REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1446Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.t* Especialista e Mestranda em Endodontia pela FOP-Unicamp** Especialista, Mestre e Doutor em Dentstica pela FOAr-Unesp*** Mestrando em Endodontia pela So Leopoldo Mandic**** Pesquisadora Colaboradora, rea de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da FOP-Unicamp***** Professor Associado do Departamento de Odontologia Restauradora, rea de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da FOP-UnicampErika Manuela Astria ClavijoRua Cerqueira Csar, 1078, 13330-000, Centro, Indaiatuba/SP erikaclavijo@hotmail.comData de recebimento: 13/06/2011Data de aprovao: 25/07/2011Erika Manuela Astria Clavijo *Victor Grover Rene Clavijo **Guilherme Noriaki Itikawa ***Adriana de Jesus Soares ****Alexandre Augusto Zaia *****Reinterveno Endodntica Associada a Blindagem Coronria Imediata com Pinos Anatmicos de Fibra de Vidro -Tratamento Multidisciplinar Parte 1Immediate restoration with anatomic fberglass after endodontic retreatment - Multidisciplinary treatment part 1RESUMOReintervenoendodnticaumprocedimentoreali-zado em dentes que j receberam tentativas anteriores de tra-tamentosdefinitivos,enoobtiveramxito.Duasalternativas podem ser recomendadas para resolver falhas dos tratamentos endodnticos:retratamentosendodnticosecirurgiasperirra-diculares.Normalmente,oretratamentoendodnticootrata-mento de escolha para pacientes motivados a manter os dentes nacavidadeoral.Restauraesemdentescomperdaprvia deestruturadentalcoronaleradicularaindasoumdesafio. Retentores intrarradiculares de fibra de vidro podem ser indica-dos, uma vez que podem ser confeccionados de forma direta, com isolamento absoluto, logo aps o tratamento endodntico, sem necessidade de haver outra consulta clnica, o que minimi-za riscos de possveis contaminaes, alm de esses retentores teremexcelentesqualidadesmecnicas.Esterelatodecaso clnicodemonstraumtratamentonoqualhouvereinterveno endodnticaemsessonica,selamentocoronrioimediato, por meio da confeco de pinos de fibra de vidro e restaurao provisria em resina composta.PALAVRAS-CHAVERetratamento. Endodontia. Pinos dentrios.ABSTRACTEndodonticretreatmentisaprocedureperformed onteeththathavereceivedpreviousattemptsanddefinitive treatments have failed. Two alternatives can be recommended toresolvefailuresofendodontictreatment:endodontic retreatment/orperiradicularsurgery.Usuallynon-surgicalis thefirstchoiceforpatientsmotivatedtokeeptheteethinthe oral cavity. Restorations in teeth with prior loss of tooth structure coronalandrootstillachallenge.Sealsintracanalglassfiber canbeindicatedastheymaybemadedirectlywithabsolute isolationafterendodontictreatmentwithoutanotherclinic appointment,minimizingtheriskofpossiblecontamination, aswellashavingexcellentmechanicalproperties.Thusthe objectiveofthisreportistodemonstrateaclinicaltreatment wherethereendodonticreinterventioninonesessioncoronal sealing immediately through the making of fiberglass post and composite resin provisional restoration.KEYWORDSRetreatment. Endodontics. Dental pins. 447Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1INTRODUOReintervenoendodnticaumprocedimentorealiza-do sobre dentes que j receberam tentativas anteriores de trata-mentos definitivos, mas no obtiveram xito, assim, necessitam de nova interveno, para a obteno de um resultado bem-su-cedido e previsvel.1 Dessa forma, duas alternativas podem ser recomendadaspararesolverfalhasdostratamentosendodn-ticos: retratamentos endodnticos e cirurgias perirradiculares. Normalmente, o retratamento endodntico o tratamen-to de escolha inicial e a primeira opo para pacientes motiva-dos a manter os dentes na cavidade oral.2-3 Tal tcnica consiste empromovereficazdesinfecodoscanaisradiculares,por meio de novo tratamento, obturao hermtica tridimensional, e impedir a reinfeco, mediante restaurao coronria imediata.4Dentescomcanaistratadossemevidnciadeinflama-otecidualecomespaodoligamentoperiodontalntegro, geralmentetratadoshmuitosanos,nosoindicadospara reinterveno. Porm, quando a troca da restaurao estiver in-dicada,existearecomendaoderetratamentoendodntico, umavezqueosprocedimentosrestauradoressorealizados com riscos.5Acorretarestauraodoelementodentalapsretrata-mentoendodnticoessencialnacuradostecidosperirradi-culares. Esse procedimento consiste na devoluo da funo e daesttica,proteodoremanescentedentaleprevenode possvel contaminao bacteriana.6-7Dessa forma, a restaurao de um dente tratado endo-donticamentedeverespeitartrspremissasbsicas:imediato selamento, proteo da estrutura dental remanescente e resta-belecimento da esttica e funo. Resinas compostas fotopoli-merizveis e cermicas representam os materiais mais utilizados na odontologia restauradora, pois oferecem diversas vantagens em relao aos materiais precedentes, tais como elevada ade-so s estruturas dentais, fcil manipulao, controle do produ-toduranteasfasesclnicas,almdepropriedadesmecnicas adequadas, algumas similares s da estrutura dentria.8Realizarrestauraesemdentescomperdaprviade estruturadentalcoronaleradicularaindaumdesafio.im-portante buscar alternativas aos sistemas de ncleos metlicos fundidos, nos quais a necessidade de uma etapa de laboratorial podegerarcontaminaobacterianapelosprocedimentosde moldagemerestauraoprovisria,almdapossibilidadede gerar efeito de cunha, que ocasiona fraturas radiculares irrever-sveis e condena o dente extrao aps a cimentao.9-10 Retentores intrarradicuares de fibra de vidro podem ser indicados, por serem confeccionados de forma direta com iso-lamento absoluto, logo aps o tratamento endodntico. Dessa forma, no h necessidade de outra consulta clnica, o que mi-nimiza riscos de possveis contaminaes. Os pinos de fibra de vidro tm excelentes qualidades mecnicas, como: mdulo de elasticidade semelhante ao do remanescente dentrio (fibra de vidro e carbono) e melhor distribuio do estresse pela estrutura dental, que protege a raiz de fraturas dentrias.11 A partir disso, este relato de caso clnico tem como ob-jetivodemonstrarumtratamentonoqualhouvereinterveno endodntica,selamentocoronrioimediato,viaconfecode pinos de fibra de vidro e restaurao provisria, com acompa-nhamento de um ano do caso.REVISO DA LITERATURAEstudos in vitro comprovaram que a obturao endodn-tica, se exposta saliva, sofre contaminao, independentemente da tcnica endodntica e dos materiais utilizados na terapia.12-13 Oselamentocoronriodedentestratadosendodonticamente pr-requisito para evitar-se a microinfiltrao coronria.14 Foram analisadas as causas de insucesso de 116 den-tes tratados endodonticamente e que foram extrados.15 Os 116 dentesforamclassificadosemtrscategorias:origensprotti-ca, periodontal e endodntica. Concluiu-se que 59,4% dos fra-cassos foram de origem prottica, 32%, de origem periodontal e somente 8,6%, de origem endodntica.Avaliou-se a relao da qualidade da restaurao coro-nria e da obturao do canal radicular, em 1010 dentes trata-dos endodonticamente e com restaurao definitiva.16 Para isso, utilizou-seocritrioradiogrfico.Osautoresconcluramquea qualidade da restauraocoronriafoi estatisticamente signifi-cante e mais importante do que a qualidade do tratamento en-dodntico para a sade periodontal apical.Avaliou-setambmarelaoentreaqualidadedares-taurao coronria, a qualidade da obturao endodntica e o estado periodontal de 1001 dentes tratados endodonticamente. 17 Concluiu-se que a qualidade tcnica do tratamento endodn-ticofoiestatisticamentesignificante,maisimportantedoquea qualidade tcnica da restaurao coronria, avaliando- se o es-tado periapical por meio de radiografias. Estudosinvivocomprovaramqueasadedostecidos periapicaisdependedaeficciadoselamentopromovidopela restaurao coronria, da mesma forma que depende da quali-dade do tratamento endodntico.6,16A literatura recomenda que, para um bom prognstico e para prevenir a contaminao do sistema de canais radiculares, acavidadedeacessodeveserrestauradacorretamente,ime-diatamente ou o mais cedo possvel, com materiais adesivos, a fim de se garantir o sucesso e a previsibilidade do tratamento. Paraarestauraodiretacomresinacompostafotoativada,a tcnica de eleio deve ser a incremental, que tem por objetivo minimizar os efeitos deletrios causados pela contrao de po-limerizao.5,18448Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.449Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Outroestudoinvivoinvestigouarelaodesucessoe fracassoentreapresenadarestauraocoronriaeotrata-mentoendodntico.Foirealizadoumestudocom200dentes tratadosendodonticamente.Asproservaesforamrealizadas aps 3,5 e 4,5 anos decorridos do tratamento endodntico. Os resultados mostraram que dentes com restauraes coronrias definitivasproporcionamndicedesucessode80%,edentes sem restaurao apresentam ndice de sucesso de 60%.19A reabilitao esttica e funcional de dentes tratados en-dodonticamente, com perda de grande quantidade de estrutura coronria, requer utilizao de retentores intrarradiculares.20-21 O uso de sistemas de pinos pr-fabricados tem se tornado alter-nativavivelaostradicionaisncleosmetlicosfundidos.22Pi-nos de fibra de vidro reforados com resina composta unem-se adesivamentedentina,pormeiodesistemasresinosos,for-mandoumcomplexoestruturalmecanicamentehomogneo.23 Entretanto, a nfase deve ser dada na importncia da completa restauraocoronria,paragarantirxitoeprevisibilidadeno tratamento endodntico.24 Tendoemvistaaexistnciadegrandevariedadede sistemasepinosintrarradicularesencleos,realizou-se25uma revisodeliteratura,paraidentificarosvriosfatoresquein-fluenciam a seleo desses pinos. Por meio do Medline, foram selecionados artigos cientficos e tambm artigos de reviso de literaturanalnguainglesa,publicadosnoperodode1962a 2002. As palavras chave utilizadas foram: pino, reteno, resis-tncia fratura, sobrevivncia e esttica. De acordo com essa investigao, um sistema de pino ideal deveria ter as seguintes caractersticas: 1) Propriedades fsicas semelhantes s da den-tina; 2) Mxima reteno com pequena remoo de dentina; 3) distribuiodetensesfuncionaisuniformementeaolongoda superfcie radicular; 4) compatibilidade esttica com a restaura-o definitiva e com o tecido circunvizinho; 5) estresse mnimo duranteacolocaoecimentao;6)resistnciaaodesloca-mento; 7) boa reteno ao ncleo; 8) fcil retratamento; 9) com-patibilidadedomaterialcomoncleo;10)facilidadedeuso, segurana e confiabilidade; e 11) custo razovel.Osfatoresqueinfluenciaramaseleodopinoforam: comprimentodaraiz,anatomiadodente,larguradaraiz,con-figuraodocanal,resistnciatoro,estresse,desenvolvi-mentodepressohidrosttica,desenhodopino,materialdo pino,compatibilidadedomaterial,capacidadedeadeso,re-teno do ncleo, retratamento, esttica e tipo de coroa. A sele-o do pino e do ncleo deveria satisfazer vrios fatores biol-gicos, mecnicos e estticos relacionados para restabelecer de forma satisfatria um dente tratado endodonticamente, e assim devolver sua forma e funo.Os autores sugeriram as seguintes recomendaes clni-cas: 1) Conservar ao mximo a estrutura dentria remanescente durante o preparo do espao para receber o pino; 2) pinos fun-didos convencionais e ncleos so recomendados para canais radicularesnocirculareseparaquandohperdadaestrutu-radentriacoronriademaneiramoderadaesevera;3)pinos pr-fabricados paralelos, passivos, serrilhados com sistema de caneletas so recomendados para canais circulares pequenos; 4) pinos com caracterstica antirrotacional deveriam ser usados em situaes com canais circulares; 5) oscilamento apical ade-quado deve ser mantido sem comprometer o comprimento do pino;6)podeserutilizadomaisdeumpinoemdentescurtos multirradiculares;7)pinosparalelospassivossoindicados para remover reteno adequada, mas, quando o remanescen-tedentinrioapicalformnimo,umpinodedesenhoparalelo comextremidadecnicapodeserpreferido;8)asqualidades retentivasdacabeadopinopodemfavoreceraretenodo ncleo;9)opinodeveriapromovercompatibilidade,habilida-de adesiva, rigidez adequada e compatibilidade esttica com a restaurao permanente; 10) retratamento, no caso de fracasso, deveria ser facilitado; e 11) o sistema deveria ser de fcil custo e uso acessvel.A reviso acima poderia servir como guia para auxiliar o clnico na seleo de um sistema de pino e ncleo. Pesquisas futuras so recomendadas, para avaliar o sucesso clnico de pi-nos em dentes com grau variado de perda de estrutura dentria.Em um caso clnico26 em que se utilizou a tcnica do pino anatmico indireto de fibra de vidro foi descrita uma opo para reabilitar dentes tratados endodonticamente com canais amplos ou com extensa destruio coronria, principalmente nos casos derazesfragilizadas,devidoaocomportamentobiomecnico desse material ser semelhante ao da dentina. Esse material mi-nimiza o risco haver de fraturas radiculares irreversveis. 27Outro relato de caso clnico28 sugeriu que a utilizao de pinos anatmicos para canais amplos constitui tcnica racional, uma vez que apresenta praticidade de uso e pode ser realizada imediatamenteapsotratamentoouretratamentoendodnti-co, alm de utilizar materiais com mdulo de elasticidade pr-ximoaodadentinaeapresentarestticafavorvel,associada a restauraes indiretas sem metal. Por se tratar de uma nova tcnica,osautoressugeriramarealizaodeestudosclnicos longitudinais e tambm de mais informaes laboratoriais.A reteno dos pinos de fibra de vidro essencial para oadequadocomportamentobiomecnicodarestaurao.29 O digluconatodeclorexidinatemsidoutilizadocomosubstncia qumica auxiliar ao tratamento endodntico, devido a seu amplo espectro de ao antimicrobiana, efeito residual (substantivida-de), baixa toxicidade e excelentes propriedades de limpeza.30-31 A clorexidina tem demonstrado no influenciar expressivamente a resistncia de unio imediata.32-33 Alm disso, ela promove ini-bio das metaloproteinases, diminui a atividade colagenoltica e sua utilizao pode colaborar para a longevidade adesiva.34-35REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1450Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011RELATO DO CASOPaciente de gnero feminino, 26 anos, procurou trata-mento odontolgico com queixa esttica, relatando que gostaria de realizar restauraes cermicas nos incisivos centrais supe-riores. Aps anamnese, avaliao clnica e radiogrfica, chegou-se ao seguinte diagnstico: Dente 11 tratamento endodntico com pino de fibra de vidro e faceta em resina composta; Dente 21 tratamento endodntico com fio de ortodontia usado como retentor intrarradicular e faceta em resina composta (Fig. 1-2).Apacienterelatouqueotratamentoendodnticoinicial foifeitoh10anos,devidoatraumaporqueda.Segundoum trabalhorealizadoem2010,36osincisivoscentraissuperiores so os dentes mais afetados por trauma.Figura 1: Sorriso inicial.Figura 4: Calibragem do cone de guta-percha. Figura 3: Retratamento endodntico.Figura 2: Radiografia inicial.Medianteexameclnicoinicial,observou-sequeapa-ciente apresentava boa higiene oral e no tinha sinais de gengi-vite ou doena periodontal. Como plano de tratamento, optou-se porretratamentoendodnticodosdentes11e21,confeco depinosanatmicosdefibradevidroimediatamenteapso retratamentoendodntico,confecodeprovisriosecoroas ametlicas nos elementos 11 e 21.Oretratamentofoidivididoemduasetapas:1.Remo-o dos retentores intrarradiculares com auxlio de microscpio clnico (ALL3, Alliance Microscopia, Brasil), ultra-som (Jet Sonic Plus,Gnatus,Brasil)einsertodeendodontia(TRA11,Dental Trinks,Brasil);2.Remoodomaterialobturadorapenascom auxlio de brocas (gattes, Maillefer, Suia) 4, 3 e 2, e limas ma-Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.Figura 5: Obturao e corte do cone de guta-percha. Figura 6: a) Radiografia aps remoo dos retentores; b) Prova do cone de guta-percha; c) Obturao dentes 11 e 21.Figura 7: Preparo dos condutos radiculares para remoo de retenes do conduto radicular.Figura 8: Seleo do pino de fibra de vidro.Figura 9: Aplicao de H3PO4 no pino por 60s. Figura 10: Lavagem do pino em gua corrente. Figura 11: Aplicao de silano por um minuto.451Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1452Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Figura 15: Isolamento do conduto com glicerina bidestiladaFigura 12: Aplicao de uma fina camada Bond.Figura 13: Jato de ar para evaporao dos excessos.Figura 14: Fotoativao por 60s.Figura 16: Insero da resina composta em torno do pino de fibra de vidro.nuais (Fig. 3). Foi utilizado soro fisiolgico como substncia irri-gadora, e clorexidina a 2% (Endogel, Essencial Pharma, Brasil) como substncia qumica auxiliar para o retratamento endodn-tico. Aps a desobturao, o canal radicular foi reinstrumentado. A camada de smear layer foi removida com EDTA a 17%, irriga-o com soro fisiolgico (Frmula & Ao, Brasil) e a raiz foi ob-turada. A obturao foi realizada com cimento base de xido de zinco e eugenol (Endomethasone, Septodont, Canad) com cone nico modelado (M[EXL], Koone) (Fig. 4) e termoativao com onda contnua de condensao (Easy Termo, Easy, Brasil) (Fig.5). Aps o retratamento endodntico (Fig. 6) dos dentes 11 e21,semremoodoisolamentoabsoluto,iniciou-seacon-feco dos pinos anatmicos, segundo protocolo relatado.27-28,37PREPARO DO CONDUTO RADICULARAs paredes internas do remanescente radicular foram re-gularizadascombrocaesfricaembaixarotao(2,4Komet, Brasil)ecombroca2(Fig.7)dosistemadepinosdefibrade vidro Exacto Translcido (Angelus, Brasil), para evitar retenes que impedissem a modelagem do conduto. O pino de fibra de vidrofoiintroduzidonoconduto(Fig.8),paraavaliaoradio-grfica e verificao da adaptao do pino extremidade final do preparo radicular.RECONSTRUO INTERNA DO CANAL RADICULARO tratamento da superfcie do pino de fibra de vidro (Fig. 6) foi realizado previamente com cido fosfrico a 37% (Fig. 9) Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.Figura 17 e 18: Insero do conjunto (resina com-posta e pino de fibra de vidro) no conduto radicular.Figura 18.Figura 19: Fotoativao por 10s. Figura 20: Remoo do conjunto (resina composta + pino de fibra de vidro) de dentro do conduto radicular.Figura 21: Fotoativao por 60s.Figura 22: Remoo de possveis retenes com ponta diamantada. Figura 23: Pinos reembasados finalizados.453Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1454Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011por 60 segundos, lavagem com jato de ar e gua (Fig. 10) por 30segundos,secagem,aplicaodesilano(Fig.11)porum minuto, aplicao do adesivo (Fig.12), jatos de ar (Fig.13) e fo-topolimerizao (Fig. 14) por 60 segundos.Realizou-se o isolamento do remanescente radicular com gel base de glicerina bidestilada, com ajuda de um micropin-cel (Vigodent, Brasil) (Fig. 15). Uma poro de resina composta foi modelada ao pino com auxlio dos dedos, e o conjunto resina composta sem fotoativao mais pino de fibra de vidro foi inse-rido (Fig. 16-18). Os excessos foram removidos com auxlio de uma esptula. O conjunto foi fotoativado por 10 segundos (Fig. 19).Opinoanatmicofoiremovido(Fig.20)cuidadosamente, e completou-se a fotoativao por mais 60 segundos (Fig. 21). Figura 26: Aplicao de fina camada de adesivo no pino reembasado finalizado.Figura 25: Lavagem com gua corrente.Com ponta diamantada em multiplicador de velocidade (T2, Si-rona,Alemanha)(Fig.22),asuperfciederesinacompostafoi asperizada suavemente, para remoo de possveis distores aps a fotoativao. O conjunto foi reinserido, e verificou-se sua adaptao, finalizando-se assim a confeco do pino anatmi-co (Fig. 23).Otratamentodasuperfciedopinoanatmicofoirea-lizadocomcidofosfricoa37%,por60segundos(Fig.24), lavagem com jato de ar e gua (Fig. 25) por 30 segundos, se-cagem,aplicaodesilanoporumminuto,adesivo(Fig.26) efotoativaopor60segundos(Fig.27e28).Naseqncia, realizou-seassepsiadocanalradicularcomclorexidinaa2%, por um minuto (Fig. 29), seguida de lavagem e secagem.Figura 27: Fotoativao por 60s. Figura 28: Pinos reembasados condicionados.Figura 24: Limpeza superficial do pino reembasado com H3PO4 por 30s e lavagem.Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.455Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Figura 29: Irrigao com clorexidina a 2%.Figura 30: Condicionamento cido dos condutos radiculares por 15s.Figura 31: Secagem com cone de papel absorvente. Figura 32: Aplicao do sistema adesivo dentro dos condutos radiculares.Figura 33: Remoo do excesso de adesivo com jato de ar. Figura 34: Fotoativao por 60s.REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1456Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011Figura 35: Insero de fina camada de cimento no pino reembasado.Figura 39: Insero de resina composta.Figura 41: Preparo para prtese fixa dos elementos 11 e 21.Figura 43: Provisrios ps-tratamento endodntico.Figura 36: Cimentao dos condutos radiculares com pinos reembasados e cimento Rely X ARC.Figura 40: Ncleo de preenchimento finalizado.Figura 42: Molde do preparo.Figura 37: Fotoativao por 60s.Figura 38: Aplicao do adesivo.Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA.Figura 44 e 45: Provisrios com resina laboratorial TPD Rodrigo Monsano. Figura 46: Radiografia Proservao 1 ano.CIMENTAO DA RECONSTRUO INTRACANAL Apstodoprocedimentodetratamentodopinoanat-mico, o conduto radicular foi tratado com cido fosfrico a 37% (Fig.30)por15segundos,seguiram-selavagemcomguae secagemcomconesdepapelabsorvente(Fig.31),aplicao doprimercommicropincel,levejatodearpararemoodos excessos e espera de 20 segundos, aplicao de adesivo com micropincel (Fig. 32), remoo de excessos com cone de papel absorvente,jatodear(Fig.33)paraevaporaodosolvente efotoativaopor60segundos(Fig.34).Ocimentoresinoso Variolink 2 de presa dual foi inserido no interior do conduto ra-dicular,eumacamadafoiaplicadaaopino,oqualfoiento inserido (Fig. 35 e 36) no conduto radicular. Os excessos foram removidos com micropincel e sonda exploradora, e foi realizada fotoativao por 60 segundos (Fig. 37).RECONSTRUO DA PARTE CORONRIAAconfecodaporocoronriadopinoanatmico iniciou-se segundo o protocolo: aplicao de cido fosfrico a 37%por60segundos,lavagemcomjatodegua,secagem, aplicao do adesivo (Fig. 38) e fotoativao por 40 segundos.A seguir, foi inserida a resina composta para confeco do preenchimento da parte coronria (Fig. 39 e 40), realizou-se preparo com ponta diamantada 3098 MF (KG Sorensen, Brasil) e executou-se trmino em ombro arredondado, para confeco darestauraoindiretaemcermicaametlica.Paraacaba-mentodotrminocervical,foiutilizadooinstrumentomanual MA2 (Safident, [pas]) e discos FlexiDisc (Cosmedent, Brasil).Finalizados os preparos (Fig.41), iniciaram-se os proce-dimentos de moldagem. Utilizou-se silicone de adio FlexTime (Heraeus-Kulzer, Alemanha) e procedeu-se a afastamento gen-gival, pela tcnica do fio duplo (Fig. 42). As restauraes provi-srias indiretas foram confeccionadas com auxlio de uma guia desiliconeZetalabor,obtidadeummodelocomenceramento diagnsticoinicial(Fig.43),eposteriormenteforamconfeccio-nadoselementosprovisriosindiretoscomresinalaboratorial Vita (VMVLC, Alemanha) (Fig. 44 e 45).Dessaforma,foifinalizada,emnicasesso,areinter-veno endodntica associada a blindagem coronria imediata, com pinos anatmicos de fibra de vidro. A paciente foi chamada para uma consulta de proserva-o,apsumanodareintervenoendodntica.Foramreali-zados testes de percusso e palpao, os quais apresentaram resultados negativos. Foi realizada uma radiografia periapical de acompanhamento (Fig. 46). Os passos subseqentes do tratamento sero descritos e apresentados na segunda parte do artigo onde foram realiza-dos cirurgia plstica periodontal para mascarar o escurecimento radicular e fazer a converso do bitipo periodontal bem como estabeleceroposicionamentocorretodamargemgengivalde acordo com as proporces adequadas para reabilitao final.DISCUSSONeste caso clnico, o retratamento endodntico foi indi-cadopormotivodesubstituiodarestaurao,devidoami-croinfiltrao coronria e insatisfao esttica da paciente, no havendosinaisousintomasdeinsucessoclniconotratamen-toendodntico,pormautores5recomendamareinterveno endodnticaemdentesqueserosubmetidosanovasres-tauraesecolocaoderetentoresintrarradiculares.Are-contaminao de canais j tratados via infiltrao coronria ou exposioaomeiooralpormeioderestauraesdefeituosas j tem amplo respaldo na literatura, em estudos retrospectivos, laboratoriais e clnicos. Isso justifica importncia da cimentao de pinos de fibra de vidro intrarradiculares imediatamente aps o tratamento endodntico.Nestecasoclnico,optou-sepelablindagemcoronria 457Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011REINTERVENO ENDODNTICA ASSOCIADA A BLINDAGEM CORONRIA IMEDIATA COM PINOS ANATMICOS DE FIBRA DE VIDRO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARTE 1458Clnica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianpolis, v.7, n.4, p. 446-459, out./dez. 2011(selamento coronrio), aps o tratamento endodntico, ou seja, ospinosdefibradevidroforamreembasadosecimentados imediatamente aps o retratamento endodntico pelo endodon-tista, com uso de isolamento absoluto. Isso diminuiu o nmero de sesses operatrias e o risco de contaminao do sistema decanaisradiculares.Agregou-seaotratamentoendodntico (nesse caso) a confeco e cimentao do ncleo de preenchi-mento, pois este tambm contribui para a reteno da restaura-o final e para vedao do espao do canal radicular.De acordo com relatos na literatura, a restaurao defi-nitiva realizada imediatamente aps a concluso do tratamento endodntico importante para o sucesso da interveno endo-dntica,poisimpedeamicroinfiltraocoronriaefraturado elementodental.6,16,19Emboraoutrosautoresnoconcordem comessesrelatos,17aanlisede1001radiografiasconcluiu que a qualidade tcnica do tratamento endodntico mais im-portante do que a qualidade tcnica da restaurao coronria. Contudo, o objetivo da interveno endodntica manter o ele-mento dental na cavidade oral para posterior restaurao e res-tabelecimentodaoclusoeesttica.Logo,arestauraotem papel importante no prognstico do tratamento endodntico. Comoopesdetratamento,odentepodeserrestau-radodiretamente,comresinacomposta,eindiretamente,com laminados cermicos, coroas parciais ou totais. A conduta de-pende do grau de destruio coronria, e pode tambm ser in-dicado um pino intrarradicular para ajudar a estabilizar a poro coronria.Nestecasoclnico,optou-sepelautilizaoderetento-resintrarradicularesdefibradevidroepelaformaodeuma restauraomonobloco,comaunioemumnicocomplexo biomecnicoentreestruturadentriaemateriaisdereconstru-o(pinointrarradicular,agentecimentanteematerialdepre-enchimentocoronrio),dadassuaspropriedadesmecnicas similaressdaestruturadentria,especialmente,mdulode elasticidadesemelhanteaodadentina(18GPa),38possibilida-dedeseconfeccionaroretentoremumanicasesso,logo aps o retratamento endodntico, com a presena de isolamen-toabsoluto.Emncleosmetlicosfundidos,estudosrecentes demonstram que materiais rgidos (metlicos e cermicos) no protegem o remanescente dentrio, e podem torn-lo mais sus-ceptvel fratura, alm de haver risco de contaminao, devido necessidadedenovasconsultasparaconfecodafasela-boratorial e cimentao.Optou-sepeloreembasamentodoretentordefibrade vidro com resina composta, devido ampla abertura do canal radicular, diminuindo-se assim a espessura de cimento nos ca-nais radiculares, pois esse tipo de tratamento exerce presso de assentamentosobreocimentocontraasparedesdentinrias, fazendo com que penetrem mais no substrato,39 o que aumenta sua reteno, por causa do embricamento mecnico do reten-torintrarradicular,eevitaoaumentodovolumedecimentono interiordoconduto,aprobabilidadedeinclusodebolhas37e conseqentementeaperdaderetenodosretentoresintrar-radiculares, que a principal causa de falha dos retentores de fibra de vidro.Pode-se considerar que, neste caso clnico, foi realizado o imediato selamento, com proteo da estrutura dental rema-nescente e restabelecimento da esttica e da funo mastigat-ria,8 conforme s evidncias clnicas e cientficas.CONCLUSESDeacordoaexplanaoapresentada,possvelcon-cluirquedentesendodonticamentetratadossemrestaurao definitiva ou com restauraes inadequadas podem implicar ne-gativamente o sucesso do tratamento endodntico e a necessi-dade de reinterveno endodntica.A participao do endodontista na reabilitao de dentes endodonticamentetratadospossibilitamanutenodemelhor cadeia assptica aps tratamento endodntico, considerando-sequeoselamentocoronriofundamentalparaosucesso eprevisibilidadedotratamentoouretratamentoendodntico. Nessalinhaderaciocnio,opinocimentadofavorecemelhor selamento do que qualquer restaurao provisria. A indicao correta dos diferentes materiais e tcnicas utilizados na reabili-tao de dentes tratados endodonticamente depende de diag-nsticointegradoendodontista-protesista.Cadacasoclnico deveserindividualizadoecontextualizado,deacordocomas condies e expectativas do paciente. REFERNCIAS1. Carr GB. Retratamento. In: Coehn S, Burns R. Caminhos da polpa. 7a ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 2000.2. BergenholtzG,LekholmU,MilthonR,HedenG,OdesjB,EngstrmB. Retreatment of endodontic fillings. Scand J Dent Res. 1979 Jun;87(3):217-24.3. ShahN.Nonsurgicalmanagementofperiapicallesions:aprospectivestudy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988 Sep;66(3):365-71.4. FristadI,MolvenO,HalseA.Nonsurgicallyretreatedrootfilledteeth: radiographic findings after 20-27 years. Int Endod J. 2004 Jan;37(1):12-8. 5. HelingI,GorfilC,SlutzkyH,KopolovicK,ZalkindM,Slutzky-GoldbergI. 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