de escolaridad lo que le permitirá al médico establecer una mejor comunicación con la paciente. La identificación y registro de estas características se realiza en el anverso de la forma MF-11/2003 “recuadro superior”. En el expediente electrónico se digitan los datos en los campos de los enunciados “Somatometría”, “Antecedentes obstétricos”, “Antecedentes ginecológicos”.

La presencia de síndrome climatérico. Los signos o síntomas del síndrome climatérico se investigan a través del interrogatorio. Con esta información clínica se respalda el diagnóstico y la prescripción del tratamiento farmacológico, así como la eficacia y adherencia al tratamiento. La presencia o ausencia de los trastornos climatéricos se registra en el segundo recuadro de la MF-11/2003. En el expediente electrónico se digitan estos datos en los campos del enunciado “Trastornos del síndrome climatérico”.



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La presencia de patología. La valoración de patología actual en la mujer adquiere relevancia si tomamos en cuenta que existen enfermedades que contraindican el uso de THR o que requiere de valoración particular e individual para determinar los riesgos y beneficios de la prescripción. La patología que contraindica el uso de THR y requiere de la valoración por el servicio de ginecobstetricia, son: cáncer de mama, cáncer cervicouterino, cáncer endometrial, enfermedad tromboembólica aguda o crónica, enfermedad hepática aguda o crónica y enfermedad renal. Las mujeres con enfermedad quística mamaria; la diabetes tipo II, no controlada y con afectación a órgano blanco; la hipertensión arterial clasificada como severa; la miomatosis uterina; la colecistopatía crónica; se enviarán a la consulta externa de ginecobstetricia, para complementar su valoración y determinar la prescripción o no de THR. En los casos en que la mujer presente diabetes tipo II sin afectación a órgano blanco, hipertensión arterial clasificada como normal alta, leve o moderada no requieren de envío a otro nivel de atención para valorar y determinar la prescripción o no de THR. La presencia o no de patología se realiza en el tercer recuadro de la forma MF-11/2003. En el expediente electrónico los datos se digitan en los campos del enunciado “Antecedentes personales”.

La detección de cáncer mamario y cervicouterino. La realización periódica de estas dos detecciones en las mujeres en climaterio y menopausia son parte de la atención integral que se debe otorgar a la mujer. Cuando se trate de la primera consulta registre la fecha de la interpretación y los resultados de la última detección realizada, en el antepenúltimo recuadro de la forma MF-11/2003. En el expediente electrónico se digitan estos datos en los campos del enunciado “Resultados última detección”.

El diagnóstico y prescripción de THR. Con la información clínica se respaldará el diagnóstico y la prescripción del tratamiento farmacológico (THR) y no farmacológico que requiera la paciente, en caso necesario el sustento o justificación del envío a ginecobstetricia (consulte el Apéndice normativo A). El diagnóstico, la prescripción de THR, el envió o no a ginecobstetricia, se registran en el último recuadro de la primera página de la forma MF-11/2003. Los datos de diagnóstico y tratamiento se registran en el anverso “Consulta inicial” de la MF-11/2003 En el expediente electrónico los datos de diagnóstico y tratamiento se digitan en la tercera pantalla “Diagnóstico y tratamiento” del submenú “Climaterio y menopausia”.



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En las consultas subsecuentes se investiga y valora:

El alivio o supresión del síndrome climatérico.

La presencia de efectos secundarios a la THR.

En su caso, los resultados de las detecciones de cáncer cervicouterino y mamario.

La aparición de patología que contraindique la THR.

La conveniencia de continuar con el mismo fármaco(s) para la THR o el cambio por otro.

El envío o no a ginecobstetricia ante la presencia de efectos indeseables intensos a THR y/o la aparición de enfermedad que requiere valorarse en forma individual para continuar, cambiar o suprimir la THR.

El registro de la información se realiza en la forma MF-11/2003, correspondiente a la fecha de la

consulta:

· El nombre, presentación y cantidad del medicamento. Así como si se trata de un régimen continuo o cíclico.

· El envío o no a ginecobstetricia.

· En los renglones “información complementaria” se anota: el alivio o supresión del síndrome

climatérico, la presencia o no de efectos secundarios a la THR, en su caso, el nombre de la enfermedad que contraindica THR, la justificación del cambio de fármaco o dosificación, la posología y/o del envío a ginecobstetricia, así como la prescripción no farmacológica.

Los datos obtenidos en las consultas subsecuentes se registran en el reverso de la primera página y, en caso necesario en el anverso y reverso de la segunda página “Consultas subsecuentes” de la MF-11/2003. En el expediente electrónico los datos se digitan en la pantalla “Consulta subsecuente” y en la de “Diagnóstico y tratamiento”.



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7.4 SÍNDROME CLIMATÉRICO El climaterio es la etapa biológica en la vida de la mujer, situada habitualmente entre los 45 y los 55 años, en la cual es frecuente la presencia de cierta sintomatología debida a la deprivación estrogénica, consistente en alteraciones del ciclo menstrual, trastornos vasomotores y alteraciones psicológicas. El conjunto de estas manifestaciones constituye el síndrome climatérico, que puede presentarse durante la premenopausia, la menopausia o en la posmenopausia. Frecuencia: El síndrome climatérico habitualmente precede en varios meses o años a la instalación de la menopausia que habitualmente ocurre entre los 50 y los 51 años en los países del mundo occidental, por lo que no es infrecuente encontrarlo a partir de los 45 años, aún en mujeres que todavía menstrúan en forma regular.

Se estima que se presenta con diferente grado de intensidad en aproximadamente el 75% de las mujeres premenopáusicas, cifra que disminuye durante la posmenopáusica. Trascendencia: Las manifestaciones clínicas ocasionadas por la deprivación estrogénica, secundaria a la reducción acentuada o a la pérdida de la función ovárica, constituye la principal razón por la cual la mujer solicita atención médica.

En nuestro medio, al igual que en los países del mundo occidental, los trastornos vasomotores y menstruales son los de mayor prevalencia y los trastornos emocionales o sicológicos, frecuentemente, son consecuencia de los dos primeros, así como del entorno personal, familiar y social en el que se desenvuelve la mujer climatérica. Signos y síntomas: El proceso de declinación ovárica y los cambios del sistema endocrino corren en paralelo, sin embargo las manifestaciones clínicas pueden ser de características variables y de diferente grado de intensidad, en mujeres de la misma edad con reservas hormonales diferentes, las más frecuentes son bochornos, alteraciones en el ciclo menstrual y los trastornos psicológicos como insomnio, depresión e irritabilidad. Los bochornos y los sudores nocturnos acompañados o no de taquicardia, son la manifestación más

frecuente y el motivo más común de atención médica, se presentan hasta en el 80% de las mujeres, del 25% al 50 % los padecerán durante 5 años, otras alrededor de 2 o 3 años y una minoría durante toda la vida.

La frecuencia varia desde uno a dos bochornos por hora, hasta uno o dos por semana, y pueden tener una duración de hasta 10 minutos. Cuando la sintomatología es acentuada y casi constante hay repercusiones en el bienestar general de la mujer manifestadas por insomnio, ansiedad e irritabilidad.

Las alteraciones menstruales se presentan en el 90% de las mujeres y se manifiestan en grado e

intensidad variable. La suspensión brusca y definitiva se presenta solamente en el 10% de las mujeres. En lo general se presentan variaciones de más o de menos en la frecuencia, la duración y la cantidad del sangrado, dependiendo del grado de disfunción ovárica.

Las otras manifestaciones somáticas como el insomnio, la resequedad de la piel, la cefalea constante

(no generada por patología), las mialgias o artralgias, los mareos o desmayos y los trastornos sicológicos, generalmente se asocian con los trastornos vasomotores y las alteraciones en el ciclo menstrual, su frecuencia varía de 8% hasta 40%.



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La resequedad vaginal es el primer síntoma de envejecimiento urogenital, en la mujer sexualmente

activa, esta resequedad se asocia a dispareunia, su frecuencia se describe entre el 10% y el 49%, con frecuencia la resequedad vaginal es motivo de solicitud de atención médica.

Diagnóstico: Los diagnósticos de síndrome climatérico y de menopausia habitualmente pueden efectuarse con base en los datos clínicos. En el primer caso, a través de la investigación de los trastornos menstruales, los síntomas vasomotores y las alteraciones psicológicas; en el segundo, de manera retrospectiva, por la suspensión de la menstruación por un periodo de 6 a 12 meses. Tratamiento: El tratamiento de la mujer, durante la etapa climatérica, está dirigido a suprimir el síndrome climatérico y a mejorar el bienestar de la mujer, para lograrlo es importante proporcionar tratamiento farmacológico a través de la administración de terapia hormonal de reemplazo (THR) y de tratamiento no farmacológico dirigido a incrementar los estilos de vida saludables. En el manejo del síndrome climatérico, tanto los estrógenos, como los progestágenos, son efectivos. Aunque también los andrógenos suprimen el síndrome climatérico, no se recomiendan para uso prolongado por sus efectos secundarios. Cualquiera que sea la opción terapéutica elegida, es necesario que la prescripción se ajuste a las necesidades individuales de cada paciente, sus condiciones de salud, la evaluación cuidadosa de sus riesgos y los beneficios esperados y asegurar, en la medida de lo posible, la continuidad de la atención médica. Pueden emplearse diversos regímenes terapéuticos para aliviar el síndrome climatérico, en el caso del Cuadro Básico del Instituto Mexicano del Seguro Social, el armamentario terapéutico se circunscribe, por el momento a:

Estrógenos conjugados naturales de origen equino de 0.625 mg.

Estrógenos conjugados naturales de origen equino de 0.625 mg con medroxiprogesterona 2.5 mg.

Estrógenos conjugados naturales de origen equino 0.625 mg más Clormadinona de 2 mg.

Tibolona de 2.5 mg. Las situaciones clínicas más frecuentes a considerar en las mujeres con síndrome climatérico y la terapia hormonal más recomendable, es:

· Trastornos menstruales del tipo de la proiohiperpolimenorrea (ciclos menstruales cortos, abundantes o prolongados), régimen estrógeno-progesterona de tipo cíclico.

· Ciclos menstruales regulares, régimen estrógeno-progesterona cíclico.

· Menopausia ya instalada, es decir, con amenorrea de 1 año o más de evolución, régimen estrógeno-progesterona de tipo continuo o tibolona.

· Menopausia artificial, régimen estrógeno-progesterona de tipo continuo.

· Histerectomía, régimen con estrógenos de tipo continuo, solamente.



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A continuación se describe la prescripción y posología para cada una de las situaciones clínicas, (mayor información ver Anexo A): ♦ Síndrome climatérico en mujeres con trastornos menstruales del tipo de la

proiohiperpolimenorrea (ciclos menstruales cortos, abundantes o prolongados). Utilizar un régimen estrógeno-progesterona de tipo cíclico, para favorecer la recuperación de ciclos menstruales regulares. Prescribir, entre el 3º y el 7º día de iniciada la menstruación, estrógenos conjugados naturales, una tableta de 0.625 mg diaria durante 21 días. A partir del 12º día del inicio de la toma de estrógenos, se agrega una tableta de 2 mg de clormadinona, diariamente durante 10 días. Al término de los dos medicamentos, suspender durante 7 días, periodo en el cual se presentará sangrado transvaginal, al 7º día se reinicia una nueva toma en la forma antes mencionada. Durante 4 a 6 meses. En caso de que las alteraciones menstruales no se corrijan con el esquema anterior, se puede recurrir al régimen continuo una tableta diaria de estrógenos conjugados naturales de 0.625 mg con medroxiprogesterona de 2.5 mg., para favorecer el reposo endometrial con lo que a la mayoría de las mujeres se les disminuirán los trastornos del síndrome climatérico y presentarán amenorrea en el curso de los 3 a 6 primeros meses de la administración de este régimen. Continuar la prescripción durante 3 a 5 años.

♦ Síndrome climatérico en mujeres con ciclos menstruales regulares. Utilizar un régimen estrógeno-progesterona cíclico, para mantener el sangrado transvaginal episódico, que mejorará la aceptabilidad y la continuidad en estas pacientes: Prescribir, entre el 3º y el 7º día de iniciada la menstruación, estrógenos conjugados naturales, una tableta de 0.625 mg diaria durante 21 días. A partir del 12º día del inicio de la toma de estrógenos, se agrega una tableta de 2 mg de clormadinona, diariamente durante 10 días. Al término de los dos medicamentos, suspender durante 7 días, periodo en el cual se presentará sangrado transvaginal, al 8º día se inicia una nuevo ciclo con estrógenos conjugados naturales en la forma antes mencionada. El régimen cíclico puede reemplazarse por otro de administración continua, aproximadamente a los 50 años, que es la edad en la que habitualmente se ha suspendido la producción estrogénica de los ovarios.

♦ Síndrome climatérico en mujeres con menopausia ya instalada, es decir, con amenorrea de 1 año o más de evolución. Utilizar un régimen continuo. Una tableta diaria de estrógenos conjugados naturales 0.625 mg combinados con acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg. Esta prescripción habitualmente suprimirá los bochornos y los trastornos psicológicos asociados, desde el primer mes de administración y mantendrá a la paciente en amenorrea. Continuar la prescripción durante 3 a 5 años. En aquellas pacientes en las cuales se encuentre contraindicado el uso de estrógenos, puede emplearse tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg en forma continua.



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♦ Síndrome climatérico en mujeres con menopausia artificial (por extirpación quirúrgica o radiación

ovárica), que conservan el útero. Régimen continuo con solo estrógenos. La sintomatología es habitualmente muy intensa, conviene utilizar estrógenos conjugados 1.25 mg combinados con 5 mg de acetato de medroxiprogesterona (dos tabletas diarias de la presentación existente en el Cuadro Básico Institucional) en forma continua por seis meses, para asegurar la supresión completa de los trastornos vasomotores y la reversión de las alteraciones en la masa ósea y en el metabolismo lípido. Posteriormente (6 meses a 1 año) continuar con dosis menores (una tableta diaria) si no reaparecen los trastornos referidos. Emplear la tibolona como alternativa satisfactoria, cuando existe contraindicación para el uso de estrógenos.

♦ Síndrome climatérico en mujeres histerectomizadas. Régimen continuo con solo estrógenos. En estos casos no se requiere el progestágeno, al estar ausente el órgano efector (útero) no existe el riesgo de hiperplasia endometrial secundaria al efecto del estrógeno. Emplear estrógenos naturales conjugados de 0.625 mg en administración continua (una tableta diaria). Cuando hay contraindicación para el empleo de estrógenos, también puede optarse por la tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg en forma continua.

7.5 RECOMENDACIONES PARA EL USO CLÍNICO DE LA TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

De acuerdo a la información científica más reciente y con el propósito de orientar la práctica clínica de los médicos familiares y de los ginecobstétras en el Instituto, es necesario tomar en cuenta, que la combinación de estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona que se utiliza como terapia hormonal de reemplazo, amerita las siguientes consideraciones: · Carece de efectividad para la prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular. · No se recomienda su uso continuo por periodos mayores a 5 años. · Su uso se limitará al tratamiento del síndrome climatérico y de la atrofia del tracto urinario, en aquellas

pacientes en las que no existan factores de riesgo o contraindicaciones formales para su empleo.

Previene la pérdida ósea posmenopáusica, sin embargo existen estudios que describen un incremento en el riesgo de cáncer mamario y de enfermedad tromboembólica cuando se prescriben por tiempo prolongado (5 años o más), por lo que no se utilizarán después de este tiempo para prevenir osteoporosis.



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7.6 USO DE TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO Y PATOLOGÍA CRÓNICO

DEGENERATIVA CONCOMITANTE Con cierta frecuencia, el médico se enfrenta al dilema de decidir el empleo de la terapia hormonal de reemplazo para el síndrome climatérico en pacientes que son portadoras de alguna patología crónica, con más frecuencia en las mujeres posmenopáusicas, simplemente por razones de edad. En relación con los problemas más frecuentes en México, la diabetes y la hipertensión arterial, puede señalarse que el empleo de la THR en las dosis habituales no se ha informado como una contraindicación formal o que provoque efectos desfavorables particulares en la evolución de la diabetes, cuando ésta se encuentra controlada. Es un hecho que en estas pacientes el proceso aterogénico puede ser más rápido y acentuado por la patología básica, por lo que los efectos benéficos de dicha terapia sobre el metabolismo lípido podrían resultar de utilidad. Algo similar puede decirse de su empleo en las pacientes hipertensas controladas o con enfermedad coronaria preexistente. 7.7 MANEJO DE LOS EFECTOS COLATERALES DE LA TERAPIA HORMONAL DE

REEMPLAZO. La administración de hormonales como terapéutica substitutiva, al igual que la administración con otros fines como los anticonceptivos o el tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales, puede acompañarse de ciertos efectos colaterales, cuya principal desventaja consiste en el abandono de su uso, cuando lo que se pretende es la aceptación y continuidad. La importancia y el impacto favorable que tiene la explicación que realiza el médico acerca del tipo de efectos colaterales que pueden presentarse, tiene el propósito de lograr la adherencia a la THR, su uso produce más que efectos benéficos que inconvenientes. Esta información debe complementarse con un manejo eficaz, ante la presencia de algunos de los síntomas más comunes: Cefalea, náusea y mastodinia. Habitualmente se presentan en las primeras semanas de inicio de la

administración de los estrógenos o de la tibolona y son atribuibles a cambios en el equilibrio hidroelectrolítico y efectos sobre el sistema nervioso central. Es común que desaparezcan espontáneamente al cabo de los primeros tres meses de tratamiento, lapso durante el cual se pueden tratar en forma sintomática con analgésicos o diuréticos suaves.

Sangrado transvaginal irregular. Se observa sobre todo en las mujeres que reciben THR combinada

y continua en los primeros meses del tratamiento, transcurridos 6 meses, la mayoría de ellas presentará amenorrea. Como generalmente se trata de una hemorragia uterina por supresión, basta incrementar la dosis al doble, hasta que desaparezca el sangrado. El empleo de la tibolona se puede acompañar también de sangrado transvaginal ocasional, en forma de goteo o manchado, se presenta con menor frecuencia que con el uso de estrógenos, ocasionalmente es causa de abandono del tratamiento.

Cualquiera que sea el hormonal empleado, si el problema persiste debe suspenderse el tratamiento y realizar las acciones necesarias para descartar un origen no hormonal de las alteraciones.



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7.8 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y LA

POSMENOPAUSIA La atención de la mujer durante el climaterio y la menopausia debe tener un carácter integral, estará dirigida a mejorar el estado de salud y bienestar en todos los aspectos de la vida de la mujer. Por lo tanto, además de la terapia hormonal de reemplazo, se deberá considerar la adopción de estilos de vida favorables:

· Alimentación balanceada.

· Recomendar alimentos ricos en calcio, de tal manera que se logre una ingestión diaria de 1,000 a 1,500 mg.

· Sugerir el consumo de vitamina D, que favorece la absorción de calcio y cuyos requerimientos son de 400 unidades diarias.

· Promover un incremento de la actividad física, acorde con las condiciones de salud y los hábitos personales. En particular es recomendable caminar diariamente, durante 20 o 30 minutos.

· Disuadir el tabaquismo y el alcoholismo.

· La detección de enfermedades crónico degenerativas, como diabetes, hipertensión arterial, cáncer cérvicouterino y mamario.

· Acudir a la consulta médica programada para la atención oportuna del síndrome climatérico y la prevención de las complicaciones de la menopausia.

7.9 LABORATORIO Y GABINETE EN LA ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y LA POSMENOPAUSIA

Los diagnósticos de síndrome climatérico y de menopausia habitualmente pueden efectuarse con base en los datos clínicos. En el primer caso, a través de la investigación de trastornos menstruales, síntomas vasomotores y alteraciones psicológicas; en el segundo, de manera retrospectiva, por la suspensión de la menstruación por un periodo de 6 a 12 meses. En consecuencia, los perfiles hormonales, como la determinación de gonadotropinas hipofisiarias o de estrógenos y progesterona, se requerirán excepcionalmente en los pocos casos en los que pueda existir duda diagnóstica. Bajo ninguna circunstancia se considerarán como estudios rutinarios o indispensables, antes de formular cualquiera de los diagnósticos arriba mencionados o como un requisito para poder prescribir la terapia hormonal de reemplazo. La mastografía constituye el procedimiento más útil para la detección de lesiones potencialmente malignas en etapa preclínica, en cualquier paciente. Para el manejo de terapia hormonal de reemplazo en el climaterio y la menopausia la mastografía se indicará en pacientes con historia familiar de cáncer mamario, en quienes deberá efectuarse anualmente. No se considerará indispensable su realización para prescribir la THR, ni para su seguimiento. En todas las pacientes deberá realizarse exploración clínica mamaria de acuerdo a los criterios vigentes para la detección de cáncer mamario y adiestrar a la paciente en la autoexploración, la que se practicará mensualmente. La densitometría ósea es un procedimiento confiable para diagnosticar la existencia de osteoporosis y el grado de la misma, y constituye un recurso útil para el seguimiento de esta patología cuando se ha instituido tratamiento antirresortivo. Al igual que en el caso anterior, no deberá considerarse un estudio necesario para instituir terapia hormonal de reemplazo, ni se utilizará para el seguimiento de esta acción.



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7.10 COMPLICACIONES POSMENOPÁUSICAS. La acentuada disminución de la secreción estrogénica en el ovario, durante la menopausia, da lugar a importantes cambios, particularmente en aquellos tejidos que son más sensibles a esta disminución, entre los más importantes están: Padecimientos urogenitales y trastornos de la estática pélvica Los órganos de la reproducción, la vejiga, la uretra y las estructuras de soporte como los ligamentos, los músculos del piso pélvico y el tejido conectivo, son blanco de las hormonas esteroideas, éstas contienen receptores a estas hormonas, por lo que es fácil entender que el proceso de envejecimiento de los órganos urogenitales se acentúa por la falta de estrógenos. Entre las alteraciones más frecuentes de estos órganos se encuentran: la atrofia vaginal, la dispareunia, la infección urinaria recurrente, la uretritis, la cistouretritis senil y la incontinencia urinaria o el agravamiento de ésta cuando ya existe. Estas alteraciones se hacen aparentes después de los 60 años hasta en un 40% de las mujeres y persisten durante toda la vida. Debido a su efecto tisular específico, los regímenes orales combinados y continuos de estrógeno-progesterona disminuyen o desaparecen la sintomatología urogenital y los trastornos de la estática pélvica como efecto adicional, cuando se administran para el tratamiento del síndrome climatérico. La tibolona muestra efectos similares a los estrógenos por lo que se obtienen los mismos beneficios con su empleo. Cuando se requiere corregir exclusivamente la sintomatología genital es suficiente la administración de estrógenos por esta vía en forma de crema, por su efecto trófico local y sobre la acidez vaginal. Osteoporosis La pérdida progresiva de la masa ósea que tiene lugar en personas de ambos sexos a partir de los 35 o 40 años se acelera considerablemente en la mujer al instalarse la deprivación estrogénica propia de la menopausia, lo que trae como consecuencia que 10 años después de ésta, en cierta proporción de mujeres exista osteoporosis acentuada y riesgo incrementado de fracturas. Entre los distintos factores que regulan el metabolismo óseo y mantienen la integridad estructural del esqueleto, los estrógenos constituyen un pilar fundamental en el organismo de la mujer, a partir de la pubertad, son los responsables del aumento de la masa ósea por lo que su disminución condiciona la pérdida de hueso durante la posmenopausia. En esta etapa se produce un desequilibrio entre la formación de hueso y la resorción ósea, aumentando esta última, lo que da lugar a una pérdida acelerada de la masa ósea, que afecta fundamentalmente al hueso trabecular. Se ha observado una pérdida de masa ósea de hasta el 50% a lo largo de la vida de las mujeres, lo que las hace propensas a un riesgo de fracturas de 2.3 veces mayor que el varón a la misma edad. Las fracturas más frecuentes se localizan en el antebrazo, el fémur y los cuerpos vertebrales. Por lo antes descrito, la osteoporosis es una causa importante de discapacidad en la fase avanzada de la vida. El uso de terapia hormonal de reemplazo para la supresión del síndrome climatérico, tiene un efecto adicional en la prevención de osteoporosis. Para continuar con la prevención de osteoporosis, posterior al uso de THR se recomienda utilizar moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS), no se deben usar mientras existe síndrome climatérico porque puede incrementar las manifestaciones vasomotoras, también, aumenta los riesgos de trombosis venosa profunda. Para la prevención y, en su caso, tratamiento de la osteoporosis se pueden utilizar antirresortivos o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS).



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7.11 RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA HORMONAL DE

REEMPLAZO.

Las contraindicaciones para el uso de la terapia hormonal de reemplazo, para fines prácticos, se dividen en absolutas y relativas. ABSOLUTAS

Las enfermedades que, de acuerdo a las publicaciones científicas, contraindican en forma absoluta el uso de terapia estrogénica de reemplazo son:

Sangrado transvaginal de origen no determinado.

Neoplasias hormonodependientes, incluye el carcinoma endometrial y mamario con receptores a estrógenos.

Enfermedad tromboembólica aguda o crónica.

Enfermedad hepática aguda o crónica.

Enfermedad renal crónica.

El médico familiar envía al 2º nivel de atención a la consulta externa de ginecobstetricia, a las mujeres que tengan síndrome climatérico y una enfermedad que, en primera instancia, contraindique el uso de terapia hormonal de reemplazo, para: valoración, diagnóstico y tratamiento.

En cuanto a los dos riesgos más difundidos de la terapia hormonal de reemplazo, representados por el carcinoma endometrial y el carcinoma mamario, conviene señalar lo siguiente:

El riesgo de desarrollar carcinoma endometrial prácticamente desaparece cuando se adiciona a la terapia estrogénica un progestágeno, este efecto protector parece ser, igualmente eficaz para los regímenes continuos y los secuenciales.

Por lo que respecta a la tibolona, este peligro no existe debido a que carece de efecto estimulador del endometrio. Tampoco se acompaña de ningún peligro particular en relación con el cáncer de mama, ya que no estimula la glándula mamaria. RELATIVAS

Las llamadas contraindicaciones relativas, en la actualidad, se consideran como casos tributarios de valoración clínica individual en la cual se valorarán cuidadosamente, los beneficios y los riesgos de administrar la terapia estrogénica de reemplazo.

En esta categoría se pueden enlistar problemas como:

Miomatosis uterina

Enfermedad quística mamaria

Colecistopatías

Tromboflebitis crónica

Hipertensión arterial, clasificada como severa

Diabetes mellitus, no controlada.

El médico familiar envía al 2º nivel de atención, a la consulta externa de ginecobstetricia, a las mujeres que tengan síndrome climatérico y una enfermedad que contraindique, en forma relativa, el uso de terapia hormonal de reemplazo para: valoración, diagnóstico y tratamiento.



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8. APÉNDICE



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Apéndice AESQUEMAS DE TRATAMIENTO

MUJER DIAGNÓSTICO RÉGIMEN PRESCRIPCIÓN

Con útero

Síndrome climatérico en mujeres con trastornos menstruales del tipo de la proiohiperpolimenorrea (ciclos menstruales cortos, abundantes, o de larga duración).

Cíclico a) Estrógenos conjugados naturales, una tableta de 0.625 mg diaria entre el 3º y el 7º día de iniciada la menstruación, durante 21 días.

A partir del 12º día agregar una tableta de 2 mg de clormadinona diariamente, durante 10 días.

Al término de los dos medicamentos, suspenderlos durante 7 días, periodo en el cual se presentará sangrado transvaginal.

Iniciar un nuevo ciclo en la forma antes mencionada.

Mantener la prescripción del régimen cíclico entre 4 a 6 meses y seguir con el régimen continuo, el fármaco se señala a continuación (letra b).

Continuo b) Cuando las alteraciones menstruales no se corrijan con el esquema anterior, cambiar al régimen continuo.

Estrógenos conjugados naturales de 0.625 mg con medroxiprogesterona de 2.5 mg., una tableta diaria (favorece el reposo endometrial, la mayoría de las mujeres presentarán amenorrea en el curso de los 3 a 6 primeros meses).

Mantener esta prescripción durante 3 a 5 años.

Cuando existe contraindicación a los estrógenos cambiar a tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg en forma continua. (La paciente debe tener un año de amenorrea, requisito indispensable para su prescripción).

Con útero

Síndrome climatérico en mujeres con trastornos menstruales del tipo de la opsomenorrea (ciclos menstruales largos, escasos o de corta duración).

Continuo Estrógenos conjugados naturales 0.625 mg con acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg., una tableta diaria, los sangrados decaerán hasta mantenerse en amenorrea.

Mantener la prescripción del régimen continuo durante 3 a 5 años.

Cuando existe contraindicación a los estrógenos cambiar a tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg en forma continua. (La paciente debe tener un año de amenorrea, requisito indispensable para su prescripción).

Con útero

Síndrome climatérico en mujeres con menopausia instalada (amenorrea de 1 año o más de evolución)

Continuo a) Estrógenos conjugados naturales 0.625 mg con acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg., una tableta diaria, la paciente se mantendrá en amenorrea.

Continuar esta prescripción durante 3 a 5 años.

b) En pacientes con contraindicación al uso de estrógenos, emplear tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg.

Cuando exista contraindicación para el uso de estrógenos cambiar a tibolona siempre y cuando la paciente este en menopausia (un año o más de amenorrea)



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MUJER DIAGNÓSTICO RÉGIMEN PRESCRIPCIÓN

Sin útero Síndrome climatérico en mujeres con menopausia instalada (histerectomizadas)

Continuo a) Estrógenos conjugados naturales 0.625 mg., una tableta diaria. b) Tiblona, una tableta diaria de 2.5 mg., cuando exista contraindicación o efectos

secundarios al uso de estrógenos.

Con o sin útero

Síndrome climatérico en mujeres con menopausia artificial. (extirpación quirúrgica o irradiación ovárica bilateral). Generalmente las manifestaciones del síndrome climatérico son muy intensas.

Continuo a) Estrógenos conjugados 0.625 mg con acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg, dos tabletas diarias en forma continua por 6 meses, para asegurar la supresión completa de los trastornos vasomotores y la reversión de las alteraciones en la masa ósea y en el metabolismo lípido.

Disminuir a una tableta diaria, siempre y cuando no reaparezcan los trastornos referidos. Prescribir este régimen continuo durante 3 a 5 años.

b) Cuando existe contraindicación para el uso de estrógenos emplear tibolona, una tableta diaria de 2.5 mg.

Prevención de osteoporosis

Con o sin útero

Al terminar el tratamiento del síndrome climatérico continuar con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, en su caso con antirresortivos.

CLAVE NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRESENTACION VIA

1508 Estrógenos conjugados naturales de 0.625 mg con medroxiprogesterona de 2.5 mg., Envase con 28 grageas Oral

2207 Tibolona de 2.5 mg Envase con 28 grageas Oral

1501 Estrógenos conjugados naturales equinos de 0.625 mg Envase con 28 grageas Oral

1521 Clormadinona de 2mg Envase con 10 tabletas Oral



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10. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin form secondary prevention of

coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-613.

2. Speroff L. The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). Maturitas 1998; 31(1):9-14. 3. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus

Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;288(3):321-333.

4. Velasco V, Cardona JA, Navarrete E, Madrazo M. Atención del climaterio y prevención de las

complicaciones de la menopausia en medicina familiar. Rev Med IMSS 1998; 36(6): 463-476. 5. The Writing Group for the PEPI Trial. PEPI in perspective. The postmenopausal estrogen/progestin

interventions (PEPI) trial. Good answers spawn pressing questions. JAMA 1995; 273(3): 240-241. 6. Olazabal-Ulacia JC. Garcia-Paniagua R. Montero-Luengo J. Garcia-Gutierrez JF, Senidn-Melguizo PP,

Holgado-Sanchez MA. Models of intervention in menopause: proposal of a holistic and integral model. Menopause 1999; 6(3): 264-272.

7. Velasco V. Terapia hormonal de reemplazo. Consideraciones sobre los hallazgos 2002. Rev Med IMSS

2003; 41(4): 321-327.

lineamiento técnico médico para la atención del climaterio y la menopausia

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