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Anesthésie réanimation en

chirurgie abdominale par laparotomie

Ph. Sowka

Praticien Hospitalier

Pôle d’Anesthésie Réanimation

CHU-Nice

MAJ 04/12/2012

Anesthésie réanimation en chirurgie

abdominale par laparotomie

2

Spécificités chirurgicales

- Quelques rappels de physiologie

- Les voies d’abord par laparotomie

- Les drainages

- L’aspiration digestive

- La préparation mécanique du colon par le PEG

Spécificités de l’anesthésie-réanimation

- Retentissement respiratoire

- Iléus postopératoire

- Nausées vomissements postopératoires

- Nutrition périopératoire

- Phénomènes infectieux

- Douleur postopératoire

- Réhabilitation postopératoire

3

Domaine très large :

- chirurgie pariétale

- chirurgie des organes creux

- chirurgie des organes

pleins

- chirurgie des carcinoses

péritonéales

- chirurgie de l’obésité

Touchant des patients

souvent en mauvais état

général (âgés, dénutris,

cancéreux).

Cavité péritonéale Les étages sus et sous-mésocoliques sont séparés par le mésocolon transverse

Coupe sagittale médiane

de l’abdomen.

méso-colon transverse

colon transverse

intestin grêle

foie

grand

omentum

étage

sus-mésocolique

étage

sous-mésocolique

4

Physiologie du péritoine

- glissement et mobilité des viscères

- lutte contre les infections (cloisonnement, grand épiploon)

- sécrétion, circulation et résorption du liquide péritonéal

- La circulation du liquide explique la possibilité de dissémination des cancers

digestifs et surtout ovariens.

- Fort pouvoir de résorption : dérivation ventriculo-péritonéale, dialyse péritonéale.

5

Toute irritation ou manipulation du péritoine →

douleur et contracture musculaire

La résistance du péritoine à l’agression est perturbée par

l’anesthésie ou la chirurgie

Grand épiploon: rôle anti-infectieux capital

• Mobilisation rapide macrophagique et lymphocytaire

• Exsudat riche en fibrine → fausses membranes

Physiopathologie du péritoine

6

Les voies d’abord du péritoine

par laparotomie

• Les verticales

• Les obliques

• Les tranversales

7

Incisions verticales

1. Médiane sus-ombilicale

2. Médiane sous-ombilicale

3. Médiane « à cheval » sur l'ombilic

4. Transrectale ou pararectale interne

5. Pararectale externe

6. Incision de Jalaguier

8

Incisions obliques

1. Sous-costale

2. Bi-sous-costale en ogive

3. Inguinale

9

Incisions transversales

1.Transverse droite sous-costale

2. Transverse gauche sous-costale

3. Incision transversale sus-ombilicale

4. Transverse droite paraombilicale

5. Transverse gauche paraombilicale

6. Transverse droite en fosse iliaque

7. Transversale sus-pubienne

10

• De la paroi, aspiratif type Redon

• De la cavité péritonéale

• Prophylactique: zones déclives, hypochondres, Douglas,

aspiratif par capillarité type Mikulicz, aspiratif type VAC à

travers un bloc de mousse de polyuréthane

• Thérapeutique: percutané sous échographie, radio ou

scanner

Drainages

11

Drainages

12

Drain aspiratif de Redon

Drainage capillaire de Mikulicz Lame ondulée de Delbet

Drainages

13 VAC: Vacuum Assisted Closure

• Liquides surveillés en quantité et en aspect:

- Bactériologie/Mycologie

- Dosages électrolytiques

- Dosages enzymatiques

• Retrait progressif en quelques jours après mobilisation

• Complications: hémorragie, péritonite ou exclusion par

fausses membranes

Drainages

14

Le drainage abdominal:

-trop souvent appliqué par routine

-ne diminue pas le risque de complications après résection

hépatique, colique, rectale ou appendicectomie

-en revanche le consensus pour le drainage prophylactique

demeure après œsophagectomie ou gastrectomie totale

(gravité des désunions d'anastomoses œsophagiennes).

Drainages

15

• Doit être justifiée:

- surveillance d’une anastomose digestive haute

- gastropathie diabétique: atonie ou dilatation aiguë de l’estomac

• Complications:

- à la pose

- à moyen terme (RGO, œsophagite, sinusites)

• Recommandations actuelles:

- retrait rapide

- réalimentation précoce

- usage sélectif en postopératoire selon les symptômes ou le statut

du patient: haut risque d’inhalation

→ retour plus rapide d’un transit fonctionnel et diminution des

complications respiratoires (pneumopathies, atélectasies)

Aspiration digestive

16

Préparation mécanique du colon par

le PEG

17

Résultats controversés de la préparation

mécanique.

Recommandations de la SFCD en 2005: ne pas réaliser de préparation colique

mécanique systématique par PEG avant

chirurgie colorectale élective.

Méta-analyse de 2008 (Slim K): - en chirurgie colique, la préparation mécanique

du colon par le polyéthylène glycol (PEG)

confirme son inutilité

- l’effet délétère de cette préparation n’est pas

confirmé

- en chirurgie rectale d’autres études sont

nécessaires

Anesthésie réanimation en chirurgie

abdominale par laparotomie

18

Spécificités chirurgicales

- Quelques rappels physiologiques

- Les voies d’abord par laparotomie

- Les drainages

- L’aspiration digestive

- La préparation mécanique du colon par le PEG

Spécificités de l’anesthésie-réanimation

- Retentissement respiratoire

- Iléus postopératoire

- Nausées vomissements postopératoires

- Nutrition périopératoire

- Phénomènes infectieux

- Douleur postopératoire

- Réhabilitation postopératoire

Physiopathologie

Dégradation postopératoire de la fonction ventilatoire, selon:

- site opératoire

- taille de l’incision

- douleur postopératoire

CV et VEMS ↓ jusqu’à 70% à j1 en chirurgie sus-mésocolique

CV et VEMS ↓ jusqu’à 40% à j1 en chirurgie sous-mésocolique

Retentissement respiratoire

19

Complications

Incidence globale 20% (surtout chirurgie sus mésocolique)

↑ la morbidité et la durée de séjour hospitalier

↓ CRF et ↑ VF: atélectasies postopératoires

Facteurs de risque: âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac

et incision sus ombilicale


20

Prévention

Anesthésie locorégionale: blocs, APD, infiltrations

Ventilation non invasive

Spirométrie incitative

Physiothérapie pulmonaire

Kinésithérapie pré et postopératoire

Arrêt du tabac au moins 8 semaines avant chirurgie


21

• C’est l’inhibition de la motricité du tractus digestif par

l’acte chirurgical et les produits d’anesthésie

• Péristaltisme : phénomène automatique

• Délais habituels de reprise d’activité

- grêle: 4 à 8h

- estomac: 24 à 48h

- colon et rectum: 48 à 72h

• Sortie de l’iléus traduite par la reprise des gaz (bruits

hydro-aériques à l’auscultation de l’abdomen)

Iléus postopératoire

22

Reprise du transit

Liu et coll 1997

Peri morph-Bupi

Peri Bupi

Peri morph

PCA morph

0

20

40

60

80

Heures

postop

- 2 jours 23

• Iléus paralytique: prolongation inhabituelle de l’iléus postopératoire

au-delà de 3 jours après l’acte chirurgical

• cliniquement :

- disparition des bruits hydro-aériques et absence de transit

intestinal (matière et gaz)

- nausées /vomissements

- douleurs abdominales à type de crampes

- distension, météorisme abdominal voire syndrome du

compartiment abdominal

• peut être source de complications postopératoires

- respiratoires par inhalation, atélectasie ou embolie pulmonaire

- métaboliques par troubles des échanges hydroélectrolytiques

intestinaux


24

Prévention: prise en charge multimodale, anesthésie, douleur

postopératoire, chirurgie et traitements médicamenteux

Anesthésie:

-tous les agents ont une action inhibitrice sur le transit

-remplissage vasculaire peropératoire limité

-Prévention de l’hypothermie

Analgésie:

-les morphiniques altèrent la motilité du tractus digestif, quelque soit la

voie d’administration

-l’APD en position thoracique a une action bénéfique avec les

anesthésiques locaux

-la lidocaïne intraveineuse permet une diminution de la durée de l’IPO

et de la douleur postopératoire

-les AINS ↓ l’inflammation locale , ↑ l’analgésie et ont un effet

d’épargne morphinique: réduisent la durée de l’IPO


25

Prévention: prise en charge multimodale, anesthésie, douleur

postopératoire, chirurgie et traitements médicamenteux

Chirurgie:

-chirurgie mini-invasive, la laparoscopie un iléus moins

important que la laparotomie

-SNG non systématique en peropératoire et usage sélectif en

postopératoire

-l’alimentation orale précoce semble induire l’activation de reflexes

gastro-intestinaux et la sécrétion d’hormones digestives

-apports hydrosodés réduits en postopératoire récupération

plus rapide du transit intestinal

Traitements médicamenteux:

néostigmine (Prostigmine®), cisapride (Prépulcid®), érythromycine

(Erythrocine®) , méthylnaltrexone (Relistor®) : seule molécule avec un

bénéfice démontré


26

Nausées/Vomissements Postopératoires

30 % des patients anesthésiés

Facteurs favorisants : - femme jeune, non fumeuse, obèse,

antécédents de NVPO ou mal des transports

- chirurgie abdominale haute ou cœlioscopie

- N2O, halogénés, morphiniques

Traitements précoces : - dropéridol

- sétrons (antagonistes des récepteurs

activés par la sérotonine 5-HT3)

- dexaméthasone

- aprépitant (antagoniste du récepteur de la

neurokinine 1=AR-NK1)

- efficacité individuelle identique

→ utilisés en association

27

Nutrition périopératoire

• Dénutrition très fréquente: hospitalisation et cancer 50%

• Impacte très fortement la morbi-mortalité postopératoire

• Evaluation sur critères anthropométriques:

- IMC

- PMB: périmètre musculaire brachial =

périmètre brachial – (π x épaisseur du pli cutané)

• Evaluation sur critères anamnestiques :

- perte de poids: 5% en 1 mois et 10% en 6 mois

- diminution de la prise alimentaire

28

L ’index de masse corporelle

• < 10

• 10-12.9

• 13-15.9

• 16-16.9

• 17-18.4

• 18.5-24.9

• 25-29.9

• > 30

Dénutrition grade V

Dénutrition grade IV

Dénutrition grade III

Dénutrition grade II

Dénutrition grade I

Normal

Surpoids

Obésité

29

Marqueurs Biologiques

• L ’albuminémie

– entre 30 et 35 g/l: modérée

– < 30 g/l: sévère

• La transthyrétinémie (préalbuminémie) – N: 250-350 mg/l

– < 170 mg/l: risque

30

Conséquences de la dénutrition

• Altération des processus de cicatrisation

• Sensibilité aux infections par modification des

mécanismes immunitaires

• ↓ des médiateurs hormonaux

• ↑ de l’effet médicamenteux des molécules liées à

l’albumine

• Modification de la flore intestinale


31

Décès

Mois 1 2 3 4 5 6

100

80

70

60

50

Poids corporel (%)

Anémie

Défaut de cicatrisation

Bronchopneumopathies

Ne marche plus

Infections urinaires

Grabataire

Conséquences de la dénutrition

32

Recommandations:

• 35 kcal/kg/j (sur le poids idéal)

• 50% de glucides

• 1,5 g/kg/j de protéines

• vitamines/éléments traces

Importance de la renutrition préopératoire


33

Phénomènes infectieux

Antibioprophylaxie

- intraveineuse

- 30 min avant l’acte chirurgical

- durée maximale 48h

- dose initiale = double dose usuelle

- classe I ou II d’Althemeier

- protocoles écrits et validés par le CLIN

(sur consensus national)

ABP ↓ 50% le risque d’infection du site opératoire

34

Phénomènes infectieux

Normothermie: l’hypothermie est présente dans 50% des actes

de chirurgie par laparotomie. Responsable de:

- troubles de la coagulation

- ↑ de la fréquence des abcès pariétaux

- ↑ de la morbidité vasculaire

=> donc température > 36°C

Ventilation en hyperoxie (controversé)

Respect de l’équilibre hémodynamique (vascularisation

tissulaire)

Strict respect de l’équilibre glycémique (comme toute

situation d’agression)

Mobilisation et réalimentation précoce

35

Types de chirurgie selon la classification

d'Althemeier Conférence de consensus 2002

Type de chirurgie Type d'intervention

Taux d'infection

Sans ATB Avec ATB

Classe I

Chirurgie propre

Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans

inflammation ni faille dans la technique d'asepsie, en l'absence d'ouverture

de l'oropharynx, du tube digestif, de l'appareil génito-urinaire ou des voies

respiratoires

1 à 5 % < 1%

Classe II

Chirurgie propre-

contaminée

Ouverture de l'appareil génito-urinaire en l'absence d'uroculture positive;

ouverture des voies respiratoires du tube digestif dans de bonnes

conditions et sans contamination anormale; ouverture de l'oropharynx ou

des voies biliaires en l'absence de bile infectée; rupture minimes d'asepsie

et drainages mécaniques

5 à 15 % < 7%

Classe III

Chirurgie

contaminée

Plaies traumatiques récentes, ouverture du tractus biliaire ou génito-

urinaire en présence de bile ou d’urines infectées, contamination

importante par contenu digestif, inflammations aigue sans pus

> 15 % < 15%

Classe IV

Chirurgie sale

Plaies traumatiques souillées, tissus dévitalisés, pus, contamination fécale,

perforation viscérale > 30% diminué

36

Douleur postopératoire

Gestion de la douleur postopératoire: ↓ la réponse de

l’organisme à la douleur

Analgésie multimodale: ↑ niveau de l’analgésie et ↓ les

besoins en morphiniques

• Privilégier l’APD

- scores de douleur < à ceux de l’analgésie IV

- APD thoracique > APD lombaire > APC morphine

• Privilégier les autres ALR: TAP bloc, infiltrations,

infiltration continue cicatricielle (analgésie par cathéter

multiperforé dans l’espace prépéritonéal)

• Prévenir l’hyperalgésie postopératoire

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L’analgésie morphinique

• Développée avec les systèmes d’administration contrôlés

par le patient (ACP)

• Elle est encore souvent considérée comme la référence

en matière d’analgésie postopératoire après chirurgie

abdominale

• Limites de la technique:

- Mauvaise qualité de l’analgésie en conditions dynamiques

- Mauvaise utilisation des pompes

- Effets secondaires de la morphine

- Favorise l’hyperalgésie postopératoire

38


L’analgésie péridurale (APD):

•Technique la plus efficace pour contrôler la douleur

postopératoire dans les 48 heures qui suivent une

laparotomie

•APD thoracique > APD lombaire > APC morphine

•L’administration d’opiacés en association avec les

anesthésiques locaux n’a pas grand intérêt

•Les NVPO sont ↘ par rapport à ACP morphine

•Les complications respiratoires sont ↘

39


L’analgésie péridurale (APD):

•La durée de l’iléus postopératoire est ↘

•Les désunions anastomotiques seraient ↘

•La survenue d’épisodes thromboemboliques est ↘

•La morbidité cardiaque est ↘ par blocage des afférences

sympathiques cardiaque (T1-T5)

•La durée de l’APD est variable, dépendant des habitudes et

ne dépasse pas 5 jours pour le risque septique

40


La lidocaïne intraveineuse:

•Connaît un regain d’intérêt depuis une dizaine d’années.

•Analgésique; diminue les besoins en morphine.

•En chirurgie abdominale, l’efficacité analgésique est

inférieure à celle de la péridurale thoracique pendant la

période postopératoire immédiate (48h) mais devient ensuite

très comparable.

•L’incidence des nausées et vomissements postopératoires

est diminuée.

•La durée de l’iléus post-opératoire est raccourcie (par effet

d’épargne morphinique et effet anti-inflammatoire propre).

41


La lidocaïne intraveineuse:

•La lidocaïne intraveineuse est anti-hyperalgésique et anti-

inflammatoire : elle bloque les récepteurs NMDA et les

concentrations plasmatiques post-opératoires de cytokines

pro-inflammatoires sont diminuées.

•Un protocole prévoit 1,5 à 2 mg/kg de lidocaïne avant

l’induction ou l’incision. L’administration continue se fait à 1,5

à 3 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention ou jusqu’à 24

heures postopératoires, voire plus.

42


Transversus abdominis plane (TAP bloc) :

•Technique décrite en 2001, une injection unique

d’anesthésiques locaux entre le muscle oblique interne et le

muscle abdominal transverse

•Pour la chirurgie abdominale par laparotomie, le bloc doit

être bilatéral : 15 à 20ml de la solution d’AL injectés de

chaque côté , de préférence sous contrôle échographique.

•Il assure une analgésie pariétale mais non viscérale. Il

permet une épargne en morphine sur les premières heures

postopératoires dans la plupart des études. Sa réelle

efficacité ne dure que quelques heures après une injection

unique et ne doit pas être surestimée.

43


Transversus abdominis plane (TAP bloc) :

44


Infiltration continue cicatricielle :

45


Infiltration continue cicatricielle :

Résultats de Beaussier et coll. 2007

- 42 patients pour une résection colique par laparotomie

- Diminution de la consommation de morphine d’environ 50%

- Diminution de la douleur au repos et à la mobilisation

- Meilleure qualité de sommeil pour les 2 premières nuits

- Diminution du délai de la reprise d’un transit complet (74 h

vs 105 h)

- Diminution de la durée d’hospitalisation (115 h vs 147 h)

46


Hyperalgésie postopératoire

•Centrale (sensibilisation centrale) ou périphérique

(inflammation)

•Variabilité individuelle (sexe féminin, < 60 ans)

•Selon le type de chirurgie

•Selon les doses de morphiniques

•Antihyperalgésiants et antalgiques: AINS, antiCox2,

paracétamol, tramadol, néfopam

•Antihyperalgésiants et non antinociceptifs: kétamine

(Kétalar), gabapentine (Neurotin), prégabaline (Lyrica),

clonidine (Catapressan)

47


48

Relation entre l’intensité de la stimulation et la réponse douloureuse


49

Prévention de la récidive tumorale

• Le stress chirurgical et les agents anesthésiques et

morphiniques → dysfonction immunitaire périopératoire

qui favorise les récidives tumorales.

• Mécanisme: inhibition des lymphocytes NK et libération

de facteurs d’angiogenèse.

• Les techniques locorégionales ↓ la réaction de stress

chirurgical et ↓ les besoins en agents anesthésiques,

réduisent le risque de récidive tumorale.

• La lidocaïne intraveineuse aurait un effet anti tumoral

propre sur des cellules cancéreuses humaines.

50

Réhabilitation périopératoire

• La réhabilitation multimodale périopératoire (fast-track

surgery) = ensemble des procédures :

→ récupération postopératoire rapide

→ raccourcissement de la durée d’hospitalisation.

• Elle repose sur l'implication de tous les soignants,

anesthésiste, chirurgien, rééducateur, infirmier,

kinésithérapeute...

• Le concept de réhabilitation périopératoire consiste à

rediscuter étape par étape, de la phase préopératoire à

la phase postopératoire, tous les facteurs susceptibles

de retarder la récupération fonctionnelle.

51


• Préparation de l’opéré: évaluation des facteurs

péjoratifs

• L'anesthésie locorégionale doit être privilégiée

- réduit ou évite les anesthésiques et les morphiniques

- atténue la réaction de stress et la réaction inflammatoire

- Raccourcit la durée de l’iléus post-opératoire en

chirurgie abdominale.

52


• Le maintien d'une température corporelle peropératoire

proche de la normale; l’hypothermie: - diminue l'efficacité de la réponse immunitaire

- majore le risque infectieux

- favorise les troubles de la coagulation

- majore la morbidité cardiovasculaire en phase de réveil

• La réduction des apports liquidiens peropératoires: - diminue la morbidité cardio-pulmonaire

- améliore la vidange gastrique

- raccourcit la durée de l'iléus après chirurgie colorectale

• L'antibioprophylaxie périopératoire: seules les chirurgies

«propre» et «propre-contaminée» sont concernées par l'antibioprophylaxie.

53


• Préférence à une chirurgie dite mini-invasive: la

laparoscopie réduit au minimum le préjudice pariétal, la

douleur et la durée de l'iléus.

• L'infiltration des cicatrices par un anesthésique local est

efficace à réduire la douleur et la consommation

analgésique postopératoire.

• Pour les incisions longues (laparotomie), certaines équipes

proposent la mise ne place d'un cathéter permettant

l'infiltration continue cicatricielle pendant 48 ou 72h.

• Pas de drainage abdominal systématique.

• Pas de sonde nasogastrique systématique.

54


• Le drainage vésical ne paraît pas utile en chirurgie

digestive en dehors de la chirurgie du rectum. Cependant, le

risque de rétention d'urine reste important, d'où une

utilisation qui reste fréquente mais qui devrait être limitée à

24 heures.

• Analgésie multimodale, ALR, lidocaïne, anti-hyperalgésie

qui occupe une place de choix dans les protocoles de

réhabilitation accélérée, peut-être capable de diminuer les

troubles cognitifs et la fatigue post-opératoire.

• Réalimentation, mobilisation et lever précoce dès le 1er

jour. Le bénéfice sur le confort, la fréquence des

complications postopératoires et la durée de séjour reste

cependant à démontrer.

55


En résumé:

•Préparation de l’opéré

•Anesthésie locorégionale

•Normothermie peropératoire

•Equilibre hémodynamique peropératoire et réduction des

apports liquidiens

•Antibioprophylaxie

•Préférence à la laparoscopie plutôt qu’à la laparotomie

•Prévention de la douleur postopératoire et de l’hyperalgésie:

analgésie multimodale, anesthésiques locaux

•Mobilisation/kinésithérapie

•Réalimentation précoce

56

Conclusion 1

La prise en charge périopératoire se transforme car:

• Meilleure connaissance des effets de l’agression

chirurgicale sur l’organisme

• Meilleure connaissance des produits d’anesthésie, de la

douleur postopératoire et des phénomènes d’hyperalgésie

• Impact fort de l’état nutritionnel

57

Conclusion 2

Les réponses thérapeutiques s’affinent:

• Drainages et aspirations postopératoires non

systématiques

• Principales complications sont respiratoires surtout

en chirurgie sus mésocolique

• NVPO fréquentes doivent être traités précocement

• APD thoracique basse = technique de référence

postopératoire

• Utilisation plus large des ALR, infiltrations et

lidocaïne intraveineuse

58

Anesthésie-Réanimation pour

chirurgie gastrique

Introduction

I Les interventions

II Chirurgie : caractères et impératifs

III Terrain : caractères et impératifs

IV Justification de l’anesthésie

V Rôle de l’IADE

1) Préparation de la salle

2) Accueil du patient et installation

3) Induction

4) Période peropératoire

5) Réveil en SSPI

6) Période postopératoire

Conclusion 59

Introduction

• Chirurgie majeure

• Pathologies néoplasiques fréquentes

• Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes

et multiples

• Risque élevé de complications

• Points spécifiques :

- nécessité d’un relâchement musculaire optimal

- contamination septique par ouverture du tube digestif

- insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire

- analgésie postopératoire de qualité

60

Les interventions

Pour ulcère gastrique ou duodénal :

• ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace

• la vagotomie et notamment la supra sélective (Taylor) est

aujourd’hui exceptionnelle

• la vagotomie est associée à la pyloroplastie

• ulcère hémorragique non contrôlé (injection d’adrénaline

endoscopique, embolisation de l’artère gastro-duodénale)

- suture directe après duodénotomie + vagotomie tronculaire et

pyloroplastie

- gastrectomie d’exclusion après hémostase directe de l’ulcère :

antrectomie + vagotomie + gastro-jéjunostomie

- exclusion duodénale avec gastro-entéroanastomose et vagotomie

• ulcère perforé : suture simple +/- vagotomie.

61

Les interventions

Pour cancer :

• gastrectomies partielles 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive,

selon les territoires de drainage lymphatique

• gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire

• gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas)

• œsogastrectomie polaire supérieure pour un cancer du cardia.

62

Les interventions

Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien

• rapprochement des piliers du diaphragme

• manchonnement de l’œsophage abdominal par la grosse tubérosité

(Nissen ou Toupet)

Accessoirement :

• gastrostomie à visée d’alimentation

• gastroplasties: anneau, gastric by pass, sleeve gastrique et switch

duodénal.

63

petite courbure

fundus

corps

antre

pylorique pylore

cardia

incisure cardiale

incisure angulaire grande courbure

Anatomie descriptive de l’estomac

64

Le chevauchement des territoires explique la nécessité de gastrectomies

le plus souvent totales en cas de cancer.

- intérêt chirurgical, explique l’extension des cancers

- règle l’étendue des exérèses : 3/4, 4/5, totale, etc

territoire hépatique

territoire splénique

territoire gastrique gauche

Vascularisation de l’estomac: les lymphatiques

65

67

Toupet

Gastroplastie: anneau gastrique

68

Gastric By Pass

69

Sleeve Gastrectomy / Duodenal Switch

70

Chirurgie: caractères et impératifs

1. Caractère réglé ou urgent de l’intervention

2. Chirurgie abdominale sus-mésocolique

3. Incision

4. Chirurgie intra-péritonéale

5. Position peropératoire

6. Chirurgie douloureuse et réflexogène

7. Chirurgie à potentiel hémorragique

8. Chirurgie de durée moyenne à longue

9. Chirurgie à potentiel septique

10. Risque thromboembolique

11. Complications per et postopératoires

71

Terrain: caractères et impératifs

Cancer

• dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC ≤ 18, perte

de poids ≥ 10 % ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux

infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des

produits (forte liaison aux protéines sériques)

• tabagisme souvent associé : ↗ x 2,5 du risque de mortalité chez les

fumeurs en chirurgie générale et ↗ x 3 du risque de lâchage de

suture digestive et d’apparition de fistules

• alcoolisme

• estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique

• anémie, troubles hydroélectrolytiques

Ulcère

• chirurgie réglée : sujet jeune, anxiété majeure (anxiolytiques, anti-

acides)

• urgence : hémorragie réelle à compenser ou perforation avec

péritonite et estomac plein

72


Impératifs :

• renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral

Impact) ou parentérale pendant 8 jours

• arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de

complications opératoires dues au tabac, mais l’augmentation de

secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières

semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe)

sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la

kinésithérapie postopératoire.

• en urgence pour l’ulcère perforé : équilibrations volémique et

hydroélectrolytique, antibiothérapie et aspiration gastrique

73

Justification de l’anesthésie

Choix du type d’anesthésie (exemple d’une gastrectomie totale pour

cancer)

• L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue, niveau

d’anesthésie en T4, contrôle de la ventilation donc IOT

• L’ALR (péridurale) : bonne indication pour l’analgésie postopératoire

- en T7 = pointe de l’omoplate

- pose et test (xylo 2% AD) avant l’induction, malade conscient

- débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique :

- période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de

l’analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP)

- moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire avec AL

- moins de NVPO

- prévention des complications respiratoires : effet probablement

favorable en ↗ la saturation artérielle en oxygène et en ↘ atélectasies

et infections respiratoires

74


Choix des produits d’anesthésie

• sédatif/anxiolytique :

- hydroxyzine per os en PM = anti-histaminique et anxiolytique

- midazolam avant l’induction = sédatif

• hypnotique : tous possibles en fonction du terrain

• analgésique :

- sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas

d’accumulation (en AIVOC)

- rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, (en AIVOC),

nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local

• curare : ↘ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable

en peropératoire; tous possibles selon le terrain

• kétamine: à visée anti hyperalgésique postopératoire

• dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire

• anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA.

75

Rôle de l’IADE


• prévoir les moyens de contrôle de la température du

patient, de son réchauffement et de celui des perfusions

• s’assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et

du matériel de transfusion sanguine

• s’assurer de la possibilité d’utiliser le billot (opérateur

dépendant)

76

Rôle de l’IADE


• vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle

• décubitus dorsal

77

Rôle de l’IADE

3) Induction et complément d’installation

• prudence devant la fréquence du risque d’estomac plein

• antibioprophylaxie adaptée selon protocole

• prévention de l’hyperalgésie postopératoire

• vvc après induction

• PA par cathétérisme artériel selon le terrain

• sonde naso-gastrique double courant, type Salem

siliconée

• sondage vésical avec thermistance

• montée du billot et proclive sous contrôle après

stabilisation hémodynamique

78

Rôle de l’IADE


• vérifier le niveau de curarisation selon curamètre

• compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert)

• temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée

du billot et traction des mésos ; analgésie à débit continu,

adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC

• appréciation du saignement

• début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de

la tolérance hémodynamique

• complications : hémorragie, plaie diaphragmatique,

troubles circulatoires en raison du billot, compression de

VCI par luxation du foie ou par mécanisme réflexe

(manipulation des anses et des mésos)

79

Rôle de l’IADE

5) Réveil en SSPI

• extubation selon les critères cliniques et électriques

habituels, après réchauffement

• surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en

aspiration douce

• radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel

• poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration

morphinique le cas échéant

• passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux

80

Rôle de l’IADE


• prévention de l’hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI /

VSPEP

• analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par

APD-AL

• apports nutritionnels parentéraux selon l’état nutritionnel

préopératoire

• suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce

• prévention de la maladie thrombo-embolique

• mobilisation, lever précoce

81

Conclusion

• Chirurgie en régression car moindre fréquence

des cancers de l’estomac et meilleur traitement

de l’ulcère.

• La cœliochirurgie trouve également une place

plus importante.

• La qualité de l’analgésie et de la réhabilitation

postopératoires est essentielle pour diminuer la

morbi-mortalité de ces interventions.

82


chirurgie duodénopancréatique

Introduction

I Les interventions

II Chirurgie : caractères et impératifs

III Terrain : caractères et impératifs

IV Justification de l’anesthésie

V Rôle de l’IADE



3) Induction


5) Réveil en SSPI


Conclusion 83

Introduction



• Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes

et multiples



- nécessité d’un relâchement musculaire optimal


- insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire


- dysrégulation glycémique fréquente 84

Les interventions

Pour cancer : chirurgie d’exérèse selon le siège de la lésion et son

étendue

• duodénopancrétectomie céphalique pour une tumeur de la tête du

pancréas ou cancer des voies biliaires intra pancréatiques

• splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la

queue

• pancréatectomie totale

• ampullectomie

• duodénectomie segmentaire

Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin),

gastrinome (60% malin), glucagonome (malin) : résections variables

85

Les interventions

Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l’épisode initial,

drainage ou nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous

radio ou scanner ; ± jéjunostomie, ± iléostomie, ± cholécystectomie

Pour pancréatite chronique :

• dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression

des organes du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase)

• dérivation digestive, biliaire ou pancréatique

Pour douleurs (cancer ou pancréatite chronique) : pouvant être très

intenses et tenaces : splanchnicectomie, alcoolisation cœliaque ou

section des filets nerveux au bord supérieur du pancréas.

86

Pancréas: anatomie descriptive

Conduit pancréatique principal (WIRSUNG)

Conduit pancréatique accessoire (SANTORINI)

Dimensions : longueur : 15 cm

hauteur : tête 6 cm

corps 4 cm

queue 2 cm

épaisseur : 2 cm

poids : 80 g

87


1. Chirurgie réglée

2. Chirurgie abdominale sus-mésocolique

3. Incision




7. Chirurgie à potentiel hémorragique

8. Chirurgie de durée longue > 3h


10. Chirurgie à risque de thrombose


89


Cancer et pancréatite chronique:

• dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries IMC ≤ 18, perte de

poids ≥ 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois: hypoprotidémie et sensibilité aux

infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits

(forte liaison aux protéines sériques); carences vitaminiques

• tabagisme souvent associé : augmentation x 2,5 du risque de mortalité chez

les fumeurs en chirurgie générale et x 3 du risque de lâchage de suture

digestive et d’apparition de fistules

• alcoolisme : cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie et

hypertension portale ; problème du sevrage alcoolique

• diabète très fréquent

• insuffisance pancréatique externe : responsable de diarrhée chronique et

de stéatorrhée → troubles hydroélectrolytiques

• estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique par sténose duodénale

• anémie, ictère et troubles de la coagulation par défaut d’absorption de la

vitamine K

• douleurs : grande consommation d’antalgiques

90


Tumeurs endocrines:

• insulinome : accidents hypoglycémiques avec troubles

neurologiques et manifestations adrénergiques

• gastrinome : Σ de Zollinger-Ellison (ulcères multiples du

duodénum, du jéjunum…)

• glucagonome : diabète et perte de poids

91


Impératifs : préparation selon le terrain








kinésithérapie postopératoire

• équilibration des traitements diabétiques

• correction des troubles de l’hémostase

• début du sevrage alcoolique

• prise en charge cohérente des antalgiques

92


Choix du type d’anesthésie (exemple d’une DPC pour cancer de la tête

du pancréas)

• L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue, niveau

d’anesthésie en T4, contrôle de la ventilation donc IOT donc AG


- en T6 ou T7 = pointe de l’omoplate,



améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation

morphinique peropératoire



- moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire en utilisant des AL


favorable en ↗ la saturation artérielle en oxygène et en ↘ atélectasies et

infections respiratoires.

93


Choix des produits d’anesthésie

• sédatif/anxiolytique :

- hydroxyzine per os en PM = anti-histaminique et anxiolytique


• hypnotique : tous possibles en fonction du terrain

• analgésique :


d’accumulation (en AIVOC)

- rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, (en AIVOC),

nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local

• curare : ↘ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable

en peropératoire; tous possibles selon le terrain



• anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA

94

Rôle de l’IADE




• s’assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et

du matériel de transfusion sanguine

• s’assurer de la possibilité d’utiliser le billot (opérateur

dépendant)

95

Rôle de l’IADE




96

Rôle de l’IADE


• prudence devant la fréquence du risque d’estomac plein



• vvc après induction

• PA par cathétérisme artériel selon le terrain


siliconée


• montée du billot et proclive sous contrôle après

stabilisation hémodynamique

97

Rôle de l’IADE


• vérifier le niveau de curarisation selon curamètre


• surveillance glycémique horaire, apport de glucose et insuline à débit

constant

• temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée du billot et

traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps

douloureux, idéal = AIVOC

• appréciation du saignement et compensation des pertes

• début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de la tolérance

hémodynamique

• complications : hémorragie, troubles circulatoires en raison du billot,

de la compression de VCI, par mécanisme réflexe (manipulation des

anses et des mésos)

98

Rôle de l’IADE

5) Réveil en SSPI

• problème du réveil d’un malade souvent polytaré, hypotherme,

sortant d’une intervention longue intra abdominale amputant

largement sa capacité ventilatoire

• extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après

réchauffement

• surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en aspiration

douce


• surveillance glycémique et adaptation de l’apport d’insuline rapide à

débit continu

• poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration morphinique le cas

échéant


99

Rôle de l’IADE



VSPEP


APD-AL

• apports nutritionnels parentéraux selon l’état nutritionnel

préopératoire

• poursuite de l’équilibration glycémique

• suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce



100

Conclusion

• La chirurgie d’exérèse pancréatique est une chirurgie

lourde sur un terrain à mauvais ou très mauvais risque.

• La mortalité postopératoire après duodéno-

pancréatectomie céphalique est inférieure à 2% dans les

centres spécialisés, 8 à 12% dans les autres.

• La qualité de l’analgésie et de la réhabilitation

postopératoires est essentielle pour diminuer la morbi-

mortalité de ces interventions.

101


chirurgie colorectale

Introduction

I) Les interventions

II) Chirurgie : caractères et impératifs

III) Terrain : caractères et impératifs

IV) Justification de l’anesthésie

V) Rôle de l’IADE



3) Induction


5) Réveil en SSPI


Conclusion 102

Introduction



• Patients de plus en plus âgés : co-morbidités




- insuffisance respiratoire postopératoire modéré


- le plus souvent chirurgie réglée, mais interventions en

urgence fréquentes

103

Les interventions

Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose

sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou rectocolite

hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose

familiale : selon localisation et extension

• à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon

transverse)

• à gauche : hémicolectomie, résection segmentaire

• colectomie totale

• chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale

(sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien + colostomie

iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du

rectum et conservation du sphincter), chirurgie trans-

anale pour les petites lésions basses.

105

Les interventions

Chirurgie d’urgence:

• occlusion colique: sur cancer exérèse d’emblée et

anastomose ou colostomie de décharge et exérèse

après bilan, sur un volvulus ou colectasie: intervention si

souffrance intestinale

• péritonite : résection selon la lésion et son étendue,

colostomie ou iléostomie, Hartmann (colectomie gauche

+ fermeture moignon colorectal + colostomie terminale

d’amont et rétablissement secondaire de la continuité) ;

causes : perforation sur maladie diverticulaire ou cancer,

plaie pénétrante, perforation diastasique

• hémorragie: sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie

• appendicite aiguë.

106

Anatomie /

vascularisation

rectocolique

108

Colectomie droite

109

Hémi-colectomie droite

110

Colectomie transverse

111

Colectomie gauche

112

Hémi-colectomie gauche

113

Amputation abdomino-périnéale

114

115

Résection antérieure du rectum


1. Chirurgie réglée

2. Chirurgie abdominale sous-mésocolique

3. Incision




7. Chirurgie peu ou pas hémorragique

8. Chirurgie de durée moyenne ou longue


10. Chirurgie à risque de thrombose


117


Cancer:

• dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC ≤ 17, perte de

poids ≥ 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois: hypoprotidémie et sensibilité aux

infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits

(forte liaison aux protéines sériques); carences vitaminiques. Cause : atteinte

de la filière digestive, hypermétabolisme et effet anorexigène du cancer

• âge : co-morbidité associée (diabétique, cardiaque, respiratoire ou rénale) et

problèmes d’adaptation aux conditions périopératoires

• tabagisme souvent associé : ↗ x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs

en chirurgie générale et ↗ x 3 du risque de lâchage de suture digestive et

d’apparition de fistules

Recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn : sujet jeune, corticothérapie

au long cours, dénutrition parfois majeure, pertes hydroélectrolytiques et

hémorragiques importantes.

Tumeur villeuse hypersecrétante : déséquilibre électrolytique à type

d’alcalose hypokaliémique 118


Urgences

• occlusion posant le problème de l’estomac plein et de

l’hypovolémie liée à la séquestration liquidienne dans les

anses intestinales ou dans le péritoine

• péritonite : estomac plein, syndrome généralisé

hémodynamique et rénal.

119


Impératifs : préparation selon le terrain








kinésithérapie postopératoire

• correction d’une anémie

• traitement d’une infection urinaire (SV laissée en place plusieurs

jours dans l’AAP)

• en urgence : équilibrations volémique et hydroélectrolytique,

antibiothérapie et aspiration gastrique

120


Choix du type d’anesthésie (exemple d’une colectomie gauche)

• L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue (ALR

seule est trop inconfortable pour cette durée), niveau d’anesthésie en

T6 = ligne xyphoïdienne, contrôle de la ventilation donc IOT


- en T9 ou T10 = thoracique basse



améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation

morphinique peropératoire



- moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire en utilisant des AL


favorable en ↑ la saturation artérielle en oxygène et en ↓ atélectasies et

infections respiratoires

121


Choix des produits d’anesthésie • sédatif/anxiolytique :

- hydroxyzine per os en prémédication = anti-histaminique et anxiolytique


• N2O : contre-indiqué dans l’occlusion

• narcotique : tous possibles en fonction du terrain, y compris les

anesthésiques halogénés

• analgésique :


d’accumulation

- rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, nécessite un relais

analgésique précoce APD-anesthésique local

• curare : ↓ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable en

peropératoire pour obtenir le silence abdominal ; tous possibles selon le

terrain



• anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA.

122

Rôle de l’IADE




• s’assurer de la disponibilité du matériel de transfusion

sanguine

123

Rôle de l’IADE




• installation méticuleuse / intervention longue

(compressions ou lésions des plexus ou des nerfs)

124

Rôle de l’IADE




• vvc après induction si besoin (NPT en postopératoire)


siliconée


• changements de position : proclive ou jambes surélevées

(AAP) sous contrôle après stabilisation hémodynamique.

125

Rôle de l’IADE


• vomissements, régurgitations à l’induction

• vérifier le niveau de curarisation selon curamètre TOF 1 à 2/4, twitch

25%


• temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, traction des mésos ;

analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal =

AIVOC

• début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de la tolérance

hémodynamique

• complications : hémorragie par blessure splénique en décollant

l’angle gauche, troubles circulatoires par mécanisme réflexe

(manipulation des anses et des mésos), blessure des uretères →

urines hémorragiques à signaler au chirurgien.

126

Rôle de l’IADE

5) Réveil en SSPI

• extubation selon les critères cliniques et électriques

habituels, après réchauffement

• surveillance des drains de Redon ou de Mikulicz, sonde

gastrique en siphonnage : aspect et volume des

drainages


• poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration

morphinique le cas échéant, PCA


127

Rôle de l’IADE



VSPEP


APD-AL

• apport nutritionnel parentéral ou entéral par sonde selon

l’état nutritionnel préopératoire, sinon suppression de la

SNG rapide et réalimentation précoce

• poursuite de l’équilibration glycémique



128

Conclusion

• Chirurgie fréquente , complications fréquentes

également.

• Préparation et renutrition du malade, avant chirurgie sous

AG et APD postopératoire.

• Grand intérêt de la réhabilitation postopératoire, qui est

une prise en charge multimodale, avec une éviction ou

ablation rapide des sondes et drains, une nutrition

entérale précoce et une analgésie permettant une

mobilisation et une kinésithérapie intensive à J1.

129

Anesthésie pour appendicectomie

Introduction

I Chirurgie : caractères et impératifs

II Terrain : caractères et impératifs

III Justification de l’anesthésie

IV Rôle de l’IADE

Conclusion

130

Introduction

• Chirurgie de l’appendicite ou de l’abcès appendiculaire

• Semi-urgence ; clinique : douleur en fosse iliaque droite,

hyperthermie et hyperleucocytose. Le diagnostic est

parfois atypique, justifiant de l’échographie abdominale

voire du scanner. Le tableau d’occlusion est parfois

prédominant (personnes âgées).

• La technique chirurgicale de référence est la

cœlioscopie.

131

appendicectomie

132


1. Urgence différée

2. Chirurgie intra-abdominale sous-mésocolique. Nécessite un

relâchement musculaire moyen, l’AG profonde suffisant souvent

chez l’enfant.

3. Petite incision transversale basse de Mc Burney

4. Décubitus dorsal.

5. Durée brève : moins d’une heure.

6. Chirurgie peu douloureuse et peu réflexogène.

7. Chirurgie non hémorragique.

8. Chirurgie contaminée par le contenu digestif ou inflammation

aiguë sans pus ; antibioprophylaxie par céfoxitine (C2G).

Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique ou

métronidazole si péritonite appendiculaire.

133


• Pathologie du sujet jeune, mais peut survenir à tout âge.

Chez le sujet âgé le diagnostic différentiel est à faire avec

le cancer du cæcum.

• Vomissements et fièvre peuvent amener une

déshydratation modérée ; réhydratation préopératoire par

voie veineuse.

• L’appendicite banale permet toujours d’attendre 6 heures,

délai légal et habituel du jeûn préopératoire. Prudence

néanmoins devant la possibilité d’un estomac plein.

134


ALR : possible si aucune exploration abdominale n’est

envisagée.

Rachianesthésie, ponction classique en région lombaire ;

anesthésie en T10.

Sinon, en particulier chez l’enfant ou l’adulte jeune, AG en

considérant à priori l’estomac plein donc IOT.

- Sous cœlioscopie : AG, IOT et curarisation pour limiter le

niveau de pression du pneumopéritoine donc ventilation

contrôlée.

- Tous les produits d’anesthésie sont possibles avec une

préférence pour ceux à ½ vie courte.

135

Rôle de l’IADE

Les différentes phases de la période opératoire sont sans

particularité.

La période postopératoire :

• boissons quelques heures après

• alimentation le lendemain

• antalgiques mineurs palier 1 suffisants le plus souvent

• antibiothérapie 5 à 7 jours si péritonite

• prévention par HBPM seulement selon le terrain

• NFS à 48 heures pour leucocytes et GR

136

Conclusion

Geste chirurgical court, intubation, peu ou pas de complication.

137

Chirurgie abdominale : les interventions

Chirurgie gastrique

• Pour ulcère gastrique ou duodénal

- ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace

la vagotomie et notamment la supra sélective est aujourd’hui exceptionnelle; elle est associée à la pyloroplastie

- ulcère hémorragique non contrôlé (alcoolisation endoscopique, embolisation de l’artère gastro-duodénale)

- gastrectomie des 2/3 et anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale

- antrectomie

- ulcère perforé

- suture simple +/- vagotomie

• Pour cancer

- gastrectomie partielle 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires de drainage lymphatique

- gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire

- gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas)

- œsogastrectomie polaire supérieure

• Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien

- rapprochement des piliers du diaphragme

- manchonnement de l’œsophage abdominal: fundoplicature de 360° selon Nissen ou de 270° selon Toupet

• Accessoirement

- gastrostomie à visée d’alimentation

- gastroplasties : anneau, gastric by pass, sleeve gastrique et switch duodénal

138


Chirurgie duodéno-pancréatique

• Pour cancer : chirurgie d’exérèse selon le siège de la lésion et son étendue

- duodéno-pancréatectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou

cancer des voies biliaires intra pancréatiques

- splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue

- pancréatectomie totale

- ampullectomie

- duodénectomie segmentaire.

• Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60%

malin), glucagonome (malin) : résections variables.

• Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l’épisode initial, drainage ou

nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner.

• Pour pancréatite chronique :

- dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes

du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase)

- dérivation digestive, biliaire ou pancréatique 139


Chirurgie colorectale

Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou rectocolite

hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose familiale : selon localisation et extension

- à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse)

- à gauche : hémicolectomie (+ 1/3 colon transverse), résection segmentaire,

- colectomie totale

- chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien +

colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du rectum et conservation du

sphincter), chirurgie trans-anale pour les petites lésions basses

Chirurgie d’urgence

- occlusion colique : sur cancer exérèse d’emblée et anastomose ou colostomie de décharge et

exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie intervention si souffrance intestinale

- péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie, Hartmann

(colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale d’amont et

rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur maladie diverticulaire ou

cancer, perforation diastatique, plaie pénétrante

- hémorragie : sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie

- appendicite aiguë

140

anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par ... · - fort pouvoir de résorption : ... •...

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