Estudios de Estudios de casos y controlescasos y controles

DR. JUAN CARLOS RAMIREZ LARRIVIERY

PEDIATRA NEONATOLOGOMAGISTER EN MEDICINA

PROFESOR FACULTAD MEDICINA UPAOJEFE SERVICIO NEONATOLOGIA HVLE-ESSALUD

CASOS Y CONTROLES

Es un diseño observacional analítico en el cual los sujetos son seleccionados sobre la base de la presencia de una enfermedad (casos) o no (controles) y, posteriormente, se compara la exposición de cada uno de estos grupos a uno o mas factores o características de interés.

(Hennekens y Buring, 1987)

Objetivo de un estudio de Casos y Controles

“El objetivo principal de un estudio de casos y controles es proveer una estimación válida y razonablemente precisa de la fuerza de asociación de una relación hipotética causa-efecto”.

Philip Cole

No tiene como principal objetivo generalizar sus hallazgos, mas bien apoyar relaciones de causa-efecto.

Características del estudio de casos y controles

Estos representan una Estrategia Muestral, en la que se selecciona a la población de estudio con base en la presencia (Caso) ò ausencia (Control) del evento de interés.

Clasificación• De acuerdo con la

población blanco (Representatividad)

• Con base poblacional

• Sin base poblacional

• De acuerdo a la selección del grupo control

• Incidencia acumulada• Anidados• Caso-cohorte• Caso-cruzado

(auto-control)• Caso-caso• Mortalidad proporcional

Características necesarias de un diseño de casos y controles

• Representatividad – Caso y control procede de la misma base

poblacional.

• Simultaneidad – Controles deben obtenerse en el mismo

tiempo en que surgen los casos.

• Homogeneidad – Los controles surgen de la misma cohorte de

casos e independiente de la exposición.

Ventajas

1. Útiles para estudiar problemas poco frecuentes.

2. Indicados para el estudio de enfermedades con periodo de latencia prolongado.

3. Menos tiempo y menos costoso.

4. Caracterizan simultáneamente los efectos de una variedad de posibles factores de riesgo del problema de salud que se estudia.

Ventajas

5. No es necesario esperar durante mucho tiempo para conocer la respuesta.

6. Requiere de menor número de sujetos en quienes se puede profundizar.

7. Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumple con la representatividad, simultaneidad y homogeneidad.

Desventajas

1. Sesgos– La población en riesgo no esta definida.– Los casos son obtenidos a partir de una

reserva disponible.– Difícil asegurar la comparabilidad de

factores de riesgo poco frecuentes.– Sesgos de información.– Sesgos de selección.

Desventajas2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no

puede medirse directamente.

3. Si el problema en estudio es muy prevalente (>5%), no ofrece estimación confiable del riesgo.

4. No sirve para determinar otros posibles efectos sobre la salud de una exposición, solo se ocupa de un resultado.

1. Definición de los casos

2. Selección de los casos

3. Definición y selección de controles

4. Determinación de la exposición

5.Control de sesgos y factores de confusión

6. Interpretación de los resultados

CASOS Y CONTROLESCLAVES

1. DEFINICION DE CASOS

• Persona con la condición particular o enfermedad que es objeto de estudio (Schlesslman,1982).

• La enfermedad o condición de interés debe tener criterios de diagnóstico claros y por ende represente una unidad homogénea.

• Usar la definición mas precisa, completa y aceptada en el ámbito científico internacional.

2. SELECCIÓN DE CASOS

Hospitales o clínicas

• Fácil acceso, económico, se escogen por listados.

Sesgo de selección, no son representativos de todos los pacientes con una enfermedad dada.

Población general

• Mas costoso y logísticamente complicado

• Refleja mejor la prevalencia en la población

• Evita el sesgo de selección hospitalaria, aumenta la capacidad de generalización y posiblemente de validez interna

2. SELECCIÓN DE CASOS Grupos Especiales

• Forman parte grupos de apoyo, autoayuda (hemofílicos, alcohólicos anónimos). Sesgo de selección.

Caso incidente o prevalente

• Evitar casos prevalentes porque la exposición puede afectar el pronóstico o duración de la enfermedad.

Validez interna o validez externa

• Prima la validez interna sobre la generalización del efecto.

3. DEFINICION DE CONTROLES • Individuo perteneciente a una muestra no sesgada en la

cual la condición o enfermedad de interés no está presente.

• Deben ser comparables a los casos. Cualquier restricción o exclusión aplicada a los casos debería poder ser aplicada a los controles y viceversa

• Los controles deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos

• Son los que están en riesgo de desarrollar la enfermedad y de la cual se puede asegurar que de desarrollarla quedarían incluidas en el grupo de casos.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES • Es la fase mas crítica, difícil y de mayor significación

para el éxito del estudio.

• Debe ser representativo de aquellas personas que no han desarrollado la enfermedad y que pertenecen a la población (base de estudio) que dio origen a los casos

• Debe seleccionarse (al igual que los casos) independientemente de si estuvo expuesto o no al factor de riesgo o de protección en estudio.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

1. Población general

2. Controles vecinos (Lugar de residencia)

3. Llamadas telefónicas al azar

4. Hospitales o clínicas

5. Controles afectados con otra enfermedad

6. Controles muertos

7. Múltiples controles de diferentes tipos.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

Número de controles por caso

• Si número de casos es suficiente seleccionar un control por cada caso.

• Si los casos son limitados se puede aumentar la potencia estadística seleccionando mas de un control por cada caso.

• Cuando la razón excede de 4:1, la ganancia en términos de potencia estadística es pequeña.

Variantes de diseños de casos y controles

1. Caso cohorte

2. Caso-caso

3. Casos y control anidados en un cohorte

4. Casos y controles con base poblacional

5. Casos hospitalarios y controles poblacionales

6. Casos hospitalarios y controles vecinos

7. Casos y controles hospitalarios

Pruebas de significancia estadística

Razón de Odds - ORRazón de Odds - OR• Llamada Razón de Productos Cruzados u Llamada Razón de Productos Cruzados u

Odds ratio, es una medida de asociación Odds ratio, es una medida de asociación que cuantifica la relación entre una que cuantifica la relación entre una exposición y un resultado de salud en un exposición y un resultado de salud en un estudio comparativo (estudio casos y estudio comparativo (estudio casos y controles)controles)

• Útil en sucesos de salud poco comunes, Útil en sucesos de salud poco comunes, el OR se aproxima al RRel OR se aproxima al RR

Razón de Odds - ORRazón de Odds - OR Enfermos Enfermos

+ + - -++ a b a b

FRFR _ c d _ c d

• OR= OR= (a/c) / (b/d) (a/c) / (b/d) = ad / bc= ad / bc• OR= 1 (idéntico riesgo en los 2 grupos)OR= 1 (idéntico riesgo en los 2 grupos)• OR>1 (riesgo mayor en grupo de interés)OR>1 (riesgo mayor en grupo de interés)• OR<1 (riesgo menor en expuestos, efecto OR<1 (riesgo menor en expuestos, efecto

protector)protector)

O.R.: ad/cb

Odds Ratio

enfermedad

exposición

si no

si

no

ba

c d

O.R.: ad/cb

Parte de la enfermedad a la exposición

Como interpretarel Odds Ratio

Factor protector Factor de riesgo

1<1 >1