classificação, investigação e análise de acidentes[1]slide

Programa Interno de Capacitao Classificao, Investigao e Anlise de Acidentes

Eng Antonio Fernando Navarro, MSc

So Jos dos Campos, dezembro de 2006

OBJETIVO

Estabelecer critrios para classificao, investigao, anlise, documentao e divulgao de acidentes, doenas ocupacionais, incidentes com alto potencial ou sistmicos e desvios crticos ou sistmicos, bem como o acompanhamento de aes para minimizar riscos e evitar ocorrncia similar ou de mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas.

Definio: Investigao o ato de buscar informaes e dados gerais do evento, tais como:

Entrevistas, evidncias de campo, documentos, cronologia, extenso de seu potencial ou de seu efeito, suas conseqncias, principais e secundrias, de forma a possibilitar a reconstituio dos fatos que levaram ao acidente, incidente ou desvio

1

Anlise

o ato de buscar as causas bsicas do acidente, incidente ou desvio que est sendo investigado.

Causas bsicas so aquelas que, se eliminadas, o evento no ocorrer.

AcidenteEvento imprevisto e indesejvel, instantneo ou no, que resultou em dano pessoa (inclui a doena do trabalho e a doena profissional), ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente

IncidenteEvento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultado em dano pessoa, ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.

2

DesvioQualquer ao ou condio, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto ou boas prticas.

ACIDENTE: Uma questo de Probabilidade

ACIDENTE GRAVE Desastre Ambiental Impacto externo ACIDENTE LEVE ACIDENTES MATERIAIS Pequeno Vazamento ou Emisso INCIDENTES Incidentes com Potencial de Contaminao Ambiental Impacto Ambiental contido na Unidade, Vazamento controlado

DESVIOSA ES SISTMICA SA ES SISTMICA S

Desvios

Acidente Fatal Acidente com Afastamento Acidente sem Afastamento Incidente DesviosAES A ESSISTMICA S

Que Desvios Devem Ser Investigados?Identificado o desvio

Anlise do Risco (Reflexo)

crtico ?

SComunicao Controle ou Ao imediata

NCorreo Pontual

N

S Sistmico?

Investigao e Anlise

3

Por que investigar?

Para evitar recorrncia: Comunicando as lies aprendidas interna e externamente e tomando aes eficazes.

Por que investigar?

Para identificar deficincias no gerenciamento de SMS: Identificando e bloqueando situaes sistmicas que poderiam causar perdas, antes que estas ocorram ou reocorram.

Por que investigar?

Para demonstrar o compromisso com SMS: Aumentando a confiana dos empregados e contratados no local de trabalho.

4

A responsabilidade formal da investigao e anlise da LIDERANA da rea em que ocorreu o evento (acidente ou incidente) ou foi encontrado o desvio crtico ou sistmico.

Responsabilidades da Gerncia

Assegurar a aderncia aos procedimentos para investigao, anlise e emisso de relatrios; Comunicar o aprendizado a todos que possam ser beneficiados; Prover recursos e estabelecer prioridades; Implantar sistemas de acompanhamento para evitar recorrncia.

Responsabilidades da Gerncia

Participar e ou conduzir a reunio de investigao a fim de assegurar-se que o seu direcionamento esteja correto; Assegurar-se de que todos os acidentes, incidentes e desvios sejam relatados; Criar confiana e respeito no processo de investigao, garantindo que o objetivo no buscar culpados;

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Nveis de Envolvimento da GernciaIniciar a reunio e se ausentar Delegar a liderana da reunio

Liderar as reunies de investigao Garantir que as reunies sejam conduzidas adequadamente Acompanhar as aes corretivas e preventivas (responsveis e prazos) Solicitar relatrios peridicos Revisar e aprovar os relatrios de investigao

Processo de investigao e anlise de acidentes, incidentes e desvios

1. Neutralizar, preservar e comunicar 2. Fazer registro inicial 3. Formar uma comisso de investigao 4. Coletar dados e fazer cronologia dos eventos 5. Determinar as causas 6. Determinar os elementos do Sistema e Gesto que precisam ser melhorados 7. Recomendar aes corretivas e preventivas 8. Documentar os resultados 9. Avaliar, aprovar e implementar as aes corretivas e preventivas 10.Divulgar os resultados

O Que Aconteceu em 28/01/86?

ACIDENTE COM O NIBUS ESPACIAL CHALLENGER

Voc sabe por que aconteceu?

6

Acidente com a ChallengerTanque externo (TE) com hidrognio e oxignio

Foguete de combustvel slido SRB-esquerdo

Foguete de combustvel slido SRB-direito nibus espacial Challenger

Deck de vo superior Deck inferior Hidrognio lquido Oxignio lquido

Com o vazamento de gases e chama pelo anel (ORing), houve o aquecimento e conseqente quebra da fixao do SRB direito no TE, vazando hidrognio. Abalado na fixao, o SRB girou, rompendo o tanque de oxignio. Os dois fluidos e a chama causaram a exploso.

A temperatura

ambiente no diado lanamento era de 2,2C. Nos lanamentos anteriores, a mais baixa foi de 10,6C.

7

No lanamento j havia sinais (ento no percebidos) de problemas no anel (o-ring).q

q

Bem como logo aps o lanamento.

q

A exploso ocorreu 73,4 segundos aps o lanamento. Estima-se que os astronautas sobreviveram 10 segundos aps a exploso.

q

UM ENGENHEIRO DA NORTHON THIOKOL ESCREVEU UMA CARTA AO VICE-PRESIDENTE DA COMPANHIA SEIS MESES ANTES DO ACIDENTE TENTANDO CONVENCER A GERNCIA SOBRE A GRAVIDADE DO PROBLEMA DE DESGASTE DOS ANIS (O-RINGS).

rvore dos Por QusCHALLENGER EXPLODIU

Por qu?

COMBUSTVEL

COMBURENTE LIBERAO DE OXIGNIOSRB PERFUROU O TANQUE DE OXIGNIO

IGNIO

LIBERAO DE HIDROGNIO

CHAMA DO FOGUETE

Por qu?

SRB SOLTOU E GIROU

O SUPORTE DO SRB AO TANQUE EXTERNO FICOU FRAGILIZADO

SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA QUE ESCAPOU DO SRB

1

8

1Por qu?

SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA QUE ESCAPOU DO SRB

GASES QUENTES ESCAPARAM ATRAVS DO O-RING

O-RING NO VEDOU NA IGNIO

O-RING COM POUCA ELASTIC IDADE PARA VEDAR NA IGNIO DO FOGUETE

TEMPERATURA MUITO BAIXA DURANTE O LANAMENTO

2

2

TEMPERATURA MUITO BAIXA DURANTE LANAMENTO

CONDIOES ATO DE DA DEUS NATUREZA

DECISO DE LANAR COM BAIXA TEMPERATURA

TEMPERATURA TEMPERATURA NO ERA NO ERA CRITRIO CRITRIO PARA DECISO DE PARA DECISO DE LANAMENTO LANAMENTO A NASA NO TINHA MAIS O GRUPO DE AVALIADORES

PESSOAL DA NASA NO SABIA DA PREOCUPAO COM O-RING

A NORTHON NO CONSIDERAVA O O-RING UM PROBLEMA GRAVE

REDUO DE REDUO DE

ORAMENTO

ORAMENTO

PRESSO COM O CRONOGRAMA DE LANAMENTO

J EXISTIA UMA O.S. P/AVALIAR A QUESTO

A direo da Northon no deu a devida prioridade opinio do Tcnico

A sndrome da ChallengerA SNDROME DA CHALLENGER:

Temos orgulho de nossa habilidade para evitar catstrofes. Nossos especialistas tm considerado todas as causas possveis; Temos orgulho de solucionar nossos problemas com rapidez e eficincia. Temos alguns dos melhores especialistas em engenharia do mundo; Falha uma palavra negativa. No a usamos aqui. Falamos sobre sucesso, no sobre falha. De fato, faremos tudo pelo sucesso. Estamos orgulhosos de nossos recordes de sucesso; Nossa misso? Que diferena faz? Podemos realizar tudo o que planejarmos fazer.

9

Aprendizado com a CHALLENGER

Antes do acidente As comunicaes se perderam descentralizao As prioridades mudaram do atendimento aos objetivos da misso, para a obteno de fundos, vendas de programas para o Congresso e cumprimento de cronogramas a qualquer custo; Os valores mudaram de no prosseguir a menos que provem que seguro, para prosseguir a menos que provem que inseguro;


Antes do Acidente Erros no eram amplamente divulgados aprendizados perdidos; Desconfiana entre os chefes e os astronautas temor em falar sobre segurana; Aps 19 anos de sucesso - senso de invulnerabilidade (complacncia e arrogncia).


DEPOIS:

Reestruturaram o comit de avaliadores de risco; Mudaram os procedimentos de comunicao entre a Nasa, Northon, Marshall e contratados; Estabeleceram uma temperatura ambiente mnima para que haja lanamento; Mudaram os procedimentos de investigao de desvios; Reduziram a presso sobre os cronogramas de lanamento.

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Evento acidental providncias iniciais

cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc), se necessrio; registrar dados e coletar evidncias, desde que essa ao no modifique o cenrio; registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a poder localiz-los mais tarde (nome, identidade, endereo e telefone).

Comunicao de evento de SMSFato relevante (alto potencial) que possa ajudar outras Unidades Organizacionais a evitarem ocorrncias similares

Classe 4

Classe 3

Classe 2com alto potencial

Comunicao imediata ao GE, GG, AG e AG/SMS

Comunicao verbal e imediata ao GG

Envio at o quinto dia til do ms subseqente ao evento

A qualquer momento que sejam detectados

Envio ao GE, GG e AG, em, no mximo, um dia til

Emisso de Comunicado de evento de SMS (Anexo 4), com cpia ao AG/SMS e respectivo SIE

Classes das Ocorrncias Classe 1

Desvios Sistmicos; Incidentes Sistmicos.

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Classes das Ocorrncias Classe 2 Acidentes com Leso sem Afastamento; Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade sem Internao Hospitalar; Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis; Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimnio; Desvios Crticos; Incidentes com Alto Potencial.

Classes das Ocorrncias Classe 3 Acidentes com Leso com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Mltiplas Vtimas com Leso sem Afastamento; Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade com Internao Hospitalar ou Mltiplos Acidentados sem Internao Hospitalar; Doenas Ocupacionais Graves e/ou Irreversveis ou mltiplos casos de Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis; Acidentes com Impacto Mdio ao Meio Ambiente; Acidentes com Dano de Mdio Porte ao Patrimnio;

Classes das Ocorrncias Classe 4

Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da Comunidade; Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade; Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimnio.

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Notas1 Os acidentes com impacto ao meio ambiente so classificados quanto ao impacto provocado: menor, mdio ou maior. 2 Um acidente que cause somente dano material (patrimnio, equipamento, produto, produtividade, paralisao da produo, multas por no atendimento legislao ou despesas de outras naturezas, relacionadas com o acidente ou com o acidentado) classificado pelo porte do dano, que pode ser de: Pequeno, Mdio ou Grande Porte. 3 Acidentes cujas conseqncias se enquadrem em mais de uma classe devem ser classificados naquela de maior gravidade. 4 Em se tratando de anlise efetuada pela empresa Contratada, essa deve classificar Acidentes com Impacto no Meio Ambiente e com Dano ao Patrimnio customizando a realidade de suas atividades, ou seja, proporcionalmente ao valor do contrato.

Responsabilidade pela investigao dos Acidentes

A responsabilidade pela investigao e anlise dos acidentes da empresa que contratou o funcionrio ou o tem como prestador de servios. A contratante dos servios, tambm solidria e responsvel pelas anlises e implementao de medidas preventivas.

Responsabilidade pela investigao dos acidentes

Responsabilidade da Contratada

Classe

Responsvel Gerente da Contratada

Composio Mnima da Comisso Duas pessoas indicadas pelo gerente da Contratada: uma com conhecimento em SMS e outra na atividade. Esta Comisso no necessita de nomeao formal Profissional experiente da Contratada do local do evento; Profissional da Contratada com conhecimento do equipamento envolvido no evento, se aplicvel; Profissional de SMS da Contratada do local da ocorrncia; Representante da CIPA da Contratada, onde houver. Esta Comisso no necessita de nomeao formal

1

2

Gerente da Contratada

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Membros da comisso de investigao Eventos de Classe 1 - o relatrio final deve ser verificado e aprovado por Profissional da rea de SMS da Contratada. Eventos de classe 2, 3 e 4 - um dos membros da Comisso deve ser Tcnico de Segurana ou de Meio Ambiente, ou Engenheiro de Segurana ou de Meio Ambiente, ou ainda, Mdico/Enfermeiro do Trabalho, dependendo do tipo de ocorrncia, com capacitao e experincia em metodologia de investigao de acidentes. Nas investigaes e anlises que envolvam doenas ocupacionais, incidentes e desvios de Sade Ocupacional necessria a participao de um representante da rea da Sade, preferencialmente um mdico.

Levantamento de coleta de dados Deve ser assegurada Comisso de Investigao total liberdade para coleta e levantamento de todos os dados necessrios (ASO, CAT, BO, exames mdicos, ficha de registro do empregado e de treinamento, dentre outros) para o desempenho de suas atribuies. A Comisso deve documentar todos os fatos para facilitar posterior reviso da investigao e anlise e emisso do relatrio, conforme necessrio. Para os acidentes de Classes 2, 3 ou 4, deve ser feita uma quantificao estimada do valor monetrio das perdas diretas decorrentes do evento. No caso de acidente com leso grave tambm deve ser analisado o atendimento mdico prestado (s) vtima(s) e a assistncia dada aos seus familiares.

Cronologia do Evento Sempre que possvel deve ser proposta uma seqncia dos fatos/dados coletados que possa descrever cronologicamente todas as etapas que antecederam o evento, o evento em si e as etapas posteriores. Havendo discordncia entre as evidncias e a cronologia do evento, novas e mais profundas investigaes devem ser feitas at que haja coerncia entre as evidncias e a cronologia. Nos eventos mais graves recomendvel, quando possvel, realizar sua reconstituio, com registro fotogrfico e/ou filme, levando em conta todos os dados coletados. H diversas tcnicas para montagem da Cronologia do Evento, devendo-se escolher a mais apropriada para o tipo de evento ocorrido.

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Processo de anlise do evento O processo de anlise deve determinar as causas (imediatas e bsicas) do acidente, ou incidente, pois isto essencial para o desenvolvimento efetivo de recomendaes para prevenir ocorrncia similar ou de mesma natureza. H diversas tcnicas estruturadas para determinao das causas e a Comisso, atravs do membro tecnicamente qualificado deve escolher a mais adequada, de acordo com a magnitude do evento em anlise. A tcnica da "rvore dos Por Qus" deve ser utilizada preferencialmente na anlise de causas. Todavia, podem ser utilizadas outras tcnicas que forem julgadas mais adequadas para a anlise de cada evento.

rvore dos Por Qus

O mtodo apresenta uma estrutura de princpios e regras que permitem, a partir do acidente/incidente, buscar de maneira lgica as causas (imediatas e bsicas) envolvidas em sua gerao. (RVORE DAS CAUSAS)

Exemplo de rvore dos Por QusQueda do teto sobre as laterais dos contineres Perda da estabilidade/sustentao

Retirada dos parafusos de travamento

Falta de concepo de riscoAPR no contemplava a atividade

Uso de mo de obra no capacitada Desvio de funo

Para remover o teto

Iamento do teto com munck

No havia procedimento para desmontagem

Procedimen to normal No houve solicitao da fiscalizao Procedimen to normal Sistematicamente no e exigido da contratada. Servio no programado

No solicitado pela fiscalizao

Procedimento no seguido

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Exemplo de rvore dos Por Qus aplicada a atendimen to mdico em Postos de Sade

rvore dos Por QusPasso 1 Defina o desvio / evento a ser investigado; Passo 2 Liste as observaes (fatos, no hipteses); Passo 3 Escolha uma observao para seguir primeiro (Probabilidade e/ou Freqncia); Passo 4 Faa hipteses das causas da observao (Por qu? ou Como pode?); Passo 5 Verifique se as hipteses so verdadeiras ou no (Adicione smbolos OU e E); Passo 6 Continue esse processo de gerar, verificar e priorizar as hipteses; Passo 7 Pare quando chegar s Causas Bsicas.

Descrever o evento/desvio

Coletar informaes sobre o evento / desvio

Fatos anteriores, informaes das testemunhas, dados da ocorrncia, conseqncias, pessoas envolvidas.

rvore dos Por QusDesvio Observaes (fatos) Hipteses RecomendaoPor qu? -Verificar Por qu? -Verificar Por qu? -Verificar Fsica - Humana Sistmica/Administrativa

Implementar Auditar / Acompanhar

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rvore dos Por Qus

Caractersticas: Permite atingir o nvel mais fundamental das causas Permite a associao das causas Determina as causas-raiz que deram origem ao evento Direciona a criao de uma seqncia lgica de causas e hipteses Exige disciplina no seguimento da metodologia Requer do grupo habilidade de criar hipteses

reas de causas dos desvios

Fsicas (componente, equipamento)

Humanas (atitude, comportamento..)

De Sistema / Administrativa (comunicaes, procedimentos, treinamento, documentao, cultura... )

Princpios da Anlise de Causas BsicasOs acidentes, incidentes e desvios, podem e sero eliminados se eliminarmos as CAUSAS BSICAS. A maioria das causas bsicas se origina no sistema. No avaliar somente o efeito fsico dos desvios

q

q q

q

Ao avaliar somente as aes humanas

acusao

No avaliar somente o sistema que permite que ocorram desvios

17

Determinao das Causas Bsicas . . .A grande maioria das causas bsicas reside dentro do sistema.

Como est estruturado o Sistema para permitir que o desvio acontea ?

PERGUNTA-CHAVE:

O Sistema

O que o sistema?Produo Invest. desvios Auditorias Tcnico

Manuteno Treinamento

O SISTEMAVendas Almoxarifado

Procedimentos Objetivos Polticas Compras

Quem faz o qu? (relaes de trabalho) Como as coisas so feitas? (regras) Por que nos comportamos desta forma? (valores e crenas)

Smbolos da rvore dos Por QusSmbolo ETodas as causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras para que o evento conseqente ocorra. Uma ou mais causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras para que o evento conseqente ocorra. Uma e somente uma causa diretamente abaixo pode ser verdadeira para que o evento conseqente ocorra. Todas as causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras e ocorrer em uma determinada seqncia para que o evento conseqente ocorra. Usados para continuar a rvore em uma outra pgina

Smbolo OU Smbolo OU exclusivo Smbolo E prioritrio

1

A

Desvio Sub-evento Causa IntermediriaHiptese: Causa que ainda no est explicada ou no verificada (losngulo). Muda para um retngulo quando explicada/verificada Causa Bsica: Fsica - Humana Sistmica/Administrativa

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EVENTOObservao 1 Observao 2 Observao 3 Observao 4Observao N

Hiptese

Causa intermediria

Hiptese

Hiptese

Causa intermediria

Causa intermediria

rea fsica rea humana rea de sistema/Administrativa

Causa intermediria Causa intermediria

ObservaoDados (fatos) coletados pelos sentidos antes, durante e logo aps o evento. O que voc ouviu, sentiu, viu ou cheirou?

Cada observao deve estar conectada ao evento, de modo que haja uma possibilidade razovel de que a mesma possa o conduzir a uma causa bsica.

Observao

A HIPTESE

TORNA-SE UMA CAUSA INTERMEDIRIA (OU SUB-EVENTO) OU UMA CAUSA BSICA.

CONSIDERE PEQUENOS PASSOS LGICOS

19

Permanea no domnio fsico, tanto quanto factvel, e pergunte a cada passo:Qual o prximo evento fsico que deve acontecer para que a condio anterior ocorra?;

Em seguida, analise as reas humana e sistmica / administrativa;

Considere todas as possveis causas;

Faa as perguntas abaixo para ajud-lo a definir se todas as hipteses foram consideradas:Foi necessrio? Foi suficiente?.

Verificao da rvore do Por QuCada bloco deve ser verificvel: portanto, escreva cada hiptese de maneira que possa ser confirmada ou negada. Por VERIFICAR entende-se: confirmar uma informao ou a outra, ou ambas, ou mais, se existirem outras hipteses, eliminando-se as negadas. Causa intermediria

Verificar

O que necessrio para? ou Por qu?

Ou Verificar

Causa Causa bsica Hiptese #1 Intermediria

Hiptese #2

Cuidados especiaisHiptese bem formulada a que apresenta diferentes possibilidades

Lmpada sem energia

Lmpada no acende Lmpada queimada

Lmpada queimada

Sobrecarga instantnea

Fadiga da lmpada

20

Cuidados especiaisHiptese mal formulada a que apresenta a mesma possibilidade expressa deduas maneiras Lmpada queimada Lmpada no queimada

Lmpada no acende

Lmpada queimada

Sobrecarga instantneaSem sobrecarga instantnea

LMPADA NO ACENDEPor qu?

VerificarLMPADA LMPADA QUEIMADA QUEIMADA

Verificar

FALTA DE ENERGIA

Por qu?

Verificar FADIGA FADIGASOBRECARGA INSTANTNEA

FIM DA VIDA TIL

Por qu?

VerificarTEMPERATURA DE

TEMPERATURA DE TRABALHO ELEVADA TRABALHO ELEVADA

MATERIAL INADEQUAD O

Por qu?

NO FOI REALIZADA MANUTENO PREVENTIVA

Empregado quase atingido por chave

Incidente Observaes Tudo que poderia ser

Empregado sob andaime

Chave caiu do andaime

Como pode ou por qu?Mecnico Mecnico deixou cair deixou cair

OU EXCLUSIVO

Caiu da plataforma

Estava no bolso

Escorregou da mo Escorregou da mo

Testar cada nvelOU

VerificarChave com graxa

Sem luva

Luva com graxa Luva com graxa

Graxa de servio anterior Graxa de servio anterior

Graxa deste servio

Falta de luva

No tinha treinamento Falta de treinamento Programa treinamento falho

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Descrio do eventoEVENTO: . Empregado com 15 anos de servio na empresa foi atingido na face por uma mangueira de vapor, que se desprendeu na conexo da vlvula de abertura. FATOS: No foi instalada a abraadeira de fixao. O empregado j tinha feito essa tarefa antes. A mangueira, adequada para vapor, apresentava danos na ponta de conexo. Validade da inspeo da mangueira estava vencida. O empregado foi atendido imediatamente na enfermaria, sendo constatados apenas pequenos arranhes na boca. O empregado usava culos de segurana e capacete, os quais caram quando a mangueira o atingiu. Havia urgncia na execuo do servio.

Dados adicionais

O empregado que se acidentou o mesmo que iria usar a mangueira; O empregado fez a conexo e estava abrindo a vlvula; Existe procedimento para o servio de utilizao de mangueira para limpeza; O empregado foi treinado no procedimento; A mangueira a mesma especificada para o servio; A tomada de vapor de servio escamada, para fixao da mangueira; Existe um programa de inspeo de mangueiras; Existem disponveis, no almoxarifado, abraadeiras e engates apropriados.

Empregado atingido por mangueira de vapor Por qu? Como pode? O que leva a?Mangueira escapou Empregado estava prximo do local

Mal Conectad a

Inadequa da p/ o servio

Houve excesso de presso 2 3

1

empregado fazendo outro servio

empregado passando pelo local

empregado empregado Abrindo a vlvula Empregado

abrindoa a Abrindo vlvula vlvula

empregad o utilizando a mangueira

rea Fsica

22

1

Mal conectada

Conexo errada

Conexo mal Conexo feita mal feita

Tomada de conexo lisa

No seguiu o No seguiu procedimentoprocedimento

No foi treinado

Urgncia Urgncia

Urgncia

Falta de abraadeira no estoque

rea Humana

3

Houve excesso de presso

2

Inadequada para o Servio

Pico de presso na linha de vapor

Falha redutora de presso

UsouEspecificao errada Pegou mangueira errada mangueir a Danificada danificada Usou mangueira

4

Usou

4

mangueira Danificada

No inspecionouNo inspecionou antes de antes de usar Achou que Achou estar inspecionada

usar

j estava

inspecionada

Estava no local de costume

Falta de Ateno Ateno

Falta de

Falta de treinamento

Programa de inspeo falho rea de Sistema /Administrativa

rea Humana

23

Concluses

rea Fsica Liberao da presso quando da abertura da vlvula.

Concluses

rea Humanaq

Houve uma falha de disciplina operacional do empregado, que no atentou para o estado da mangueira; Outra falha foi a desobedincia a um procedimento de colocao da abraadeira, em funo da urgncia.

q

Concluses

rea Sistmica/Administrativaq

O programa de inspeo no detectou o problema, e a mangueira danificada foi guardada no local em que deveriam estar as mangueiras aprovadas para uso. Pode-se concluir tambm que o nvel de alerta/ conscientizao em SMS se mostrou deficiente.

q

24

Cada hiptese deve ser verificada atravs de:

Teste e Experimentao

Anlise e Medio

Observao / Entrevista

Modelo de formulrio para manter o registro da verificao das hipteses.

Causa possvel

Como verificar

Quem verificar

At quando

Resultados

Arquive o formulrio com a rvore dos Por Qus para referncia futura.

As pessoas tendem a:

Deduzir: Isso to comum que deve ter a mesma causa. Presumir: J vimos esse problema antes. Deve ter a mesma causa. Sentir: No posso provar mas sei que deve ser...

No use as CRENAS subjetivas de algum como FATOS objetivos. A sabedoria convencional pode engan-lo!

25

Sugestes para o coordenador da Comisso de Investigao Trazer toda a informao que estiver disponvel sobre o evento, para a primeira reunio da rvore do Por Qu Isso ajudar na verificao das hipteses. Mostrar equipe um exemplo da rvore do Por Qu e fornecer uma breve explicao de como ela construda; Usar o tempo necessrio para discutir o que est se chamando de evento de maneira que todos entendam e concordem. Usar um quadro branco, se possvel, para facilitar possveis modificaes. Fazer com que outra pessoa copie a rvore em uma folha separada de papel medida que ela for sendo desenvolvida.

Passos construo da rvore do Por Qu

Passo 1 Defina o evento; Passo 2 Liste as observaes; Passo 3 Escolha uma observao; Passo 4 Faa hipteses das causas da observao; Passo 5 Verifique se as hipteses so verdadeiras ou no. Passo 6 Continue esse processo de gerar, verificar e priorizar as hipteses; Passo 7 Pare quando chegar s Causas bsicas.

Construo da rvore do Por Qu? (cont)

Ao escolher entre perguntar Por qu? e Como pode?, use a pergunta com a qual voc tenha retorno ou que melhor o conduza em direo causa do evento original.

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FATOS

A sala de inertizao um compartimento onde se utilizam ventiladores que insuflam gs inerte (N2 e CO2) para os tanques de armazenagem de hidrocarbonetos durante servios especiais tais como manuteno. A sala permanece fechada, porm o ambiente dessa sala no estanque. Os gases inertes so originados do processo de combusto das caldeiras e so tratados visando o condicionamento de sua temperatura e eliminao de particulados; A insuflao feita atravs de um duto, sendo que o fluxo de gases passa por um tanque de selagem (H2O) e existem duas vlvulas de reteno para proteo quanto a eventuais fluxos reversos; Houve a exploso que danificou os equipamentos da sala de inertizao e conseqentemente a interrupo das operaes.

Croqui Inertizao

Gerao de gases inertes (N2 e CO2)

H2O para reposio Sala de inertizao Caixa de selagem

Estocagem de Hidrocarboneto

Inspeo posterior revelou que: No existia linha ou recipientes de produtos inflamveis ou explosivos no interior da sala de inertizao; A rea externa sala no classificada com risco de gases. As duas vlvulas de reteno apresentaram-se incrustadas; No houve falta de gua no tanque de selagem; A linha de transferncia de gs inerte era conectada por flanges . O ventilador de aspirao em questo no possua selo mecnico (apenas vedao dinmica);

27

Inspeo posterior revelou que:

No havia manuteno e no houve curto-circuito na sala de inertizao no momento da exploso; Na semana anterior ao evento, foi instalada no interior da sala de inertizao, uma caixa de controle e alimentao (em invlucro padro sem protees adicionais) de um motor eltrico de bomba de drenagem; No instante da exploso, um operador no campo tinha ligado a bomba de drenagem.

Exploso em sala de InertizaoExploso na sala de gs inerte

Ignio ou energia na sala

Comburente (O2 )

Combustvel na sala

Condio usual Condio usual da sala da salaServios com gerao de calorOutra Outra fonte de fonte de ignio ignio

1

Causa fsica

Ex: solda, impacto, raio, eletricidade esttica etc.Curto-circuito (iluminao) Curtocircuito (ventilador)

Outro contato eltrico

2

Exploso em sala de Inertizao2Outro contato eltrico

Existncia de uma caixa de controle dentro da sala

Foi instalada Foi instalada recentemente sem recentemente sem avaliaode risco avaliao de risco

J existia e no era adequada

Falha no Falha no gesto de gerenciamento de mudanas mudanas

Causa sistmica/Administrativa

28

1

Combustvel na sala

Retorno deVazamento em uma linha de combustv el Vazamento de combustve l (recipiente ) Aspirao de vapores externos sala Retorno vapores de HC do de vapores tanque de estocagem HC do tanque

de estocagem

Ventilador est Parado

Falha na selagem Ventilador no do possua selo mecnico ventilador

Falha nas vlvulas de reteno Falta de H2 O no tanque de selagem

Falha Selagem Falha de selagem da linha de da linha de inertizao inertiz Falha no tubo de selage m

Condio Normal de Operao

Caracterstica mecnica do ventilador

3

5

Causa fsica

Causa fsica

4

3

Falha nas Falha nas vlvulas vlvulas de de reteno reteno

Falta / falha de Manuten o /Inspeo

Instalao inadequad a

Especificao Especifica Especificao o Especificao inadequada inadequada inadequada inadequada

Causa sistmica/administrativa

4

Falta de H2O no tanque

5

Falha no tubo de selagem

Reposio Insuficient e

Furo no tanqu e de gua

Furo no tubo de selagem acima do nvel H2 O

Falha no Falha acoplament em acoplamento do tubo de selagem o do tubo de selagem

Falha na Falha na Manuteno Manuteno preventiva preventiva

Falha na Falha na Avaliao de Avaliao de Avaliao Risco do Risco do de Risco do projeto projeto projeto

Treinamento Treinamento Treinamento insuficiente/ insuficiente/ insuficiente/falho falho para a falho para a para a montagem montagem montagem

Causas sistmicas/administrativas

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Concluses Causas Bsicasrea Fsica Existncia de oxignio - condio usual da sala Ventilador desligado - condio de operao q Ausncia de selagem mecnica no ventilador somente dinmica.q q

rea de Sistema/Administrativa Falha na gesto de mudanas; Falha na avaliao de risco do projeto; q Falha no programa de manuteno preventiva; q Especificao inadequada das vlvulas de reteno; q Treinamento insuficiente para montagem de flanges.q q

Por experincia Deve-se perguntar Por Qu? pelo menos cinco5 nveis para obter as Causas Bsicas, podendo-se chegar at 12 ou 15

DESVIO Por qu? Por qu?Causas bsicas fsicas

Por qu? Por qu? Por qu?

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Causas bsicas humanas

Uma PERDA causada por...

Fatores diversos 4% Falhas no sistema existente 96% (fsicas, humanas e sistmicas /administrativas) As causas fsicas e humanas nos ajudam a encontrar as causas de sistema/administrativas.

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Causas bsicas De Sistema/ Adminstrativas

Por qu?

CAUSAS BSICAS

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Processo de investigao e anlise de acidentes, incidentes e desvios

1. Neutralizar, preservar e comunicar. 2. Fazer registro inicial. 3. Formar uma comisso de investigao. 4. Coletar dados e fazer cronologia de eventos. 5. Determinar as causas.

Documentao dos resultados Os resultados da investigao e da anlise devem ser documentados. Deve ser utilizado o formato de relatrio de investigao ou outro que contenha, no mnimo, todos os itens definidos nos programas da Organizao. A documentao das aes preventivas e corretivas aprovadas deve ser feita de forma a possibilitar o acompanhamento de recomendaes e devem permitir a sua rastreabilidade em relao ao evento (Acidentes, Doenas Ocupacionais e Incidentes com Alto Potencial e Desvios Crticos) que lhes deu origem. Anlises feitas pela CONTRATADA tambm devem ser enviadas para a fiscalizao para anlise e arquivo pela Fiscalizao.

Divulgao dos resultados

Os resultados dos Relatrios Finais de Acidentes, Doenas Ocupacionais, Incidentes com Alto Potencial e Desvios Crticos, assim como dos Relatrios de Incidentes Sistmicos e Desvios Sistmicos, devem ser apresentados: No Comit de Gesto de QSMS da Contratada; fora de trabalho da Contratada, e Fiscalizao.

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Avaliao, aprovao e implementao das aes corretivas e preventivas

Aps a finalizao e entrega do Relatrio de Investigao e Anlise pela Comisso de Investigao, as propostas de aes corretivas e preventivas devem ser avaliadas pela Gerncia responsvel pela nomeao da comisso para validao e implementao. recomendvel que seja elaborado um resumo do acidente, em forma de apresentao no power point, para a gerncia responsvel. A avaliao e aprovao das aes deve ser feita pela mesma Gerncia responsvel pela nomeao da Comisso de Investigao.

Avaliao, aprovao e implementao das aes corretivas e preventivas

A avaliao e aprovao das aes deve ser feita pela mesma Gerncia responsvel pela nomeao da Comisso de Investigao. As propostas de aes aprovadas pela Gerncia para serem implementadas devem gerar um Plano de Ao, onde so informados os responsveis por essas aes e os prazos para suas concluses. A implementao das aes corretivas e preventivas dever ser acompanhada pelo gerente que as aprovou, com identificao das aes, responsveis e prazo e que permita verificar a eficcia na preveno de ocorrncias similares.

Alerta de SMS

Terminada a investigao dos acidentes classe 3 e 4, apuradas as causas bsicas e descritas as recomendaes de SMS, a Gerencia responsvel pela nomeao da Comisso de investigao dever emitir o Alerta de SMS, sem identificar o local onde ocorreu o evento e o nome das pessoas envolvidas. O Alerta de SMS dever ser enviado para a Gerncia Geral da Unidade Organizacional onde ocorreu o evento, com cpia para a Fiscalizao da Contratada, incluindo-se o Plano de Ao proposto pela Comisso de Investigao.

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Alerta de SMS

Compete ao QSMS arquivar os Alertas de SMS emitidos, divulgar os mesmos em DDS especficos e em Quadros de Aviso. Compete a cada Unidade Organizacional divulgar os Alertas de SMS dentro de sua rea de atuao.

Exemplo de causas

A causa fator ou circunstncia que contribui para a ocorrncia do evento ou da ao ou condio. Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados.

Exemplo de causas

Exemplos de causas: Um rolamento da bomba de gua de combate a incndio quebrou, causando a paralisao da bomba dgua durante o combate ao Incndio (imediata); Os rolamentos das bombas no esto includos no programa de manuteno preventiva ou preditiva da Unidade de Negcio (bsica). Um padro de operao para tarefas no rotineiras no est includo no programa de treinamento dos operadores (bsica).

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Exemplos de anlise das causasUm empregado escorregou numa poa de gua no piso e sofreu uma luxao no tornozelo.

Questo perguntada pela Comisso Resposta - Por que o piso esta molhado? - Por que a tubulao vazou? - Por que ela estava corroda? - Quando o material errado foi instalado? - Por que foi instalado um material errado? Vazou de uma tubulao. Corroso. Material de construo errado. Instalao original. O padro do Controle de Qualidade no era adequado. No havia requisito de inspeo de qualidade por pessoal qualificado.

Exemplos de anlise das causasUma empilhadeira comeou a vazar leo. A Comisso de Investigao encontrou o seguinte:

- Por que a empilhadeira vazou? - O selo tinha sido substitudo recentemente. Por que um selo novo que vazou? - De onde veio o selo incorreto? - Por que Suprimento comprou um selo incorreto?

Havia um selo danificado.

Foi usado um selo errado.

Foi comprado por Suprimentos. A especificao estava incorreta. Havia uma nica especificao de selo para todas as empilhadeiras e a empilhadeira que vazou utilizava um selo diferente das outras.

- Por que a especificao estava incorreta?

Exemplos de anlise das causasUm operador de produo apresenta perda auditiva relacionada exposio a nveis de presso sonora de origem ocupacional. A Comisso de Investigao encontrou o seguinte:

Questes perguntadas pela Comisso: - Por que houve perda auditiva?

Respostas: Por exposio a rudos no ambiente de trabalho. Porque o local de trabalho apresenta rudo acima da tolerncia. Porque o funcionrio no utilizou o protetor auricular. Porque no tinha conhecimento dos riscos e seus agravos sade. Porque no recebeu treinamento.

- Por que houve exposio?

- Por que houve a doena?

- Por que ele no utilizou o protetor auricular? - Por que no tinha conhecimento dos riscos e agravos sade?

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GUIA PARA DETERMINAO DOS ELEMENTOS DE GESTO DE SMS QUE PRECISAM SER MELHORADOS

Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em algum dos itens informados a seguir, marque esse elemento no Relatrio de Investigao do Acidente ou Incidente

exerccio da liderana pelo exemplo. conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) definio de atribuies e responsabilidades relacionadas ao desempenho de SMS integrao dos valores de SMS ao processo de gesto de produo processo de identificao e cumprimento de requisitos estabelecidos na legislao ou na regulamentao.

Liderana e Responsabilidade

Conformidade Legal

incorporao de processo de avaliao de risco em todas as fases do processo, identificando os riscos e implementando aes para mitig-los. avaliao peridica das Anlises de Risco de Processo ou quando h mudana no processo. qualidade da conduo e/ou documentao da anlise de risco. controle do atendimento das recomendaes da anlise de risco.

Avaliao e Gesto de Risco

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adoo de prticas e tecnologias que assegurem padres de excelncia em SMS aos novos empreendimentos. implementao de mecanismos que assegurem a conformidade dos novos empreendimentos com as especificaes do projeto e das Novos recomendaes da reviso de risco de processo. Empreendimentos conduo, aprofundamento e/ou documentao da Reviso de Segurana de Condicionamento/Pr-Operao atendimento das recomendaes da Reviso de Segurana de Condicionamento/Pr-Operao antes ou imediatamente aps a partida.

verificao e atualizao dos padres operacionais ede manuteno, incluindo tpicos de SMS. execuo das atividades de inspeo, teste e manuteno de acordo com os programas e padres estabelecidos para assegurar confiabilidade.

Operao e Manuteno

gerenciamento de alocao de pessoal que deveassegurar que somente pessoas capacitadas operem o processo. formalizao e documentao do processo de mudana. identificao prvia de necessidades decorrentes das mudanas, como capacitao da fora de trabalho, intensificao de treinamento e reviso de padres e planos de contingncia.

Gesto de Mudanas - Pessoal - Tecnologia

garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam s exigncias de SMS (inclui inspeo de materiais e equipamentos recebidos) desenvolvimento de padres que assegurem a fabricao, entrega, montagem e instalao de acordo com as especificaes de projeto. avaliao e acompanhamento do desempenho de SMS de contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em acidente indica falha neste item)

Aquisio de Bens e Servios

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levantamento das necessidades e na implantao de programa de capacitao, educao e conscientizao em SMS. treinamento operacional e de manuteno da Capacitao, fora de trabalho (inclui o treinamento inicial e Educao e de retorno operao) Conscientizao garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam efetuar as operaes excelncia em Disciplina Operacional. implementao de mecanismos que assegurem o registro, atualizao e recuperao de informaes de SMS, com envolvimento da fora de trabalho. Gesto de Informaes

assegurar que denncias, reclamaes e sugestes de SMS sejam registradas, analisadas e esclarecidas. manuteno de canais permanentes de comunicao com a fora de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para reduzi-los. plano de contingncia (avaliao, reviso e atualizao) reduo do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou instalaes. pronto controle da situao de emergncia. adequao do plano de contingncia a novos riscos identificados. adequao do atendimento prestado aos acidentados, inclusive atendimento mdico. adequao do atendimento prestado aos familiares da vtima (inclui comunicao do acidente e assistncia famlia).

Comunica o

Contingncia

avaliao dos eventuais impactos sobre a comunidade. manuteno de canais de comunicao com as comunidades de modo a mant-las informadas sobre o plano de contingncia considerando suas opinies e preocupaes. detalhamento do estudo da investigao de um acidente prvio similar. identificao apropriada das causas e do desenvolvimento das recomendaes a partir das causas, em acidente prvio similar. cumprimento no prazo de atendimento das recomendaes de acidente prvio similar. Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas de modo a certificar sua efetividade. divulgao do Relatrio e aprendizados para pessoal que potencialmente poderia ser afetado.

Relacionamento com a Comunidade

Anlise de Acidentes e Incidentes

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escolha dos materiais, produo, embalagem e distribuio dos produtos. divulgao das informaes adequadas e atualizadas dos produtos. avaliao da gesto de SMS. Implementao de planos de ao de melhorias visando a preveno e/ou correo de eventuais desvios.

Gesto de Produto

Processo de Melhoria Contnua

Elaborao do Relatrio

O relatrio de Investigao de Acidentes deve ser desenvolvido de acordo com os procedimentos determinados pela Organizao, buscando cumprir as normativas legais, atendendo a modelos de formulrios a serem empregados na elaborao dos relatrios. Os principais aspectos a serem considerados no relatrio e na divulgao do mesmo Fora de Trabalho so:

Desenvolvimento do Relatrio I1- INFORMAES GERAIS U.O.: GERNCIA SETORIAL: EVENTO: LOCAL:

2- DADOS SOBRE O ACIDENTADO NOME: IDADE: CARGO OU FUNO: EMPREGADOR: TEMPO NA FUNO: TEMPO NA EMPRESA: ASO (data do ltimo emitido e condio apto, apto com restrio, inapto): DETALHES DA INVESTIGAO (Cronologia, procedimentos de atendimento ocorrncia,testemunhas, informaes clnicas do paciente, metodologia utilizada, conseqncias, etc):

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Desenvolvimento do Relatrio I

3- DADOS DO ACIDENTE DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO ACIDENTE: DATA DE INCIO DA INVESTIGAO: DESCRIO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):


FOTOS (todas com legendas):

NATUREZA DA LESO: FONTE DA LESO:

LOCALIZAO DA LESO:


Assinalar com esferogrfica a sede da leso por meio de um X ou de um trao que a delimite, quando for extensa.

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4- RESULTADO VALOR ESTIMADO DAS PERDAS (Incluindo HHER):

CAUSAS IMEDIATAS:

CAUSAS BSICAS:

Desenvolvimento do Relatrio IAPRENDIZADO: ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:

RECOMENDAES DA COMISSO DE INVESTIGAO (coerentes com as causas bsicas) E AES PREVENTIVAS:

NOTA: ANEXAR O DESENVOLVIMENTO DA RVORE DOS POR QUS OU O DE OUTRA METODOLOGIA ESTRUTURADA.

COMUNICADO DE EVENTO DE SMSAcidente com Afastamento Acidente Ambiental

UO - N/ano:Comunidade

Acidente sem Afastamento Alto Potencial Acidente Dano ao Patrimnio

Incidente Alto Potencial

Neste campo deve ser fornecido um ttulo sucinto e elucidativo para o evento. DESCRIO DO EVENTO

Documento a ser preenchido aps o acidente, at 24 horas, a fim de alertar a toda a fora de trabalho quanto ao desvio ocorrido e sua abrangncia

Neste campo, insira uma breve descrio do acidente ou incidente com alto potencial.

AES OU PROVIDNCIAS IMEDIATAS: Cite todas as aes imediatas que foram tomadas aps a ocorrncia do evento.

Inserir foto do ocorrido




As Causas Imediatas, Bsicas e Recomendaes sero informadas, no Alerta de SMS, assim que as investigaes estiverem concludas. Data, hora e local da Ocorrncia:

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ALERTA DE SMSDESCRIO DO EVENTO

UO - N/ano:

Neste campo deve ser fornecido um ttulo sucinto e elucidativo para o evento

Neste campo, insira uma breve descrio do acidente ou incidente com alto potencial CAUSAS IMEDIATAS: Cite as causas imediatas mais relevantes CAUSAS BSICAS

Documento a ser preenchido aps a anlise do acidente

Descreva as causas bsicas que permitiram que o acidente ocorresse.


PRINCIPAIS RECOMENDAES: Quais as aes corretivas e preventivas tomadas para eliminar as causas bsicas e evitar que acidentes similares ou de mesma natureza venha a ocorrer.


Data emisso: IMPORTANTE: Este relatrio deve conter somente os pontos relevantes (aprendizados) que possam ser teis para outras Unidades, isto , o que foi aprendido com o acidente ou incidente e que se for corrigido preventivamente evitar a ocorrncia de evento similar. Se necessrio para o entendimento, inclua fotos do acidente.

Divulgao dos Resultados

O que informar: O que aconteceu Efeitos nas pessoas envolvidas Conseqncias a curto, mdio e longo prazo ao meio ambiente e comunidade Causas, recomendaes e aes imediatas tomadas

Para quem: rea do evento Unidade Empresa Corporao Clientes/ Concorrentes/ Comunidade

Como: Murais de avisos Reunies gerenciais, Reunies de SMS, DDSMS Boletins Informativos E-mail Outros.

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classificação, investigação e análise de acidentes[1]slide

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