chu fort-de-france neurostimulation médullaire dr manzo
DESCRIPTION
Dr MANZO Norbert Neurochirurgie CHU Fort-de-FranceTRANSCRIPT
Évaluation et prise en charge des douleurs neuropathiques
PLACE DE LA NEUROSTIMULATION
MEDULLAIRE
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Dr MANZO Norbert. Neurochirurgie. CHU Fort de
France.Janvier 2010
TYPES DE DOULEURSTYPES DE DOULEURS
2
2 GRANDES CATEGORIES2 GRANDES CATEGORIES
Douleur neuropathique (périphérique ou centrale)
Douleur nociceptive (excès de nociception)
Consécutives à des lésions du système nerveux en
l’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques
Pathologie viscérale, dommages articulaires ou
musculaires
• Choc• Inflammation
- périphériques = lésion nerf, racine ou plexus
- centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex
Traduit, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif
Douleur par excès de Douleur par excès de nociceptionnociception
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Grosses Fibres A, A
Douleur
Petites Fibres Nociceptives C, A
Tact
Système Excitateur > Système Inhibiteur
Douleur NeuropathiqueDouleur Neuropathique
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Grosses Fibres A, A
Douleur
Petites Fibres Nociceptives C, A
Tact
Système Excitateur > Système Inhibiteur
Lésion Nerveuse
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• Post-traumatiquePost-traumatique (arrachement plexus brachial) (arrachement plexus brachial)
• Post-chirurgicalePost-chirurgicale
• RhumatologiqueRhumatologique (radiculalgie, sciatalgie, compression radiculaire (radiculalgie, sciatalgie, compression radiculaire chroniquechronique
• NeurotoxiqueNeurotoxique
• ViraleVirale (Zona) (Zona)
• CompressiveCompressive (syndromes canalaires) (syndromes canalaires)
Lombo-radiculalgies chroniques Lombo-radiculalgies chroniques
• Douleurs récurrentes, bas du dos et jambes, persistant après chirurgie du rachis, appelées « failed back surgery syndrome» (FBSS)
• Traitement difficile : • Thérapies conservatrices et ré-opérations du rachis
= souvent inefficaces• Réopération non préconisée car taux de réussite
très bas (34%)
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Traitements conservateursTraitements conservateurs
• Rééducation • Pharmacothérapie
• AINS• Analgésiques morphiniques ou non• Antidépresseurs • Anti-épileptiques
• Thérapie comportementale (psychothérapie)• Autres thérapies (ex. acupuncture)
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Procédures interventionnellesProcédures interventionnelles
• Neuromodulation• Blocs thérapeutiques
• Périphériques (alcool, phénol)• Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) :
injections péridurales ou intra-thécales• Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC)• Stimulation médullaire (SME)
• Neuroablation• Sympathectomie• DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective)
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Stimulation Stimulation médullairemédullaire
Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967)
Une efficacité démontrée à long terme
• Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique• 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50%• Amélioration de la qualité de vie
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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - PrincipePrincipe
Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale.
Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur
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Bruit de Fond Somesthésiqu
e
Petites Fibres Nociceptives
Tact
Grosses Fibres
SM
Lésion Nerveuse
Douleur
Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - PrincipePrincipe
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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - IndicationsIndications
• Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux médicaments :• radiculalgies chroniques• lésion nerveuse périphérique• amputation• syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type
I (Algodystrophie) ou II (Causalgie)
• Douleurs ischémiques périphériques d’artériopathie de stade III ou IV
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Stimulation médullaire - Critères de Stimulation médullaire - Critères de sélectionsélection
- Douleurs neuropathiques depuis > 6 mois
- Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes
Échec du traitement médical bien conduit
- Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur :
. Évaluation quantitative et qualitative des troubles sensitifs
. Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN
. Bilan psycho-social
- Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité
- Test percutané positif
Augmenter la réussite de la Augmenter la réussite de la SMESME
La SME est significativement plus efficace :
• Si le traitement est précoce• Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées
• Selon l’étiologie de la douleur
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• Hospitalisation • Mise en place sous AL d’une ou deux électrodes
percutanées
• En per-opératoire : recherche de paresthésies• En post-opératoire : évaluation des résultats du test
• Implantation définitive Stimulateur + électrodes percutanées ou chirurgicales
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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - TechniqueTechnique
Phase de test : confirme la sélection
- 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) :recouvrement maximal du territoire douloureux→ positionnement de l’électrode
- 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) : mesurer sur au moins 10 jours l’effet de la stimulation sur :
- la douleur (EVA), - prise de médicaments, - activité du patient, - s’assurer que le patient comprend et participe à son
traitement
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Stimulation médullaire - Stimulation médullaire - TechniqueTechnique
Critères d’efficacité du test
Test efficace
- Paresthésies > 80% du territoire douloureux- EVA réduite de plus de 50%
Autres critères d’appréciation
- Abandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …)- Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelle- Bonne tolérance de la stimulation
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PISCES-Quad
3890
PLUS3892
COMPACT3891
Matériel : électrodes Matériel : électrodes percutanéespercutanées
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Matériel : électrodes chirurgicalesMatériel : électrodes chirurgicales
ResumeII 3587AResumeTL 3986
Specify 3998
Symmix3982A
ResumeII 3587AResumeTL 3986
Specify 3998
Symmix3982A
Vues radiographiques
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Matériel : électrodesMatériel : électrodes
La stimulation Double CanalLa stimulation Double Canal
Permet une meilleure couverture du dos et des jambes
Améliore les résultats à long termeAugmente le taux de succès chez des patients
présentant des douleurs multifocales
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Programmateur médecin N’Vision™
Neurostimulateur implantable
Restore™
Télécommande patient
Restore™
Chargeur Restore™
Matériel : le système RestoreMatériel : le système Restore
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Quel stimulateur pour quel type de Quel stimulateur pour quel type de douleur ?douleur ?
Capacité du stimulateur
Douleur simple unilatérale
Douleur étendue unilatérale
Douleur étendue ou bilatérale
Douleur multifocale
Conférence de consensus Conférence de consensus (1998)(1998)
« Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réversible pour le traitement de la douleur chronique
irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives
ne sont pas efficaces ou contre indiqués »
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Preuves cliniques de la Preuves cliniques de la SMESME
Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une thérapie efficace et rentable
- Traitement pharmacologique : seulement 50% des patients ont un soulagement suffisant 1
- SME : 62% des patients avec FBSS ont un soulagement ≥50% maintenu à long terme 2
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1.Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043-52
2.Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60
62% des patients stimulés ont un
soulagement ≥50%
A long terme, la SME réduit significativement la A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSSdouleur dans le FBSS
De nombreuses études ont été menées sur le FBSS et la SME, avec plus de 10 ans de suivi :
Bons à excellents résultats chez 68% des patients 1
EVA moyenne améliorée significativement de 57% 1
Le soulagement est maintenu dans le temps 2
Une diminution de 50% de la prise de médicaments 1
Les médicaments sont plus efficaces après la SME 1
26
1.Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307
2.Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21
En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%) 1
27% d’amélioration de QdV avec la SME, mais seulement 12% avec les thérapies conventionnelles 2
27
La SME améliore significativement la La SME améliore significativement la Qualité de vie (QdV) des patients FBSSQualité de vie (QdV) des patients FBSS
1.Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307
2.Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16
La SME aboutit à une La SME aboutit à une satisfaction substantielle des satisfaction substantielle des
patientspatients
88% des patients FBSS 1
70% des patients présentant des douleurs lombaires prédominantes 2
75.8% des patients stimulés seraient prêts à recommencer l’intervention
78.8% des patients recommanderaient la SME
28
1.Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-162.Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-
63
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Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du travail et la satisfaction des patients
Nb d’étudesNb de cas / taille de l’échantillon
Résultats
Soulagement ≥ 50 % *
65 1992/3313 62 %
Pas d’antalgique
16 324/681 53 %
Reprise du travail
15 405/1133 40 %
Satisfaction du patient
6 147/220 70 %
Median follow-up: 18 months* Implanted patients
Lazorthes, 1995 :Lazorthes, 1995 :Expérience sur 20 ansExpérience sur 20 ans
692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich)
Succès à court terme = 86% (1 mois)Succès à long terme (recul moyen = 9 ans) :
Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication, et une récupération sociale et fonctionnelle)
Évolution favorable dans le temps : Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90
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Lazorthes, 1995 : Résultats / Lazorthes, 1995 : Résultats / indicationindication
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Radiculalgies
56 - 60 %(n=304)
Lésionspériphériques
90%(n=132)
Lésions médullaires
34%(n=101)
Résultats = % de succès (nombre de patients)
Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88
De meilleurs résultats pour les lésions périphériques
Dr MANZO Norbert , 1998-2008Dr MANZO Norbert , 1998-2008
Expérience sur 10 ansCHU de Besançon – CHU de Fort-de-FranceNeurostimulation médullaire : 320 casNeurostimulation corticale : 14 cas
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Radiculalgies
56%(n=174)
Lésionspériphériques
89%(n=120)
Lésions médullaires
10%(n=26)
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