cateter venoso central 1

CATETER VENOSO CENTRAL

ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I

CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONARFLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR::

1.1. Indicaciones, contraindicaciones.Indicaciones, contraindicaciones.

2.2. Tipos y medidas.Tipos y medidas.

3.3. Técnicas de inserción.Técnicas de inserción.

4.4. Complicaciones.Complicaciones.

5.5. Infecciones asociadas a catéteres Infecciones asociadas a catéteres intravasculares.intravasculares.

6.6. Presión venosa central y reto de fluidos.Presión venosa central y reto de fluidos.

CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA CATETER DE FLOTACIÓN EN LA

ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR

INDICACIONES Y INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

¿Cuáles son las indicaciones ¿Cuáles son las indicaciones para la inserción de CVC?para la inserción de CVC?

1.1. Monitoreo hemodinámico.Monitoreo hemodinámico.2.2. Administración de nutrición parenteral,Administración de nutrición parenteral,3.3. Administración de soluciones hiper-Administración de soluciones hiper-

tónicas o corrosivas.tónicas o corrosivas.4.4. Falta de acceso venoso periférico.Falta de acceso venoso periférico.5.5. Marcapaso transvenoso transitorio.Marcapaso transvenoso transitorio.6.6. Hemodiálisis o terapia de reemplazo Hemodiálisis o terapia de reemplazo

renal continuo.renal continuo.

Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Practice Practice

parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients:

2004 update2004 update” ” Crit Care Med 2004; 32 (09).Crit Care Med 2004; 32 (09).

Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. “Surviving Sepsis Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. “Surviving Sepsis

Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic

shock” shock” Crit Care Med 2004; 32.Crit Care Med 2004; 32.

Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus

statement. statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925.Crit Care Med 1997, 25:910–925.

Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of

Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart

catheterization in patients with cardiac disease. catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol

1998; 32: 840.1998; 32: 840.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

1. IMA complicado por hipotensión progresiva o shock. SÍ, GR: “E”

2. IMA con complicaciones mecánicas. SÍ, GR: “E”3. Infarto Ventricular Derecho. SÍ, GR: “E”4. Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía aórtica. SÍ,

GR: “E”5. En pacientes con trauma para dirigir y evaluar la

terapia hemodinámica, para disminuir potencialmente las lesiones secundarias en TEC o TVM, y en pacientes que desarrollan SDRA, oligo-anuria progresiva, lesión miocárdica, o además tienen ICC o lesión térmica severa. SÍ, GR: “E”

6. Ayuda al diagnóstico (diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico) y tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa. SÍ, GR: “E”

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

7.7. En pacientes pediátricos con hipertensión En pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar arterial, shock refractario a la pulmonar arterial, shock refractario a la resuscitación con fluidos y vasopresores, resuscitación con fluidos y vasopresores, insuficiencia respiratoria severa o disfunción insuficiencia respiratoria severa o disfunción multiorgánica. SÍ, GR: “E”multiorgánica. SÍ, GR: “E”

8.8. En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial agresiva con fluidos y bajas dosis de agresiva con fluidos y bajas dosis de inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: “D”inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: “D”

9.9. Para disminuir las complicaciones en cirugía Para disminuir las complicaciones en cirugía vascular periférica. SÍ, GR: “D”vascular periférica. SÍ, GR: “D”

10.10. Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía aórtica. aórtica. INCIERTO, GR: “B”INCIERTO, GR: “B”

11.11. Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardíaca. INCIERTO, GR: “C”cardíaca. INCIERTO, GR: “C”

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

12.12. Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. INCIERTO, GR: “D”INCIERTO, GR: “D”

En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: “E”Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: “E”

13.13. En todos los pacientes con shock que no responden a la En todos los pacientes con shock que no responden a la resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. INCIERTO, GR: “E”INCIERTO, GR: “E”

14.14. OTRAS INDICACIONES:OTRAS INDICACIONES:• Diagnóstico diferencial de las causas de shock.Diagnóstico diferencial de las causas de shock.• Diagnóstico de taponamiento cardíaco.Diagnóstico de taponamiento cardíaco.• Diagnóstico de shunt intracardíaco.Diagnóstico de shunt intracardíaco.• Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria

refractaria, edema pulmonar ).refractaria, edema pulmonar ).• Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y

de embolismo graso.de embolismo graso.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

Hipotensión Inducida por SepsisHipotensión Inducida por Sepsis

Inicie la resucitación con fluidosInicie la resucitación con fluidos (())

¿Presión Sanguínea Aceptable con ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión?recuperación de los signos de perfusión?

NONO SISI

Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o

de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la SvcOSvcO22 o SvO o SvO2 2

(())

Establezca el intervalo para la Establezca el intervalo para la reevaluaciónreevaluación

Continúe con la resuscitación de fluidos hasta:Continúe con la resuscitación de fluidos hasta:

1.1. Una evidencia sutil de sobrecarga de Una evidencia sutil de sobrecarga de volumen intravascularvolumen intravascular(()) o o

2.2. PVC=8-12 mmHg (11-16 cmHPVC=8-12 mmHg (11-16 cmH22O) O) (()) o o

3.3. PCP=14-18 mmHg oPCP=14-18 mmHg o4.4. Presión Arterial Sistólica (PAS) Presión Arterial Sistólica (PAS) 90 90

mmHg ommHg o5.5. Presión Arterial Media (PAM) Presión Arterial Media (PAM) 60-65 60-65

mmHg.mmHg.6.6. SvcOSvcO22 o SvO o SvO22 > 70% > 70%

¿PAS ¿PAS 90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg con 60-65 mmHg con recuperación de los signos de perfusión y SvcOrecuperación de los signos de perfusión y SvcO22 o SvO o SvO22 > >

70%?70%?

SISI NO (NO (Shock SépticoShock Séptico))

Establezca el intervalo para la Establezca el intervalo para la reevaluaciónreevaluación

Coloque una línea arterialColoque una línea arterialLleve el hematócrito a Lleve el hematócrito a 30% 30%

Considere terapia con esteroidesConsidere terapia con esteroidesConsidere terapia con Proteína C activa RH.Considere terapia con Proteína C activa RH.

Indice Cardiaco (IC) Indice Cardiaco (IC) 3,0 3,0

SI o desconocidoSI o desconocido NONO

Uso de vasopresor Uso de vasopresor (Norepinefrina o (Norepinefrina o

dopamina) para alcanzar dopamina) para alcanzar una PAS una PAS 90 mmHg o 90 mmHg o PAM PAM 60-65 mmHg 60-65 mmHg

Uso de vasopresor (dopamina o Uso de vasopresor (dopamina o norepinefrina) para alcanzar una PAS norepinefrina) para alcanzar una PAS

90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg y 60-65 mmHg y luego Dobutamina para alcanzar un IC luego Dobutamina para alcanzar un IC

3,0 3,0

¿PAS ¿PAS 90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg con 60-65 mmHg con recuperación de signos de perfusión y SvcOrecuperación de signos de perfusión y SvcO22 o SvO o SvO22 > >

70%? (70%? ())

NONO SISI

Establezca un intervalo para la reevaluación e Establezca un intervalo para la reevaluación e intente con regularidad el destete de los intente con regularidad el destete de los

vasopresores manteniendo las PAS o PAM vasopresores manteniendo las PAS o PAM objetivos y los signos de perfusiónobjetivos y los signos de perfusión

1.1. Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si aún no ha sido instalado.aún no ha sido instalado.

2.2. Instale Ventilación Mecánica y sedación para Instale Ventilación Mecánica y sedación para disminuir el consumo de oxígeno.disminuir el consumo de oxígeno.

3.3. Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a 0,01-0,04 unidades/minuto si ya está usando ambos 0,01-0,04 unidades/minuto si ya está usando ambos vasopresores).vasopresores).

Retos de fluidos de 500-1000 ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml Retos de fluidos de 500-1000 ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).intravascular).

Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de oxígeno por pulsioximetríaoxígeno por pulsioximetría

Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por debajo de 4 mmol/L.debajo de 4 mmol/L.

SvcOSvcO2 2 (Saturación venosa central) o SvO (Saturación venosa central) o SvO2 2 (Saturación venosa mixta).(Saturación venosa mixta).

En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo debería ser de 12-15 mmHg (16-20 cmHPVC objetivo debería ser de 12-15 mmHg (16-20 cmH22O).O).

El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de 6 horas.6 horas.

Monitoreo electrocardiográfico continuoMonitoreo electrocardiográfico continuoMonitoreo oximétrico continuoMonitoreo oximétrico continuoMonitoreo clínico de los signos de perfusión Monitoreo clínico de los signos de perfusión (())

Medición c/2-5 min de PAMedición c/2-5 min de PA

Evalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilaciónEvalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilaciónRealice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario.Realice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario.Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock.Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock.Coloque al menos 5 cmHColoque al menos 5 cmH22O de PEEP si inicia ventilación mecánica.O de PEEP si inicia ventilación mecánica.

¿Cuáles son las contraindicaciones ¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para la inserción de CVC?relativas para la inserción de CVC?

GENERALES:GENERALES:1.1. Anatomía local distorsionada (usar lado Anatomía local distorsionada (usar lado

contralateral).contralateral).2.2. Extremos de edad.Extremos de edad.3.3. Vasculitis.Vasculitis.4.4. Previo a la canulación venosa a largo Previo a la canulación venosa a largo

plazo.plazo.5.5. Previa a la inyección de agentes Previa a la inyección de agentes

esclerosantes.esclerosantes.6.6. Sospecha de daño vascular proximal.Sospecha de daño vascular proximal.7.7. Radioterapia previa.Radioterapia previa.8.8. Desórdenes hemorrágicos.Desórdenes hemorrágicos.9.9. Terapia anticoagulante o trombolítica.Terapia anticoagulante o trombolítica.10.10. Pacientes no colaboradores.Pacientes no colaboradores.11.11. Médico inexperto y no supervisado.Médico inexperto y no supervisado.

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA::

1.1. Deformidades de la pared torácica.Deformidades de la pared torácica.

2.2. Neumotórax. Use mismo lado.Neumotórax. Use mismo lado.

3.3. Enfermedad pulmonar obs-tructiva Enfermedad pulmonar obs-tructiva

crónica.crónica.

VENA YUGULARVENA YUGULAR::

1.1. Abuso de drogas IV vía el sistema Abuso de drogas IV vía el sistema

yugular.yugular.

VENA FEMORALVENA FEMORAL::

1.1. Necesidad de movilizar al Necesidad de movilizar al

paciente.paciente.

1.1. Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a

Cirugía Cardíaca. NO, G.R. “C”Cirugía Cardíaca. NO, G.R. “C”

2.2. Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G.R. “D”Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G.R. “D”

3.3. Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G.R. “D”Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G.R. “D”

4.4. ““No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o

diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o

respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios

diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente

los mismos o mejores datos”. Carlos Lescano.los mismos o mejores datos”. Carlos Lescano.

5.5. ““No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de

alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas

alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6h) mediante alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6h) mediante

intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de

drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por

instrumentos no invasivos o menos invasivos”. Carlos Lescano.instrumentos no invasivos o menos invasivos”. Carlos Lescano.

¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES ¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO

INVASIVO CON CAP?INVASIVO CON CAP?

No hay contraindicaciones absolutas.No hay contraindicaciones absolutas.

1. Valvula tricuspídea o pulmonar protésica.

2. Enfermedad valvular del lado derecho.

3. Bloqueo rama izquierda.

4. Coagulopatía (desórdenes hemorrágicos o terapia anticoagulante o trombolítica).

5. Marcapaso transvenoso en primeros 3 semanas de colocado.

6. Masa en cavidades derechas.

7. Las mismas contraindicaciones relativas que para la inserción de un CVC:

a. Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral).

b. Extremos de edad.

c. Vasculitis.

d. Canulación venosa a largo plazo.

e. Inyección de agentes esclerosantes.

f. Sospecha de daño vascular proximal.

g. Radioterapia previa.

h. Pacientes no colaboradores.

i. Médico inexperto y no supervisado

¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA ¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

TIPOS y MEDIDASTIPOS y MEDIDAS



¿Con qué tipos de Catéter ¿Con qué tipos de Catéter Venoso Central contamos?Venoso Central contamos?

No tunelizados, insertados percutáneamente:No tunelizados, insertados percutáneamente: Dispositivos insertados centralmente de lumen Dispositivos insertados centralmente de lumen

simple, doble y triple lumen.simple, doble y triple lumen. Catéter Swan Ganz.Catéter Swan Ganz. Catéter central insertado periféricamente.Catéter central insertado periféricamente. Catéter introducer.Catéter introducer. Catéter de línea media (No CVC).Catéter de línea media (No CVC).

Tunelizados, insertados quirúrgicamente:Tunelizados, insertados quirúrgicamente: Hicman, Broviac, Groshong.Hicman, Broviac, Groshong. Quinton (modificado para hemodiálisis).Quinton (modificado para hemodiálisis). Dispositivo intravascular, totalmente implantableDispositivo intravascular, totalmente implantable..

¿De qué material están ¿De qué material están hechos los CVC?hechos los CVC?

Polietileno.Polietileno. Polivinilclorados.Polivinilclorados. Poliuretano.Poliuretano.

Con recubierta hidromérica es el menos Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico.trombogénico.

Teflón.Teflón. Elastómero de silicona (Silastic).Elastómero de silicona (Silastic).

Baja trombogenicidad pero se implantan Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.quirúrgicamente.

Catéteres impregnados con antisépticos.Catéteres impregnados con antisépticos.

¿Cómo se expresan las medidas de ¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales?los catéteres venosos centrales?

Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3).Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)

EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAREL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

ECUACION DE STEWART-

HAMILTON:

Q = V. (Ts – Ti)K1K2

Ts(t).dt

EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAREL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO ¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?

DE POLIURETANO o SILICONADODE POLIURETANO o SILICONADO

¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL ¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?

Adulto:Adulto: 110 cm 110 cm

Pediátrico: 75 cmPediátrico: 75 cm

¿CUÁL ES EL DIÁMETRO ¿CUÁL ES EL DIÁMETRO DEL CATÉTER DE ARTERIA DEL CATÉTER DE ARTERIA

PULMONAR PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?

Adulto:Adulto: 7 – 7,5 French = 2,3 – 2,5 mm7 – 7,5 French = 2,3 – 2,5 mm

Pediátrico: 5 French = 1,67 mmPediátrico: 5 French = 1,67 mm

¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR ¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?

DE 1 a 1,5 French más que el del CAP:DE 1 a 1,5 French más que el del CAP:

CAPCAP = =INTRODUCTORINTRODUCTOR

7F7F == 8 – 8,5F8 – 8,5F 7,5F7,5F == 8,5 – 9F8,5 – 9F 5F5F == 6 – 6,5F6 – 6,5F

¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES ¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES DE ARTERIA PULMONAR DE ARTERIA PULMONAR

PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?

LUMEN DISTALLUMEN DISTAL == En el extremo distal del CAPEn el extremo distal del CAP

LUMEN DEL BALÓNLUMEN DEL BALÓN == A 0,5 cm del extremo distal del CAPA 0,5 cm del extremo distal del CAP

LUMEN DEL TERMISTORLUMEN DEL TERMISTOR == A 4 cm del extremo distal del CAPA 4 cm del extremo distal del CAP

LUMEN DEL PUERTO VDLUMEN DEL PUERTO VD == A 19 cm del extremo distal del CAPA 19 cm del extremo distal del CAP

LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD)LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD) == A 30 cm del extremo distal del CAPA 30 cm del extremo distal del CAP

LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD)LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD) == A 31 cm del extremo distal del CAPA 31 cm del extremo distal del CAP

¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE PARA MONITOREO INTERMITENTE

SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?

LUMENLUMEN 4 LÚMENES4 LÚMENES 5 LÚMENES5 LÚMENES 6 LÚMENES6 LÚMENES

DistalDistal 425 mL/h425 mL/h 280 mL/h280 mL/h 324 mL/h324 mL/h

Proximal inyecciónProximal inyección 568 mL/h568 mL/h 800 mL/h800 mL/h 456 mL/h456 mL/h

Proximal infusión (AD)Proximal infusión (AD) -- 800 mL/h800 mL/h 910 mL/h910 mL/h

Ventricular derecho de infusiónVentricular derecho de infusión -- -- 456 mL/h456 mL/h

¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO ¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER

DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?

Diámetro infladoDiámetro inflado 39 French = 13 mm39 French = 13 mm

Diámetro desinfladoDiámetro desinflado 8 French = 2,67 mm8 French = 2,67 mm

Capacidad del balón infladoCapacidad del balón inflado 1,5 mL1,5 mL

¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN (DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?(DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?

CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTAGASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACOCATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTAY DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA

TECNICAS DE INSERCIONTECNICAS DE INSERCION



¿Cuáles son los accesos recomendados según ¿Cuáles son los accesos recomendados según indicación de CVC?indicación de CVC?

INDICACIONALTERNATIVA DE

ACCESO

PRIMERA SEGUNDA TERCERA

CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP)CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYIDVYID VYIIVYII VSIVSI

CAP CON COAGULOPATIACAP CON COAGULOPATIA VYEDVYED VYEIVYEI VYIDVYID

CAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEPCAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEP VYIDVYID VYIIVYII VYEVYE

NUTRICION PARENTERALNUTRICION PARENTERAL VSVS VYIVYI

NUTRICION PARENTERAL PROLONGADANUTRICION PARENTERAL PROLONGADA VS (Qx)VS (Qx)

HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDAHEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VSVS VF/ VYI VF/ VYI (AMBULATORIO)(AMBULATORIO)

PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCKPARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCK VFVF VSVS VYIVYI

MARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIAMARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIA VYIDVYID VS o VYIIVS o VYII VFVF

HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICAHIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA VS o VFVS o VF VYIVYI

PREPARACION PREQUIRURGICAPREPARACION PREQUIRURGICA VYIVYI VYEVYE VSVS

PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICOPROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO VAVA VFVF VSVS

ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOSMEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS VYIVYI VS o VFVS o VF VYEVYE

CON COAGULOPATIACON COAGULOPATIA VF o VYEVF o VYE VYIVYI VAVA

MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREAMANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREA VFVF VSVS VYIVYI

INCAPACIDAD DE POSICION SUPINAINCAPACIDAD DE POSICION SUPINA VFVF VYEVYE VAVA

VYI = Vena yugular interna / VYE = Vena yugular externa / VS = Vena subclavia / VA = Vena antecubital / VF = Vena femoral / D = Derecha / I = Izquierda.

¿Cuáles son los pasos a seguir para la ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central?inserción del Catéter Venoso Central?

1.1. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.2.2. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución

antiséptica.antiséptica.3.3. Cubra el lugar con campos estériles.Cubra el lugar con campos estériles.4.4. Infiltre la piel con lidocaína al 1%.Infiltre la piel con lidocaína al 1%.5.5. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3

a 5 intentos, cambie de acceso.a 5 intentos, cambie de acceso.6.6. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre

venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos.sanguíneos.

7.7. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.8.8. Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro

de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.

9.9. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí.de bisturí.

10.10. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía.siempre sostenga la guía.

11.11. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.12.12. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.13.13. Estabilice el catéter y retire la guía.Estabilice el catéter y retire la guía.14.14. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de

todos los lúmenes del catéter.todos los lúmenes del catéter.15.15. Suture el catéter con seguridad.Suture el catéter con seguridad.16.16. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.

¿Cuáles son los pasos a seguir para la ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central?inserción del Catéter Venoso Central?

¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?

ACCESOS VENTAJAS DESVENTAJAS

YUGULAR YUGULAR EXTERNAEXTERNA

1. Parte de la anatomía de superficie.

2. La coagulopatía no contraindica.

3. Baja tasa de neumotórax.4. Acceso desde la cabecera

de la cama.5. Prominente en los adultos.

1. Alta tasa de fracaso.2. No ideal para acceso venoso prolongado.3. Incómodo.4. Pobres reparos anatómicos en pacientes

obesos.5. Altas tasas de posición inadecuada.6. Dificultad para pasar el catéter.

YUGULAR YUGULAR INTERNAINTERNA

1. Neumotórax poco común.2. Alta tasa de éxito.3. Acceso desde la cabecera

de la cama.4. Control de sangrado más

fácil.5. Yugular interna derecha

con vía directa a vena subclavia.

6. Menor falla con operadores inexpertos.

1. No ideal para acceso prolongado.2. Frecuente punción de arteria carótida.3. Incómodo.4. Apósitos y catéter difícil de mantener.5. Posible daño del ducto torácico en el lado

izquierdo.6. Reparos anatómicos en los pacientes

obesos o edematosos.7. No ideal para diálisis temporal.8. Difícil acceso con traqueostomías.9. Contraindicado en HTE.10. Vena propensa a colapsarse con

hipovolemia.11. Difícil acceso en emergencias cuando se

está estableciendo el manejo de vía aérea.

¿Qué ventajas y desventajas ¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?ofrecen los diversos accesos venosos?

ACCESOS VENTAJAS DESVENTAJAS

SUBCLAVIA 1. Apósitos más fáciles de mantener.2. Más cómodo para el paciente.3. Mejores reparos anatómicos para

los obesos.4. Vena menos colapsable con

shock o hipovolemia.5. Mejor acceso cuando se realiza el

control de la vía aérea.6. Inserción de catéter múltiple más

fácil para resuscitación masiva de volumen.

1. Mayor riesgo de neumotórax.2. Sitio de compresión de sangrado

más difícil.3. Tasa de éxito disminuida con

inexpertos.4. Largo pasaje desde la piel hasta la

vena.5. Comun mal-posición del catéter.6. No accesible desde la cabecera de

la cama.7. Interferencia con las compresiones

torácicas.

FEMORAL 1. Rápido, fácil y alta tasa de éxito.2. No interfiere con el RCP.3. No interfiere con la intubación.4. No riesgo de neumotórax.5. Posición supina o de Trende-

lenburg no necesaria durante la inserción.

1. Circulación retardada de las drogas durante RCP.

2. Evita la movilización del paciente.3. Difícil mantener el lugar estéril.4. Difícil para la inserción del catéter

de arteria pulmonar.5. Mayor riesgo de complicaciones en

pacientes con patología abdominal.

BRAQUIAL 1.1. Bajo riesgo de neumotórax.Bajo riesgo de neumotórax.2.2. La coagulopatía no contrain-dica.La coagulopatía no contrain-dica.

1. Alta tasa posición inadecuada.2. Es común la trombosis.3. Frecuente desplazamiento del

extremo del catéter con el movimiento del brazo.

Anatomía del sistema venoso Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavioyugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venosoAnatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio yugular interno y subclavio

Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio

Acceso venoso yugular interno

Acceso venoso subclavio infraclavicular

Acceso venoso subclavio infraclavicular:

Acceso venoso subclavio supraclavicular

Acceso venoso femoralAcceso venoso femoral

¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación ¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC?de la aguja para la inserción del CVC?

ACCESOPOSICION DEL

PACIENTEREPAROS

LUGAR INSERCION AGUJA

ANGULO

DIRECCION PROFUNDIDAD

VYI AP

Cabeza con giro leve

hacia el lado contra-lateral. Posición de Trendelenburg de 15 a 30°.

En esta posición la

vena correrá desde el

lóbulo de la oreja hacia la articulación

esterno-clavicular

Cruce del borde

posterior de M.ECM con la vena yugular

externa.

A 4 cm de la articulación

esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis mastoide, 1cm detrás del ángulo M.ECM y

VYE. Bisel hacia abajo y afuera.

10 a 15°

Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o

tetilla contra-lateral.

5 a 7 cm.

VYI AA

Borde medial del M.ECM.

Pulso carotídeo. Cartílago tiroides.

En dicho borde, lateral al pulso

carotídeo (0,5 a 1 cm), a nivel de borde

inferior de cartílago tiroides.

30-45° Hacia el pezón o

tetilla ipsi-

lateral.

2 a 4 cm

VYI AIF

Fascículos esternal y

clavicular del M.ECM.

Angulo superior formado por ambos

fascículos.20-30°

General-mente 1-1,5 cm.

¿Cuáles son los reparos anatómicos y la ¿Cuáles son los reparos anatómicos y la orientación de la aguja para la inserción del CVC?orientación de la aguja para la inserción del CVC?

ACCESOPOSICION

DEL PACIENTE

REPAROSLUGAR INSERCION

AGUJAANGULO DIRECCION PROFUNDIDAD

VSC AIC MEDIAL

Cabeza en posición neutra o

girada 45° contrala-

teral.

Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de

clavícula.

A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y

adentro.

10 a 15°

Horquilla supraesternal o extremo medial

de clavícula contralateral.

3 a 4 cm.

VSC AIC MEDIO

Punto medio de la clavícula.

15°

VSC AIC LATERAL

Unión de 2/3 mediales y 1/3

lateral de clavícula (menos

recomendado).

15°

VSC ASC

Cabeza girada

hacia lado opuesto.

Posición Trendelen-

burg 10-15°

Angulo formado por el fascículo clavicular del

M.ECM. y el borde postero-superior

de la clavícula

1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm

lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido

hacia adentro.

10 a 15° en

plano coronal y 45° en

plano sagital

Hacia el ángulo clavicoesterno

mastoideo y hacia el borde inferointerno

del pezón contralateral.

1 a 3 cm.

VFEn

posición supina.

Ligamento ingunal. Pulso de arteria

femoral.

1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig.

Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm

medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento

inguinal.

45° a 60°

Dirección cefálica.

2 a 4 cm.

¿Cuánta longitud de la guía se debe¿Cuánta longitud de la guía se debeintroducir?introducir?

ACCESO VENOSOACCESO VENOSODISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA

VENA CAVA SUPERIOR CON LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHAAURICULA DERECHA

TODOS LOS ACCESOS VENOSOS TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOSYUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm18 cm

VENA YUGULAR INTERNA DERECHAVENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 16 ± 2 cm± 2 cm

VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDAVENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA 19,1 19,1 ± 1,9 ± 1,9 cmcm

VENA SUBCLAVIA DERECHAVENA SUBCLAVIA DERECHA 18,4 18,4 ± 2,8 cm± 2,8 cm

VENA SUBCLAVIA IZQUIERDAVENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21,2 21,2 ± 1,6 cm± 1,6 cm

El peso y las mediciones radiográficas no se correlacionan con la distancia vascular medidas, aunque hubo una tendencia hacia mayores distancias en pacientes más altos y varones.

La longitud de la guía introducida en la vasculatura central debe ser suficiente para extenderse 2-3 cm más allá de la posición final de la punta del catéter.

Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2-3 cm por encima de la unión aurículo-cava.

Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.

¿Cuánta longitud del CVC se debe introducir?

ACCESO VENOSOACCESO VENOSOFORMULA PARA CALCULAR LA FORMULA PARA CALCULAR LA

LONGITUD ADECUADA DE LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVCINTRODUCCION DEL CVC

VENA YUGULAR INTERNA VENA YUGULAR INTERNA DERECHADERECHA (H/10) cm (H/10) cm 11

VENA SUBCLAVIA DERECHAVENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm (H/10) – 2 cm 11

VENA YUGULAR INTERNA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDAIZQUIERDA (H/10) + 4 cm (H/10) + 4 cm 22

VENA SUBCLAVIA IZQUIERDAVENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm (H/10) + 2 cm 22

H = Talla del paciente.1. Peres. (Investigación prospectiva). Anaesth Intensive Care 1990; 18:

536-9.2. Czepizak et al. (Investigación prospectiva). Chest 1995; 107: 1662-4.

EN RESUMEN: En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.

¿Qué recomendaciones seguir para el acceso ¿Qué recomendaciones seguir para el acceso Venoso Central en caso de RCP o diátesis Venoso Central en caso de RCP o diátesis

hemorrágica?hemorrágica?

Resuscitación cardiopulmonar:Resuscitación cardiopulmonar: La AHA recomienda los accesos VSC o VYI,La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya

que:que: no interfiere con la compresiones torácicas,no interfiere con la compresiones torácicas, ni con el manejo de la vía aérea.ni con el manejo de la vía aérea.

Diátesis hemorrágica:Diátesis hemorrágica: Acceso yugular interno alto.Acceso yugular interno alto. Acceso femoral.Acceso femoral.

¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica?

“El ángulo traqueobronquial derecho es el reparo más fiable para el margen superior de la vena cava superior.

Los CVC colocados caudales a este reparo y cefálicos a la silueta cardiaca superior derecha o,

no más de 2,9 cm caudales al ángulo traqueobronquial derecho garantizan que el extremo del CVC se encuentre en la vena cava

superior” Aslamy et al. CHEST 1998; 114:820-6.

“Los márgenes caudados de las clavículas se corresponden con el inicio de la vena cava superior”

Greenall et al. BMJ 1975; 2:595-597.. “El disco intervertebral entre la 5ta y 6ta vértebra torácica es un marcador

para la posición ideal de la punta del CVC” Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979; 50:249-252.

“El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal”

Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2nd ed, 1998.

¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta ¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica?del CVC en una evaluación radiográfica?

La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC.

En la mayoría de todos los casos, la carina es visible radiológicamente inclusive en placas radiográficas portátiles y de pobre calidad.

El extremos de los CVCs deberían estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardíaco.

Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter

placement. Br J Anaesth 2000; 85: 192-94.

cateter venoso central 1

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