Bernardino Marcos R1 M. Familia

Dr. Javier Murillas FEA M.I.R-Infecciosas

Dr. Antonio Campíns FEA M.I.R-Infecciosas

MOTIVO DE CONSULTA Paciente varón de 31 años que consulta por fiebre y cefalea de 48-72 horas

de evolución

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas No hábitos tóxicos. Natural de China. 10 años residiendo en España, último viaje a China hace 2

años. Vive en Palma con su mujer. No mascotas. Trabaja en una tienda. No tratamientos habituales.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Niega patología médico-quirúrgica relevante.

ENFERMEDAD ACTUAL

Fiebre y Cefalea holocraneal de 3 días de evolución sin contusión previa, que no

cede con medicina tradicional china ni con medicación habitual (paracetamol).

Afectación del estado general y alteración del ritmo sueño-vigilia.

Presencia de fotofobia, sonofobia, nauseas y vómitos.

No alteraciones del hábito intestinal, no clínica

respiratoria, no síndrome miccional.

Niega otra sintomatología acompañante.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente, orientado TE, NH, NC. No adenopatías periféricas. Importante afectación

general.

TA 114/79, FC 119x´, Tª 36ºC, sat O2 aa 98%.

ACR: MVC. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Abdomen: blando y depresible, difusamente dolorido, más en FID, no irritación

peritoneal, peristaltismo presente. PPLB –

Vascular: no edemas en MMII, no flebitis, pulsos pedios presentes.

SN: Pupilas isocóricas, reactivas con reflejo consensual normal. Resto de pares

craneales normales. Equilibrio conservado. Glasgow 15. Dudosa rigidez de nuca.

Piel: mínimo herpes labial costroso, equimosis en espalda en relación a medicina

tradicional china. No otras lesiones.

No muguet.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

RX tórax: no signos de patología aguda.

Analítica en urgencias: leucocitos 11,44(N79.5%), Hto 42,7, plaquetas

255000, Quick 100%%, INR 0,99, glucosa 233, urea 32, creatinina 1,18.

Sedimento orina: normal.

TAC craneal: no lesiones agudas.

LCR : leucocitos 120 (linfocitos 98%), glucosa 120, proteínas 0,93.

Gram, cultivo LCR : negativos.

Hemocultivos: negativos

ORIENTACION DIAGNOSTICA

Meningitis linfocitaria.

EVOLUCION

De urgencias ingresa en UCE para control de sintomatología que no cede con medidas

habituales.

4 días después dada la mala evolución con tratamiento sintomático se hace

interconsulta a MIF.

Se pide nuevo LCR y se observan: leucocitos 240, 97% linfocitos, glucosa 63, proteínas

1.54.

De forma empírica y dado el empeoramiento se inicia tratamiento con aciclovir y

turberculostáticos.

Se ingresa en planta.

Se recibe resultado de ADA en LCR normal, por lo que se suspenden tuberculostáticos y

se mantiene aciclovir

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA Analítica en planta: Leucocitos: 6,99(N: 61,3% ) Hb: 14,2, hto: 39,4, Plaquetas:

256.000 Glucosa: 153, Cr: 1,22, ProtT: 64,1, GPT: 15, GGT: 20, brb: 0,5, Na: 136, K: 3,7,

Mantoux: negativo.

Inmunología: HLA B51, ANA y ANCA negativos

PCR virus herpes: negativa

Serologías: VIH, VHB, LUES, negativas; Rubeola, Toxoplasma, Coxiella, Borrelia, Brucela y Ricketssia pendientes.

Ecografía abdominal: normal.

Fondo de ojo: borde papilar nasal levemente borrado en ambos ojos, no edema de papila franco.

Cultivos de virus y PCR herpes en LCR:

-16/01/12 negativo

-22/01/12 negativo

-26/01/12 negativo

Serologías: VIH, VHB, LUES, Rubeola, Toxoplasma, Coxiella, Borrelia y Brucela

negativas. Ricketssia IgM positivo dudoso, IgG negativo.

Anatomia patológica: citología negativa para malignidad.

LCR de control: 370 leucocitos

EVOLUCION EN PLANTA

Persistencia de la fiebre, la cefalea y la postración durante los primeros 7 días.

Se ajusta dosis de aciclovir.

Mejoría del cuadro, aunque sin remisión, oscilación sintomática.

Se recibe resultado de serología positiva-dudosa para ricketssia, por lo que empezamos

tratamiento con doxiciclina, con mejoría progresiva del cuadro clínico, cesando la fiebre

y la cefalea y permaneciendo asintomático y con mejoría constante hasta el alta.

Se detecta IRA con Creat 5.2 en posible relación con aciclovir, que ya se había suspendido

Se continúa con doxiciclina y se controla la función renal.

DATOS AL ALTA

Analítica al alta: Leucocitos: 6,61 (N:53,2% ), Hb: 13,7, hto: 38,7, VCM: 89,9, Plaquetas:

297.000, INR: 1,03, Glucosa: 131, Cr: 1,91, ProtT: 65,0, Albúmina: 39,5, AST: 88, ALT:

166, FA: 57, GGT: 66, brb: 0,3, Na: 145, K: 3,9, PCR: 0,94.

LCR al alta: 80 leucocitos(98% linfocitos), hematíes 20, glucosa 70, proteínas 0.72, ADA

normal.

MENINGOENCEFALITIS LINFOCITARIA Posible ricketsiosis Insuficiencia renal aguda

CONTROL EN CCEE LCR: 20 leucocitos(95% linfocitos), hematíes 70, glucosa 72, proteínas 0.45, ADA normal.

Cultivo de virus negativo, PCR virus herpes: negativa

Creat 1.22

Serología para Ricketssia: IgM negativo e IgG negativo.

Asintomático desde alta.

MENINGITIS LINFOCITARIA/ASEPTICA/(VIRICA)

Meningitis linfocitaria, aséptica y vírica se suelen usar indistintamente, para un cuadro de meningitis aguda con pleocitosis de predominio linfocitario y ausencia de agentes bacterianos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Son meningits con LCR claro, en agua de roca.

Clínicamente (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, náuseas, vómitos) indistinguibles de las bacterianas, se diferencian por el estudio del LCR.

Normalmente la mayoría de las meningitis linfocitarias se resuelven sin realizar un tratamiento específico, a diferencia de las bacterianas.

Diagnóstico etiológico difícil por gran diversidad de etiologías y relativamente limitados medios diagnósticos.

EPIDEMIOLOGIA Con el tiempo, los avances en distintos campos y los movimentos migratorios se

han ido produciendo cambios de incidencia en los agentes que producen infecciones del SNC:

3. La parotiditis era la primera causa de meningitis linfocitaria en niños y adultos jóvenes hasta la vacunación sistemática.

5. Actualmente la primera causa es la meningitis por enterovirus (Coxsackie A y B, y Echovirus son los más frecuentes)

7. La primoinfección por VIH es una importante causa de meningitis linfocitaria, que afecta a 17% de pacientes

9. Las meningitis linfocitarias secundarias a sífilis han ido en aumento por el aumento de esta. Lo mismo ocurre con la meningitis herpética.

11. Se ha producido un aumento de casos de tuberculosis, bastante frecuente en nuestro país, y causa de meningitis linfocitaria.

13. Patógenos emergentes, virus Toscana (VTOS) y Nilo Occidental (West Nile virus, WNV), que pudieran ocasionar meningitis linfocitarias.

ETIOLOGIA. INFECCIOSA Vírica:- Enterovirus (Coxackie A y B, ECHO 4, 6, 9, 11, 16, Polio I y II)

Preferencia por final del verano y otoño.

Síntomas típicos, a veces con rash, diarrea y síntomas respiratorios.

LCR: normalmente <250cel, glucosa normal y ligero aumento de proteínas

Si la PL es precoz puede ser predominio PMN, en 24-48 h predominio linfocitario

PCR para enterovirus es el diagnóstico definitivo

- Herpesvirus (VHS-1, VHS-2, varicela-zóster, CMV, VEB)

Presencia de herpes genital primario, suele aparecer una semana antes

Síntomas típicos

LCR: predominio linfocitario, glucosa normal

- VIH

Un % de primoinfecciones VIH desarrollaran meningitis o meningoencefalitis

LCR: pleocitosis linfocitaria, glucosa normal y proteínas elevadas

- Paramixovirus- Arbovirus, influenza, adenovirus, virus coriomeningitis linfocitaria,…

Bacteriana: - Tuberculosis

Signos de tuberculosis diseminada

LCR: pleocitosis linfocitaria, glucosa baja y proteínas elevadas

- Espiroquetas (sífilis, Lyme)

Sífilis: LCR: pleocitosis linfocitaria, proteinas elevadas y glucosa a veces baja. VDRL positiva en LCR y suero.

Lyme: eritema migrans, mordedura de garrapatas

- Meningitis bacterianas parcialmente tratada- Coxiella, Rickettsia, Brucella…- Listeria

Fúngica: -Criptococcus neoformans: LCR:<50 cel, predominio linfocitario, glucosa y proteinas normales

-Coccidioides inmitis

Parasitaria: -Angiostrongylus cantonensis (Sudeste Asiatico y Pacífico) -Toxoplasma gondii

NO INFECCIOSA- Neoplásica (linfomas, leucemias,…): LCR con células malignas

- Inmunitaria (sarcoidosis, lupus, Behçet, …)

- Farmacológica (AINES, gammaglobulina ev, cotrimoxazol, anticonvulsivantes.)

- Tóxica (plomo, arsenico, yodo…)

DIAGNOSTICO.

Sospecha clínica ante un cuadro con:

-manifestaciones infecciosas (fiebre, escalofrios, sudores), acompañadas de:

-signos meningeos (rigidez de nuca, kernig, Brudzinski)

-sindrome neurologico (alteraciones sensorio, pares craneales, síndromes

focales, convulsiones)

-síndrome de hipertensión endocraneal (cefales, nauseas, vómitos, bradicardia,

edema de papila)

COMUN A TODAS LAS MENINGITIS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Orientación diagnóstica: Historia clínica: edad, curso clínico, nivel de conciencia, afectación de pares craneales,

lesiones cutáneas, picaduras, antibióticos previos, ADVP, relaciones sexuales de riesgo, inmunosupresión

Epidemiología: época del año, presencia de picaduras de artrópodos, ingesta de carne cruda, situación de brote epidémico, vacunaciones, tuberculosis en el entorno, viajes, país de procedencia, etc.

Pruebas complementarias: Analítica general: Hemograma: recuento, fórmula, plaquetas, TTP y Quick, glucosa e

iones.

i Hemocultivos: al menos dos, de punciones separadas.

Punción lumbar:

Análisis citoquímico del LCR:

Etiología Recuento

(leucocitos/mm3) Leucocitos

predominantes Glucosa

LCR/SUERO Proteínas

Bacteriana 100->10.000 Neutrófilos <0.5 1-5 g/L Bacteriana parcialmente tratada

100->1000 Neutrófilos o

linfocitos(postto) <0.5 0,6-1 g/L

Vírica 20-1000 Linfocitos(neutrófilos

en fase inicial) >0,5

0,4-0,8 g/L

Tuberculosa 20-300 Linfocitos <0,3 1->5 g/L

Fúngica 20-500 Linfocitos <0,5 0,4-0,8

g/L Otras asépticas

20-500 Linfocitos >0,5 0,4-0,8

g/L

APA

Cultivo de virus PCR enterovirusPCR herpesvirusOtros

Estudio micobacterias

Estudio citológicoBioquímica LCR

GramCultivo bacteriano y fúngicoAg criptocócico

Tubo 5Tubo 4Tubo 3Tubo 2Tubo 1

Estudio Microbiológico de LCR:

Tubo 1• Estudio bacteriano (meningitis bacteriana abortada, focalidad

parameníngea, Listeria), Gram y cultivo bacteriano y fúngico.

Tubo 3• Solicitar estudio de Micobacterias, tinción y cultivo.

Tubo 4• Cultivo de virus• PCR de enterovirus. Acompañada siempre de frotis rectal y frotis faríngeo• PCR herpesvirus

Estudio serológico:

• ESerología (según sospecha etiológica) : sífilis, VIH, coxiella burnetti, brucelosis, Rickettsia conorii, enfermedad de Lyme, leptospira, parotiditis.

TRATAMIENTO MENINGITIS VIRALES: -tratamiento sintomatico

-control del edema cerebral y la HTIC

El tratamiento empírico debe dirigirse a las causas graves y potencialmente tratables que pueden presentar mala evolución si se demora el tratamiento. Resulta obligado siempre que haya una disminución del nivel de conciencia.

Sospecha de meningoencefalitis herpética: aciclovir ev.

Sospecha de meningitis por Listeria monocytogenes: ampicilina ev

Sospecha de meningitis bacteriana parcialmente tratada cubrir Listeria, neumococo y meningococo, a la espera de resultados: ceftriaxona+ampicilina

En los casos más graves o pacientes inmunodeprimidos añadir tratamiento antituberculoso.

Si sospechamos Cryptococcus neoformans: Anfotericina B, 5 Flucitosina, Fluconazol