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Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADE Dr BLOT Pierre
AnesthésieAnesthésiepourpour
Chirurgie abdominaleChirurgie abdominale
Deuxième partieDeuxième partie
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PlanPlan
1 ère partie Problèmes plus d’ordre général que chirurgicale…
2 ème partie Technique anesthésique
3 ème partie Etude selon l’acte chirurgical
Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++
Occlusion Péritonite…
./…
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PrincipesPrincipes
Chirurgie profondeChirurgie profonde Exposition difficileExposition difficile Nécessite relâchement muscles abdominauxNécessite relâchement muscles abdominaux Parfois relâchement complet du Parfois relâchement complet du
diaphragmediaphragme Analgésie puissanteAnalgésie puissante
Suppression réactions nociceptivesSuppression réactions nociceptives Manipulation viscèresManipulation viscères Protection neuro-végétativeProtection neuro-végétative
Eviter réflexes vagauxEviter réflexes vagaux
Anesthésie généraleAnesthésie générale ALR complémentALR complément
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Contrôle ultime MaladeContrôle ultime Malade
Degré d’anémieDegré d’anémie Degré de dénutritionDegré de dénutrition
CliniqueClinique HypoprotidémieHypoprotidémie HypoalbuminémieHypoalbuminémie
Degré de déshydratationDegré de déshydratation Déshydratation extracellulaireDéshydratation extracellulaire
HypotensionHypotension Pli cutanéPli cutané Hypotonie globulaireHypotonie globulaire OligurieOligurie
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Contrôle ultime MaladeContrôle ultime Malade
Degré de déshydratationDegré de déshydratation Déshydratation intracellulaireDéshydratation intracellulaire
Perte de pdsPerte de pds SoifSoif Sécheresse muqueusesSécheresse muqueuses Troubles neuroTroubles neuro
HyperhydratationHyperhydratation Langue humideLangue humide NauséesNausées Troubles comportementTroubles comportement ConvulsionConvulsion Natrémie ?Natrémie ?
HémoconcentrationHémoconcentration H, PrH, Pr
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Contrôle ultime MaladeContrôle ultime Malade
Degré d’hypovolémieDegré d’hypovolémie Difficile à évaluer…Difficile à évaluer…
Insuffisance rénaleInsuffisance rénale Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique
CirrhoseCirrhose AsciteAscite CoagulationCoagulation
Etat respiratoire ?Etat respiratoire ? Rx, EFR, GazRx, EFR, Gaz
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Contrôle ultime MaladeContrôle ultime Malade
Etat cardiaqueEtat cardiaque Ecg & KEcg & K IC ? echoIC ? echo Coronaires ?Coronaires ?
Degré d’infectionDegré d’infection SepticémieSepticémie Choc septiqueChoc septique
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Contrôle ultime techniqueContrôle ultime technique
Type de chirurgieType de chirurgie Montage Montage Positions ?Positions ? Coté+++Coté+++ Hémorragique ?Hémorragique ?
Vérifier groupe, RAIVérifier groupe, RAI Bilan pré transfusionnelBilan pré transfusionnel Prévenir CTSPrévenir CTS
Durée? Nom du Chirurgien !Durée? Nom du Chirurgien ! Sondage urinaire ? Sonde gastrique ?Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? Prévoir Kt central , artériel, Sonde Prévoir Kt central , artériel, Sonde
thermique ?thermique ?
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Réanimation pré-opératoireRéanimation pré-opératoire
Remplissage avant inductionRemplissage avant induction Parentérale en coursParentérale en cours
Attention hypoglycémieAttention hypoglycémie PréoxygénationPréoxygénation
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PrémédicationPrémédication
Le minimumLe minimum Si IRC Si IRC
Pas de dépresseur Pas de dépresseur Spray habituelSpray habituel
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Technique anesthésiqueTechnique anesthésique
Aucune n’est supérieureAucune n’est supérieure Bénéfice à court terme loco-régionale Bénéfice à court terme loco-régionale
lorsqu’elle est possiblelorsqu’elle est possible Mais à long terme : aucun bénéfice !Mais à long terme : aucun bénéfice ! Décompensation resp souvent à Décompensation resp souvent à
quelques j de la chirurgiequelques j de la chirurgie Donc sans rapport avec l’anesthésie mais Donc sans rapport avec l’anesthésie mais
en fonction de la chirurgieen fonction de la chirurgie Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
RachianesthésieRachianesthésie Relâchement musculaireRelâchement musculaire AnalgésieAnalgésie Retentissement hémodynamique Retentissement hémodynamique
important important au delà de D6au delà de D6
A éviter en urgence ( hernie étranglée et A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )IRC )
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Péridurale continuePéridurale continue Analgésie post op Analgésie post op
AL, (Morphiniques)AL, (Morphiniques) Per-op ?Per-op ? T6 pour chir sous mésocoliqueT6 pour chir sous mésocolique Mais T4 pour chir sus-mésocoliqueMais T4 pour chir sus-mésocolique De plus non bloqués :De plus non bloqués :
Douleurs viscérales irradiant en C5 Douleurs viscérales irradiant en C5 Réactions afférence vagale Réactions afférence vagale
Bradycardie, Hypotension, NauséesBradycardie, Hypotension, Nausées
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Péridurale continuePéridurale continue Qualité relâchement musculaireQualité relâchement musculaire
Peu prévisiblePeu prévisible Décalage métamérique vers le bas bloc moteur Décalage métamérique vers le bas bloc moteur
par rapport bloc sensitifpar rapport bloc sensitif Gène opératoireGène opératoire
Mouvements respiratoires diaphragmeMouvements respiratoires diaphragme Toux, vomissementsToux, vomissements Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur – Modéré jusqu’à D4 , d’autant que bloc moteur –
ht que bloc sensitifht que bloc sensitif En sus méso : écarteurs, manœuvres En sus méso : écarteurs, manœuvres
chirurgicales, durée longuechirurgicales, durée longue Donc inconfortDonc inconfort
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Péridurale continuePéridurale continue Complément de sédation & analgésieComplément de sédation & analgésie
HypoventilationHypoventilation RégurgitationsRégurgitations
Réserver interventions bassesRéserver interventions basses BrèvesBrèves Patients motivésPatients motivés
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Péridurale continuePéridurale continue Péri-Rachi ?Péri-Rachi ? ALR et AGALR et AG
Relais analgésie pour le post-op : ouiRelais analgésie pour le post-op : oui Doses IV per-op faibles avec bonne analgésieDoses IV per-op faibles avec bonne analgésie Réveil rapideRéveil rapide Mais surdosage avec potentialisationMais surdosage avec potentialisation Hauts niveaux métamériques dangereuxHauts niveaux métamériques dangereux
Niveau régulation tension et cardiaque…Niveau régulation tension et cardiaque… Intérêt non prouvé Intérêt non prouvé
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Anesthésie générale Anesthésie générale
Variable d’un centre à l’autreVariable d’un centre à l’autre Points communsPoints communs
CurarisationCurarisation IntubationIntubation Ventilation assistéeVentilation assistée
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Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
Grande maniabilitéGrande maniabilité En durée et en profondeurEn durée et en profondeur Suivre les temps opératoiresSuivre les temps opératoires HypnotiquesHypnotiques
Rien originale….Rien originale…. Ne pas alléger si curarisationNe pas alléger si curarisation
Réveil rapide > lentRéveil rapide > lent Cout , Analgésie post op parfaiteCout , Analgésie post op parfaite Propofol (AIVOC,), DesfluranePropofol (AIVOC,), Desflurane Sufenta, RemiSufenta, Remi
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Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
MorphiniquesMorphiniques Réduire la réactivité aux stimuli douloureuxRéduire la réactivité aux stimuli douloureux Suivre les temps douloureuxSuivre les temps douloureux
IntubationIntubation IncisionIncision Traction péritoine, Dissection viscèresTraction péritoine, Dissection viscères
Réactions vagalesRéactions vagales ChoixChoix
PuissantPuissant Délai action court et prévisible , Elimination rapideDélai action court et prévisible , Elimination rapide Sans accumulation ni recirculationSans accumulation ni recirculation Maniable, rapidement réversibleManiable, rapidement réversible Objectif de concentration, RémifentanylObjectif de concentration, Rémifentanyl
Mais hyperalgésie Mais hyperalgésie
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Curares : IntérêtsCurares : Intérêts
Pour l’opérateurPour l’opérateur Exposition champ op sans forceExposition champ op sans force Fermeture facilitéeFermeture facilitée
Pour le maladePour le malade Protection neuro-végétative carProtection neuro-végétative car
Manipulation viscères douceManipulation viscères douce
Pour l’anesthésistePour l’anesthésiste Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
doses doses
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Curares : IndicationsCurares : Indications
Chirurgie sus mésocoliqueChirurgie sus mésocolique Immobilité diaphragmatiqueImmobilité diaphragmatique Curarisation obligatoireCurarisation obligatoire
Chirurgie sous mésocoliqueChirurgie sous mésocolique DiscutableDiscutable Par ex : appendicectomiePar ex : appendicectomie
Intubation trachéaleIntubation trachéale 2 écoles…2 écoles…
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Curares : relaxation paroi Curares : relaxation paroi musculairemusculaire
IncisionsIncisions taille, taille, qualité qualité volume abdominal, volume abdominal, extériorisation viscères extériorisation viscères Facilité accès au site opFacilité accès au site op Facilite la dissectionFacilite la dissection Mise en place écarteursMise en place écarteurs
SupprimeSupprime Toux, Hoquet, BuckingToux, Hoquet, Bucking Réactivité expiratoire des musclesRéactivité expiratoire des muscles
Maintenue jusqu’à la finMaintenue jusqu’à la fin Facilite la fermeture pariétaleFacilite la fermeture pariétale
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Curares : relaxation paroi Curares : relaxation paroi musculairemusculaire
MaisMais Aucune étude objectiveAucune étude objective Autres produits myorelaxantsAutres produits myorelaxants
BZ, HalogénésBZ, Halogénés AG profonde mais hypotension mal AG profonde mais hypotension mal
supportée si coronarien, âgée…supportée si coronarien, âgée… Conférence de consensusConférence de consensus
Curarisation systématique chirurgie à « ciel Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert »ouvert »
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Curares : Particularités Curares : Particularités musculairesmusculaires
Résistance démontrée muscles Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragmeabdominaux et diaphragme
Diaphragme encore + résistant que Diaphragme encore + résistant que abdominauxabdominaux
M périphérique M périphérique M Abdominaux M Abdominaux DiaphragmeDiaphragme
Bloc plus profond si site opératoire près Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme du diaphragme
Mais Evaluation indirecte par monitorage Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériquesmuscles périphériques Adducteur pouce A.PAdducteur pouce A.P Sourcilier S.C.Sourcilier S.C.
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Curares : Variabilité Curares : Variabilité
sensibilité ( effet, durée)sensibilité ( effet, durée) HypothermieHypothermie HypokaliémieHypokaliémie HypocalcémieHypocalcémie AcidoseAcidose DéshydratationDéshydratation DénutritionDénutrition HypoprotidémieHypoprotidémie HypercapnieHypercapnie
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Hoquet : problèmesHoquet : problèmes
Contraction anarchique diaphragmeContraction anarchique diaphragme En rapportEn rapport
Stimulation organe ou diaphragmeStimulation organe ou diaphragme Reflète anesthésie trop légèreReflète anesthésie trop légère Approfondir le niveauApprofondir le niveau Supprimer la source d’irritationSupprimer la source d’irritation Si persistanceSi persistance
Réinjection curareRéinjection curare Autres moyens (peu efficace)Autres moyens (peu efficace)
Stimulation pharyngéeStimulation pharyngée FRFR 5 mg IV Chlorpromazine5 mg IV Chlorpromazine
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Obstruction gastro-intestinale hauteObstruction gastro-intestinale haute Vidange gastrique par grosse sonde Vidange gastrique par grosse sonde
avec prise airavec prise air Séquence rapide d’induction-Séquence rapide d’induction-
intubationintubation Crash inductionCrash induction Pression cricoïde : Pression cricoïde : SellickSellick Lame métalliqueLame métallique
Régurgitation en chirurgie Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)digestive (Estomac plein)
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Après préoxygénationAprès préoxygénation 3 à 4 mn3 à 4 mn Ou pendant 30 s , 4 inspirations maxOu pendant 30 s , 4 inspirations max délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95
Induction sans ventilationInduction sans ventilation
Régurgitation en chirurgie Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)digestive (Estomac plein)
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Ventilation per-opératoireVentilation per-opératoire
Systématique le + souventSystématique le + souvent Avec intubationAvec intubation Rien de particulierRien de particulier Difficulté chirurgie sus mésocoliqueDifficulté chirurgie sus mésocolique
Chir hiatus œsophagienChir hiatus œsophagien
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Hémodynamique per-Hémodynamique per-opératoireopératoire
Pbs communs toute interventionPbs communs toute intervention Effets des droguesEffets des drogues Retentissement de la Ventilation artificielleRetentissement de la Ventilation artificielle Effet de la postureEffet de la posture Effet de l’hypothermieEffet de l’hypothermie
Connaître les interventions Connaître les interventions hémorragiqueshémorragiques Temps hépatiqueTemps hépatique DPCDPC Plaie spléniquePlaie splénique
Compression VCICompression VCI
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Pertes liquidiennesPertes liquidiennes
Besoins hydriques de baseBesoins hydriques de base Patient à jeun, anesthésié et ventiléPatient à jeun, anesthésié et ventilé
2 ml/kg/h2 ml/kg/h
Autres pertesAutres pertes Fonction InterventionFonction Intervention
Type ,DuréeType ,Durée
Pertes par évaporationPertes par évaporation Proportionnelle extension champ opProportionnelle extension champ op
125 ml /h en moyenne125 ml /h en moyenne
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Pertes liquidiennesPertes liquidiennes
Pertes par exsudationPertes par exsudation 100-200 ml/h plasma100-200 ml/h plasma par :par :
IléusIléus Entéropathie exsudativeEntéropathie exsudative Hypertension portale….Hypertension portale….
Stockage liquide isotonique vers Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnellesespaces non fonctionnelles Transfert liquide extracellulaire Transfert liquide extracellulaire
isotoniqueisotonique ŒdèmesŒdèmes
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Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : quantitésquantités
En conclusionEn conclusion De 4-6 à 10 ml/Kg/hDe 4-6 à 10 ml/Kg/h En sus de la correction d’un déficit En sus de la correction d’un déficit
antérieur pré-opératoireantérieur pré-opératoire
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Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : naturenature
Solutés cristalloïdes polyioniques, Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniquesisotoniques Type RingerType Ringer
Grandes quantités de glucosé pauvres Grandes quantités de glucosé pauvres en Naen Na Hyponatrémie sévèreHyponatrémie sévère Hyperhydratation cellulaire cérébraleHyperhydratation cellulaire cérébrale
Troubles neuro gravesTroubles neuro graves Besoins glucosés faibleBesoins glucosés faible
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Compensations liquidiennes : Compensations liquidiennes : naturenature
GlucoseGlucose Non nécessaire pour intervention < 4 hNon nécessaire pour intervention < 4 h Au-delà Au-delà
limités à 100-150 glimités à 100-150 g perfusion lente en parallèleperfusion lente en parallèle éviter hyperglycémieéviter hyperglycémie
polyurie osmotiquepolyurie osmotique Exception (hypoglycémie dangereuse )Exception (hypoglycémie dangereuse )
Diabète avec insulineDiabète avec insuline Jeune prolongéJeune prolongé Hyperalimentation parentéraleHyperalimentation parentérale Tumeur endocrinienneTumeur endocrinienne
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Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
Quantifier les pertesQuantifier les pertes DiurèseDiurèse
Sondage si intervention lourde et prolongéeSondage si intervention lourde et prolongée TA, fréquence cardiaqueTA, fréquence cardiaque Temps de recolorationTemps de recoloration PVC, Swan : BofPVC, Swan : Bof KT artérielKT artériel
Hémopéritoine, Chirurgie sanglanteHémopéritoine, Chirurgie sanglante Compression VCI par tumeurCompression VCI par tumeur Clampage VCIClampage VCI Exérèse volumineuse tumeurExérèse volumineuse tumeur Tumeur humorale : Tumeur humorale : CarcinoïdeCarcinoïde
Monitorage Débit cardiaque, VESMonitorage Débit cardiaque, VES Lactate artérielLactate artériel
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Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
Expansion volémique ?Expansion volémique ? TA, TA, Pouls, Pouls, PETCOPETCO22, , Diurèse Diurèse Test de remplissage : 500 ml colloïdesTest de remplissage : 500 ml colloïdes KT artériel facileKT artériel facile
Variabilité respiratoire de la pression artériel Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ?pulsée ?
15% VES, Qc…( monitorage lourd)15% VES, Qc…( monitorage lourd)
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Pertes thermiques : PréventionPertes thermiques : Prévention
Aucune mesure préventive seule est Aucune mesure préventive seule est efficaceefficace
Monitorer la temp en chir lourdeMonitorer la temp en chir lourde Œsophage, vessie, tympanique+++Œsophage, vessie, tympanique+++
Réchauffement avant l’inductionRéchauffement avant l’induction
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Réveil : spécificitéRéveil : spécificité
Hypothermie habituelleHypothermie habituelle DécurarisationDécurarisation
CI raresCI rares Sous scopeSous scope Prudent si BAV et bradycardie importantePrudent si BAV et bradycardie importante Eliminer hypoxie, hypovolémieEliminer hypoxie, hypovolémie
Atropine avant pour testes la réponse Atropine avant pour testes la réponse chronotropechronotrope
AsthmatiqueAsthmatique Effet bronchoconstricteur néostigmineEffet bronchoconstricteur néostigmine Antagoniser par atropineAntagoniser par atropine Théorique par rapport stimulation reflexe de Théorique par rapport stimulation reflexe de
l’intubationl’intubation Risque désunion anastomose : nonRisque désunion anastomose : non
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Réveil : spécificitéRéveil : spécificité
Inhalation bronchiqueInhalation bronchique Pas seulement à l’induction !Pas seulement à l’induction ! Retard de décurarisation Retard de décurarisation (fausse route (fausse route
méconnue,psuedo-OAP)méconnue,psuedo-OAP)
Aspiration gastrique avant le réveilAspiration gastrique avant le réveil Extubation et touxExtubation et toux
Tension suture paroiTension suture paroi Test de solidité !!!!!!!!!!!Test de solidité !!!!!!!!!!!
Transfert table d’op vers litTransfert table d’op vers lit Désamorçage si hypovolémie sous Désamorçage si hypovolémie sous
compenséecompensée Attention à l’agitationAttention à l’agitation
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Réveil : spécificitéRéveil : spécificité
Ne pas oublier l’hémopéritoine Ne pas oublier l’hémopéritoine immédiatimmédiat Même pour une appendicectomieMême pour une appendicectomie
Tachycardie isoléeTachycardie isolée Hypovolémie ?Hypovolémie ?