Preeclampsia

Eclampsia

Curso Anual de Emergentología HIGA Paroissien 2014

Dra. Nidia López Docencia e Investigaciòn HIGA Diego Paroissien I Casanova Pcia de Buenos Aires

NL 2014

“Trastornos Hipertensivos”

Hipertensión Gestacional

Hipertensión crónica

Preclampsia

Preclampsia Sobreimpuesta

Eclampsia

Sindrome HELLP

American College of Obstetricians and Gynecologists y la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

• 1980: Jim Roberts – Grupo de investigadores San Francisco ( California):

Observación: placenta produciría factores circulantes responsables mas tarde de la disfunción endotelial y el daño en los órganos de choque en la PE

“Preeclampsia : La enfermedad de las teorías”

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Sindrome heterogéneo muy variable Etiología desconocida

Hipoperfusión placentaria + Predisposición materna

Manifestaciones Maternas

Diferentes mecanismos fisiopatológicos

Manifestaciones Fetales

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Etiopatogenia : hipótesis multiplicidad de factores

Disfunción Placentaria Factores anti

angiogénicos

RCIU Activaciòn Endotelial

Eclampsia HELLP

Inmunológicos Genéticos Ambientales

Placenta

1 ° etapa :1- 2 T Stress oxidativo

2° etapa : 3 T

Respuesta inflamatoria sistémica

Sind. materno Proteinuria HTA NL 2014

Preeclampsia PrecozImpacto perinatal

Materno Muerte ACV Eclampsia Edema Pulmonar Falla Hepática Falla Renal UTI Complicaciones a largo plazo

PerinatalMuerteRCIUParto PretèrminoHipoxia Acidosis SepsisSDRVentilación MecánicaUCENComplicaciones a largo Plazo

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Complicaciones a largo plazo

MADRE

• Hipertensión Crónica • Diabetes tipo 2• Sindrome metabólico • Enfermefdad coronaria• Enfemedad cerebrovascular• Tromboembolismo• Stress post traumático

Enfermedad pulmonar CrónicaEnfermedad CardíacaTrastornos Visuales Desórdenes neurológicosParálisis cerebral

…origen de enfermedades en los niños

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Manifestaciones Maternas

Presión Arterialleve

moderada

Grave

Nauseas Vómitos CefaleasEpigastralgiaAlteraciones visuales

Disfunción endotelial ( fuga capilar)

Edema de cara ProteinuriaAscitis Edema pulmonar

Fibrinolisis Hemólisis

HELLPFalla renal CID

normal

Síntomas

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Evaluación Inicial de la embarazada con Hta

Estudios complementarios

• LaboratorioHtoRto plaquetarioTGO TGP LDHUricemiaCreatininemiaProteinuria 24 hs

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• Ecografía

• Doppler Obstétrico

• Monitoreo

Preeclampsia Grave Complicaciones

EH Eclampsia E complicada

E Tardía

ACV Edema de Pulmón IRA Rotura Hepática DPNI Utero de Cuvelier

CID HEMORRAGIA

HELLP

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Emergencia Hipertensiva durante el embarazo

Cifras tensionales elevadas ( > o igual a TAS 160 / TAD 110 )

+

Síntomas Clínicos

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Síntomas : Antecedentes de la paciente

CONOCER las recomendaciones y la “seguridad del paciente ” durante la asistencia y el tratamiento

Es indicación de internación en lugar adecuado Implementar lo antes posibles el tratamiento con drogas seguras Evaluar el estado materno y fetal

Emergencia Hipertensiva en el embarazo

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ECLAMPSIA • Incidencia 1/2000 nac. UK

1/3250 nac. EEUU

1/300 nac. P subdesarrollados

• Frecuente en mujeres jóvenes

• Población de bajos recursos

• Sin control prenatal.

• 55 000 muertes maternas /año por eclampsia

10 al 15% -20% de las pacientes NO TIENE HIPERTENSIÖN y 19% no tiene proteinuria

Advances in the Understanding of Eclampsia Karumanchi and LindheimerNL 2014

ECLAMPSIA • Incidencia 1/2000 nacimientos

• Frecuente en mujeres jóvenes

• Población de bajos recursos

• Sin control prenatal.

• 55 000 muertes maternas /año por eclampsia

GRUPOS DE CAUSAS Defunciones Maternas

Número Porcentaje

TODAS 258 100%

Aborto 33 12,8%

Causas obstétricas directas 147 57%

Trastornos hipertensivos 47 18,2%

Hemorragia anteparto 6 2,3%

Hemorragia postparto 20 7,8%

Sepsis y complicaciones del puerperio 37 14,3%

Otras causas directas 37 14,3%

Causas obstétricas indirectas 78 30,2%

Enfermedad por HIV 4 1,6%

Tabla 2: Mortalidad Materna según causas. Total País. República Argentina. Año 2012:

Fuente: DEIS. MSAL. Año 2012

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Después de las 48 hs No siempre precedida por síntomasGeneran dudas en el diagnósticoTratamiento Sulfato de Magnesio

Después de las 48 hs No siempre precedida por síntomasGeneran dudas en el diagnósticoTratamiento Sulfato de Magnesio

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Convulsiones post partoDiagnóstico diferencial

Encefalopatía HipertensivaIsquemia HipoxiaACVMasa ocupanteLESInfeccionesDisturbios electrolíticosMedicamentosEnvenenamientoDrogas ilícitas

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Eclampsia

EclampsiaComplicada

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Renales (7-36%)

Hipoperfusión

Hemorragia

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DPNI (9-20%)

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Fetales (5-18%)

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Hepáticas (<2%)

1990 y 2010: 180 casos

•162 (90,0%) con rotura de cápsula. •Edad promedio 30.9±5. •Lóbulo derecho (77.0%). •La tasa de mortalidad total fue de 22,2%

Vigil-De Gracia, P.; Ortega-P Vol. 118 Nr. 3 Página: 186 –9/1/12

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EstadoTrombofílico

Sistema coagulaciónPlaquetasFibrinolisis

Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. HaematologicaReports 2005;1(10):1-5

Hemostasia ( 5-56%)

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29 años

Eclampsia complicada

Falla multiorgánica

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HEMÓLISIS MICROANGIOPÀTICA:

PCD : negativa Aumento de bili. indirecta Aumento de LDH en sangre (>600 U7L) Presencia de esquistocitos en sangre periférica Disminución de haptoglobina Marcada Hb sin pérdida sanguínea acorde

Diagnosis, Controversies, and Management of the Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet CountBaha M. Sibai, MDVOL. 103, Nº. 5, PART 1, MAY 2004

PLAQUETOPENIA: (LP) < 100. 000/ mm3

ENZIMAS HEPATICAS ( L) : TGO - TGP Bili total > 1, 2 mg /dl LDH ( > 600 U/L)

HELLP

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Sindrome HELLP Clasificación de Mississippi( severidad)

Clase

LDH

1 Severa <50 000

2 Moderada 50 000 - 100 000

3 Leve 100 000 - 150 000 400-600 40-70

UI/L UI/L

PE severa >150 000

< 400 <40 UI/L UI/L

PlaquetopeniaTGO TGP

>600 > 70 UI/L UI/L

NL 2014

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• Hipertensión : presente en la mayoría 15 a 50% moderada 15% TA normal

• Proteinuria : presente en la mayoría 13 % o mas : negativa

Sindrome HELLP

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Sindrome Hellp• Mortalidad materna 1,1%

• Complicaciones Graves: • 21% CID• DPPN 16%• IRA 7,7 %• Edema 6 %• Hematotma hepático 0,9 %

Mortalidad Perinatal 6 - 60%

Sibai et al 1995 442 embarazadas con HELLPNL 2014

Otras Microangiopatías Trombóticas: PTT SUH

Trombocitopenia en el embarazo

Gestacional : ( Idiopática)Autoinmune : Primaria o Secundaria No inmune: CID - Falla aguda hepáticaSecuestro bazo: Esplenomegalia Enf hepática Mieloproliferativo.Falta de producción: A. aplásica Drogas, Onco-hematológicos

Diagnósticos Diferenciales con S HELLP

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Tratamiento

Manejo Preeclampsia Grave

La evaluación preanestésica es esencial:vías respiratorias , coagulación recuento de plaquetas para hacer anestesia regional

NL 2014NL 2014

Atender la ConvulsiónOxigenoterapiaSulfato de MagnesioEvaluar Hipotensores

Estabilización

Conducta Obstétrica

2

1

LaboratorioEvaluar estado Materno y Fetal

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Recomendaciones

Control estricto : • Reflejo patelar• Diuresis• FRPuede utilizarse con o sin bomba infusora

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Acción rápida

Labetalol (Alfa y beta bloqueante ) amp 4 ml = 20mg -- Bolo

- IEV intermitente:1 ampolla diluída en 100 ml de dextrosa 5% en 10 -15 min si a los 20 min no desciende duplicar… (IA)

- IEV continua (bomba) 40ml ( 10 amp en 160 de Dextrosa (200ml) a pasar 1 ml / min (1mg)

Nifedipina comp 10 mg

10mg cada 30 minutos oral( IA)

Hidralazina ( vasodilatador arterial ) ampollas 20 mg Diluir en 2 ml ( 4 bolos de 0,5 mg)

Clonidina (acción central) infusión continua 0,75 mg en 500 cc Dextrosa Solo si no hay de las otras drogas

NL 2014

Preeclampsia Grave <34 Standarización de cuidados

Parto

CorticoidesSulfato de MagnesioAntihipertensivos

Parto aprox48 hs

> 34 S - < 23S23 S - 33.6 S

Manejo Expectante

Parto Según: Estado fetalEstado materno 34 S

NL 2014

Trabajar para disminuir la Muerte Materna :

Igualdad de OportunidadesAcceso al Sistema de Salud

Calidad : utilización de los recursos, capacitación, entrenamiento continuos, MBE ,etc.

NL 2014

• Capacitación para especialistas

• Protocolos para la Emergencia

• Material Listo para procedimientos

• Laboratorio de urgencia

• Continuar vigilancia estricta en el puerperio

• Consensos para utilización de drogas

NL 2012NL 2014

• Subestimar la gravedad

• Falta de comunicación entre especialistas

• Falta de protocolo preestablecido

• Decidir tarde la intervención obstétrica

Puntos claves (manejo no adecuado)

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