classification of leukotriene receptors - pingpong.ki.se · farmakokinetik, farmakodynamik, tdm,...

Välkomna till

Klinisk farmakologi

Carl-Olav Stiller, docent överläkare

23 januari 2017

Momentets övergripande mål

Inhämta kunskap om läkemedel och

läkemedelsbehandling

I ett hållbart perspektiv kunna förskriva läkemedel

till största nytta för patienten!

Hur kan du uppnå målen?

Fristående moment i medicinkursen (se även kurswebben)

Delvis integrerat med momentet ”åldrande”

Idag: Introduktionsföreläsningar

Receptlära med primärvården

Medtag gärna egen laptop!

Kursvecka

Fältstudie under VFU geriatrik/invärtesmedicin – redovisning under

kursveckan (obligatoriskt)

Momentet avslutas med en examination

sök information – reflektera – diskutera

Utmaningar

Ökande mängd nya läkemedel

Liten kunskap om långtidseffekter vid snabb introduktion

Stort informationsflöde

Behov av information till patienten

Krav på kostnadseffektivitet

Etiska aspekter

Vad är klinisk farmakologi?

Verktyg för rationell läkemedelsterapi farmakokinetik, farmakodynamik, TDM, rationell förskrivning,

biverkningar, interaktioner, läkemedelsutveckling och klinisk prövning

”Therapeutics” optimal behandling för specifika sjukdomar/tillstånd

Generella Principer

Therapeutics

Klinisk farmakologi i samhället

Myndigheter:

Läkemedelsverket MPA, europeiska läkemedelsverket EMA,

Etikprövningsnämnden EPN

Socialstyrelsen SoS

Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV

Läkemedelsutveckling: universiteten, läkemedelsindustrin,

sjukvården

Sjukvården: läkemedelskommittéer, fortbildning, kliniska

prövningar, läkemedelsanalys, konsultationsservice

Akademi: forskning, utbildning

7

Marknadsföring

LM-industri

Ekonomiska incitament

Efterfrågan

Behov - demografi

Producentobunden

läkemedelsinfo

Politiska beslut

Vad styr förskrivningsmönstret?

Patients who expected medications were

THREE TIMES more likely to be prescribed

medicines

If the GP thought that the patient expected

drugs, they were TEN TIMES more likely to

be prescribed drugs

Cockburn J: Prescribing behaviour in clinical practice. BMJ 1997Aug 30;315(7107):520-3.

Hur ser läkemedelsföretagens

marknadsföring ut?

Nyheter lyfts fram: Nya mekanismer, högre affinitet bättre biotillgänglighet mm Biverkningar: mindre biverkningar Bättre effekt än tidigare alternativ: Absoluta eller relativa skillnader Finns det infor om inklusions eller exklusionskriterier? Unmet medical needs – Behandlingsluckor kan fyllas Frågor i stil med: Vad skulle du förskriva?

10

Annat som styr

Utbildning

Erfarenhet

Attityder

Kollegor & opinionsbildare

Ledarskap på kliniken

Organisatoriska faktorer

Vilka läkemedel köper Stockholmarna?

Statistik framtagen av leg. Apotekare Elin Dahlén, hälso- och sjukvårdsförvaltningen

12

Hälsotillstånd i Stockholm, 16-84 år

77% bedömer sitt hälsotillstånd som gott

13% har svåra besvär av långvarig sjukdom

16% har svår värk i nacke, axlar, rygg, leder…

28% har sömnbesvär

23% har besvär av ängslan, oro eller ångest

39% har BMI>25

15% röker dagligen

39% har besökt läkare senaste tre månaderna innan undersökningen

Källa: ULF-undersökningen 2006

Läkemedelskostnader Stockholms läns landsting

(mrd kr)

Carl-Olav Stiller & Rickard Malmström,, Clinical Pharmacology, Karolinska University Hospital Stockholm

Specialized drugs

55% specialized drugs 2012

Hur många olika läkemedel fick Stockholmare 2014?

26%

18%

22%

23%

10%

1%

Män

1

2

3-4

5-9

10-19

20 +

22%

16%

22%

25%

13%

2%

Kvinnor

1

2

3-4

5-9

10-19

20 +

Fältstudie

Läkemedelsgenomgång Utförs under VFU åldrandet eller invärtesmedicin

geriatrisk patient med minst 10 ordinerade läkemedel

Instruktioner – se separat blad

Redovisning med OH/powerpoint våren 2017 (8/5 och 9/5) –

förbered i god tid!

Läkemedelsgenomgång - fältstudie

Grupparbete för 2-4 studenter med placering tillsammans på

geriatrisk (VFU åldrandet) eller medicinsk klinik

Powerpointpresentation

Redogör för fallet och era slutsatser inför en grupp om 10-20

kurskamrater samt handledare från geriatrik och klinisk

farmakologi.

Redovisning under den sammanhållna kursveckan inklusive en

reflektion över ert grupparbete.

Läkemedelsgenomgång - fältstudie

1) Gör en inventering på avdelningen:

Vilken typ av avdelning?

Hur många patienter?

Hur många läkemedel per patient (i genomsnitt)?

Läkemedelsgenomgång - fältstudie 2) Läkemedelsgenomgång för en patient med minst 10

ordinerade läkemedel

Beräkna patientens kreatininclearance och tag reda på vilka

diagnoser patienten har.

Tag reda på vilka läkemedel patienten tar (granska journal och

läkemedelslista och komplettera med en läkemedelsanamnes från

patienten).

Redogör för följande för vart och ett av patientens läkemedel:

Farmakologisk verkningsmekanism

Dos (är den rimlig?)

Indikation? (fortfarande aktuell?)

Behandlingsmål?

Planerad behandlingstid

Läkemedelsgenomgång - fältstudie Granska hela patientens läkemedelslista ur följande perspektiv:

Har patienten några symtom som skulle kunna utgöra biverkningar

av läkemedlen?

Vilka interaktioner hittar ni med hjälp av interaktionstjänsten Sfinx

på www.janusinfo.se?

Vilken klinisk relevans har dessa interaktioner?

Jämför läkemedelslistan med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer

för läkemedelsbehandling till äldre (tillgängligt på PingPong)! Har

patienten några olämpliga läkemedel?

Föreslå åtgärder för att förbättra kvaliteten på patientens

läkemedelsbehandling?

(bör något/några läkemedel sättas ut eller in, behövs

dosjusteringar? etc.)

http://www.janusinfo.se/

Fältstudie – Exempel från VT 2016

92 årig kvinna

AKTUELLT: - Vänstersidig revbensfrakturer

TIDIGARE: - Essentiell trombocytopeni

- Osteoporos

- PMR

- Diabetes Mellitus typ 2

- Aortastenos

- Ortostatism

- Hyperlipidemi

- Hypertoni

- Yrsel och svindel

Vårdavdelningen

Geriatrik avdelning 31

30 patienter vid fullbeläggning

10-15 olika läkemedel per patient

Mest multisjuka patienter som behandlats på DS.

Kreatininclearance

92 årig dam. 69 kg. 165 cm. krea 79 GFR = 43 ml/min.

Läkemedelsgenomgång

Omeprazol

Movicol

Metformin

Kalcipos-D Forte

Trombyl

Prednisolon

Allopurinol

Oxycontin

Alvedon 500 mg

Mirtazapin

Hydrea

Alenat veckotablett

Furix

Oxynorm

Alvedon 665 mg

Oxascand

Imovane

Omeprazol Actavis

VM: Omeprazol tillhör

läkemedelsgruppen

protonpumpshämmare. Dessa verkar

genom att reducera den mängden

saltsyra som bildas i magens slemhinna.

Dos (i förebyggande syfte?): 20 mg 1x1

för att förhindra nya duodenal- eller

ventrikelsår är den rekommenderade

dosen 10 eller 20 mg dagligen. Magsår

orsakade av NSAID är den

rekommenderade dosen 20 mg dagligen

i 4-8 veckor. Vid förebyggande av

duodenal- och ventrikelsår är den

rekommenderade dosen 20 mg

dagligen.

Indikation: GERD, duodenal- eller

ventrikelsår, Helicobacter pylori-

infekterade sår (i kombination med

antibiotika), ventrikelsår orsakade av

NSAID eller i förebyggande syfte, för

mycket syra i magen orsakad av en

tumör i bukspottskörteln (Zollinger-

Ellisons syndrom.

Behandlingsmål: förhindra uppkomst

av duodenal- och ventrikelsår.

Planerad behandlingstid: Tillsvidare

Movicol

VM: Movicol är ett laxermedel för tillfällig

behandling av förstoppning hos vuxna,

ungdomar samt äldre. Läkemedlet

binder vatten i tarmen så att avföringen

blir mjukare och volymen ökar, vilket gör

att tarmen fylls ut. Detta stimulerar

tarmens rörelser och gör att tarmen

arbetar bättre.

Dos: Movicol kan tas 1-3 ggr/dag

beroende på hur svår förstoppningen är.

I detta fall tar patienten enbart en påse

om dagen. Vanligen sker behandling

under 2 veckor, men det kan även ske

under längre tid. Då rekommenderas 1

eller 2 dospåsar per dag.

Indikation: Förstoppning, fekalom

(svårare form av förstoppning).

Behandlingsmål: undvika förstoppning.

Planerad behandlingstid: tillsvidare.

Metformin Actavis

VM: Metformin ökar cellernas känslighet

för insulin så att socker tas upp från

blodet. Den minskar även leverns

tillverkning av av socker och dämpar

upptaget av socker från maten.

Metformin orsakar ej hypoglykemi.

Dos: hos äldre justeras dosen beroende

på njurfunktionen (GFR 43). Vid nedsatt

njurfunktion ska man undvika Metformin.

Indikation: Metformin används vid

behandling av DM typ 2 när behandling

med kost och motion inte har varit

tillräckligt.

Behandlingsmål: sänka P-glukos och

HbA1c till acceptabla nivåer.

Planerad behandlingstid: tills vidare?

Kan behöva öka dosen så småningom?

Trombyl

VM: Inte helt känd. Acetylering och

irreversibel inaktivering av enzymet

cyklooxygenas, som medverkar vid

bildningen av tromboxan A2 i

trombocyter och av prostacyklin i

kärlendotel. Trombocyterna saknar

förmåga att återbilda enzyet

cyklooxygenas. Trombocytaggregation

och kärlpåverkan motverkas. Profylax

mot arteriell tromboembolism.

Dos: 75 mg 1 x 1. Profylax mot

kardiovaskulära komplikationer efter

kardiell händelse – 75mg.

Akut hjärtinfarkt: Initialt ges

en laddningsdos om 150-500 mg.

Profylax mot recidiv av cerebrovaskulär

sjukdom: 75 mg.

Indikation:

Akut hjärtinfarkt. Profylax mot

kardiovaskulära komplikationer

efter akut hjärtinfarkt och vid instabil

kranskärlssjukdom samt stabil angina

pectoris.

Sekundär profylax mot recidiv av

cerebrovaskulär sjukdom

såsom TIA (transitoriska ischemiska

attacker) och RIND

(reversibel ischemisk

neurologisk defekt).

Behandlingsmål: ?

Planerad behandlingstid: Tills vidare.

Kalcipos-D forta

VM: tillägg av kalcium och vitamin D vid

brist på dessa. Kalcipos-D forte

innehåller 500 mg kalcium och 20

mikrogram vitamin D.

Dos: Individuellt anpassad för patienten,

bestäms av läkaren. Vanligen 1 eller 2

tabletter dagligen.

Indikation: profylax och behandling vid

brist på vitamin D och kalcium hos äldre.

Vitamin D- och kalciumtillägg som

komplement till specifik

osteoporosbehandling hos patienter

med risk för vitamin D- och kalciumbrist

(försämrat upptag?).

Behandlingsmål: förebygga

osteoporos.

Planerad behandlingstid: tills vidare.

Prednisolon Pfizer

VM: Inte helt känd. Syntetisk

glukokortikoid med anti-inflammatorisk,

immunosuppressiv och antiallergisk

verkan. 4-5 ggr högre anti-

inflammatorisk effekt än kortison men

påverkar elektrolytomsättningen mindre.

Dos: 5 mg 2 x 1. Individuell. I allmänhet

10-30 mg dagligen. I mycket svåra akuta

fall kan upp till 50-60 mg eller mer ges

under några dagar.

Indikation: När anti-inflammatorisk och

immunosuppressiv effekt är önskad .

T.ex. vid reumatoid artrit,SLE,

vissa vaskuliter

som temporalarterit och periarteritis

nodosa, sarkoidos, asthma

bronchiale, ulcerös kolit, hemolytisk

anemi och granulocytopeni samt svåra

allergiska tillstånd.

Behandlingsmål:

Inflammationsdämpning.

Planerad behandlingstid: tillsvidare

Hydrea

VM: Okänd antineoplastisk effekt. Enligt

hypotesen omedelbar hämning av DNA-

syntesen genom att hämma

ribonukleinreduktas utan att interfera

syntesen av ribonukleinsyra eller

protein.

Dos: 500 mg. Olika vid olika

myeloproliferativa sjukdomar.

Kronisk myeloisk leukemi: Rekommende

rad initialdosering är 40 mg/kg

kroppsvikt dagligen. Polycytemia

vera: Initial dosering är 30 mg/kg

kroppsvikt dagligen i 1 vecka. Därefter

ges 15 mg/kg/dag.

Essentiell trombocytos: Initial dosering ä

r 15 mg/kg kroppsvikt dagligen.

Indikation: Myeloproliferativa tillstånd;

t.ex. kronisk myeloisk leukemi, patienter

med polycytemia

vera och essentiell trombocytos med en

hög risk för tromboemboliska

komplikationer.

Behandlingsmål: Behandla ET.


Allopurinol Nordic Drugs

VM: Hämmar enzymet xantinoxidas.

Xantinoxidas katalyserar omvandlingen

av hypoxantin till xantin och xantin till

urinsyra. Allopyrinol minskar således

mängden av urinsyra i blodet och

utsöndringen av urinsyra i urinen.

Dos: 100 mg 1 x 1. Lindriga fall: 100-

200 mg dagligen.

Moderata fall: 300-600 mg dagligen.

Svåra fall: upp till 700-900 mg dagligen.

Upp till 300 mg Allopurinol kan ges i

engångsdos.

Indikation: Primär gikt. Sekundär gikt.

Profylax mot urinsyranefropati under

radioterapi eller behandling med

antineoplastiska preparat

Behandlingsmål: Behandling mot gikt

och hyperurikemi


Oxycontin

VM: Oxikodon är opioidagonist med

kraftig analgetisk effekt. (Dess viktigaste

verkan förefaller försiggå genom

myopioidreceptorerna men affinitet för

delta- eller kappaopiodreceptorer har

också påvisats.) Den analgetiska

effekten beror dels på en förändrad

smärtupplevelse och dels på en höjning

av smärttröskeln. Verkningsmekanismen

innefattar CNS-opioidreceptorer för

kroppsegna föreningar med

opioidliknande aktivitet. Oxikodon utövar

sin analgetiska effekt på olika nivåer

inom CNS.

Dos: depottablett 5 mg 1+1.

Indikation: mot smärta.

Behandlingsmål: Smärtfrihet

Planerad behandlingstid: Tills vidare.

Alvedon 500 mg

VM: Oklar. Antipyretisk och analgetisk

effekt.

Dos: 500 mg 2+2+2

Indikation: mot smärta

Behandlingsmål: smärtfrihet


Mirtazapin Actavis

VM: Ökar serotonerg neurotransmission

via 5HT1 receptor (blockerar 5HT2 och

5HT3 receptorer).

Dos: 15 mg 1 st (på kvällen)

Indikation: mot oro och smärtoproblem.

Behandlingsmål: ej orolig patient


Hydrea

VM: Hämmar DNA syntes genom att

hämma ribonukleotidreduktas (exakt

verkningsmekanism oklar).

Dos: tablett 500 mg enligt separat

schema.

Indikation: Mot essentiell trombocytemi.

Behandlingsmål: remission av ET.

Planerad behandlingstid: Tillsvidare.

Alenat Veckotablett

VM: bisfosfonat som hämmar

osteoklasternas benresorption.

Dos: 70 mg en gång I veckan.

Indikation: mot osteoporos.

Behandlingsmål: Undvika

stressfrakturer pga osteoporos.

Planerad behandlingstid: tillsvidare

Furix

VM: är ett loop-diuretikum som hämmar

NAKCl-kanaler I Henles uppåtgående

slynga. Na+ behålls I primärurinen. Ökat

K+-utflöde. Minskad uratutsöndring.

Dos: 20 mg vb.

Indikation: Svullna underben.

Behandlingsmål: Minska svullnad.


Oxynorm

VM: verkar på CNS-opioidreceptorer

med opioidliknanden effekt på flera

nivåer. analgetisk effekt.

Dos: 5 mg vb. Max 6 st per dygn.

Indikation: Mot smärta.

Behandlingsmål: Smärtfrihet


Alvedon 665 mg

VM: Oklar. Antipyretisk och analgetisk

effekt. 665 mg har en modifierad

frisättning vilket innebär en jämnare

analgetisk och antipyretisk verkan under

dygnet.

Dos: 665 mg vb. Max 1 per dygn.

Indikation: Mot smärta.

Behandlingsmål: Smärtfrihet,


Pat uppger att hon väldigt sällan tar

dessa.

Oxascand

Verkningsmekanism: Benzoderivavat.

Binder GABA-receptorer och potentierar

dess verkan. lungande central effekt.

Dos: 5 mg vb. Max 3 st per dygn.

Indikation: sömnsvårigheter.

Behandlingsmål: Besvärsfrihet.


Oklart om pat tar tabletterna ofta eller

inte.

Imovane

Verkningsmekanism: Den aktiva

substansen, Zopiklon, binder GABA-

receptorer och förstärker dess effekt

förstärkt GABAnerg transmission.

Dos: tablett 7,5 mg

Indikation: Insomnia

Behandlingsmål: Lindra insomnia.

Planerad behandlingstid: vid behov.

SYMPTOM SOM KAN UTGÖRA AV

LÄKEMEDEL

Trötthet – benzopreparat och

opioidpreparat.

Gikt – furixutlöst ev.

Osteoporos – kortisonutlöst ev.

INTERAKTIONER

Alenat och Kalcipos-D forte. kan leda till minskad absorption av bisfosfonater med

risk för utebliven effekt. Rekommenderas att ta bisfosfonater på morgonen och kalcium

på kvällen.

Prednisolone och Acetylsalicylsyra Risken för GI-blödning ökar. Exponering för

salicylsyra minskar vid samtidig behandling med kortikosteroider vilket kan försämra

effekten av ASA. Rekommenderas behandlas med PPI.

Kalcipos-D forte och Omeprazol Absorbtionen av kalcium kan minska vid samtidig

behandling. Vid långtidsbehandling, framförallt när höga doser protonpumpshämmare

används under flera år, ökar risken för frakturer. Rekommenderas dubblera

kalciumdosen.

Furix och Allopurinol ökad exponering för urat pga minskad utsöndring. Furix

motverkar Allopurinols uratsänkande effekt. Rekommenderas nogrann serumuratkontroll.

KLINISK RELEVANS AV INTERAKTIONER

Alla interaktioner är kontrollerade förutom Furix och Allopurinol. Vid

återkommande besvär av svullna underben bör annat

diuretika/intervention övervägas. Furix bör sättas ut.

OLÄMPLIGA LÄKEMEDEL

Furix

Kombination av olika sömnpiller.

Kombinationen av flera starka analgetiska tabletter.

ÅTGÄRDER SOM SKULLE KUNNA

FÖRBÄTTRA PATIENTENS LM-BEHANDLING

Omvärdera smärtbehandlingsregimen och undersök om man kan

minska dosen opioidpreparat då tillvänjningsrisk finns.

Samma sak gäller Oxascand, Imovane och Mirtazapin.

Sätt ut Furix

Läkarens roll i läkemedelssäkerhetsarbetet

Behandlingsnytta > behandlingsrisk

Individualisera läkemedelsbehandlingen

Tydliga instruktioner och ordinationer

Monitorera effekter och biverkningar

Informationsöverföring i vårdkedjan

Enkel läkemedelsgenomgång

vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför

styrka och dosering

vilka av dessa läkemedel patienten använder

vilka övriga läkemedel patienten använder

hantering och följsamhet

Är läkemedelsbehandlingen ändamålsenlig och säker?

75 år och äldre Oavsett ålder

Besök hos läkare i öppenvården Påbörjad hemsjukvård

Inskrivning i slutenvård Inflyttning i SÄBO

Vid behov

Efter enkel läkemedelsgenomgång

Individuellt anpassad information

En uppdaterad läkemedelslista

Fördjupad läkemedelsgenomgång

Vid kvarstående läkemedelsrelaterade problem - eller vid misstanke

om sådana - efter en enkel läkemedelsgenomgång.

Minst en gång per år:

Samtliga patienter

efter påbörjad hemsjukvård

efter inflyttning i särskilt boende för äldre

75 år och äldre med dosförpackade läkemedel

75 år och äldre med ≥ 3 kroniska diagnoser inom primärvården


Uppdaterad läkemedelslista (enkel läkemedelsgenomgång)

Symtomskattning

Provsvar

Blodtryck, puls och vikt

Beräknad njurfunktion

Interaktionskontroll

Fallrisk


För varje läkemedel

Indikation

Läkemedelseffekt

Lämpligt läkemedel ?

Rätt dosering med hänsyn till beräknad njurfunktion?

Nytta > risk för biverkningar?

Icke-farmakologiskt alternativ?

Anpassa beredningsformen!


För läkemedelsbehandlingen i sin helhet:

Rekommendationer och vårdprogram

Handhavande/kunskap hos patienten

Behövs extra stöd med läkemedelshantering

Underbehandling

Interaktioner

Medicin Verkningsmek. Indikation Dos Beh.mål Beh.tid

Clopidogrel tablett

Trombocytaggregationshämmare, Hämmar bindningen mellan ADP samt trombocytreceptorn,

Cerebral infarkt

75 mg per dag, förenligt med FASS rekommendation

Motverka atero-trombotiska händelser

tillsvidare

Behepan Vit B12 B12 brist? Anemi? 1 mg tablett/dag Förenligt med FASS rekommendation

Normalt blodstatus

Tillsvidare

Seloken Selektiv beta1-receptor blockerare

Hypertoni 50 mg/dag x1 Enligt FASS 100-200mg/dag fördelat på 1-2 doseringstillfällen

Blodtryck <130/80 mmHg,

Tillsvidare

Losarstad Comp Angiotensin II antagonister och thiaziddiuretika

Essentiell hypertoni

50 mg/12,5 mg 1 tablett/dag, förenligt med FASS rekommendation

Blodtryck <130/80 mmHg

Tillsvidare

Läkemedelslista efter

läkemedelsgenomgång

Vilka ordinationer har ändrats?

Andra vidtagna åtgärder avseende läkemedelsbehandlingen

Orsak till vidtagna åtgärder

Mål för läkemedelsbehandlingen

Vad ska följas upp? När?

Vilken vårdgivare/vårdenhet ansvarar för uppföljningen?

Läkemedelsberättelse

- vid utskrivning från slutenvård



Uppdaterad läkemedelslista

Nästa vårdgivare

Patienten

Exempel:

Patient som vårdats 7 dygn pga lunginflammation

samt förvärrad hjärtsvikt

Läkemedelsberättelse (del av utskrivningsinformation)

- Impugan har ökats från 1 till 2 tabletter dagligen pga ökad hjärtsvikt

- Tillägg av Spironolakton på grund av tendens till lågt kaliumvärde

- Tillägg av Doxyferm pga lunginflammation för ytterligare en veckas

behandling

- Laktulos har bytts till Importal pga illamående

- Tramadol har tagits bort pga minskad ryggvärk

- Lanacristdosen sänks pga för höga serumkoncentrationer

Läkartidningen 2004;101(40):2875

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

'0-6 '7-14 '15-44 '45-64 '65-74 '75-84 '85-w

An

tal

DD

D/

10

00

in

vå

na

re o

ch

da

g

Ålder

Läkemedel på recept per ålder och kön i SLL 2014

Männ

Kvinnor

Män

- 100 200 300 400 500 600

Ortopedi

Lungmedicin

Onkologi

Geriatrik

Allmänkirurgi

Ungdomsmottagning

Neurologi

Barnmedicin

Njurmedicin

Reumatologi

Fysiologi

Endokrinologi

Ögonkirurgi

MVC

Gynekologi

Primärkommunala institutioner (SÄBO)

Kardiologi

Allmän internmedicin

Allmänpsykiatri

Allmänmedicin

Miljoner DDD

Förskrivning per specialitet i SLL 2014

-

200

400

600

800

1 000

1 200

SL

L-k

osta

nd

(m

iljo

ner

kr)

Förskrivning av läkemedel per atc1 i SLL 2014

- 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000

Kalcium+ vitamin D

Makrogol komb. (bulkmedel)

Mjukgörande krämer

Mollipect

Amlodipin

Cyanokobalamin (B12)

Enalapril

Cocillana-Etyfin

Levotyroxinnatrium

Desloratadin

Kodein kombinationer

Zopiklon

Mometason (nasalt)

ASA (lågdos)

Simvastatin

Metoprolol

Naproxen

Omeprazol

Fenoximetylpenicillin

Paracetamol

Antal patienter

Läkemedel som flest stockholmare köpte ut på recept under 2014

-

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

An

tal

förp

ac

kn

ing

ar

Mest sålda receptfria läkemedel i SLL 2014

Hur vet vi att

läkemedel

fungerar

och är säkra

Varför behövs Kliniska Prövningar?

För att på ett systematiskt sätt

värdera läkemedels effekter

och biverkningar

Krävs för registrering av ett

läkemedel

Helsingforsdeklarationen

”The benefits, risks, burdens and effectiveness of a new

method should be tested against those of the best current

prophylactic, diagnostic, and therapeutic methods. This

does not exclude the use of placebo, or no treatment, in

studies where no proven prophylactic, diagnostic or

therapeutic method exists”

Information till patienten

Bakgrund & syfte

Studiens längd & antal patienter

Behandlingsalternativ

Försöksprocedurer

Patientens ansvar

Risker & fördelar

✤ Frivillighet & rätt att avbryta

✤ Försäkringar

✤ Ersättning/kostnader

✤ Direkt tillgång till journal

✤ Konfidentialitet

✤ Biobank och PUL

Informerat samtycke

Lämnas av patient/försöksperson

๏ Skall få skriftlig och muntlig information

๏ Skall ha tid att överväga sitt deltagande

๏ Skall ha fått chans att ställa frågor

๏ Skall känna att de förstått vad som sagts/skrivits

Om de då vill vara med i studien skriver de på ett informerat

samtycke

I princip det viktigaste dokumentet i hela studien

Informerat samtycke skall noteras i journalen

Vad är en Klinisk Prövning?

”Systematisk tillförsel av

läkemedel (vanliga läkemedel,

radioaktiva läkemedel,

naturläkemedel) eller användning

av en medicinteknisk produkt eller

ett hjälpmedel, i syfte att att

upptäcka eller bekräfta dess

effekter, biverkningsmönster,

farmakokinetik m.m.”

Lemne C, Handbok för Kliniska Prövare

Regelverk

ICH-GCP

EU-direktiv

Läkemedelsverkets föreskrifter

Etikprövningslagen

Sjukvårdens regelverk


Läkemedelslagen

Personuppgiftslagen

Biobankslag

Sekretesslag

GCP (Good Clinical Practice)

En samling rekommendationer, regler och

riktlinjer om hur god klinisk forskning skall

bedrivas

Syftet är att:

๏ skydda deltagande patienters intressen

๏ säkerställa att klinisk forskning bedrivs högkvalitativt

I stort sett gemensamma för Europa, Amerika

och Japan

Styr allt man gör i en klinisk prövning

Det mesta handlar dock om sunt förnuft!

Säkerställa hög kvalitet på data

Genom.....

๏ En tydlig beskrivning av målet med studien

๏ En väl genomtänkt studiedesign

๏ Ett i detalj dokumenterat sätt att genomföra studien

๏ En korrekt analys av studiedata

๏ En noggrann rapportering av data och biverkningar

Den Kliniska Prövningens faser

Fas I

Fas II

Fas III

Fas IV

Fas I

Första stadiet av tester på människa

Vanligen ett litet antal friska, frivilliga

försökspersoner (10-50 st.)

Vanligen inneliggande på prövningsenhet

Studerar säkerhet, tolerabilitet, farmakokinetik,

farmakodynamik

Används ibland också för ”dose-ranging” (hitta

rätt dos)

SAD (single ascending dose). Ökande doser

ges till olika grupper till fördefinierade mål nås,

eller biverkningar ses

Fas II

Större studier med 20-300 deltagare

(försökspersoner eller patienter)

Här studeras doseringsstrategi (dose-

ranging) samt hur väl läkemedlet

förefaller fungera

Fas IIa

๏ ”dose-ranging”-studier

Fas IIb

๏ Hur väl fungerar läkemedlet (positiva effekter,

biverkningar)

Fas III

Stora (ofta) multicenter studier (300-10.000

patienter)

Vanligen randomiserade och kontrollerade

(placebo alt. bästa tillgängliga behandling)

”Definitiva” studierna för att visa att läkemedlet i

aktuell dos och patientpopulation är mer

effektivt/lika effektivt som behandlingen det

jämförs med

Beroende på terapiområde kan studiernas längd

variera från veckor till något år

Många patienter följs under lång tid =>

komplicerade & dyra

Fas IV

Efter godkännande

Säkerhetsstudier

๏ På uppdrag från myndigheter (EMEA, FDA, TLV)

๏ Självständigt

Studier att använda i marknadsföringen

Vilka ger tillstånd?

Läkemedelsverket

Etikprövningsnämnden

Lokala biobanksföreträdare

Strålskyddskommittén (i tillämpliga fall)

Datainspektionen (i tillämpliga fall)

Läkemedelsverket

Granskar produkten & prövningen ur ett säkerhetsperspektiv

med patienten/försökspersonen i fokus

๏ Kvalitet (tillverkning)

๏ Säkerhetsdata (prekliniska & humandata)

๏ Värderar risker och väger risk mot nytta

๏ Val av jämförelsebehandling & doser

๏ Studiens design (produkt & patienter)

๏ Studien i förhållande till riktlinjer & regelverk

๏ Godkänner inte prövningar som inte genererar ny information

Etikprövningsnämnden

Forskningshuvudmannen (huvudprövaren) är sökande

Prövar om studien uppfyller de etiska kraven i


๏ Är studien vetenskapligt hållbar?

๏ Räcker prövarens kompetens för att genomföra studien?

๏ Står riskerna i proportion till den potentiella nyttan?

๏ Väljs patienterna/försökspersonerna ut och informeras på ett

korrekt sätt?

OBS!

๏ Projektet får endast utföras av sökande forskare

Biobankslagen

Tillämpas för alla prover som tas i klinisk prövning

Primär provsamling inom hälso- & sjukvård

Sekundär provsamling på ev. företag

Avtal för hantering av prover i kliniska prövningar (utlämnande till

företag)

Hur många läkemedel kan man

välja bland?

Ca 1200 substanser i FASS

Ca 8000 preparat i FASS

Kloka Listan omfattar ca 250 substanser

En läkare ordinerar normalt <50 olika lm

Nya och gamla läkemedel

Hur lätt är det att få en rättvisande information?

Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska

studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?

Studiedesign som kan påverka resultatet

Lidokainplåster (Versatis) vid postherpetisk neuralgi (PHN);

använde s.k. ”enrichment-design”

Patienter med PHN som svarat på behandling med det studerade

plåstret och som randomiserades till antingen fortsatt aktiv

behandling eller placeboplåster

Galer et al. Pain 80 (1999) 533-538

Konsekvenser av publikationsbias

Felaktig bild av effektstorleken

Effekt, trots att den saknas

Felaktig bild av biverkningsspektrum

Negativa studier upprepas av andra

forskare/företag

Stockholms läns läkemedelskommitté

Stockholms läns landstings

expertorgan i läkemedelsfrågor


– 1996 Lag om läkemedelskommittéer

1§ I varje landsting skall det finnas en eller fler läkemedelskommittéer.

3§ En läkemedelskommitté skall genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.

4§ Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att av hjälpa bristerna.

2015


2015


Läkemedelskommittén är

ett rådgivande expertorgan

i läkemedelsfrågor med

huvuduppdrag att verka för

en säker, rationell och

kostnadseffektiv

läkemedelsanvändning.


2015

Stockholms läns läkemedelskommitté ska

bland annat:

Utarbeta rekommendationer för tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning – Kloka Listan samt policies och rekommendationer för introduktion och uppföljning av nya läkemedel.

Ansvara för förslag till landstingets policy i viktiga läkemedelsfrågor.

Stimulera utveckling av uppföljning och kvalitetsarbete kring läkemedel.

Verka för kommunikation av ny kunskap.

Medverka till att tydliggöra alternativa behandlingar till läkemedel, som t ex förändrade levnadsvanor, inom vården.


Stockholms läns läkemedelskommittés 21

expertråd Allmänmedicin

Analgetika och reumatologiska

sjukdomar

Anestetika, vätsketerapi och nutrition

Endokrinologiska och metabola

sjukdomar

Gastroenterologiska sjukdomar

Geriatriska sjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomar

Hud- och könssjukdomar

Infektionssjukdomar

Luftvägs- och allergisjukdomar

Medicinska njursjukdomar

Neurologiska sjukdomar

Obstetrik och gynekologi

Onkologiska och hematologiska

sjukdomar

Plasmaprodukter och vissa

antitrombotiska läkemedel

Psykiatriska sjukdomar

Radiologiska läkemedel

Särläkemedel

Urologi

Vaccinationer

Ögonsjukdomar


Expertrådens uppdrag

Rekommendationer och riktlinjer

Fortbildning

Omvärldsanalys/nya läkemedel

Kontakter med läkemedelsindustrin


Expertrådens sammansättning

Expertrådet skall vara allsidigt

sammansatt och besitta god klinisk,

vetenskaplig, farmakoterapeutisk, klinisk

farmakologisk och farmacevtisk

kompetens inom terapiområdet.


Kloka Listan

Kloka Listan innehåller läkemedel som

rekommenderas för behandling av

vanliga sjukdomar.

Rekommendationerna är grundade på

vetenskaplig dokumentation avseende

effekt och säkerhet, farmacevtisk

ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet

och miljöaspekter.


Kloka Listan

Stockholms läns läkemedelskommittés

21 expertråd ger förslag på

rekommenderade läkemedel inom sina

respektive terapiområden.

Expertrådens förslag presenteras för

läkemedelskommittén som fastställer

läkemedelsrekommendationerna.


Läs mer på

www.janusinfo.se


Värdering av effekt och biverkning

Läkemedelsbiverkning - definition

”en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel som

inträffar vid doser som normalt används vid profylax,

diagnos, behandling av sjukdomar eller för att påverka

fysiologiska funktioner ”

Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS), 1996:17

3 §. LVFS 2012:14

biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel

allvarlig biverkning:

leder till döden

livshotande

nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård

leder till bestående eller allvarlig aktivitetsbegränsning eller

funktionsnedsättning

medfödd missbildning eller defekt

Rapportering från hälso- och sjukvården

19 §

Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast

rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till

Läkemedelsverket.

Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i

arbetet ska rapporteras.

Rapporterna ska lämnas elektroniskt på av Läkemedelsverket anvisat

sätt. Rapporterna kan även i undantagsfall lämnas på annat sätt. Även

de eventuella ytterligare uppgifter som behövs för utvärderingen av

biverkningsrapporterna ska på begäran tillhandahållas

Läkemedelsverket.

LVFS 2012:14

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Märkning i FASS-text, bipacksedel och produktresumé

Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs

nyligen godkänd aktiv substans

biologiska läkemedel, begränsad erfarenhet

villkorligt godkännande, exceptionella förhållanden

beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godk.

www.lakemedelsverket.se

http://www.lakemedelsverket.se/

Vilka organ drabbas av biverkningar?

Rapporteringsfrekvens för biverkningsrapporter till LV:

1. Huden

2. Allmänsymtom (trötthet, yrsel, feber etc.)

3. Blod- och benmärg

4. Centrala och perifera nervsystemen

5. GI-kanalen

6. Psykiatriska /psykiska symtom

7. Levern

8. Hjärta-kärl, muskler – leder mm.

Biverkningsrapporter i Sverige

http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/arsredovisning_2014.pdf

Hela riket -

Vem har rapporterat under 2014?

Hälso/sjukvård : 5 430

Läkare 4 363

Sjuksköterska 728

Farmaceut 289

Tandläkare 49

Övriga 1

-----------------------------------------------

Konsumenter 1 392 (eget formulär)

Ref: Utlämnat av LV, april 2015

De mest spontanrapporterade läkemedlen från hälso- & sjukvården

2014

Allvarliga reaktioner Icke allvarliga reaktioner

Läkemedel Antal rapporter Läkemedel Antal rapporter

Waran 142 Vaccin mot dif./tet./polio/kikhosta 153

Enalapril 92 Enalapril 62

Rivaroxaban 80 Pappillomvirusvaccin 60

Infliximab 68 Warfarin 59

Alendronsyra 68 Metylfenidat 56

Influensavaccin 61 Vaccin (som ovan + hem.inf B+ Hep.B) 50

Paracetamol 56 Infliximab 48

Metylfenidat 55 Etanercept 47

Etanercept 46 Rivaroxaban 45

Oxazepam 43 Simvastatin 43

Ref: Rapport från LV: ”Inrapporterade biverkningar 2014….”

Så här rapporterar du biverkningar

I första hand ska du använda Läkemedelsverkets

elektroniska rapporteringsformulär som nås via

Läkemedelsverkets webbplats.

Här hittar du allt du behöver veta om

biverkningsrapportering:

www.lakemedelsverket.se/rapportera

Du kan även i undantagsfall

använda en pappersblankett som du

hittar på Läkemedelsverkets

webbplats. Journalkopior och

läkemedelslista kan med fördel

bifogas.

HEM

Nästa Bakåt

Biverkningsrapportering i praktiken 7 av 11

http://www.lakemedelsverket.se/rapportera

http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Rapportera-biverkningar/

classification of leukotriene receptors - pingpong.ki.se · farmakokinetik, farmakodynamik, tdm,...

Documents