clase 5.-sindrome nefrítico.ppt
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SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO
Dra. Carmen Suárez Nefrologia
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAPaciente femenino de 19 años, soltera, Paciente femenino de 19 años, soltera,
estudiante, procede de Miraflores, Lima.estudiante, procede de Miraflores, Lima.Antecedentes Personales: Faringoamigdalitis a Antecedentes Personales: Faringoamigdalitis a
repeticiónrepeticiónANAMNESIS. ANAMNESIS. Hace 15 días presenta dolor a la Hace 15 días presenta dolor a la
deglución y fiebre hasta 40°C. Acude a médico deglución y fiebre hasta 40°C. Acude a médico y le indica claritromicina. Hace 4 días nota que y le indica claritromicina. Hace 4 días nota que orina como “te cargado” y con espuma orina como “te cargado” y con espuma persistente. Presenta cefalea, dolor lumbar y persistente. Presenta cefalea, dolor lumbar y nota que sus párpados amanecen hinchados, nota que sus párpados amanecen hinchados, por este motivo acude al hospital.por este motivo acude al hospital.
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAEXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO: PA: 165/92 mmHg; FC: 90 x min; : PA: 165/92 mmHg; FC: 90 x min;
FR: 22 x min T° 37°CFR: 22 x min T° 37°CTCSC: Edema palpebral y de M. Inferiores 2+/3+TCSC: Edema palpebral y de M. Inferiores 2+/3+Amígadalas hipertróficas eritematosasAmígadalas hipertróficas eritematosasCV: RCR, buena intensidad, no soplos ni froteCV: RCR, buena intensidad, no soplos ni froteResp: mv normal acp, crepitantes basales Resp: mv normal acp, crepitantes basales
pulmonares.pulmonares.Abdomen: RHA presentes, no vísceromegaliasAbdomen: RHA presentes, no vísceromegaliasPPL: positivo bilateralPPL: positivo bilateralNeurológico: Sin alteraciones.Neurológico: Sin alteraciones.
SINDROMES ?SINDROMES ?
SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICO
SINDROME NEFRITICOPRESENTACIÓN BRUSCA DE:
OLIGURIAPROTEINURIAFILTRACION GLOMERULAR
DISMINUIDA
HEMATURIAEDEMAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Bases of Disease. 2009
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO Proceso inflamatorio agudo que
afecta principalmente los glomérulos, de patogenia inmunológica, inducido por infecciones bacterianas o virus, o como reacción de enfermedades sistémicas.
SÍNDROME NEFRÍTICOSÍNDROME NEFRÍTICOCARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
HematuriaHematuria Retención hidrosalina (expansión del VEC, Retención hidrosalina (expansión del VEC,
edema, hipertensión)edema, hipertensión) Declinación de función renalDeclinación de función renal Sedimento urinario activo (Glób. rojos, Glób Sedimento urinario activo (Glób. rojos, Glób
blancos, cilindros celulares y granulares)blancos, cilindros celulares y granulares) Comienzo abruptoComienzo abrupto Tiende a resolución espontáneaTiende a resolución espontánea
HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA GLOMERULAR CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
Microscópica en el 70% de los casosMicroscópica en el 70% de los casosMacroscópica en el 30% de los casosMacroscópica en el 30% de los casosOrina como “te cargado”, total, indolora y sin Orina como “te cargado”, total, indolora y sin
coáguloscoágulosHematíes dismórficos > 80%Hematíes dismórficos > 80%Acantocitos en orina > 5%Acantocitos en orina > 5%Demostración de leucocitos o células Demostración de leucocitos o células
epiteliales en el interior de los cilindrosepiteliales en el interior de los cilindros
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOHIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDADES GLOMERULARES
SíndromeSíndromenefríticonefrítico
GNRP* SíndromeSíndromenefróticonefrótico
GN crónicaGN crónica
Anormalidadesasintomáticas
*Glomerulonefritis rápidamente progresiva
SINDROME NEFRÓTICOSINDROME NEFRÓTICO
Proteinuria asintomáticaProteinuria asintomática
SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICO
Microhematuria aislada Microhematuria aislada
Hematuria macroscópica recurrenteHematuria macroscópica recurrente
Declinación rápida de función renal
Microhematuria y proteinuriaMicrohematuria y proteinuria
Inflam
aci
ón
SINDROMES CLÍNICOS SINDROMES CLÍNICOS GLOMERULARESGLOMERULARES
GN:CORRELACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICASGN:CORRELACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS
Nefrótico
Nefrítico
Cambios mínimos ++++++++ -Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
++++++++ -
Membranosa ++++++ ++Membranoproliferativa
++++ ++++++
Nefropatía IgA ++ ++++++Crecéntica ++ ++++++++
CAUSAS MÁS COMUNES DE CAUSAS MÁS COMUNES DE SÍNDROME NEFRÍTICOSÍNDROME NEFRÍTICO
COMPLEMENTO SÉRICO DISMINUIDO COMPLEMENTO SÉRICO COMPLEMENTO SÉRICO DISMINUIDO COMPLEMENTO SÉRICO NORMALNORMAL
Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicasLupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosaEndocarditis Vasculitis por hipersensibilidadAbscesos viscerales Granulomatosis de Wegener Púrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemia Síndrome de Goodpasture
Enfermedades renales Enfermedades renalesGlomerulonefritis agudas postinfecciosas Nefropatía por IgAGlomerulonefritis membranoproliferativa:Tipo I (50-80%)Tipo II (80-90%)
SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFRITICO ETIOLOGIAETIOLOGIA
ENFERMEDADES SISTÉMICASENFERMEDADES SISTÉMICASLupus Eritematoso sistémicoLupus Eritematoso sistémico Vasculitis necrosante: Wegener, P. nodosa, Vasculitis necrosante: Wegener, P. nodosa,
ChurgstarusChurgstarus P. Henoch-ScholeinP. Henoch-Scholein S. de Goodpasture; S. de Goodpasture; S. Urémico-HemolíticoS. Urémico-Hemolítico Púrpura Trombocitopénica trombóticaPúrpura Trombocitopénica trombótica Ateroembolismo renalAteroembolismo renalMicroangiopatía TrombóticaMicroangiopatía Trombótica
OTRAS:OTRAS: S, Guillain Barré, vacuna DPT S, Guillain Barré, vacuna DPT
SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFRITICO ETIOLOGIA ETIOLOGIA
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIASGlomerulonefritis extracapilarGlomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulonefritis proliferativa mesangialNefropatía Mesangial por Ig A
SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFRITICO ETIOLOGIA ETIOLOGIA
Nefritis Intersticial aguda inmunoalérgicaNefritis Intersticial aguda inmunoalérgicaNefritis postradiaciónNefritis postradiaciónNefropatía asociada a S. de Guillain BarréNefropatía asociada a S. de Guillain BarréNefropatía PostQuimioterapiaNefropatía PostQuimioterapiaTumores renalesTumores renalesTrombosis de vena renalTrombosis de vena renalTromboembolismo renalTromboembolismo renal Infarto renal.Infarto renal.
SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICOETIOLOGIAETIOLOGIA
INFECCIOSASINFECCIOSASBACTERIANAS:BACTERIANAS: GN PostestreptocócicaGN Postestreptocócica post infecciosa no estreptocócica:post infecciosa no estreptocócica: * Endocarditis infecciosa* Endocarditis infecciosa * Sepsis* Sepsis * Neumonía por neumococo, Klebsiella, * Neumonía por neumococo, Klebsiella, MycoplasmaMycoplasma * Brucelosis* Brucelosis *Abscesos viscerales:*Abscesos viscerales: (pseudomona, estafilococo, proteus)(pseudomona, estafilococo, proteus)VIRALES:VIRALES: HVB, HVC, HIV, Mononucleosis HVB, HVC, HIV, Mononucleosis
infecciosainfecciosaPARASITOSIS:PARASITOSIS: Toxoplasmosis, malaria.Toxoplasmosis, malaria.
GERMENES QUE PUEDEN GERMENES QUE PUEDEN PRODUCIR SINDROME NEFRITICOPRODUCIR SINDROME NEFRITICO
BACTERIASBACTERIAS VIRUSVIRUS PARASITOSPARASITOSEstreptococo β hem. grupo A
Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Mononucleosis
Malaria
Estafilococo, Pseudomona,
Proteus
Varicela, Rubeola, Parotiditis, sarampión,
Toxoplasma
Neumococo Epstein Barr Ricketsia
Salmonella,Brucella
Citomegalovirus Hongos
Meningococo, leptospirosis
Hantavirus Candida albicans
GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICAPOSTESTREPTOCÓCICA
CEPAS NEFRITÓGENASCEPAS NEFRITÓGENAS
FARINGOAMIGDALITISFARINGOAMIGDALITIS
Estreptococo beta hemolítico del Estreptococo beta hemolítico del grupo A: 12, 1, 4, TI-MI, T4-MOgrupo A: 12, 1, 4, TI-MI, T4-MO
LESIONES CUTANEAS: LESIONES CUTANEAS:
Estreptococo beta hemolítico del Estreptococo beta hemolítico del grupo A 49, 47, 55, 57, 60, IMP 19grupo A 49, 47, 55, 57, 60, IMP 19
PATOLOGIA DE LA PATOLOGIA DE LA GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSAGLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA
GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICAPOSTESTREPTOCÓCICA
CEPAS NEFRITÓGENASCEPAS NEFRITÓGENASEscasa recurrencia de nefritis por el Escasa recurrencia de nefritis por el
desarrollo de inmunidaddesarrollo de inmunidadProbabilidad baja de nueva infección por una Probabilidad baja de nueva infección por una
cepa distintacepa distintaEdad: 2 – 12 añosEdad: 2 – 12 añosVarones: Varones: 2:12:1
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
La caída del Flujo sanguíneo renal y de la La caída del Flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular son consecuencia tasa de filtración glomerular son consecuencia de la obstrucción de la luz capilar por células de la obstrucción de la luz capilar por células inflamatorias infiltrantes y células inflamatorias infiltrantes y células glomerulares que proliferan.glomerulares que proliferan.
La función renal se ve más comprometida por La función renal se ve más comprometida por vasoconstricción intrarrenal y contracción de vasoconstricción intrarrenal y contracción de las células mesangiales.las células mesangiales.
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
La expansión del LEC, el edema y la La expansión del LEC, el edema y la hipertensión arterial, se desarrollan por hipertensión arterial, se desarrollan por alteración de la Filtración Glomerular y por la alteración de la Filtración Glomerular y por la mayor reabsorción tubular de agua y sal.mayor reabsorción tubular de agua y sal.
La injuria a la pared capilar y glomerular La injuria a la pared capilar y glomerular determina hematuria con hematies dimórficos determina hematuria con hematies dimórficos y cilindros hemáticos (patognomónicos de y cilindros hemáticos (patognomónicos de afectación glomerular), leucocituria y afectación glomerular), leucocituria y proteinuria menor a 3.5 gr./24 hrs.proteinuria menor a 3.5 gr./24 hrs.
SINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIA
Inflamaciónaguda del glomérulo
Daño capilarDaño capilar
Perdida decarga aniónica
Aumento diámetro poro de MB
Hipercelularidadgomerular
Contracción delmesangio
HematuriaCilindros GR
Proteinuria
RetenciónH2O e Na+
OliguriaAzoemia
HTAEdemas
Alteración de la permeabilidad
RFG
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Afectación renal por:Afectación renal por: InmunocomplejosInmunocomplejos en el interior del capilar en el interior del capilar
glomerular, Ig G yC3glomerular, Ig G yC3 Activación del complementoActivación del complemento
Vía clásica: complejos inmunes Ag-AcVía clásica: complejos inmunes Ag-Ac Vía alterna: polisacáridos y endotoxinasVía alterna: polisacáridos y endotoxinas
Producen anafilotoxinas: Producen anafilotoxinas: aumentan la permeabilidad vascularaumentan la permeabilidad vascular Factores quimiotácticos: neutrófilos y macrófagos que Factores quimiotácticos: neutrófilos y macrófagos que
liberan sustancias y dañan la membrana basal y el liberan sustancias y dañan la membrana basal y el endotelioendotelio
Liberación de mediadores inflamatorios: Liberación de mediadores inflamatorios: TNF,IL-TNF,IL-1,IL-61,IL-6
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Edema y proliferación celular, con escasas Edema y proliferación celular, con escasas lesiones tubulares e intersticialeslesiones tubulares e intersticiales
Disminución del filtrado glomerular y así Disminución del filtrado glomerular y así aumenta la cantidad de agua y sodio que se aumenta la cantidad de agua y sodio que se reabsorbereabsorbe
BALANCE HÍDRICO POSITIVOBALANCE HÍDRICO POSITIVO
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICOFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminución de la excreción renal de agua y Disminución de la excreción renal de agua y sodiosodio
HipervolemiaHipervolemiaExcreción fraccionada de sodio bajaExcreción fraccionada de sodio bajaHipertensión arterialHipertensión arterialHiperazoemiaHiperazoemiaHematuriaHematuriaProteinuriaProteinuriaDisminución de la actividad de la renina, Disminución de la actividad de la renina,
aldosterona y vasopresinaaldosterona y vasopresinaAumento del Péptido natriurético atrial.Aumento del Péptido natriurético atrial.
INMUNOPATOGENIA DE LA GLOMERULONEFRITIS INMUNOPATOGENIA DE LA GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICAPOSTESTREPTOCOCICA
PATOGENIA GMNPEPATOGENIA GMNPE
Inflamación glomerular: Inmunocomplejos circulantes formados in situ Depósito de inmunocomplejos
REACCION INMUNITARIAREACCION INMUNITARIAEl Ag estreptocócico se localiza en el glomérulo durante la fase inicial de la enfermedad, 10 a 14 días después estos son atacados por anticuerpos.
La concentración de inmunocomplejos circulantes no se relaciona con la severidad de la enfermedad
DEPOSITOS INMUNES EN GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
SINDROME NEFRITICOCUADRO CLINICO
AsintomáticosSintomáticosSINDROME NEFRÍTICO
Hematuria Edema 90% Hipertensión arterial 70 – 80%
OliguriaProteinuria no selectivaMenos del 4% proteinuria en rango nefróticoAzoemia < 1%
GLOMERULONEFRITIS AGUDAGLOMERULONEFRITIS AGUDAFORMAS CLINICASFORMAS CLINICAS
S. NEFRITIC
O
GNRP:GNRP:GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVAGLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA
SINDROME NEFRITICOCONSIDERACIONES EN EL CUADRO CLINICOAntecedente de infección faríngea/ cutánea
previa: GMNPE
Síndrome nefrítico coincide con infección faríngea: GMN Ig A
Elevación de antígenos estreptocócicos: GMNPE
Consumo del complemento: GMNPE, GMNMP, LES, Vasculitis
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
CONSIDERACIONES EN EL CUADRO CLÍNICOElevación Ig A: 40% GMN Ig A
Periodo latencia después infección:- Faríngea: 6 - 21 días- Cutánea: 14 – 28 días
SINDROME NEFRITICOHEMATURIA
Puede ser microscópica o macroscópicaMicroscópica: < 1 ml de sangre por litro
de orinaDebido a ruptura pared capilarHematíes dismorficos > 80 %Acantocitos > 5 %Cilindros eritrocitariosAcompaña de proteinuriaEs total y sin coágulos
SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFRITICO HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
Aparece habitualmente con la hematuriaEs volumen dependienteRetención hidrosalinaHiporreninémicaAlteración en la homeostasis renal de la PAFENA < 1% (parecida IRA prerenal)Puede causar: Encefalopatía hipertensiva o
insuficiencia cardiaca
SÍNDROME NEFRÍTICO EDEMA
Tiende aparecer donde la presión tisular es baja, como el tejido periorbitario
Palpebral o facial por las mañanas y en las extremidades inferiores por la tarde
Infrecuente encontrar anasarca
Debida retención hidrosalina (no tanto por hipoalbuminemia)
SÍNDROME NEFRÍTICO PROTEINURIA
No selectiva (alto y bajo peso molecular)
Alteración membrana basal glomerular
Menor a 3.5 g/día (y mayor 300 mg/día)
No llega al límite del nefrótico ya que habitualmente no hay un trastorno severo de la permeabilidad capilar
SÍNDROME NEFRÍTICO OLIGURIA
Por disminución filtrado glomerular
Diuresis inferior 0.5 cc/Kg/hr
SÍNDROME NEFRÍTICOCOMPLICACIONES DE LA FASE AGUDA
Insuficiencia cardiaca congestiva
BradicardiaOrtopneaIngurgitación venosaGalopeHepatomegalia
dolorosaCongestión circulatoriaEncefalopatía
Hipertensiva
Cefalea MareosDolores abdominalesVómitosPérdida transitoria de
la visiónHemiparesia,
convulsionesINSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
SINDROME NEFRITICOPLAN DE TRABAJO
Orina completa con morfología eritrocitariaProteinuria de 24 horasUrea y creatinina séricasProteínas totales y fraccionadasGram y cultivo de secreción faríngeaComplemento C3, Anti DNA, ANCASerología: HIV, HVB, HVC; ASOHm, Hto.Rx de Tórax, EKGBIOPSIA RENAL
SINDROME NEFRÍTICOLABORATORIO
Anemia: SUH, GMNMPEsquistocitos: Esquistocitos: SUH, VasculitisLinfopenia: LESTrombopenia: SUHElevación DHL: SUHCríoglobulinas: VasculitisASLO: ASLO: GMNPE (60%)Anti DNA asa (80%)
SINDROME NEFRÍTICOLABORATORIO
C3 bajo: GMNPE, GMNMP IIC3 y C4 bajo: LES, GMNMP IComplemento normal: GMN Ig AANA: LESAc anti MBG: Sd GoodpastureANCA: VasculitisAC antifosfolipido: LES, SAF, PTT
SÍNDROME NEFRÍTICOINDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
Presentación atípicaMenores de 2 años o mayores de 12 añosHematuria coincidente con la infección sin
periodo de latenciaSíntomas de enfermedad sistémicaAnuria prolongada más de 5 díasDeterioro progresivo de la función renalNo mejoría del C3 en 4 semanasSíndrome nefrótico asociado o a los 20 díasPersistencia de alteraciones del sedimento
urinario al año.
SÍNDROME NEFRÍTICOTRATAMIENTO
El tratamiento dependerá de la Glomerulonefritis de Fondo.
En general:Medidas generalesReposoControl diario de pesoControl de presión arterialDieta HiposódicaRestricción de líquidosBalance negativo
SÍNDROME NEFRÍTICOTRATAMIENTO
Diuréticos de AsaEn bolos o infusión continuaSi existe sobrecarga hídrica o signos de ICCManejo en UCI (en casos complicados)Antihipertensivos: Nifedipino, amlodipinoNitroprusiato de sodioBloqueadores alfa y betaHemodiálisis o Diálisis peritoneal por
Hiperkalemia.
SÍNDROME NEFRÍTICOEVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
GNPE (Glomerulonefritis post Estreptocócica)FavorableHipertensión y Hematuria macroscópica por 3
semanasHematuria microscópica por 2 añosProteinuria de 6 a 8 semanasComplemento sérico se normaliza en 8
semanas.