UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑOFACULTAD DE ENFERMERÍABLANCA YESENIA BETANCOURT, ANA MILENA CRUZ.Medicina Interna 2012 - 2

CASO CLINICOPRESENTACIÓN DE CASO:

Nombre: R. L. S.Edad: 86 añosGenero: femeninoEstado civil: soltera Escolaridad: 1 de primariaProcedencia: BogotanaOcupación actual: ama de casa

Fecha de ingreso: 5 octubre del 2012Hora: 8:20 amMotivo de consulta: "dolor en la pierna hace 4 días”Dx medico (ingreso): celulitis en ambos miembros, embolia y trombosis en otras venas no específicas.Signos vitales de ingreso: T.A: 162/93, Saturación: 94%, T°: 36.4 °C, F.C: 104, F.R: 18Examen físico (ingreso): enrojecimiento e inflamación en miembro inferior derecho dificultad para la marcha, edema grado 3, con calor y rubor.Tiempo de hospitalización: 5 días

DESCRIPCION ACTUAL DEL PROBLEMA

III edema con fóvea, diámetro 9cm, mayor que la extremidad contralateral sin embargo no hay un claro cambio de coloración con respecto a la otra pierna, ni calor local se observa lesión cutánea de 4 cm de diámetro, no dolorosa a la palpaciónLesión flictenas lateral

Dx (actual): dolor M.I.I, TVC en M.I.I, celulitis en M.I, HTA no controlada

Manejo medico: 1. Antibiótico2. Analgésicos3. Anticoagulación4. Valoración por medicina interna5. Dieta hiposódica6. Restricción de líquidos

PATOLOGÍA

TROMBOSIS VENOSA: Es la obstrucción local del flujo de sangre ocasionado por un coagulo sanguíneo generando que el tejido irrigado por este sufra de isquemia.

CAUSAS: Una lesión endotelial.EstasisTurbulencia Hipercoagulabilidad (triada de Virchow).Fibrilación auricular.Aterosclerótica rotasEn sacos aneurismáticos

TIPOS• TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL: Se producen frecuentemente

en las venas safenas varicosas causando congestión local, dolor, predisposición a infecciones cutáneas y ulceras varicosas.

• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Se producen frecuentemente en los vasos mayores por encima de la rodilla los cuales se embolizan mas fácil pueden causar dolor, pero en muchos de los casos estos son asintomáticos

MEDIOS DE DIAGNOSTICO

• NO INVASIVOS: Ecografía – Doppler Velocimetría Doppler Resonancia magnética

• INVASIVOS:Venografía, flebografía o linfografía de contraste Arteriografía Angiografía de substracción digital Examen D – dímero de la sangre.

TRATAMIENTO

• QUIRUGICO:Tromboembolectomía: extracción quirúrgica de los trombos

• FARMACOLOGICO: Heparina 12.500 U por infusión intravenosaHeparina de bajo peso molecular (enoxaparina) por inyección 1 o 2 veces al día.Warfafina 10g durante aproximadamente 6 mesesDipirona 1g cada 6h

ANTECEDENTES:

1. Patológicos: hipertensión, EPOC, Obesidad2. Farmacológicos: furosemida, espirolactona, lovastatina,

ASA, omeprazol, levotiroxina.3. Quirurgicos: niega4. Ginecológicos: G:6, P:6, A:0, V: 65. Cardiaco: ritmos cardiacos arrítmicos, Soplo sistólico grado

II.

LABORATORIOS DE INGRESO:CH, PCR, P. doppler M.I.I

Reportes de laboratorioGlóbulos Blancos 6130 4500 – 11500 /mm3

Glóbulos Rojos 5.820 4.2 – 6.0 mill/mm3

Hemoglobina 17.30 12- 18 g/dLHematocrito 53.71 47 – 56 %Plaqueta 184.000 250.000 – 400.000/mm3 Linfocito 19.10% 30 – 40 %Neutrófilos 64.9% 55 – 70%PCR 71.91

Análisis de los reportes de laboratorio:Trombocitopenia.Linfocitopenia.PCR: generalmente no hay detectable en la sangre.

EXAMEN GENERALPOSICIÓN: semifowlerACTITUD: AbiertaFACIE: RelajadaCONCIENCIA: conciente, alerta, orientadaMARCHA: asistir en ambulaciónMOVIMIENTOS: coordinadas, con evidencias repetitivos involuntariosESTATURA: 150cm con evidencia de curvatura de las vertebras torácicas pronunciadaConstitución: sedentarismoS.V (entrevista): T.A: 110/70, T°: 35.8°C, F.C: 85, F.R: 22, Saturación: 98% con oxigeno a 2LtsPIEL: hidratada, tibia, elasticidad disminuida, nuevos pigmentos en la espalda.CABEZA: simétrica, movimientos simétricos,.CUERO CABELLUDO: sin lesiones evidentes, ni parásitos. CABELLO: largo, blanquecino, CARA: simétrica, sin presencia de lesiones, con lunares.

OJOS: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz, presencia de arco senil.NARIZ: Oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, mucosas húmedasBOCA: son alteración, uso de prótesisCUELLO: simétrico, sin dificultad en movimientos, sin presencia de nódulos, ni ingurgitación yugularTORAX: caja torácica sin alteraciones, expansión pulmonar normal, sin ruidos agregados, ritmos cardiacos arrítmicos.ABDOMEN: blando, globoso, indoloro, ruidos intestinales normales, sin evidencia de hernias.COLUMNA: se observa curvatura anormalEXTREMIDADES SUPERIORES: movilidad incontrolada, buen tono, no presencia de rigidez. EXTREMIDADES INFERORES; presencia de edema grado III en MII y edema de grado I en MID, presencia de herida en miembro inferior izquierdo (se observa exudado de aspecto amarillento, inoloro, bordes regulares en buen estado con buen proceso de cicatrización), uñas de los pies gruesas con presencia de micosis en cada uno de los dedos, movilidad controlada, buen tono, no presencia de rigidez.

Plan Medico farmacológico5 de octubre / 2012 10 de octubre / 2012

Medicamento Dosis Vía Frecuencia Medicamento Dosis Vía FrecuenciaDipirona 2,5mg IV c/12h Enalapril 20mg VO c/12hOmeprazol 20mg VO c/ dia HBPM 60mg SC c/12hHBPM 60mg SC c/12h Furosemida 40mg V.O c/ diaTramal 50mg IV c/8h Lovastatina 40mg VO c/ diaEnalapril 20mg VO c/12h Omeprazol 20mg VO c/ diaTiazida 25mg c/ dia Oxacilina 2mg I.V c/12hLovastatina 40mg VO c/ dia Tramal 50mg IV c/8h

Metroclopramida 10mg I.V c/12hLevotiroxina 50mg V.O c/ dia

Patrón alterado Dx. Enfermería Objetivo Actividades Fundamentos científicos Evaluación

Actividad/ejercicio-Edema en msls de grado II y I. -Dolor y dificultad en la marcha.

Actividad/respiración

-Presencia de cánula nasal a 2,5lts por minuto-Sensación de ahogo

Deterioro de la movilidad física R/C con dolor.

Mejorar tolerancia en la movilización.

-Administración de diurético.-Hidratación de la piel.-Administración de analgésicos disminuirá la sensación del dolor. -Asistir a la paciente en su movilización. -Realizar cambios de posición cada 2 horas

Con las actividades se pretende facilitar la movilización de la paciente sin mayores complicaciones en su realización.

Se observara a la paciente movilizarse por si misma.

Patrón respiratorio ineficaz R/C sensación de ahogo al movilizarse.

Mejorar el patrón respiratorio.

- Valoración de oximetria cada 2 horas- Administrar oxigeno por cánula nasal a 2lts por minuto.- Paciente en posición semifowler para facilitar su respiración.- Identificar y valorar las causa de sensación de ahogo y corregirlas

Con las actividades se pretende que la paciente mejore su capacidad de inspiración y expiración y la disminución de la sensación de ahogo.

Se observara a la paciente con evidente mejoría en su patrón respiratorio.

Nutricional / metabólico-Herida en MII. -Uso de bastón.

Deterioro de la integridad cutánea R/C herida en miembro inferior izquierdo.

Mejorar el estado de la herida favoreciendo el proceso de cicatrización.

-Verificar hora de asistencia a clínica de heridas.-En caso de estar en mal estado y si lo hay realizar curación.- Cuidados con la piel (lubricación, masajes)- Cambios de posición cada 2 horas- valorar signos de Sobreinfección

-Con las actividades realizadas se pretende favorecer el proceso de epitelización de esta.

Se observara buen cierre de la herida (curación total de esta).

Riesgo de caída R/C dificultad en la movilización.

Evitar lesiones corporales por la dificultad de la movilización sin asistencia

-Asistir a la paciente en su movilización con el bastón.-La cama de la paciente con las barandas arriba.-Zapatos y piso seco para evitar caídas.

Con las actividades planeadas se pretende evitar eventos como caídas o golpes.

No se evidencia y no se presentan caídas.

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