Manejo nutricional en HospitalizadoND. Doricela Diazgranados

Vas de alimentacin

Va Oral: siempre la mejor ruta; existen diferentes tipos de dietas; adicionalmente se encuentran preparados lquidos en forma de suplementos orales que pueden ser utilizados en combinacin con una dieta; que promueven una adecuada ingesta de nutrientes.

Va Oral: Dietas HospitalariasLas distintas modificaciones bsicas que puede sufrir la alimentacin, pueden ser cualitativas o cuantitativas, afectando las caractersticas de los alimentos o bien el aporte que entrega de nutrientes, respectivamente; como se describe a continuacin: Cualitativas: Consistencia, digestibilidad, horario Cuantitativas: Volumen, aporte nutricional

Modificaciones de la dieta

Las modificaciones de consistencia son:

Las modificaciones de digestibilidad son:

Lquida Papilla Blanda

Sin residuos: (Exento de celulosa macro y microscpica, pobre en grasas y caloras y no lleva colgenos) Liviana (Desprovisto de productos meteorizantez, estimulantes o irritantes de la mucosa digestiva) Comn o Completo

Las modificaciones de horario pueden ser: Habitual Fraccionado Las modificaciones de volumen pueden ser: Normal Reducido Aumentado Las modificaciones de aporte nutritivo son: Hipo Normo Calrico, Proteico, Hiper Glucidico, Lpido, sdico, etc

Todas estas modificaciones, se deben considerar y mencionar al momento de realizar una prescripcin diettica, considerando, que para enunciar un rgimen se debe nombrar primero:

1.- CONSISTENCIA + DIGESTIBILIDAD. Por ejemplo: A.- Blando Liviano B.- Lquido sin residuos 2.- APORTE NUTRITIVO + NUTRIENTE MODIFICADO. Por ejemplo: A.- Hipo Proteico B.- Normo Calrico 3.- VOLUMEN A ENTREGAR + HORARIO. Por ejemplo: A.- Volumen normal, horario normal. B.- Volumen reducido, horario fraccionado.

Ejemplo: Rgimen blando liviano, Hipo calrico, Normo glucdico, Normo lipdico, hipo proteico, con volumen y horario normal.

Balance hdrico

Mantener o corregir el balance hdrico/ hidroelectrolitico del paciente. Se caracteriza por permitir solo la ingestin de agua, edulcorantes y aromatizantes Aporte Nutricional: Nulo Se prescribe en las siguientes situaciones: Post operatorio inmediato, Estados infecciosos agudos

1. Rgimen lquido.

Est constituido por alimentos o preparaciones alimentarias fluidas o de escasa viscosidad a la temperatura ambiente. En el rgimen lquido, la digestibilidad del lquido puede variar dependiendo del estado clnico del paciente, la prueba o procedimiento diagnstico o la intervencin quirrgica a que se somete ste.

Rgimen hdrico

Rgimen lquido

Objetivo

Hidratar al paciente y probar tolerancia digestiva, despus de un periodo de ayuno. Puede ser normal, hiper o hipo en todas las sustancias nutritivas y calricas, ya que sufre modificaciones de calidad.Despus Disfagia. Dificultad

Aporte nutritivoPost

Nulo

del hdrico.

Posibles indicaciones

operatorio. Probar tolerancia.

mecnica en la boca. Impedimento fsico (inmovilizacin) Alimentacin por sonda.

Lquido sin residuos

Se caracteriza por la eliminacin absoluta de celulosa y fibras dietticas predominantemente insolubles y de todos aquellos alimentos que irriten o estimulen el tracto intestinal Aporte Nutricional: Insuficiente en todos los nutrientes Se prescribe en las siguientes patologas: Post operatorio inmediato, estados infecciosos agudos

Alimentos que lo componen: Quesillo y clara de huevo agregado y licuado en sopas Carnes desgrasadas de ave, vacuno, pescado licuadas en sopa o como jugos de carne Farinceos: Licuados Azcar en concentracin 3-5% Gelatina

Condimentos: Sal, aromatizantes (Canela, ans, clavos de olor) Te simple Bebidas (Agua mineral sin gas, infusiones de hierbas, agua de arroz, jugos instantneos, agua de coccin de frutas Aceite crudo Vegetales: Zanahoria Frutas: Manzana y pltano sin semillas

Lquido liviano

Se caracteriza por restringir celulosa y colgeno de carcter micro y macroscpico, grasas y otras sustancias que irriten la mucosa digestiva Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el rgimen lquido sin residuos Se prescribe en las siguientes patologas: Estomatosis, Hernia Hiatal en etapa aguda, cncer avanzado de estmago, gastrostoma, patologa biliar asociada

Alimentos permitidos: los del rgimen lquido sin residuos. Leche descremada segn tolerancia Verduras no meteorizantes licuadas en sopas y en jugos Frutas no meteorizantes licuadas en sopas y jugos Leguminosas peladas o pasadas licuadas a tolerancia

Lquido completo

Se caracteriza por estar compuesto de todos los alimentos de consistencia lquida a temperatura ambiente Aporte Nutricional: Suficiente en protenas, glcidos y lpidos. Puede presentar dficit de hierro y complejo de vitamina B Se prescribe en las siguientes patologas: Trastornos de la deglucin, estensis esofgica, amigdectomas, coma neurolgico, hernia hiatal en etapa aguda, cncer de estmago avanzado, gastrostoma.

Alimentos Permitidos: Leche: en todas sus formas Queso: Fresco, quesillo licuado o en sopas Huevos: a la ostra, agregado en sopas, con leche o en postres Carnes desgrasadas de vacuno, ave, pescado licuados Verduras cocidas, licuadas o pasadas por cedazo, en jugos, cremas, sopas Frutas: Licuadas, con leche, en jugos, agua de frutas

Farinceos: Maicena, nutrina, chuo, smola en sopas y postres claros Leguminosas: Porotos, garbanzos, lentejas, arvejas pasadas por cedazo en sopas cremas Productos grasos: Aceite vegetal, mantequilla, agregado en sopas Gelatina Condimentos ( Sal, aromatizantes) Te o caf

Lquido amplio

Aporte Nutricional: Insuficiente, pero en grado menor que el rgimen lquido sin residuos Se prescribe en las siguientes patologas: Como transicin desde el lquido completo Alimentos que lo componen: Los mismos que el lquido completo Galletas de agua o soda

2. Rgimen papilla.

Est constituido por alimentos o preparaciones alimentarias molidas. Lo componen todos los alimentos o preparaciones de consistencia semislida a temperatura ambiente, ya sea de forma natural u obtenida mediante la tcnica culinaria. Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa

4. Rgimen blando

Es un rgimen bastante amplio del cual se aprovecha su consistencia preferentemente. Lleva todo tipo de alimentos que sean molidos, raspados o rayados Objetivo: Se utiliza segn la evolucin que presente el paciente post- ayuno, se indica Puede presentar digestibilidad sin residuos, liviana o completa, como se detalla a continuacin

Blando sin residuos

Se caracteriza por la eliminacin absoluta de celulosa, fibra de colgeno y todos aquellos que irriten o estimulen la mucosa intestinal Aporte Nutricional: Suficiente en caloras, protenas, es hipograso, deficiente en vitaminas y minerales Se prescribe en las siguientes patologas: Cuadros de diarreas una vez superado el periodo agudo o cuando se desea reposo intenso del tracto gastrointestinal, como en el operatorio intestinal bajo, de fstulas de colon y recto, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, etc

Alimentos permitidos: Quesillo ( Agregado en sopas, solo o en guisos) clara de huevo Carnes rojas bajas en grasas y carnes blancas preparadas a la plancha, al vapor, a la parrilla, al agua. Cereales y farinceos( Smola, maicena, chuo, nutrina, arroz, fideos finos en sopas, guisos, postres) Pan blando, batido de molde, tostado, galletas de agua, soda

Aceite crudo Azcar en concentracin 3.5% frutas (Manzana y pltano) Verduras ( Zanahoria) Gelatinas Condimentos ( Sal y aromatizantes) Nervinos ( Te simple) Bebidas (Agua mineral sin gas, agua de canela, infusiones, agua de arroz u otro farinceo)

Blando liviano

Se caracteriza por estar constituido de alimentos de consistencia blanda, ya sea de forma natural u obtenida por tcnica culinaria. Se eliminan fundamentalmente el colgeno y la fibra macroscpica y todos los alimentos que irriten la mucosa gstrica o estimulen el peristaltismo Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir los requerimientos de una persona Se prescribe en las siguientes patologas: Fiebre tifoidea en recuperacin, convalecencia de diarreas, patologa biliar asociada y cardiopatas congestivas

Alimentos permitidos: Los mismos del rgimen blando sin residuos . Leguminosas pasadas por cedazo Pan segn tolerancia, blando, batido, de molde tostado Galletas de agua, chuo o soda Farinceos: Maicena, smola, nutrina, chuo, arroz, fideos finos Azcar en cantidad suficiente, miel, jarabes, dulces o mermeladas de damasco, duraznos, dulce de membrillo, manjar

Productos grasos: Aceite crudo agregado en preparaciones Papas en pur y cocidas Frutas: cocidas o crudas en pur Verduras: cocidas, crudas, en pur, budines, pasadas por cedazo

Blando completo

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en las siguientes patologas: trastornos de la deglucin ( Disfagia), obstrucciones de la zona alta y baja del aparato digestivo (Estenosis esofgica) estomatosis, amigdalectomas, prtesis dentarias, carcinomas del aparato digestivo Alimentos que lo componen: Alimentos de consistencia blanda

3. Rgimen normal:

Se caracteriza por estar compuesto por preparaciones y alimentos de consistencia normal. A continuacin se detalla la variedad de digestibilidades que este puede presentar

Normal liviano

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de fcil digestibilidad, El aporte graso es restringido y con seleccin de cidos grasos insaturados. Se eliminan todos los alimentos y sustancias que producen distensin abdominal o irritacin de las mucosas digestivas, como frutas y verduras meteorizantes, condimentos y frituras

Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en las siguientes patologas: Colecistitis, colelitiasis en periodo no grave, colon irritable, como transicin antes de llegar a la alimentacin normal, en compromiso secundario de el tracto digestivo, en afecciones de otros rganos, mientras se determina el diagnstico que determina prescripcin mas especfica, en intolerancias selectivas sin patologas aparentes, otras patologas.

Alimentos que lo componen: Leche descremada o semidescremada Quesillo Clara de huevo Carnes de vacuno bajo en grasas, ave, pescado jamos desgrasado Mariscos segn tolerancia Verduras: Zanahoria, Zapallo, porotos verdes, acelgas, espinacas, zapallo italiano, betarragas, apio, tomates pelados y sin pepas, Segn tolerancia: Alcachofas, esprrago.

Frutas: Manzana, durazno, membrillos pelados y sin pepas, cocidas en compotas, crudas, asadas, en conserva segn tolerancia Cereales y farinceos: Arroz, fideos en general sin huevo, Pan, maicena, chuo, nutrina, en sopas o guisos, postres Leguminosas pasadas por cedazo

Mermelada o miel de damasco, durazno, dulce de membrillo o camote, majar, mora, frutilla, alcayotas pasadas por cedazo Aceite crudo Bebidas: Agua mineral sin gas, aguas de frutas, jarabes, infusiones Te simple y sucedneos de caf Gelatinas Helados de agua segn tolerancia

Normal Comn

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de digestibilidad completa Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos Se prescribe en patologas que no comprometan el tracto gastrojntestinal Alimentos que lo componen: Todo tipo de alimentos y preparaciones

Nutricin Enteral: alimentacin por sonda, se indica para pacientes que no pueden ingerir los nutrientes adecuados y en condiciones seguras por la boca, sino que tienen por lo menos una parte disfuncional del tracto GI. La nutricin enteral se prefiere el apoyo por nutricin parenteral, ya que facilita el mantenimiento de la estructura y la funcin intestinal, mejora la inmunidad y evita las complicaciones relacionadas con el catter asociados con el uso de NP. El apoyo nutricional enteral es significativamente menos costoso que la nutricin parenteral.

Indicaciones Generales

Est indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos:

Malnutricin energtico-proteica grave primaria o secundaria a hepatitis alcohlica grave, EII, perioperatorio ciruga digestiva, cncer digestivo, malabsorcin)

Esta va se debe utilizar siempre que el TGI se encuentre funcionante: Alteracin mecnica o trastornos neuromotores de la deglucin (enf neurolgicas, ORL, esofgicas) Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo (fstulas bajo dbito, pancreatitis) Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto (Reseccin intestinal masiva ).

Contraindicaciones de la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral

Obstruccin intestinal mecnica o funcional completa. Perforacin gastrointestinal libre Shock e isquemia intestinal Hemorragia digestiva aguda Diarrea severa / Vmitos Malabsorcin severa

La Sociedad Americana de Gastroenterologa considera que la nica contraindicacin absoluta es la obstruccin intestinal.

Existen ciertas situaciones clnicas (como pancreatitis, fstulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentar mayor incidencia de complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una monitorizacin ms cuidadosa de la misma.

Ventajas asociadas a la colocacin:

Evita la anestesia general o procedimiento quirrgico Baja incidencia de complicaciones Riesgo de aspiracin (puede ser menos con nasoduodenal y nasoyeyunal). Necesita confirmacin de la correcta colocacin por medio una endoscopia, ecografa abdominal, o procedimientos radiolgicos con contraste. Adaptada solamente para uso a corto plazo (menos de 6 semanas).

Desventajas asociadas a la colocacin

Riesgo de aspiracin (puede ser menos con nasoduodenal y nasoyeyunal). Necesita confirmacin de la correcta colocacin por medio de rayos X. Adaptada solamente para uso a corto plazo (menos de 6 semanas). Endoscopia puede ser difcil o imposible en presencia de tumor o estenosis. Anatoma alterada en la obesidad severa intervencin laparoscopica requiere de anestesia general. Potenciales complicaciones de la herida

Mtodo de administracin

Nutricin enteral fraccionada Se realiza en estmago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estmulo anablico es mejor. Estos pacientes tienen ms riesgo de vmitos, aspiraciones etc., ya que el volumen intragstrico es mayor.

Se conoce como alimentacin por BOLO NICO O BOLUS La administracin se efecta en pocos minutos, con un volumen 200 a 400 ml de mezcla nutritiva en emboladas mediante jeringa, en intervalos de 4 a 6 horas durante el dia. Suele ser muy til en la nutricin domiciliaria.

Nutricin enteral continua Permite la administracin de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. En la actualidad es la tcnica considerada mas idnea en pacientes con patologa digestiva. Es la tcnica mejor tolerada en todo tipo de situaciones y en especial en la infusin de dietas de osmolaridad elevada.

Cuando la utilizamos para recuperar una malnutricin en caso de enfermedad con fracaso de rgano (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.), administramos la nutricin enteral a dbito continuo nicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna.

Ventajas

Disminuye distensin gstrica. Disminuye riesgo de broncoaspiracin. Disminuye efectos metablicos indeseables: Hiperglucemia Menor consumo de oxgeno y produccin de carbnico. Menor efecto termognico. Se requieren menos caloras para mantener balance energtico. Menor riesgo de diarrea. Facilita la absorcin de nutrientes.

Nutricin Enteral Cclica

Alimentacin cclica puede utilizarse en pacientes con sonda de alimentacin a nivel intestinal; utilizando una bomba (duodeno o yeyuno). La frmula cclica debe infundir a un nmero fijo de horas de trabajo (por ejemplo, 8-12 horas durante la noche). Se llama as a la administracin del volumen deseado gota a gota, simulando emboladas. Presenta anlogos inconvenientes que las emboladas (tensin abdominal, vmitos o diarrea)

Material utilizado

Sondas: Silicona o poliuretano Sondas de Vinilo Silicona o poliuretano: son de larga duracin, las de poliuretano tienen un dimetro interno mayor. son blandas y no se endurecen una vez colocadas (las sondas de polivinilo son ms duras) Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes: Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar. Son expulsadas con ms facilidad con los vmitos. Son ms caras.

Clasificacin Segn tcnica de colocacin de la sonda

Nasogstrica/Nasoduodenal/Nasoyeyunal Gastrostoma: Endoscpica percutnea. Radiolgica: puncin. Quirrgica Gastrostoma de Stamm. Gastrostoma de Witzell. Gastrostoma de Janeway. Duodenostoma. Yeyunostoma.

Los ejemplos incluyen:

Esofagostoma, Gastrostoma (GEP), Yeyunostoma endoscpica percutnea (YEP), Catter aguja yeyunostoma (CAY), Gastrostoma laparoscpica Yeyunostoma laparoscpica

Sonda Nasogstrica

La sonda nasogstrica (SNG) es la va ms frecuentemente utilizada para la N.E. de corta duracin. No requiere ninguna tcnica especial para su colocacin Cuando se insertan sondas de fino calibre, o el procedimiento se realiza en pacientes con nivel de conciencia disminuido, la nica forma de asegurar la correcta colocacin de la sonda es mediante control radiolgico

Indicaciones de sonda transpilrica

Aumento del residuo gstrico. Riesgo de broncoaspiracin de la dieta Historia previa o evidencia actual de reflujo gastroesofgico Situacin de atona gstrica parcial, frecuente en pacientes crticos o en el postoperatorio inmediato de ciruga abdominal. En estos casos, puede recurrirse a la colocacin de una sonda transpilrica. Las sondas transpilricas deben estar situadas pasada la tercera porcin duodenal

Ventajas de la tcnicas

Pueden utilizarse inmediatamente o en el transcurso de pocas horas despus de la colocacin. Pueden ser utilizados para apoyo a largo plazo. Pueden ser utilizados en presencia de enfermedad del tracto gastrointestinal superior (esfago, estmago y duodeno); en forma percutnea sin los riesgos de la ciruga y la anestesia general La sonda por va laparoscpica permite a los pacientes regresar a casa el da despus del procedimiento

Desventajas

pueden requerir una endoscopia, ecografa abdominal, o procedimientos radiolgicos con contraste. Endoscopia puede ser difcil o imposible en presencia de tumor o estenosis. Anatoma alterada en la obesidad severa intervencin laparoscopica requiere de anestesia general. Potenciales complicaciones de la herida

Criterios de Eleccin de la Va anatmica de administracin

Funcionamiento del TGI Diagnstico del paciente La forma de administracin

La eleccin debe ser individual, valorndose La cantidad y calidad de los nutrientes Cobertura de micronutrientes Mdulos de hidratos de carbono, grasas y protenas que permiten aumentar la densidad calrico proteica de las frmulas base.

Criterios mayores de seleccin de la frmula

Densidad calrica Nutrientes intactos o hidrolizados Osmolaridad Ruta de administracin (oral/sonda o solo sonda). Suficiencia Nutricional

Criterios menores de seleccin de la frmula

Tipo de protena y fuente proteca. Contenido en grasa y fuente lipdica. Forma de presentacin (lquida o polvo) y envase. Contenido en fibra y tipo de fibra. Contenido en micronutrientesy minerales. Fuente de carbohidratos(lactosa, sacarosa, ..).

Variables relacionadas con la frmula Digestibilidad / disponibilidad de los nutrientes, Adecuacin nutricional, Viscosidad, Osmolaridad, Facilidad de uso Costo.

Las variables relacionadas con el paciente

Estado nutricional y las necesidades, El equilibrio electroltico, Condicin del aparato digestivo y la capacidad de absorcin, Enfermedad, La funcin renal, Terapia mdica Medicamentos, Posibles rutas disponibles para la administracin.

Frmulas para adultos

Uso general, Alta en nitrgeno, Alta en nitrgeno y alta en caloras, Enriquecida en fibra, Semi-elemental, Modificadas grasas, Especialidad.

Clasificacin de las Formulas

Segn el tipo de hidrlisis de sus nutrientes

Polimricas: La fuente de nitrgeno es en forma de protenas ntegras; la fuente de hidratos de carbono son almidones parcialmente hidrolizados y los lpidos triglicridos de cadena larga.

Oligomricas: Contienen protenas hidrolizadas. Los hidratos de carbono proporcionan la mayor parte de la energa junto con los triglicridos de cadena mediana y larga. Monomricas o elementales: Contienen aminocidos lbres. Actualmente estn en desuso.

Por la densidad energeticoproteica. Contenido Proteico: Hiperproteicas (> o igual a 18 o > o igual 20% contenido calrico en forma de protenas) Normoproteicas ( riesgos? S No Indicacin de n. enteral El TGI se puede utilizar. Tolerancia comprobada a las frmulas enterales? No N. parenteral S Nutricin enteral

Hay capacitacin y disposicin del paciente y la familia para atencin domiciliaria? No NE hospitalaria S NE Domiciliaria

Bases Para la toma de decisiones

Diagnstico de la enfermedad de base: Es el factor ms importante y decisivo. Se debe valorar la repercusin de la sintomatologa en el balance energtico proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticacin o deglucin.

Enfermedad de base conlleva factores de estrs metablico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirrgico, malnutrido y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideracin

Necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta; en este caso se mantiene la administracin de nutrientes de manera continua en algunos periodos del da, normalmente durante la noche.

En ocasiones, la disminucin del ingreso de nutrientes forma parte del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en insuficiencia renal o alteraciones metablicas; en estos pacientes es importante acoplar la dieta a la alteracin funcional. Aumento de la prdida de nutrientes por va digestiva (vmitos, diarrea), renal (proteinuria), sudor (situaciones de hipersudoracin alterada, fibrosis qustica), secreciones (respiratorias, fibrosis qustica), exudados, etc. La enfermedad de base va a repercutir en el estado nutricional no slo por interferencia en la relacin ingesta/prdida

1.

El metabolismo intermediario puede afectarse de manera importante: El sistema u rgano afecto: todos los rganos del sistema participan del metabolismo intermediario, pero algunos son rganos protagonistas directos: TGI, hgado, rin, pulmn y corazn. Factores de actividad metablica: los factores de estrs aadido: infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. Enfermedad de base conlleva factores de estrs metablico que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el paciente quirrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben tener especial consideracin

1.

Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes: Es necesario utilizar tcnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin de las secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administracin continua de la frmula.

1.

Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatas), no es capaz de deglutir o no puede tener tiempos prolongados de ayuno por presencia de glucognesis o alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos. Las tomas son administradas de modo fraccionado con un horario de administracin determinado (4-5 tomas/da).

Directrices de administracin Iniciacin y progresin1.

2.

3.

4.

Para promover la tolerancia, la alimentacin enteral por sonda debe ser iniciada a tasas de 50 cc / h en los adultos. La mayora de las frmulas disponibles en la actualidad son isotnicas (300 mOsm / L) y se tolera bien. La tasa de administracin de frmulas isotnicas pueden ser en 20-25 cc/ h incrementos cada 8 horas hasta que la tasa objetivo se logra. A demostrado mejorar la progresin una tasa calculada en 20-22 horas/da (por permitir interrupciones en la entrega)

La mayora de los pacientes en terapia de nutricin enteral requieren ms lquido para satisfacer las necesidades mnimas Para calcular las necesidades adicionales de lquidos determinar en primer lugar las necesidades totales de lquido del paciente Determinar la cantidad de agua de la frmula y restar.

Ejemplo

Adulto de 50 aos de edad de 55 kg de peso requiere: Isosource HN a 55 ml/hora para satisfacer sus necesidades de energa y protena y 1800-2000 ml de lquido/d. Isosource HN es 82% de agua libre. A continuacin, 55 ml/hora x 24 horas x 0,82 = 1082 ml de agua libre/d de la frmula. Sus necesidades son: 1800 - 1082 = 718 ml/da o aproximadamente 3 bolos de 250 ml cada uno.

Transicin a la alimentacin cclica o bolo

Pacientes hospitalizados inicialmente puede beneficiarse de una infusin continua para establecer la tolerancia a la nutricin enteral La terapia posterior debe ser la transicin a un esquema de infusin intermitente. Infusin intermitente (alimentacin por bolo) puede ser administrada en pacientes con sonda gstrica.

Un calendario cclico de alimentacin debe considerarse para los pacientes en los que se requiere tiempo libre de la bomba.

Sistemas de conexin y depsito de frmula

Los sistemas de conexin entre la sonda y la bomba normalmente estn diseados para ser utilizados con cada bomba. No siempre es necesario cambiar diariamente un sistema. Los cuidadores deben aprender su correcta utilizacin y mantenimiento. El depsito debe ser capaz de contener la frmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. En el momento actual la tendencia es que cada frmula venga en un envase que se puede conectar a un sistema de infusin.

Complicaciones asociadas a la nutricin enteral

Mecnicas Gastrointestinales Metablicas

Complicaciones asociadas al tipo de sonda

Malestar nasofaringeo Erosiones y necrosis nasales. Fistula traqueoesofagica Reflujo gastroesofgico Extraccin o prdida de la sonda. Obstruccin de la sonda (se previene con lavados frecuentes y esta favorecida por la introduccin de medicacin a travs de la sonda). Rotura de la sonda.

Complicaciones gastrointestinales

Nuseas y vmitos: Pueden tener diversa etiologa pero generalmente la causa ms frecuente es la administracin excesivamente rpida. Dolor Abdominal: Si es de caractersticas clicas, suele guardar cierta relacin con la velocidad de infusin. Puede evitarse iniciando la infusin a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia.

Diarrea: Es la complicacin gastointestinal ms frecuente y puede estar en relacin con mltiples factores: Osmolaridad de la frmula muy elevada, Progresin demasiado rpida, Infusin demasiado rpida o abundante, Intolerancia a algn nutriente, Malnutricin o malabsorcin, Destruccin de la flora intestinal, Contaminacin bacteriana o temperatura de la mezcla excesivamente baja.

Complicaciones Infecciosas

Neumona por broncoaspiracin: Es una complicacin muy peligrosa y se presenta especialmente en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, con abolicin de reflejos de deglucin o en aquellos con retencin o regurgitacin gstrica. Contaminacin de la frmula Otitis media

Control de la nutricin Enteral

Control de la cantidad administrada en 24 horas. Control del estado de la sonda o catter Control de la infusin. Evaluacin de tolerancia (retencin gstrica o diarrea). Control de la glucemia y glucosuria (individualizando) Control de diuresis /24 horas. Regurgitacin o broncoaspiracin

Los controles analticos recomendados en nutricin enteral son:

Electrolitos sricos, glucemia, Hemoglobina, Hcto; 2 veces por semana. Osmolaridad y creatinina plasmtica; 1 vez por semana. Bioqumica bsica y protenas plasmticas; 1 vez cada 7-15 das.

Eficacia de la nutricin Enteral

La presencia de complicaciones no resueltas en un periodo de 24-36 horas indica la necesidad de un aporte complementario de substratos por va parenteral, con el fin de prevenir una situacin de desnutricin progresiva.

Valoracin Nutricional Decisin de iniciar soporte nutricional Tracto Gastrointestinal funcionante

Largo plazo Gastrostoma Yeyunostoma Nasoyeyunal

Nutricin Enteral Corto plazo Nasogstrica Nasoduodenal Nasoyeyunal

Nutricin ParenteralCorto plazo NPP Largo Plazo Pobre acceso perifrico NPT

Funcin gastrointestinal Normal Nutrientes Intactos Comprometida Frmula definida

Retorno de la funcin gastrointestinal

Tolerancia de nutrientes Adecuado progreso Alimentacin oral Inadecuado Suplementacin con NP

Adecuado progreso Dieta ms compleja Progreso a va oral

Nutricin Parenteral Total

Nutricin Parenteral (NP): indicada en presencia de compromiso del estado nutricional por inadecuada ingesta de caloras y protenas por medio de la va oral o enteral.

La alimentacin parenteral consiste en el aporte de nutrientes al organismo por va venosa. Es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que esta reservada para casos especiales, que no representan ms del 10% de los pacientes que requieren de un apoyo nutricional.

Indicacin General

Se indica en pacientes incapaces de utilizar el tubo digestivo por ms de 7 das (sndrome de intestino corto, sndrome pilrico etc.), como suplementacin de un aporte enteral inadecuado en pacientes graves y en pacientes con indicacin de reposo intestinal como por ejemplo en colitis ulcerosa grave, fstulas de alto dbito y pancreatitis aguda necrohemorrgica en sus primeras etapas

Debe recordarse que el reposo intestinal atrofia la mucosa intestinal, disminuye la inmunidad local y favorece el paso de grmenes al torrente sanguneo (translocacin bacteriana). En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metablicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinmicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentacin.

Indicaciones Especficas1. Incapacidad de utilizar el tubo digestivo: Ciruga: Reseccin intestinal o ciruga digestiva mayor leo intestinal. Sndromes obstructivos. Trauma abdominal. Malabsorcin severa. Intolerancia a la N. E. Quimio y radioterapia (*) Malformaciones congnitas.

2. Necesidad de reposo del tubo digestivo: Fstula enterocutnea (*) Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada. Diarreas incoercibles. Pancreatitis aguda grave. (*) En estas situaciones podra tambin indicarse N E.

3. Necesidades nutricionales aumentadas : Quemaduras extensas. Politraumatismos y Traumatismo craneoenceflico. Sepsis. Fracaso renal y heptico

Vas de administracin

La nutricin parenteral se puede realizar por

Va perifrica (vena perifrica) o nutricin parenteral perifrica (NPP) Va central (vena central) o nutricin parenteral total (NPT).

Clasificacin

Nutricin Parenteral Total o completa (N.P. T.). Cuando se aportan todos los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del sujeto. Generalmente se administra por una va central. Nutricin Parenteral Perifrica (N.P. P.): Cuando el aporte de nutrientes se realiza por va perifrica (si se utilizan lpidos, puede llegar a cubrir todos los requerimientos del sujeto). Nutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica (N.P.P. H.): Aporta los requerimientos de protenas con un bajo aporte calrico. Indicada especialmente en el postoperatorio inmediato. Es apta para su administracin por va perifrica. Nutricin Parenteral Suplementaria: Cuando se aporta como suplemento de una dieta oral o enteral.

Perifrica

Las perifricas son aquellas que utilizan las extremidades, siendo el acceso ms asequible y fcil de conseguir (a travs del cual se puede llegar a conseguir un acceso central) Se utiliza generalmente como suplemento venoso perifrico, de otro tipo de alimentacin o en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo por un perodo corto (ej. post gastrectoma) . En estos casos se aportan soluciones de aminocidos al 3% y glucosa al 5 o 10% (500mosm/l) segn tolerancia, ms las vitaminas, minerales y oligoelementos necesarios. Para aumentar el aporte calrico se utilizan lpidos al 10 o 20 % (280 y 330 mosm/l).

Inconvenientes

La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparicin de la flebitis, y se ha demostrado una relacin directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de sta. Por esta razn se aconseja que las mezclas no sobrepasen los 900 mOsm/l. La limitacin de la osmolaridad a que obliga la utilizacin de la va perifrica tiene como consecuencia la limitacin de la carga calriconitrogenada aportada.

Se produce un alto consumo de venas perifricas como consecuencia de la elevada osmolaridad de las mezclas nutritivas. El pH de stas, las cnulas intravenosas utilizadas, etc., contribuyen tambin a elevar la incidencia de flebitis. La duracin de la NPP es limitada. La alta tasa de flebitis que se produce y en consecuencia el importante consumo de venas perifricas obliga a una limitacin de la NPP en el tiempo, establecindose que no debe superar los 8-10 das de permanencia.

Ventajas

La sencillez para buscar y cateterizar la va permite que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas tcnicas. La manipulacin y dosificacin de las mezclas, al ser de menor osmolaridad, resulta de ms fcil manejo y requiere una menor dedicacin y un control ms sencillo que en el caso de la NPC. La mayor simplicidad de las mezclas y las vas utilizadas permiten que stas sean ms adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos (mecnicas, spticas y metablicas) sean menores en nmero y de menor gravedad.

Indicaciones

NPP como opcin para el soporte nutricional por va parenteral:

Al comienzo y final de la NPC. Ante dificultades tcnicas para acceder al sistema venoso profundo. Complementaria a la nutricin oral o enteral. A la retirada de un catter central por sepsis.

Trombosis de la vena cava superior. Postoperatorio de ciruga mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves. Postoperatorios que requieren cuatro o ms das de ayuno. Situaciones de leo plurietiolgico. Situaciones de ayuno y/o estrs de duracin dudosa.

Central

En la va de acceso central los catteres se insertan en venas prximas a la cava superior La NPT por va central es de mayor riesgo, pero permite dar soluciones de alta osmolaridad (>600mom/l) y por lo tanto un mayor aporte calrico proteico. Para realizar la NPT central debe instalarse un catter por va subclavia o yugular. Esta ltima va es mas fcil de colocar y de menores complicaciones inmediatas, pero es ms incmoda para el paciente y mas sucia por ubicarse en el cuello.

En general es mejor utilizar la va con la cual el operador tenga ms experiencia y le sea mas fcil. En general la va de eleccin es la vena subclavia. Si se prev una larga duracin (ms de 2 meses) puede recurrirse a catteres tunelizados (Hickman o Broviac) o implantados, colocados mediante tcnicas radiolgicas mnimamente invasivas.

Cualquiera sea la vena central que se cateterice se deben tomar estrictas medidas de asepsia (lavado de manos quirrgico, ropa esterilizada, aseo quirrgico en la zona de puncin). Siempre debe controlarse radiolgicamente la posicin del catter, el cual debe quedar en vena cava superior (no en aurcula ni ventrculo derecho). Hay que sellar la entrada del catter y no utilizarlo para toma de exmenes o infusin de frmacos u otras soluciones.

Despus de haberse instalado fijado y controlado por Rx el catter, se debe iniciar la NPT de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metablico, por lo que se debe tener previamente un perfil bioqumico, electrlitos plasmticos, y balance hdrico.

Aporte de Nutrientes

La nutricin parenteral total (NPT) debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energa, protenas, minerales, vitaminas y oligoelementos.

En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 35-40ml/kg/dia) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin. Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse para el peso ideal de un individuo.

Protenas: debe comenzarse con aportes bajos de 0.6 - 0. 8 g/kg de peso para evitar alzas del nitrgeno ureico, luego se va aumentando de acuerdo a la tolerancia hasta llegar a aportar los requerimientos.

Las protenas se dan como soluciones aminoacdicas que contienen todos los aminocidos esenciales y no esenciales.

Hasta hace poco la referencia del patrn huevo establecida por la FAO/OMS en 1965 estableca que la relacin entre AA esenciales/AA totales era de 0,45, marcando as la frontera de lo que era el valor biolgico de una protena. En el patrn huevo el porcentaje de AA esenciales es del 43,44% y de AA de cadena ramificada del 22,6%. Basndose en esto se establecieron las premisas que deben seguir las formulaciones de AA. Para conseguir este objetivo , todas las formulaciones denominadas estndar, contienen una proporcin de AA de cadena ramificada entre el 20-22% y un cociente Esenciales/Totales prximo a 3.

Posteriormente, se han ido elaborando diversos patrones de AA especficos para diferentes situaciones clnicas: Hepatopata: Aumento de AACR (cadena ramificada) y descenso de aromticos, para tratar de corregir la alteracin del cociente aromticos/ramificados (frmula de Fischer(0.80)). Insuficiencia renal: Aporte slo de AA esenciales ms hstidna. En situacin de estrs: con modificacin de la proporcin de AA ramificados. Se conoce la eficacia que tienen algunos aminocidos, como los de cadena ramificada, la glutamina y la arginina, en situaciones de estrs, posquirrgicas, etc., y la importancia que puede tener complementar las soluciones de aminocidos con stos.

Teniendo en cuenta la importancia de la glutamina en las situaciones de estrs como: Sustrato energtico de clulas de rpida replicacin (enterocitos, linfocitos, etc.), Como transportador de nitrgeno y como dador de nitrgeno para la sntesis de protenas, bases pricas, Formacin de glucosa y energa, y las dificultades desde el punto de vista farmacodinmico para poder ser administrada por va parenteral, Se estudia la forma de poder administrarla en forma de dipptidos (alanina-glutamina, glicina-glutamina) o en forma de precursores (ornitina-alfacetoglutarato o alfa-cetoglutarato) y poder de esta forma solu cionar el problema de la inestabilidad de la glutamina en solucin.

La arginina es considerada como un aminocido semiesencial indispensable en determinadas ocasiones para el organismo, como pueden ser las situaciones de estrs, y de importantes efectos beneficiosos para contrarrestar el catabolismo existente en estas circunstancias. Los estudios sobre la implicacin de la arginina en la respuesta inmune son numerosos, concedindosele cada vez mayor importancia por su funcin moduladora de la respuesta inmune mediada por clulas.

Clculo de requerimientos proteicos por NU

El ideal es calcular los requerimientos a travs de balance nitrogenado midiendo la excrecin nitrgeno ureico en orina de 24 horas (si es posible conseguir una recoleccin confiable). La frmula utilizada para el clculo de requerimientos es:

(nitrgeno ureico urinario 24 h + factor de correccin) * 6.25 = protenas/da

El factor de correccin por va venosa es +2 (representa prdida Nitrogenada por secrecin de N desde el tubo digestivo al lmen, y prdidas adicionales por piel y sudor) Para correccin en nutricin enteral se usa +3 (1 g adicional por digestibilidad de una protena de buena digestibilidad). Para correccin en alimentacin oral es +4 (2 g adicionales por mala digestibilidad de una mezcla proteica 1/3 animal y 2/3 vegetal).

Se debe ser cauteloso con esta frmula ya que en condiciones de gran catabolismo, es imposible llegar a cubrir todas las prdidas nitrogenadas y slo se consigue generar una carga de solutos que lleva a una azoemia. En rarsimas ocasiones el aporte de protenas superar los 2 g/kg ideal/da.

Clculo de protenas por NUEstimacin de nitrgeno ureico 15 Grado de estrs Sin estrs Estrs Leve Estrs Moderado Estrs Severo

Grado de estrs 0 1 2 3

Proteinas/KG/ Da 1.1-1.2 (0.19N2) 1.2-1.5 (0.24N2) 1.5-1.6 (0.27N2) 1.7-2.0 (0.32N2)

Relacin kcal/gN2 150/1 150/1 110/1 80/1

Glucosa: su aporte est limitado por la capacidad de metabolizacin del organismo que es de 10 a 12 mg/kg real/min y disminuye en los pacientes spticos a 6 mg/kg real/min. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 7 mg/kg/minuto, puesto que aportes superiores fundamentalmente inducen sntesis de grasa

La NPT se debe iniciar con aportes bajos de glucosa para evitar hiperglicemias y sndromes hiperosmolares e ir aumentando en forma paulatina segn tolerancia hasta aportar entre un 50-70% de las caloras no proteicas como hidratos de carbono.

El aporte calrico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 Kcal/g cuando la glucosa de la solucin es dihidra; 3.6 Cal/g si la glucosa de la solucin es monohidra; 4 Cal/g cuando la glucosa de la solucin es anhidra (sol glucosada de laboratorio Braun). La proporcin de aporte calrico no proteico entre H. C./lpidos se recomienda oscile entre 60/40 al 50/50.

As, la glucosa, que es el hidrato de carbono (HC) ms fisiolgico y mejor tolerado en situaciones de normalidad, no lo es tanto en situaciones de estrs, donde comprobamos un bloqueo de su metabolismo a nivel celular y una reduccin de la velocidad mxima de utilizacin. Esto ha hecho que se busquen otras alternativas, como los denominados HC "no-glucosa" (fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol) en los que, a excepcin del glicerol, el 80% de stos son transformados en glucosa en el hgado previamente a su utilizacin, recuperando por tanto el hgado su papel clave de homeostasis en el metabolismo de la glucosa, condicionando una lenta formacin de glucosa.

Estos HC suelen administrarse de forma combinada, lo que permite alcanzar las dosis requeridas sin alcanzar los niveles txicos y, adems, no sobrecargar ninguna de las vas metablicas del hgado. Tienen adems un buen efecto de ahorro proteico, el xilitol aumenta su velocidad metablica en el estrs, algunos son donadores de ATP (xilitol y sorbitol) y disminuyen los valores plasmticos de cidos grasos no esterificados y de cuerpos cetnicos. El glicerol puede seguir la va metablica de los HC o de los lpidos. El sorbitol, glicerol y xilitol tienen un cociente respiratorio inferior a la unidad. El glicerol se utilizan preferentemente en diabticos y fases postquirrgicas

Lpidos: Debe completarse el aporte calrico con emulsiones grasas, debido que permiten un gran aporte calrico en bajo volumen, son de osmolaridad reducida, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de hidratos de carbono.

Las emulsiones lipdicas aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ml de emulsin al 10%, por el contenido de glicerol como solvente y fosfolipidos como emulsionte).

La utilizacin de emulsiones grasas en pacientes spticos es controversial, sin embargo, la mayora de los autores concuerda que, si bien disminuye algo la capacidad de metabolizacin de grasas en la sepsis, estas pueden utilizarse. En pacientes con patologa respiratoria, la administracin de emulsiones lipdicas puede causar reducciones transitorias de la capacidad de difusin pulmonar.

El impacto clnico de este fenmeno, usualmente es insignificante, pero puede ser eliminado evitando la infusin rpida de estas emulsiones (en menos de 4 horas). La administracin rpida de lpidos adems puede producir problemas de intolerancia como aumentos bruscos de los triglicridos y dolor abdominal por lo que debe suspenderse su infusin.

Es conveniente efectuar un control de triglicridos sricos durante la segunda hora del primer da de administracin de lpidos para observar la capacidad de metabolizacin del enfermo.

En la actualidad las contraindicaciones para el uso de lpidos en N.P. se han reducido notablemente. Unicamente en caso de severo distress respiratorio, coagulopata grave o severas alteraciones del metabolismo lpdco, se desaconseja su utilizacin.

El uso de los lpidos como fuente de caloras en combinacin con los HC (los lpidos presentan una baja osmolaridad, en torno a 300 mOsm/l independientemente de su concentracin) hace ms fisiolgica la nutricin, aporta cidos grasos esenciales, reduce la osmolaridad y neutraliza el pH de las mezclas nutritivas. Es, por tanto, una buena alternativa para pacientes con altos requerimientos calricos y/o con una capacidad disminuida para oxidar la glucosa.

La introduccin de los triglicridos de cadena media en las emulsiones lipdicas (inicialmente eran exclusivamente triglicridos de cadena larga) ha favorecido una ms rpida, directa y eficaz oxidacin para la produccin de energa, sin acumulacin previa en el tejido adiposo, como ocurre con los de cadena larga, ofreciendo, adems, una buena tolerancia heptica, un buen efecto ahorrador de nitrgeno gracias a la produccin de cuerpos cetnicos y parecen ejercer un efecto positivo sobre la inmunidad. La reduccin de la concentracin relativa de los fosfolpidos frente a los triglicridos en las emulsiones grasas tambin parece aportar beneficios a la funcin inmune. Esta relacin fosfolpidos (F)/triglicridos (T) se reduce en relacin directa a la concentracin de la emulsin grasa.

As, las emulsiones al 10% (F/T = 0,12) son mejoradas por las emulsiones al 20% (F/T = 0,06) y stas por las del 30% (F/T = 0,04) Tambin se espera poder incrementar la concentracin de cidos grasos poliinsaturados -omega en las futuras emulsiones lipdicas parenterales, de forma que se reequilibre la relacin omega-6/omega-3, mejorando la respuesta inmune. Est tambin comprobada la eficacia de los cidos grasos de cadena corta, tanto directa como indirectamente, sobre el trofismo intestinal. Los efectos del aporte de cuerpos cetnicos se encuentran an en fase de estudio.

Electrlitos: Las necesidades de electrlitos estarn dadas por el balance del paciente. Se debe poner especial atencin a las prdidas extraordinarias y dficit previo Es imperativo mantener balances hdricos estrictos. Se recomienda administrar un volumen aproximadamente 1.5 ml por calora administrada. Si el paciente requiere ms volumen, aportarlo por una va perifrica

Sodio: se debe aportar de acuerdo a los valores plasmticos. Normalmente se utiliza el cloruro de sodio.

Sin embargo, cuando existe riesgo de hipercloremia debe utilizarse acetato de sodio. Es importante recordar que las correcciones muy rpidas de hiponatremias pueden conducir a problemas neurolgicos.

Potasio: por ser ste un Ion preponderantemente intracelular, sus niveles plasmticos no representan fielmente su depsito corporal total. Slo podremos estimar ste deposito contando con niveles plasmticos y medicin del estado cido base. El paciente desnutrido generalmente est depletado de potasio y durante los primeros das de alimentacin, sus requerimientos sern altos. Un aporte juicioso de 60 a 100 mmol/da es recomendable.

Fosfato: este es otro Ion principalmente intracelular y es importante en todos los procesos de trasferencia de energa. Durante las primeras etapas de realimentacin sus niveles caen rpidamente como consecuencia de los procesos de anabolismo.

Por el contrario en la insuficiencia renal se acumula fosfato y se debe restringir el aporte exgeno.

Se da como fosfato monopotsico al 15%. Un aporte diario de 12 a 16 mmoles es recomendable, de acuerdo a las condiciones del paciente.

Calcio: El aporte diario de este Ion debe ser entre 5 y 10 mmoles, de acuerdo al nivel plasmtico. Debe recordarse que la mezcla de calcio y fosfato en la solucin de alimentacin parenteral puede causar la precipitacin de sales de fosfato de calcio. Para evitar esta precipitacin debe usarse gluconato de calcio y mantener en la mezcla una relacin molar calcio/fosfato de 1:2.

Magnesio : El aporte de 8 a 20 mmoles/da es recomendable. Los pacientes con falla renal acumulan magnesio. Por el contrario las prdidas digestivas aumentadas por diarrea o fstulas aumentan los requerimientos de este electrlito. Se utiliza generalmente sulfato de magnesio.

Vitaminas: Su aporte debe ser diario. Existen soluciones comerciales que permiten aportar los requerimientos diarios de todas la vitaminas, excepto la vitamina K (MVI 12). Este preparado, ha sido utilizado con xito en NPT hasta por 6 meses sin causar deficiencias vitamnicas. La vitamina K se da en forma IM de acuerdo al tiempo de protrombina.

Oligoelementos: Existen soluciones comerciales que contienen zinc, cobre manganeso, selenio y cromo, segn los requerimientos sugeridos . A los pacientes que tengan prdidas digestivas aumentadas se debe dar un aporte extra de 4 mg de zinc por litro de prdida.

En sujetos con colestasia debe restringirse el aporte de cobre, ya que este mineral se excreta principalmente por va biliar.

Generalmente los pacientes en NPT no requieren de aportes extras de hierro. Si es necesario aportarlo (NPT >de 2 meses ) se da como Hierro dextran por va intramuscular o complejos hidrxido frrico-sacarosa (Venofer) por va endovenosa.

Preparacin de las soluciones

Sea cual sea la va de alimentacin parenteral que se utilice, siempre debern mezclarse previamente los distintos nutrientes que se aportarn al paciente. Al indicar una nutricin parenteral se cuenta con una serie de soluciones que aportan nutrientes o minerales en forma separada.

Las principales soluciones con que actualmente se cuenta son: Aminocidos al 3.5, 8 y 10% Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50% Lpidos al 10 y 20% Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Acetato de sodio Cloruro de potasio Sulfato de magnesio

Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Soluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu, Mn y Se. Multivitaminicos de uso parenteral.

Todas estas soluciones debern ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas.

Primero se deben mezclar los aminocidos y la glucosa y en caso que se usen, los lpidos. Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vas de entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres soluciones simultneamente. Los electrlitos deben ser administrados a continuacin. Debe recordarse que los cationes divalentes, en este caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a precipitar.

Para evitar esta precipitacin se deben seguir algunas reglas: Los cationes monovalentes (sodio y potasio) deben ser agregados primero. El fosfato debe ser agregado antes que las sales de calcio. Debe utilizarse gluconato de calcio y no cloruro de calcio. El calcio de este ltimo compuesto es mas ionizable y favorece la precipitacin de fosfato de calcio.

Debe mantenerse una relacin molar calcio/fosfato de 1:2. Esto es, aportar la mitad de milimoles de calcio que de fosfato. No debe agregarse bicarbonato a la mezcla o ajustar el pH de otra manera ya que, a mayor pH mas posibilidad de precipitacin. El magnesio tambin puede formar precipitados y debe agregarse a continuacin. En general se administra como sulfato de magnesio. Es importante agitar bien la mezclas despus de agregar cada electrlito. Debe observarse la aparicin de precipitados macroscpicos en la mezcla.

Los multivitamnicos pueden ser agregados a continuacin. Las vitaminas son los compuestos menos estables. Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC, reducindose as su concentracin efectiva. En general, una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser utilizadas en las prximas 48 horas.

En lo posible evitar agregar antibiticos u otros medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos estas sustancias deben ser adicionadas, siempre consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de alimentacin parenteral.

Las principales soluciones con que actualmente se cuenta son

Aminocidos al 3.5, 8 y 10% Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50% Lpidos al 10 y 20% Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Acetato de sodio Cloruro de potasio Sulfato de magnesio Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Soluciones de elementos trazas que contienen Zn, Cu, Mn y Se. Multivitaminicos de uso parenteral

Preparacin de la mezcla

Quien las prepare las mezclas, debe hacerse un lavado quirrgico de manos y vestirse con ropa estril, usando gorro y mascarilla. Previamente deben haberse limpiado por fuera, con soluciones antispticas, todos los recipientes que contienen las soluciones a mezclar. El ideal es utilizar bolsas de mezcla, ya que la esterilidad podr ser mejor garantizada y son mas sencillas de manejar. Es riesgoso utilizar frascos de vidrio en estas condiciones ya que es casi imposible garantizar la falta de contaminacin de la mezcla, salvo que se utilice cmara de flujo laminar. Primero se deben mezclar los aminocidos y la glucosa y en caso que se usen, los lpidos. Las bolsas de mezcla tienen generalmente 3 vas de entrada lo que permite efectuar la mezcla de las tres soluciones simultneamente.

Los electrlitos deben ser administrados a continuacin. Debe recordarse que los catio-nes divalentes, en este caso el fosfato y el calcio tienden a formar cristales y a precipitar. Los multivitamnicos pueden ser agregados a continuacin. Las vitaminas son los compuestos menos estables. Por ejemplo la vitamina A se adhiere al PVC, reducindose as su concentracin efectiva. En general, una vez agregadas las vitaminas, las mezclas deben ser utilizadas en las prximas 48 horas Es posible agregar insulina a la mezcla. Si bien parte de la insulina tambin se adhiere a las paredes de plstico, se ha comprobado que el 80% de la insulina agregada permanece en solucin a las 24 horas de mezclada.

Debe evitarse en lo posible la contaminacin por partculas. Esta aseveracin es especialmente vlida al utilizar ampollas de vidrio las que, al romperse, pueden dejar trozos. Si es posible, se debe utilizar agujas con algn filtro que impida que estas partculas caigan a la mezcla. La contaminacin por partculas es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones endovenosas. En lo posible evitar agregar antibiticos u otros medicamentos a la mezcla. Si por motivos extremos estas sustancias deben ser adicionadas, siempre consultar las tablas de compatibilidad con soluciones de alimentacin parenteral.

Una vez preparada la mezcla debe etiquetarse con la descripcin del contenidos. Al sacarla del recinto limpio donde ha sido preparada, sta debe considerarse inviolable y no deben agregarse otros productos. La mezcla debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso. No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada al paciente.

Antes del inicio de la infusin debe controlarse mediante RX la posicin del catter en una va central. Comprobar con la etiqueta que la bolsa corresponde al paciente. La infusin se har a ritmo constante, generalmente durante las 24h del da. Para ello es necesario el uso de bomba de infusin o de sistemas reguladores en su defecto. El inicio de la infusin ser gradual y se ir aumentando progresivamente segn tolerancia.

Las rdenes a enfermera (ritmo de infusin, controles, analtica, etc.) debern quedar claramente anotadas y si existe un protocolo establecido (condicin ideal) hay que asegurarse de su cumplimiento. La va venosa conviene que sea exclusivamente para infundir la N.P. Si tenemos que interrumpir la infusin por una emergencia, se infundir Glucosa al 10%. La bolsa debera cambiarse todos los das a la misma hora, anotndose la cantidad que ha sido infundida.

Complicaciones

Complicaciones mecnicas

Complicaciones trombticas

generalmente derivadas de la cateterizacin venosa (neumotorax, puncin arterial, embolia gaseosa). Pueden evitarse mediante una cuidadosa tcnica de insercin del catter. Esta complicacin tiene una elevada incidencia si se practican tcnicas radiolgicas. El mecanisrno es fundamentalmente de tipo irritativo y guarda relacin con el tipo de catter, la duracin prolongada, el lugar de puncin o la composicin de la mezcla. La utilizacin de heparina en la mezcla de nutrientes no ha demostrado ser eficaz. La utilizacin de fibrnolticos puede ser eficaz.

Complicaciones infecciosas: Sepsis por catter Es una de las complicaciones ms frecuentes, pudindose presentar bacteriemia o sepsis, que nos obliguen a retirar la a N.P. La incidencia de sepsis est en relacin directa con la exigencia de equipos especializados en Soporte Nutricional y con el establecimiento de protocolos de actuacin y cuidados del catter.

La incidencia ha disminuido drsticamente oscilando desde un 20% a un 2-7% en la actualidad. La presencia de grmenes en el catter no implica necesariamente la existencia de sepsis. El diagnstico debe hacerse utilizando tanto criterios clnicos como bacteriolgicos (si es posible con marcadores de tipo cuantitativo).

El origen de la sepsis por catter puede deberse a:

Falta de asepsia en el momento de la colocacin, Manipulacin inadecuada de las conexiones de la lnea de infusin, Existencia de un foco sptico distante Utilizacin de bolsas contaminadas en origen.

Ante la aparicin de un sndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados , no iniciando antibioterapia ni retirando el catter salvo que exista una situacin de gravedad.

Conviene detener la infusin de N.P. durante 24-48 horas (manteniendo slo perfusin de lquidos para hidratacin) y en espera de resultados decidir sobre el inicio de antibioterapia o la retirada del catter.

Complicaciones Metablicas: Cualquier complicacin atribuible al exceso o defecto de nutrientes es posible en estos pacientes. La monitorizacin y reevaluacin de las necesidades nutritivas es el mtodo ms eficaz para su prevencin. Su correccin no suele presentar problemas excepto en pacientes con problemas metablicos preexistentes.

Alteraciones hidroelectrolticas (sodio, potasio, fsforo y magnesio). Hiperglucemia y mas raramente hipoglucemia. Dficit de cidos grasos esenciales (si no aportamos lpidos ). Deshidratacin o insuficiencia renal Acidosis metablica. Insuficiencia cardiaca o edema pulmonar. Dficit de micronutrientes ( si la N.P. es de larga duracin ). Alteracin de parmetros hepticos.

Vigilancia Inicial

El catter debe vigilarse estrechamente, de acuerdo a lo indicado en manejo de enfermera. Parmetros clnicos habituales: T A , temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria Balance hdrico diario: diuresis, prdidas por sondas, fstulas, etc. Estado de hidratacin del paciente: signos clnicos.

El control de glicemia en los primeros das debe ser cada 6 horas y lo ms prctico es usar cintas reactivas. De acuerdo a la glicemia se deber indicar insulina, la que se puede agregar a la mezcla de NPT los subsecuentes das. Glucemia (y glucosurias): se controlar diariamente o con mas frecuencia si fuera necesario.

Tras estabilizacin:

Es til controlar electrlitos plasmticos y nitrgeno ureico diariamente durante los primeros 4 das. Controles de gases arteriales deben realizarse al menos semanalmente. Parmetros antropomtricos (una vez a la semana).

2 veces/semana: electrlitos, glucosa, creatinina, urea y fsforo. Controles bioqumicos: Una vez a la semana: hemograma completo, calcio y magnesio, pruebas de funcin heptica, protenas plasmticas y estudio de coagulacin. Controles bacteriolgicos (cultivo de la punta del catter cuando se retire). Reevaluacin de la efectividad de la N.P.T.

Eficacia de la Nutricin parenteral

La utilizacin de parmetros antropomtricos en la valoracin a corto plazo de la N.P. son poco eficaces y cualquier cambio brusco en los mismos debe atribuirse a alteraciones en el balance hdrico. El objetivo fundamental de la N.P. es tratar de aumentar la sntesis proteica y frenar su degradacin y para ello debemos recurrir a la medicin de parmetros relacionados: Protenas de vida media corta como Transferrina, Prealbmina, Proteina Unida a Retinol, pruebas inmunolgicas o eliminacin de 3-metil histidina en orina o realizacin de balance nitrogenado.

Retiro de la N.P. T. puede estar motivada por diversas causas: Situacin terminal. Estado crtico que recomiende su suspensin. Complicaciones graves mal toleradas. Mejora del estado del paciente con tolerancia digestiva. Idealmente el paso de la N.P. T. a la oral debera realizarse de forma paulatina iniciando previamente la N.E. si fuera necesario. En todo caso la retirada de la N.P.T. nunca debe realizarse bruscamente por el peligro de hipoglucemia de rebote y podemos seguir una pauta de reduccin progresiva en 48h. En caso de retirada obligada de forma brusca se infundir Glucosa al 10% al mismo ritmo de infusin.

Complicaciones del Soporte Nutricional (Enteral-Parenteral)Realimentacin del sujeto desnutrido hipometablico

El paciente en semayuno crnico, sin estrs se adapta relativamente bien al dficit de aporte energtico-proteico, pero existe un riesgo elevado derivado de la realimentacin. La hipofosfatemia y el fallo cardaco son las dos complicaciones que requieren especial consideracin

Hipofosfatema

Es potencialmente la complicacin ms grave de un soporte nutricional agresivo, especialmente con N.P.T. Puesto que las tasas de oxidacin de la glucosa durante el ayuno son bajas, las necesidades de fosfato para la gliclisis y la produccin de ATP son relativamente bajas.

Cuando se infunden cantidades importantes de glucosa, la demanda de fosfato se incrementa de forma muy importante y puede exceder la capacidad de movilizacin del fosfato procedente del hueso. Cuando los niveles descienden por debajo de 1,0 mg/dl los riesgos de efectos clnicos adversos son elevados: debilidad, parlisis muscular, cada del gasto cardiaco, fallo respiratorio, descenso de la capacidad bactericida y puede llevar incluso a la muerte.

Fallo Cardaco El corazn del paciente desnutrido de forma crnica puede no ser suficiente para afrontar las consecuencias derivadas de la terapia de replecin nutricional agresiva con incremento de la tasa metablica, aumento del consumo de 02, expansin del volumen plasmtico y elevacin de la tensin arterial.

Gracias