valorisation de la chirurgie ambulatoire

Q u e lle s in c it a t io n s f in a n c iè r e s p o u r le

d é v e lo p p e m e n t d e’ ?l a m b u la t o ir e

J e a n P a s c a l P ie rm é ’S e c r é t a ir e d e l AFC A

1 5 2 0 0 9La B a u le m a i

Le d ile m m e d e’l a m b u la t o ir e

-> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?

’ Le s t r o is v ie s d u n e U n it é C C A


Le s c h a n t ie r s m e s u r e e t v a lo r is a t io n


E s t im e r le s c o û t s d e’l a m b u la t o ir e

20 places d’ambulatoire

=7000 à 8000

séjours

7000 à 8000 séjours avec DS

2J = 16 000 jours

45 à 50 lits

1 unité d’hospitalisation

ambulatoire

2 unités d’hospitalisation

complètes

Personnel jour uniquement et

parfois fermeture vacances

Personnel JourNuit

Week endPas de fermeture


= 50 à 55 Nonmédicaux

= 10 à 15 Nonmédicaux

x3 à x4 entre HC et ambu

Lie n s im u la t e u r


1 - Evaluation des capacités nécessaires

20 places ambulatoire

7300 séjours ambulatoires

Transformation en Unité d'Hospitalisation Conventionnelle

2Durée de séjour

14600 Journées d'hospitalisation

0,85 Taux d'occupation

47 Lits nécessaires

Soit environ 2 unités d'HC

20 places = 47 à 50 lits d'HC

2 - Horaire

Jour Nuit

8 18

18 10 8 12

Le je u d e s lis t e s


A priori AFCA pas de liste. Ce n’est pas le geste qui est ambulatoireAmbulatoire = Innovation organisationnelle

MAIS

Dans la vie réelle, une liste permet de se situer

Liste MSAPLe socle

réglementaire

Liste 17 gestes tarif identique - La nécessité

Liste 37 gestesIAAS

Aller vers laperformance

La m is e e n p la c e d u 1 7 t a r if id e n t iq u e p o u r

g e s t e s


E v o lu t io n d e s t a r if s p o u r 1 7 le s G HM


RIEN de SIMPLE à PROPOSER

Tout dépend de votre mix d’activité

– Lis t e IAAS D o n n e s2 0 0 6 F r a n c e


Le s o u t i ls à v e n ir

AFCA et ANAP (MEAH) ont décidé de proposer deux outils très prochainement


Le s t r o is t e m p s p o u r a t t e in d r e’ l e f f ic ie n c e d e s m o d e s d e

p r is e e n c h a r g e a v e c la c h ir u r g ie a m b u la t o ir e


Simulateur 2008, en cours pour 2009

1° temps : Il est nécessaire de « substituer » une activité ambulatoire à une activité traditionnelle.

Concrètement les patients sont pris en charge dans une unité ambulatoire. Ils sortent le jour de leur entrée.

En 2008, l’Etat a fixé des tarifs qui réduit l’écart entre le tarif ambulatoire et le tarif Hospitalisation Complète. Sans rien faire, vous perdez du chiffre d’affaire en 2008 (_ 10 à 15% en moyenne).-> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?

2° temps : La réorganisation mobilise plus de « places » ambulatoire et « rend » disponible des lits d’hospitalisation complète.

La question centrale d’une opération ambulatoire est : Que fait on des ressources disponibles (lits, personnels…) ? Est ce qu’elles sont concentrées sur une ou quelques unités ? Concrètement : La rentabilité de l’ambulatoire provient du fait que l’on retrouve une capacité soit à restructurer soit pour développer de nouvelles activités.


: La p r e m iè r e d é c is io n d é t e rm in e r la p la c e d e la

c h ir u r g ie a m b u la t o ir e d a n s’ l é t a b lis s e m e n t

Le découpage est du ressort de l’établissement avec identification

obligatoire de la chirurgie ambulatoire (Mars 2006)

L’unité d’hébergementMise en place d’un centre qui soit viable (seuil d’activité minimum )

Le bloc opératoire

Bloc dédié ou bloc partagé ?


1 : ° p r o b lé m a t iq u e P o s it io n n e r la c h ir u r g iea m b u la t o ir e

Pôle de Chirurgie

Pôle de Médecine(endoscopie)

1 bis

UCA(UM Hébergement)

Bloc OpDédié ou non

(UF Bloc op)

Les opérateurs réserventune activité d’hébergement et de bloc opératoire dans l’unité de chirurgie ambulatoire

Certaines activités peuvent êtreRapidement programmé dans l‘UCA

1

L’AR met à disposition des compétences en AR pour

« endormir » les patients et pour gérer les flux et l’unité

L’UCA possède ou non son bloc opératoire dédié

2

Anesthésie Réa

33

Nécessité de séparer les unités à autorisation UM


4 B ie n d is t in g u e rs u je t s


1 : S u je t La p r is e e nc h a r g e

• Unité d’hébergement – Consensus sur le fait que l’unité d’hébergement doit être conçu à part pour accueillir les

patients la journée.– Consensus de plus en plus fort sur le fait qu’il existe un seuil minimum d’un flux quotidien

pour que l’organisation soi viable économiquement et tendance à mettre en place de centre de 20 places et plus dans les grandes unités, 10 à 15 dans des unités publiques moins engagées.

• Bloc opératoire– Bloc dédié : A partir de ce moment, l’unité de chirurgie ambulatoire devient un centre

autonome (hébergement et bloc dédié). Mais attention au manque de flexibilité de la solution si un développement quantitatif et qualitatif est prévu.

– Bloc partagé : Solution plus souple, à la condition que dans le bloc il existe un espace ambulatoire pour organiser les flux courts.

• La prise en charge est le sujet central pour la qualité perçue par le patient.


2 : S u je t La t a r if ic a t io n

• Facturation au GHS

• 1 : Disposer d’information sur le diagnostic, les actes…

• 2 : L’unité de prise en charge du patient est importante pour certaines unités et suppléments : Disposer d’une Unité Médicale spécifique : ex réanimation ET chirurgie ambulatoire.

• Le fichier structure de l’établissement doit donc comporter des UM – UF de chirurgie ambulatoire.

• Identification obligatoire au 1er mars 2006• La notion d’UM : Une UM correspond à une ou plusieurs UFs


’ An n e x e III d e l a r r ê t é d u3 1 2 0 0 3 d é c e m b r e

’ m o d if ié p a r l a r r ê t é d u

2 8 2 0 0 6f é v r ie r

Mais-> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?

1 : ’ P o s it io n L U C A p la t e a ut e c h n iq u e

UM : Chirurgie ambulatoire

UM : Endoscopie

UM - UF Ambu : OPH

UM - UF Ambu : Ortho

UM - UF Ambu : Uro

UM - UF Ambu : Gastro

UM - UF Ambu : Pneumo

Logique clinique Logique Plateau Technique

UF Bloc OP

Recettes GHS revient dansl’unité pôle clinique

L’UM déclare l’activitéet contractualise comme PMT


2 : ’ P o s it io n L U C A u n it é c lin iq u e

UF : OPH

UF : Ortho

UF : Uro

UF Ambu : Gastro

UF Ambu : Pneumo

Logique clinique Logique Plateau Technique

UF Bloc OP

UF : Chir. ambuRecette GHS reste dans

l’unitéQuid de la valorisation

dans le pôle ?

Le bloc déclare l’activitéet contractualise comme PMT


Av a n t a g e e t in c o n v é n ie n t s

d e s d e u x s o lu t io n s• 1° position : La chirurgie ambulatoire est vue comme un plateau technique d’hébergement où des opérateurs fixent des activités

– Le pôle clinique bénéficie des « recettes » venant des GHS et conservent la lisibilité de son activité dans son pôle.

– Il réservent des capacités d’hébergement et de bloc opératoire en chirurgie ambulatoire– Ils paient en interne des prestations de « journée ambulatoire » et de plages de bloc

opératoire (Prix de cession interne)

• 2° position : la chirurgie ambulatoire est vue comme une unité clinique

– L’unité « facture » ses séjours ambulatoires (GHS)– Mais les cliniciens peuvent alors poser la question de valorisation de leurs activités en

chirurgie ambulatoire et … freiner le développement de l’unité.– Position plus facile si l’ambulatoire est inclus dans un pôle : ex Endoscopie


: P o in t c e n t r a l Lo g iq u e d e c o n t r a c t u a lis a t io n

• La comptabilité analytique ENCC n’est pas un argument décisif. Tout est possible avec les découpages proposés.

• La contractualisation par pôle est le point central de réflexion : Les plateaux techniques les grands oubliés.

– La MEAH a travaillé avec l’ENSP pour fixer des tableaux de contractualisation : Résultat CREA TCCM (doc à disposition)

– Les tableaux CREA TCCM ne tiennent pas compte de la contractualisation entre les pôles cliniques et les pôles plateaux techniques.

• Thème de travail – Solution 1 : On utilise des lettres clefs : Le coût de la biologie est de X. Elle produit Y B. On

affecte à chaque unité clinique les B qu’elle a consommé au prix X/Y.

– Solution 2 : On positionne les plateaux dans une logique de prestation de service passant un contrat avec les pôles cliniques. Ceci suppose un travail : Qu’est ce que la prestation ? Quel est son prix interne ? Comment régule-t-on les non respects du contrat ?


Le d ile m m e a c t u e l


La n é g o c ia t io n a v e c la d ir e c t io n e t la

t u t e llePlan de Retour à l’Equilibre = COURSE AU CHIFFRE D’AFFAIRE

MAIS

V11 = Ambulatoire chirurgie simple = bobologie

AVENIR CHIRURGIE AMBU : CHIRURGIE MAJEUREAMBULATOIRE

OR

=EVALUER LE COUT D’OPPORTUNITÉ DE « PERTEDE CHIFFRE D’AFFAIRE » ET L’INTÉGRER DANS LAPRÉSENTATION DE L’EPRD


3° temps : L’enjeu central par transformation d’unité ou par développement d’activité dans les unités d’HC est de développer l’activité de l’établissement.

L’outil de simulation donne deux résultats. Il montre le chiffre d’affaire réalisable si l’établissement utilise à 85% les lits « disponibles ».

Ou, il montre à partir de chiffre de l’Echelle Nationale des Coûts les enjeux financiers obtenus avec la substitution (total des coûts en 2007 – total des coûts avec la substitution) -> La Baule 15 mai Valorisation de la chirurgie ambulatoire?

C o m m e n t f a ir e

Aller sur l’onglet « paramètres » et reprenez vos données 2007 pour chaque couple de GHS.

(2) Estimez votre taux de substitution ambulatoire pour 2008.

(3) Aller sur l’onglet « avantages » pour visualiser le résultat.


1 1 = 2 4V F in d e la C M

Toute racine possède 4 niveaux de sévèritéNiveau 1 : Pas de

comorbiditéEt parfois un J : séjour

ambulatoire

Mais toutes les racines n’ont pas de séjour en J

Quid de l’évolution dans 2 ans ?

Et mauvais message Chir ambu = petite chirurgie


’ L a v e n ir d e la c h ir u r g ie, a m b u la t o ir e la c h ir u r g ie m a je u r e a m b u la t o ir e


Q u id d e s é v o lu t io n s v e r s la c h ir u r g ie lo u r d e

Premier enseignement : La limite basse des EXB : Le tarif du séjour ambulatoireest minoré d’un forfait EXBEx : Thyroide, 2671 – 1068 = 1 602 euros

Surrénale : 1940 – 1,5 jours exb = 970 euros


Le r is q u e d u m o d è les t a t is t iq u e

• Depuis quelques années, CM 24 = séjours de moins de 48H

• ENC fabrique des coûts avec cet impératif et moyenne les coûts entre les journées à 0 et 1 jours

• V11 : Volonté de réduire fortement les séjours en J car la séparation entre 0 jour et 1 jour n’est pas simple

• D’où mesure pour « remonter » les tarifs ambulatoires…


Le s r is q u e s a c t u e ls d um o d è le

• Seul les séjours statistiquement représentatif en ambulatoire deviennent des séjours en j

• Inférieur au radar, pas de tarification en j, voir EXB

• Comment noter les séjours possibles en ambulatoire ?

• Dans deux ans, les statistiques montreront qu’il n’existe pas d’évolution pour ces gestes.

• D’où PROPOSER DES MONOGRAPHIES à l’AFCA et la MISSION T2A


Ap p e l à la m o n o g r a p h ie

• En concertation avec la MT2A, demande à tout centre ambulatoire de faire remonter des monographies sur les problèmes de valorisation de la chirurgie ambulatoire.

• Un mail [email protected]

• Objectif : Faire remonter des difficultés concrêtes pour proposer des infléchissements dans les prochaines années.


mailto:[email protected]

Le p a r t e n a r ia t AFC A e t le s s o c ié t é s s a v a n t e s

• SFCD – AFCA : Digestif, obsésité…RPC HAS

• SFAR – AFCA : Anesthésie ambulatoire : RFE HAS

• … En cours de contact dans l’année avec d’autres sociétés savantes.


S é p a r e r la r é f le x io n e n d e u x m o d è le s p o u r

e n t r e r d a n s u n m o d è le d e d é v e lo p p e m e n t

b é n é f ic e r is q u e


Modèle Médico Organisationnelle

Montrer la performance du centre par rapport aux bonnes pratiques et la

montée de l’ambulatoire

Modèle financier

Montrer la performance ou la contre performance des tarifs

pour l’ambulatoire. Rentabilité du CCA

Moins value sur autres chirurgie

Outils : Liste, références scientifiques, benchmark, Outil OnMap avec ANAP…

Outils : Compte exploitationOutils à venir ANAP AFCA

2 0 0 9 : La c h ir u r g ie a m b u la t o ir e d a n s u n e

n o u v e lle a p p r o c h e


To u t s u iv r e e n c h ir u r g ie a m b u la t o ir e

www.chirambu.org

Version 2.0 cet été


http://www.chirambu.org/

valorisation de la chirurgie ambulatoire

Health & Medicine