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DOSSIERLa chirurgie

ambulatoire en ORL

Chirurgie ambulatoire en ORL pédiatrique (enfant de moins de 18 ans)Ambulatory surgery in pediatric ENT

V. Couloigner*

* Service ORL, hôpital Necker, Paris.

Définition

La chirurgie ambulatoire recouvre l’ensemble des actes chirurgicaux ou d’investigation programmés et réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie de mode variable et selon des modalités permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission (1).

Établissements et structures de chirurgie ambulatoire pédiatrique : prérequis et organisation

Les bases législatives du développement de la chirurgie ambulatoire et les recommandations pro-fessionnelles sur ce même thème sont détaillées sur le site de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA) [http://www.chirurgie-ambu-latoire.org].

Conditions pour effectuer de la chirurgie pédiatrique en fonction du type d’établissement

On distingue 3 types d’établissements collaborant dans le cadre d’un réseau régional de chirurgie pédiatrique :

➤ Les établissements ne disposant pas d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée, également appelés centres de chirurgie pédiatrique de proxi-

mité, ne peuvent réaliser aucun acte chirurgical chez l’enfant de moins de 1 an, sauf accord avec l’agence régionale hospitalière (ARH) [circulaire 517/DOS/01/DGS/DGAS du 28/10/2004]. Chez l’enfant de 1 à 3 ans, les chirurgiens de ces établissements parti-cipant au réseau de chirurgie pédiatrique peuvent effectuer certains actes de chirurgie programmée, principalement en ambulatoire, ce qui va de pair avec le maintien d’une compétence anesthésique spécifique. Au-delà de 3 ans, ces établissements peuvent réaliser la majorité des actes simples de chirurgie pédiatrique programmée, sous réserve d’un volume d’activité suffisant garantissant la compétence des professionnels, notamment dans le domaine de l’anesthésie.

➤ Les établissements disposant d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée (équipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique, apte à une prise en charge pédiatrique 24 h/24) peuvent assurer la majorité des actes chirurgi-caux pédiatriques du nourrisson et de l’enfant, en dehors de ceux nécessitant la présence de diffé-rents pédiatres spécialistes et/ou d’une réanimation pédiatrique.

➤ Les établissements régionaux référents ou de recours :

– assurent les missions d’un centre spécialisé dans leur propre bassin de population ;

– prennent en charge des enfants habitant en dehors de ce bassin et présentant des pathologies chirurgi-cales pédiatriques très spécifiques (polymalforma-tions, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique, transplantation et grands brûlés) ; – sont en charge de la formation continue au sein du réseau régional de chirurgie pédiatrique.

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RésuméLe développement de la chirurgie ambulatoire est souhaitable, tant pour le confort du malade que pour les finances publiques. À condition de bien en respecter les contre-indications et les contraintes organi-sationnelles, elle peut s’appliquer à de nombreuses interventions ORL pédiatriques sans augmentation du risque de complications ou d’effets indésirables. La France reste en retard sur bien d’autres pays développés dans ce domaine, et nos autorités de tutelle ont mis en place depuis quelques années plusieurs mesures, notamment financières, pour combler ce retard.

Mots-clésChirurgie ambulatoire

Aérateur transtympanique

Amygdalectomie

Adénoïdectomie

Otologie

Implant cochléaire

Kyste

SummaryThe development of ambu-latory surgery is beneficial for both our patients and public finances. Provided that contraindications and organiza-tional constraints are carefully respected, it can be applied to most pediatric surgical proce-dures without any increase in morbidity. For a few years, the French Ministry of Health has taken specific financial measures to catch up with other developed countries concerning the rate of ambu-latory surgery.

KeywordsAmbulatory surgery

Tympanostomy tube

Tonsillectomy

Adenoidectomy

Otology

Cochlear implant

Cyst

Organisation de la chirurgie pédiatrique ambulatoire : parcours de soins

L’organisation doit être formalisée dans un règlement intérieur approuvé par les différents acteurs médicaux, paramédicaux et administra-tifs concernés. La chirurgie ambulatoire doit se faire dans des locaux et avec du personnel dédiés, ce qui n’exclut pas que, en dehors des horaires de réalisation de cette chirurgie, locaux et personnels aient d’autres affec-tations, en particulier dans le cadre de la chirurgie traditionnelle.Durant sa prise en charge ambulatoire, le circuit du patient doit être à sens unique, sans retour en arrière : salle d’accueil, bloc opératoire, salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), salle de “remise à la rue”. À tout moment, le passage en hospitalisation conventionnelle ou une réhospitalisation de l’en-fant opéré doivent être réalisables dans un envi-ronnement pédiatrique. De fait, la recommandation ADARPEF/CNCE (Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d'expression française/Conseil national de chirurgie de l'enfant) de 2009 (1) prend position contre les centres de chirurgie et d’anesthésie pédiatriques ambulatoires exclusifs et isolés (centres indépendants), dans lesquels un tel passage ou une telle réhospitalisation sont plus complexes à organiser. Par ailleurs, le recours à des établissements régionaux référents doit pouvoir être effectué dans toutes les conditions de sécurité. Un praticien coordonnateur désigné de l’unité de chirurgie ambulatoire doit être présent dans l’éta-blissement pendant toute la durée d’ouverture de l’unité.Le document d’information et les explications orales fournis avant l’intervention aux parents ou signi-fiants doivent comporter :

➤ la description des modalités d’hospitalisation en ambulatoire, sans omettre la possibilité du maintien en hospitalisation conventionnelle ;

➤ les consignes à respecter en matière de jeûne, d’hygiène et de suivi des traitements en cours ;

➤ la nécessité de la présence de 2 adultes (dont 1 des 2 parents ou le tuteur légal) lorsque le retour a lieu en voiture particulière.

Lors de la consultation préanesthésique, l’anesthésiste : ➤ valide ou non l’indication de chirurgie ambula-

toire proposée par le chirurgien ; ➤ prescrit le bilan préopératoire et la prémédication ; ➤ redonne les consignes préopératoires, en parti-

culier les règles de jeûne.L’autorisation de retour à domicile de l’enfant est signée par le chirurgien et/ou par l’anesthésiste après une visite de contrôle, et elle est formalisée par la signature du bulletin de sortie. À la sortie, les parents ou les personnes responsables de l’enfant doivent être en possession :

➤ d’une ordonnance précisant les traitements antalgiques et les autres instaurés à la sortie ;

➤ d’un document détaillant les consignes à respecter lors du retour à domicile, et notamment les critères de surveillance et les modalités de reprise de l’alimentation ;

➤ d’un récapitulatif des rendez-vous de contrôle à honorer auprès du chirurgien et du médecin traitant ;

➤ d’un compte-rendu d’hospitalisation ou d’un compte-rendu opératoire et anesthésique.Après la sortie, les parents ou les personnes res-ponsables de l’enfant doivent pouvoir joindre par téléphone 24 h/24 des praticiens (chirurgiens ou anesthésistes) compétents dans le domaine concerné par l’acte chirurgical.Un suivi téléphonique des premières 24 heures est souhaitable au cours de la journée du lendemain.Le dossier de l’enfant bénéficiant d’un acte de chirurgie ambulatoire doit permettre d’accéder en temps réel :

➤ à l’autorisation d’opérer signée par tous les détenteurs de l’autorité parentale ;

➤ aux coordonnées du médecin traitant de l’enfant ; ➤ aux traces des informations données en pré-

opératoire aux parents ou aux personnes respon-sables de l’enfant témoignant d’un consentement éclairé par l’information reçue sur les “bénéfices et les risques” ;

➤ à l’observation médicale, au compte-rendu opératoire, au compte-rendu anesthésique, au dossier de soins infirmiers, à la traçabilité de l’éva-luation de la douleur ;

➤ à l’information reçue concernant les consignes à respecter lors du retour à domicile ;

➤ au bulletin de sortie.

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Chirurgie ambulatoire en ORL pédiatrique (enfant de moins de 18 ans)

DOSSIERLa chirurgie

ambulatoire en ORL

Contre-indications générales à la chirurgie ambulatoire pédiatrique

Contre-indications liées à l’établissement

Les conditions de structure et d’organisation néces-saires à la pratique de la chirurgie ambulatoire pédia-trique ont été définies au paragraphe précédent. Notons à cet égard que s’il estime ne pas disposer des conditions nécessaires à la chirurgie ambulatoire, rien n’oblige un établissement à pratiquer ce mode de prise en charge. Cependant, la réalisation de certains actes en hospitalisation traditionnelle est désormais soumise par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) à un accord préa-lable (voir paragraphe “Mesures incitatives pour le développement de la chirurgie ambulatoire en France”).

Contre-indications liées à la famille

➤ Refus catégorique ou inquiétude excessive des parents ou des personnes responsables.

➤ Niveau linguistique et de compréhension des parents ou des personnes responsables insuffisant pour permettre :

– une bonne compréhension des explications, consignes de surveillance et prescriptions ;

– une conversation téléphonique avec des équipes soignantes.

➤ Structure, organisation, emploi du temps et condi-tions d’hébergement familiaux jugés incompatibles avec une prise en charge ambulatoire pour des raisons de sécurité ou d’hygiène.

➤ Inadaptation des conditions de transport pour le retour à domicile : – si le retour a lieu en voiture particulière, la présence

de 2 adultes (dont 1 des 2 parents ou le tuteur légal) est nécessaire ;

– durée du trajet de retour inappropriée à la nature de l’intervention.

➤ Après le retour à domicile : – les parents ou les personnes responsables de l’en-

fant doivent pouvoir rejoindre à tout moment un centre chirurgical susceptible de prendre en charge le patient dans un délai de 1 heure environ, même s’il ne s’agit pas du centre ayant réalisé l’intervention ; – les parents ou les personnes responsables de

l’enfant doivent disposer du téléphone pour pouvoir joindre le centre 15 à tout moment ou être joints par l’équipe soignante.

Contre-indications liées à la pathologie et aux comorbidités associées

➤ Classification ASA de l’American Association of Anesthesiology : la chirurgie ambulatoire est contre-indiquée chez les patients ASA 4 (anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante) et ASA 5 (patients moribonds dont la survie est improbable sans l’intervention) ou 6 (patients déclarés en état de mort cérébrale). Après accord préalable de l’anesthésiste et de l’opérateur, les patients ASA 3 (patients atteints d’une affection systémique grave qui limite leur activité mais sans entraîner d’incapacité) dont la pathologie est stabi-lisée, avec ou sans traitement, peuvent être inclus si l’interférence de l’intervention avec la pathologie et/ou le traitement est jugée négligeable.

➤ Âge : – enfants nés à terme : les patients de plus de 6 mois

sont éligibles. En fonction de l’expérience de l’équipe et de la nature de l’intervention, certains patients de moins de 6 mois peuvent être inclus après accord préalable de l'anesthésiste et de l’opérateur ;

– enfants nés prématurés : un âge postconceptionnel inférieur à 60 semaines d'aménorrhée (SA) est un facteur d’exclusion ; en fonction de l’expérience de l’équipe et de la nature de l’intervention, certains patients d’âge postconceptionnel supérieur à 60 SA peuvent être inclus après accord préalable de l’anes-thésiste et de l’opérateur.

➤ Les urgences ne sont pas des contre-indications a priori à la chirurgie ambulatoire.

➤ Il n’y a pas de plafond officiel de durée d’interven-tion au-delà duquel la prise en charge ambulatoire est contre-indiquée.

➤ Un drainage, aspiratif ou non, ne constitue pas non plus une contre-indication de principe à l’ambu-latoire.

➤ Certaines contre-indications sont spécifiques d’une pathologie ou d’une intervention données (voir en particulier dans le paragraphe ci-dessous les contre-indications à l’amygdalectomie en ambu-latoire).

Interventions ORL pédiatriques réalisables en ambulatoireIl n’y a pas de liste officielle des gestes réalisables en ambulatoire en France. Parmi les interventions ORL pédiatriques effectuées le plus couramment en ambulatoire (2), citons :

➤ La pose d’aérateurs transtympaniques.

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DOSSIER

➤ L'adénoïdectomieIl s’agit d’un geste chirurgical court, pratiquement indolore. L’hémorragie postadénoïdectomie est soit immédiate et, donc, repérée avant la sortie, soit retardée de quelques jours, à la chute d’escarre. Le risque d’hémorragie immédiate est de 0,2 à 0,5 % selon les séries (3, 4). Ce geste peut donc être pratiqué en ambulatoire (2-5). Il n’y a pas de recommandations officielles nationales ou inter-nationales concernant les contre-indications à l’adénoïdectomie en ambulatoire. Certaines sont cependant communément admises : drépanocytose homozygote, troubles de l’hémostase, maladie res-piratoire chronique, cardiopathie sévère, obstacles complexes étagés des voies aériennes supérieures.

➤ L’amygdalectomie Elle peut être envisagée en ambulatoire car si une hémorragie doit survenir, ce sera soit avant la sixième heure, soit très à distance, à la chute d’escarre, le plus souvent entre 6 et 12 jours après l’intervention. Le risque d’hémorragie précoce est de 0,5 à 3 % selon les séries (4, 6). En dehors des contre-indications générales détaillées plus haut, des contre-indica-tions spécifiques à l’amygdalectomie ont été définies par la Société française d'anesthésie et de réanima-tion (SFAR) [7] et par la Société française d’ORL (SFORL) [8]. Deux catégories de contre-indications spécifiques peuvent être distinguées :

– Risque majoré de complications respiratoires postopératoires :• âge inférieur à 3 ans ;• malformation craniofaciale ou des voies aériennes supérieures ; • maladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngée ;• signes d’insuffisance cardiaque droite et d’hyper-tension artérielle pulmonaire ;• obésité morbide ;• maladie métabolique avec infiltration du tissu conjonctif sous-muqueux des voies aériennes supé-rieures ;• maladie respiratoire à type d’infection récente des voies aériennes supérieures ou inférieures avec hyperréactivité bronchique ;• si une étude du sommeil a été réalisée en pré-opératoire : index d’apnées-hypopnées supérieur à 10/h.

– Troubles de l’hémostase.À ces contre-indications listées dans les recomman-dations de la SFORL, on peut ajouter la drépanocy-tose homozygote.Notons enfin que la douleur postopératoire est moindre après amygdalectomie subtotale (en anglais : intracapsular tonsillectomy) qu’après amygdalectomie

totale, ce qui allège grandement les suites à domicile de cette intervention (9).

➤ L'exérèse de lésions cervicofacialesDe nombreuses interventions cervicofaciales peuvent être pratiquées en chirurgie ambulatoire (2) : exérèse des kystes et fistules congénitaux, des fibrochon-dromes prétragiens, des lésions cutanées ou sous-cutanées telles que les naevus, lipomes, etc. L’exérèse en ambulatoire de kystes cervicaux étendus et/ou profonds est possible, mais n’est pas de pratique cou-rante en France. C’est le cas notamment des kystes du tractus thyréoglosse (10). Les thyroïdectomies, d’indication rare chez l’enfant, ne sont pas pour l’ins-tant réalisées en ambulatoire en pédiatrie, même si cela est désormais parfois le cas chez l’adulte (11).

➤ La chirurgie endonasaleLes septoplasties, turbinoplasties et turbinecto-mies inférieures, méatotomies moyennes, exérèses de polypes de Killian sont tout à fait réalisables en ambulatoire. Un consensus formalisé d’experts sur les conditions de réalisation en ambulatoire des méa-totomies moyennes et des septoplasties a été publié en 2014 par la SFORL (disponible en ligne : http://www.orlfrance.org/article.php?id=20). Les ethmoï-dectomies et sphénoïdotomies sont souvent réalisées chez l’enfant sur un terrain de comorbidité sévère associée, en particulier de mucoviscidose, ce qui rend exceptionnelle leur pratique en ambulatoire.

➤ La réduction de fracture des os propres du nezLes modalités de sa réalisation en ambulatoire ont été discutées dans un consensus formalisé d’experts publié en 2014 par la SFORL (disponible en ligne : http://www.orlfrance.org/article.php?id=20).

➤ La chirurgie intrabuccaleLes petites lésions endobuccales peuvent être opérées en ambulatoire (diapneusie, frein de langue, kyste labial, kyste de la luette, grenouillette, etc.), mais dès qu’il existe un risque d’œdème ou de dif-ficultés d’alimentation postopératoires, le geste est effectué sous couvert d’une hospitalisation classique (véloplastie, pharyngoplastie, glossectomie, etc.).

➤ Les enregistrements électrophysiologiques sous anesthésie générale (PEA, Auditory Steady-State Responses [ASSR], électrocochléographie).

➤ La chirurgie otologiqueLes tympanoplasties, en particulier les myringo-plasties du fait de leur durée brève, peuvent être réa-lisées en ambulatoire. Le pourcentage de conversions en hospitalisation traditionnelle semble cependant supérieur chez l’enfant à ce qu'il est chez l’adulte (12). Par ailleurs, de plus en plus d’équipes à travers le monde réalisent également les implantations cochléaires pédiatriques en ambulatoire (13, 14).

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Chirurgie ambulatoire en ORL pédiatrique (enfant de moins de 18 ans)

DOSSIERLa chirurgie

ambulatoire en ORL

➤ Les endoscopies des voies aérodigestivesDans ce cadre, l’indication de chirurgie ambulatoire est à discuter au cas par cas en fonction du terrain et des risques de dégradation respiratoire.

Quelques chiffres

En 2012, le pourcentage d'aérateurs transtympa-niques posés en ambulatoire en France chez l’enfant de moins de 18 ans était de 98,7 % (15).Les autres chiffres d’activité ambulatoire diffusés par nos autorités de tutelle ne distinguent pas les activités pédiatrique et adulte, et ne concernent quasi exclusivement que l’adénoïdoamygdalec-tomie :

➤ en 2009, selon les données du PMSI (Programme médicalisé des systèmes d'information), le pourcen-tage d’adénoïdectomies effectuées en ambulatoire était de 97 % (16) ;

➤ en 2013, le pourcentage d’amygdalectomies réalisées en ambulatoire était de 22,7 % (chiffre disponible sur le site Internet de l’AFCA : http://chirurgie-ambulatoire.org/fr/taux-chirurgie) ;

➤ les pourcentages d’amygdalectomies et/ou d'adénoïdectomies ambulatoires sont passés de 26,8 % en 2007 à 30,2 % en 2012 (15). À titre de comparaison, aux États-Unis, en 2003, 96,3 % des amygdalectomies ou adénoïdectomies étaient réalisées en ambulatoire (16), et selon des données 2007, le pourcentage pour les amygdalec-tomies était de 94,8 % (17).

Mesures incitatives pour le développement de la chirurgie ambulatoire en France

Le ministère de la Santé a pour objectif un pourcen-tage d’interventions chirurgicales ambulatoires de 50 % en 2016. À cette fin, différentes mesures ont été prises depuis plusieurs années.La Cnamts a décidé que les établissements de santé souhaitant effectuer en hospitalisation tradition-nelle des gestes réalisables en ambulatoire devaient demander un accord préalable au service médical de l’Assurance maladie. La liste des interventions soumises à un tel accord est disponible en ligne (http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/direc-teurs-d-etablissements-de-sante/vous-informer/accord-prealable-et-chirurgie-ambulatoire/les-gestes-chirurgicaux-concernes.php). Pour l’ORL, le seul acte actuellement concerné est l’adénoïdectomie.À partir de 2003, le ministère de la Santé a décidé de valoriser la prise en charge ambulatoire et de diminuer les tarifs correspondant aux prises en charge en hospitalisation complète. En 2009, il a instauré un tarif unique entre l’ambulatoire et le premier niveau de sévérité en hospitalisation com-plète. Sur les gestes ciblés qui ont fait l’objet de cette incitation tarifaire et qui représentent 40 % de l’activité globale de chirurgie, on peut aujourd’hui observer une nette progression du taux de chirurgie ambulatoire. ■

1. ADARPEF et CNCE. Recommandations sur la chirurgie ambulatoire de l’enfant, 2009. Disponible en ligne : http://www.adarpef.fr/site/activites/recommandations/chirurgie-ambulatoire.htm2. François M, Geib I. Chirurgie ORL ambulatoire chez l’enfant. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2006;123(4):163-6.3. Kvaerner KJ, Moen MC, Haugeto O, Mair IW. Paedia-tric otolaryngology--disease profile and characteristics of chil-dren in outpatient surgery. Acta Otolaryngol Suppl. 2000;543:196-200.4. Peeters A, Van Rompaey D, Schmelzer B, Vidts G, Katz S. Tonsillectomy and adenoidectomy as a one day procedure? Acta Otorhinolaryngol Belg 1999;53(2):91-7.5. Siddiqui N, Yung MW. Day-case adenoidectomy: how popular and safe in a rural environment? J Laryngol Otol 1997;111(5):444-6.6. Bennett AM, Clark AB, Bath AP, Montgomery PQ. Meta-analysis of the timing of haemorrhage after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005;30(5):418-23.7. SFAR. Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation

ambulatoire, 2009. Disponibles en ligne : http://www.sfar.org/_docs/articles/207-rfe_ambulatoire2009.pdf

8. SFORL. Recommandation pour la pratique clinique sur l’amygdalectomie de l’enfant, 2009. Disponible en ligne : http://www.orlfrance.org/download.php?id=143.

9. Walton J, Ebner Y, Stewart MG, April MM. Systematic review of randomized controlled trials comparing intracap-sular tonsillectomy with total tonsillectomy in a pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(3): 243-9.

10. Bratu I, Laberge JM. Day surgery for thyroglossal duct cyst excision: a safe alternative. Pediatr Surg Int 2004;20(9):675-8.

11. Orosco RK, Lin HW, Bhattacharyya N. Ambulatory thyroi-dectomy: a multistate study of revisits and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(6):1017-23.

12. Dornhoffer J, Manning L. Unplanned admissions following outpatient otologic surgery: the University of Arkansas expe-rience. Ear Nose Throat J 2000;79(9):710, 713-7.

13. Liu JH, Roland PS, Waller MA. Outpatient cochlear implantation in the pediatric population. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):19-22.

14. Fleury A, Truy E, Lina Granade G, Ayari Khalfallah S. L’implantation cochléaire en ambulatoire chez l’enfant. Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de patho-logie cervico-faciale 2013;130(4S):A39-40.

15. Inspection générale des finances et Inspection géné-rale des affaires sociales. Rapport sur les perspectives du développement de la chirurgie ambulatoire en France, 2014. Disponible en ligne : http://www.modernisation.gouv.fr/sites/default/files/epp/epp_chirurgie-ambula-toire_rapport.pdf.

16. Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et Haute Autorité de santé. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire : socle des connaissances. Rapport publié en 2012 et disponible en ligne : http://www.anap.fr/fileadmin/user_upload/l_anap/projets/ANAP_Chirambu_Rapport_Socle_de_connaissance.pdf?bcsi_scan_43167910db6ab4d9=0&bcsi_scan_filename=ANAP_Chirambu_Rapport_Socle_de_connais-sance.pdf

17. Agency for Health Care and Quality. Ambulatory Surgery in US Hospitals in 2003. Disponible en ligne : http://archive.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9c.htm

Références bibliographiques

V. Couloigner déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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