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Plaies, peau, nerfs, tendons, amyotrophie
D. SAIVE Ergothe�rapeute D.EDIU Re�e�ducation et appareillage en chirurgie de la main
Centre de la main la Colline
Symposium Rééducation Membre Supérieur – 29.9.2018
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Plaies cutane�es
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Plaies cutane�es
• Diffe�rentes formes
• Ne�cessitent toujours un avis spe�cialise�
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Plaies cutane�es
• Remarque : pansement 4P
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Plaies cutane�es
• Evolution cicatricielle– 3 phases :• Pre�paratrice J0 a* J5
– Essentiellement vasculaire
• Productive J6 a* J12– Prolife�ration et activite� fibroblastique
• Finale J13 a* 1 an– E2 volution et maturation
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Etat cicatriciel et traitement
• Adhe�rences
• Troubles trophiques
• Troubles sensitifs
• Massage• US• Pression• Silicone
• E2 valuation et re�e�ducation sensitive
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Plaies tendineuses
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Rappel anatomique
• Tendons de la main– Longs – Polyarticulaires
• Jonction musculo-tendineuse• Insertion périostée
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Rappel anatomique fléchisseurs
• Entourés de gaines synoviales
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Rappel anatomique fléchisseurs
• Entourés de gaines synoviales
• Maintenus par des poulies
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Rappel anatomique fléchisseurs
• Différentes zones
Risque d’adhérences
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Vascularisation tendineuse
• 3 entrées vasculaires– Les extrémités• La jonction musculo-tendineuse• L’insertion osseuse
– Vinculums
• Nutrition synoviale
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Cicatrisation tendineuse
• 3 phases1. Phase inflammatoire de J0 à J5 « lag time »
2. Phase fibroblastique de J6 à J20
3. Phase de maturation J21
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Cicatrisation tendineuse
• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque• Invasion fibroblastique par
les tissus environnants• Création de néovinculum• Porte-vaisseaux • Adhérences
– Intrinsèque
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Cicatrisation tendineuse
• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque– Intrinsèque• Nutrition liquide synovial• Fibroblastes intratendineux
Pas d’adhérence
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Rééducation tendineuse
Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1975
• Activo passive : KLEINERT 1973
• Active : MAP
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Rééducation tendineuse
Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1974
COONEY (1989) • Activo passive : KLEINERT 1967
• Active : Belfast (1989)
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DURAN
• Orthèse• Mobilisations passives en
flexion / extension et auto- mobilisations par le patient
• 4 semaines post-op• Plus préconisée• Pas de coulisse tendineuse
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KLEINERT
• Orthèse• Mobilisation flexion passive /
extension active• 4 semaines post op• Plus préconisée• Peu de coulisse tendineuse
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COONEY / Ténodèse
• Mobilisation passive du poignet
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STRICKLAND : Placer tenu
• Après drainage et assouplissement• Positionnent passif par le thérapeute • Maintient actif
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Mobilisation active Protégée
• Sous couvert d’une attelle type DURAN ou KLEINERT
• Mobilisation passive d’assouplissement• Travail actif doux et progressif• Global puis analytique• Sans résistance
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Plaies tendineusesProtocole de rééducation
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Protocole de rééducation
But : éviter les adhérences Par un glissement précoce des sutures
Indépendamment de la zone ou du nombre de tendons
Nécessite une suture tendineuse réalisée par un chirurgien spécialisé
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Protocole de rééducation
Contre-indications : enfants trop jeunes patients opposants Lésions associées
Nerfs collatéraux Fractures instables Appareil extenseur Traumatismes complexes
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Protocole de rééducation
1. J0 J4 « lag time »• « PRICE »• Orthèse de protection• Mobilisation passive ?– > Augmentation du WOF
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Protocole de rééducation
2. J5 J30 période de fragilité• « PRICE »• Orthèse de protection
• Entretien articulaire Passif• Entretien du glissement tendineux Actif– Placer tenu, flexion globale par objectif
• Non agressif• Protocole d’auto-rééducation
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Protocole de rééducation
Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de
protection• Résistance.
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Protocole de rééducation
Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de protection• Résistance
Recommandations : • PRICE• Prévenir les raideurs• Travail cicatriciel• Glissement tendineux
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Protocole de rééducation3. J30 à J45 Consolidation• « PRICE »
• Orthèse de protection redressée (J21/30)• Entretien articulaire Passif– Attention au flexum IPP
• Entretien du glissement tendineux– Activo-passif : effet thénodèse – Actif : Placer tenu, flexion globale par objectif
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Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Suppression Orthèse • Entretien articulaire Passif – Si déficit
• Entretien du glissement tendineux Actif– Reprise de la fonction– Renforcement progressif
/!\ R max après 4 mois
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Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Travail actif contre résistance progressive Stimulation électrique Travail proprioceptifTravail spécifique lié à la professionAppareillage
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Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Appareillage :
EnroulementTube nocturneCapner
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Protocole de rééducationRemarque : dissociation FDP et FDS
Inhibition du FDP par le quadrige de Verdan
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• Bloc de bunnel
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Course tendineuse
FDS tension max
FDP tension max
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Complications
• Adhérences• Rétractions• Flexum IPP• Raideur poignet
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Plaies Nerveuses et amyotrophie
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Protocole
• Objectifs– Protéger la suture– Limiter l’œdème– Maintenir la mobilité– Compenser la fonction déficitaire– Limiter les déformations– Optimiser la récupération sensitivomotrice
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Moyens
• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux
Radial20à 30°
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Moyens
• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux
Ulnaire
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Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel• Radial : Chapel Hill
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Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel
• Ulnaire MP stop 4/5
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Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel
• Médian