UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE PSICOLOGIA, RR. II. Y CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO: PSICOLOGÍA CLÍNICA

TEMA: INFORME PSICOLÓGICO

CASO 29

DOCENTE: PS. LUCIA M. DENEGRI SOLÍS

RESPONSABLE: YUPA VELASCO, LUZ

AÑO: 4to “B”

AREQUIPA-PERÚ

2015

INFORME PSICOLÓGICO

CASO 29

I. Datos generales

Nombres y Apellidos : I. P. U.

Fecha de nacimiento : 07/01/1993

Edad : 16 años

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Arequipa

Grado de instrucción : 5° de secundaria

Colegio : Circa

Ocupación : Estudiante

Estado civil : Soltera

Religión : Católica

Informantes : La madre y la misma paciente

II. Motivo de consulta

La madre de la paciente refiere que su hija se encierra en sí mismo se aísla y tiene una

personalidad explosiva

III. Problema actual

Madre de la paciente refiere que la menor empezó a enamorar con un muchacho de 23

años cuando ella tenía 15 años. A partir de ese momento la adolescente se muestra

apática, no quiere hablar con nadie, es agresiva, grita constantemente, se aísla sólo sale

de su cuarto por un corto tiempo, no quiere recibir afecto. La madre refiere que todas

esas conductas tratan de imitar de su novio que aparentemente sufre de esquizofrenia.

Estas conductas se manifiestan cuando la adolescente discute con su novio, cuando su

madre le reclama sobre su aseo, cuando su hermana menor llora o cuando su padre llegue

un estado etílico. Actualmente recibe tratamiento psiquiátrico y neurológico observando

mejoras en su comportamiento

IV. Técnicas e instrumentos

Observación

Entrevista

Pruebas psicológicas

Inventario clínico multiaxial de Millon

Test proyectivo de Karen Machover

Test proyectivo del árbol

V. Observación de la conducta

Paciente de tez trigueña, estatura promedio, vestimenta no acorde a su edad, poco

aseada, mantiene un tono de voz normal, presenta contacto visual permanente. Se

encuentra en niveles adecuados de conciencia y atención, al igual que pensamiento

percepción y memoria. Sin embargo posee dificultad en la capacidad para la expresión de

sentimientos pudiendo reconocerlos en otras personas pero no en sí misma. Grita y se

enfada con facilidad tornándose impulsiva en ocasiones. Prefiere estar sola, no tiene

conciencia de enfermedad. Durante la evaluación se mostró colaboradora y participativa

atendiendo las tareas y proporcionando información sin restricción.

VI. Resumen de la historia

Paciente de 16 años mujer, estudiante de quinto de secundaria. Su desarrollo prenatal

fue normal, su desarrollo neuromuscular fue atrasado definido a una malformación en sus

piernas. El control de sus esfínteres anal y vesical se dio dentro de lo esperado. Su

educación empezó a los 5 años con estimulación temprana. En la primarias rendimiento

académico fue óptimo del mismo modo parte de la secundaria, cursando los primeros

años de secundaria sin problemas aunque su rendimiento iba decayendo paulatinamente,

ya en quinto su rendimiento fue muy bajo. Su primer enamorado lo tuvo a los 14 años

con quien en la actualidad mantiene una relación, su madre menciona que el enamorado

podría padecer esquizofrenia. La adolescente antes era una niña alegre y tenía un

comportamiento adecuado y ahora es agresiva, impulsiva, apática y evasiva con muchas

dificultades para relacionarse. Su padre presenta problemas con el alcohol

VII. Análisis e interpretación de los resultados

El perfil de la adolescente, de acuerdo a la evaluación, sugiere una incapacidad para

resolver conflictos y muestra enfado explosivo. Presenta un déficit de interés social y

excentricidades comportamentales deseando obtener la atención de los demás hacia sí

misma, mantiene pensamiento rígido haciéndole muy difícil cambiar de opinión, tiene una

actitud de vigilancia permanente siempre se mantiene a la defensiva. Muestra un afecto

empobrecido e inapropiado mayormente hacia sus familiares y se muestra evasiva

distanciándose de los demás. En vez de exponerse al mundo externo, se aísla. Sus

prolongados períodos de soledad la llevan a alejarse de la realidad. Muy probablemente

prefiere una vida repetitiva, simple y dependiente

VIII. Diagnóstico

La paciente muestra una conducta desadaptativa con síntomas que incluyen rigidez en el

pensamiento, conductas impulsivas, enfados explosivos y frecuentes, no precisa de

interacciones sociales, no disfruta de actividades, prefiere estar sola la mayor parte del

tiempo lo que puede ocasionar que se aleje de la realidad. Su patrón de comportamiento

se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente, para reñir y a

tener afectividad restringida, constantemente elige actividades solitarias y no tiene

amigos cercanos. Estas características podrían apuntar a un diagnóstico de trastorno

esquizotipico de la personalidad (F60).

IX. Pronóstico

Favorable, debido a que de acuerdo a la edad de la paciente y por el corto tiempo que

muestra tales actitudes es posible rehabilitar la modalidad del pensamiento.

X. Recomendaciones

Entrenamiento en habilidades sociales. Reducir el aislamiento social, para así

aumentar el conocimiento de la paciente sobre cómo llevar acabo relaciones

interpersonales

Mejorar el estilo comunicativo personal para la intención, estructuración y expresión

de los pensamientos.

También terapia de familia y pareja, no solo para que los familiares participen en su

evolución sino también para que conozcan más a fondo la enfermedad y como se

siente la paciente.

Durante el periodo de tiempo que se prolongue el tratamiento pueden surgir riesgos

como el abandono o las recaídas, y para que esto no ocurra el paciente debe estar

convencido de que la terapia le ha favorecido y ha conseguido obtener algún valor

positivo, también habrá que programar sesiones de seguimiento para conocer la

evolución del paciente.