MENINGITIS y Reacción en MENINGITIS y Reacción en Cadena de la PolimerasaCadena de la Polimerasa

Caso clínicoCaso clínico

Itziar Iturralde OriveItziar Iturralde Orive

Cristina Uría AvellanalCristina Uría Avellanal

Miren Isabel Suinaga ErrastiMiren Isabel Suinaga Errasti

I.I. CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

AnamnesisAnamnesis

Niño de 11 años con Niño de 11 años con fiebrefiebre de unas 60 horas de ev. (máx. de unas 60 horas de ev. (máx. 38,5ºC).38,5ºC).

..CefaleaCefalea frontal bilateral constante, resistente a frontal bilateral constante, resistente a analgésicos, aumenta con los movimientos.analgésicos, aumenta con los movimientos.

..Fotofobia.Fotofobia.

..Vómitos.Vómitos.

Antecedentes personalesAntecedentes personales: no varicela (aparentemente).: no varicela (aparentemente). Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: sin interés. sin interés.

Exploración físicaExploración física

Tª 37,7ºC. Peso 39,4 Kg. R.E.G.Tª 37,7ºC. Peso 39,4 Kg. R.E.G. Placa con Placa con vesículasvesículas agrupadas en agrupadas en

racimos en región subcostal posterior racimos en región subcostal posterior dcha.dcha.

SNCSNC: rigidez de nuca, signos : rigidez de nuca, signos meníngeos + (Kerning y Brudzinski). meníngeos + (Kerning y Brudzinski). Resto de la exploración neurológica Resto de la exploración neurológica normal.normal.

Exploración por aparatos anodinaExploración por aparatos anodina

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

Analítica:Analítica: HRF: PCR 0 HRF: PCR 0Leucocitos 4200 (N 49% L 39% M 10,4% E 0,8% B 0,5%) Leucocitos 4200 (N 49% L 39% M 10,4% E 0,8% B 0,5%) Resto normal.Resto normal.

LCR:LCR: líquido claro líquido claro glucosa 53glucosa 53 R. Pandy (+) R. Pandy (+) 420 células (84% linfocitos, 10 hematíes)420 células (84% linfocitos, 10 hematíes)

Dx de sospecha: datos a favorDx de sospecha: datos a favor

Signos Signos meníngeos +.meníngeos +. Buen aspecto, Glasgow 15.Buen aspecto, Glasgow 15. Analítica: Analítica: nono infección infección bacteriana.bacteriana. PleocitosisPleocitosis en la punción lumbar. en la punción lumbar. HematíesHematíes en LCR. en LCR. Lesiones Lesiones herpéticasherpéticas en piel. en piel.

… posible meningitis herpética...

Sospecha clínicaSospecha clínica

Fiebre + Cefalea + VómitosFiebre + Cefalea + Vómitos

Signos meníngeosSignos meníngeos (+)+

AnalíticaAnalítica

P.L.P.L.Lesiones vesiculares Lesiones vesiculares en metámeraen metámera

PCR de VVZ en LCRPCR de VVZ en LCR

Serologías (IgG VVZ, VHS...)Serologías (IgG VVZ, VHS...)

INGRESO con Aciclovir iv (30mg/kg/día)

Paracetamol iv.

1 .1 . ¿Supone estar inmunodeprimido?¿Supone estar inmunodeprimido?

MeningitisMeningitis:: NO.NO.

Meningoencefalitis, Meningoencefalitis, mielitis y vasculopatía mielitis y vasculopatía trombótica: + en inmunodeprimidos.trombótica: + en inmunodeprimidos.

Preguntas que surgieron en el casoPreguntas que surgieron en el caso

2. ¿No había pasado varicela?2. ¿No había pasado varicela?

Posible infección subclínica (sin exantemas o sólo Posible infección subclínica (sin exantemas o sólo 1-2 lesiones en piel, que pueden pasar 1-2 lesiones en piel, que pueden pasar desapercibidas).desapercibidas).

Acs. IgG o IgM: demuestra que ha pasado la Acs. IgG o IgM: demuestra que ha pasado la infección.infección.

IgG es el marcador serológico más constante IgG es el marcador serológico más constante en meningitis por VVZ. en meningitis por VVZ. (conservación de esta (conservación de esta síntesis local incluso en casos de Id severa).síntesis local incluso en casos de Id severa).

3. ¿Puede haber meningitis / encefalitis 3. ¿Puede haber meningitis / encefalitis sin lesiones cutáneas? sin lesiones cutáneas?

SISI

Meningitis aséptica:Meningitis aséptica:

- infrec. como diseminación de lesión cutánea en - infrec. como diseminación de lesión cutánea en

pacientes con alteración de la inmunidad celular,pacientes con alteración de la inmunidad celular,

--diseminación directa del virus a células de las diseminación directa del virus a células de las

leptomeníngeasleptomeníngeas donde queda latente. donde queda latente.

4. 4. ¿Qué ocurre si no se trata?¿Qué ocurre si no se trata?

meningoencefalitis meningoencefalitis causada por HSV o VVZ se causada por HSV o VVZ se deben tratar con deben tratar con AciclovirAciclovir

- mortalidad (- mortalidad (en 30%)en 30%)- secuelas (- secuelas ( si ev.clínica <72h) si ev.clínica <72h)

meningitismeningitis por VVZ y VHS-2, la por VVZ y VHS-2, la evolución fue evolución fue buena sin tratamiento,buena sin tratamiento, aunque la duración de la aunque la duración de la enfermedad se podría acortar con Aciclovirenfermedad se podría acortar con Aciclovir..

HSV

5. ¿Por qué pedimos PCR para 5. ¿Por qué pedimos PCR para VVZ?VVZ?

Porque es la mejor Porque es la mejor prueba.prueba.

¿Cuándo solicitar PCR en ¿Cuándo solicitar PCR en meningitis víricas?meningitis víricas?

II.II. Meningitis asépticas Meningitis asépticas

. Etiología: Enterovirus (>85%)

¿Se podrían evitar ingresos y antibioterapia innecesarios?

. Manejo: - Ambulatorio habitualmente. - Ingreso en lactantes < 2 años.

(An Esp Pediatr 2000; 52: 430-434)

Requisitos imprescindibles para tto. ambulatorio:

-Paciente con clínica compatible, B.E.G. Y ausencia de clínica neurológica

-Examen citoquímico de LCR compatible

-Observación sin incidencias durante unas horas en hospital

-Edad > 1 año.

Requisitos relativo (PCR, leucos, 2 años…)

Inicio: Septiembre 03311 lactantes de 0-3 meses

DIAGNÓSTICO FINAL

0

50

100

150

200

250

NO IBPS IBPS MENINGITIScon cultivos -

¿¿Qué hacemosQué hacemos??

DIAGNÓSTICO FINAL

BACTERIEMIA SIN FOCO

1%

MENINGITIS9%

GRIPE5%

SFSF67%

ITU18%

¿¿Qué hacemosQué hacemos??

DiscordanciasDiscordancias

Se han descrito secuelas neurológicas después de Se han descrito secuelas neurológicas después de meningitis y encefalitis por enterovirus. meningitis y encefalitis por enterovirus.

(Larry J. Baraff, MD. (Larry J. Baraff, MD. Ann Emerg Med. Ann Emerg Med. 2003;42:546-549) 2003;42:546-549)

Pleconaril antivírico en estudio.Pleconaril antivírico en estudio.

Estudios recientes comparativos prospectivos más Estudios recientes comparativos prospectivos más grandes NO han demostrado secuelas a largo plazo.grandes NO han demostrado secuelas a largo plazo.

Dx diferencial de meningitis según bioquímica Dx diferencial de meningitis según bioquímica de LCRde LCR

agcriptococo,tinciónác ida

<= 50

con t

N

N

10-3.000bloqueo

25-500

50-200

50-500

10-500 (L)

50-500 (L)

Criptococo no pleocitosis

I nic io N

50-500 (L)

1000-10.000(N)

<50% N(0-80)

Tbc

Micosis

Sifi lis

/ leptospira

Ameba

PCRN

(<40 s/ tparotidit is)

50-200<500, raro > 1000(2-2.000)

<50% N(0-100)

N

(80-150)

VI RI CA

N o10-5005-10.000

N o L si tto

NBACTERI ANAPar cialmente

tr atada

gramDetección ag

<40

(<50%)

10-500300-2000

(100-10-000)

<80% N(20-100)

(100-300)

BACTERI ANA

<50(o 75% glucosa

sérica)

20-45<5(0-10)

<75% L

2% (0-20)

50-80NORMAL

PRUEBASGLUCOSA

(mg/ dl)

PROTEI NA S

(mg/ dl)

LEUCOCI TOS

(mm3)

neutrófilos

PRESI ÓN

(mmhg)

LCR

CultivoCultivo

¿¿CuándoCuándo??

Cultivo Cultivo bacterianobacteriano; siempre ; siempre Cultivo Cultivo enterovirus;enterovirus; según clínica y contexto epidemiológico según clínica y contexto epidemiológico

¿¿Cuánto tardaCuánto tarda??

Promedio de Promedio de 3,7 días3,7 días..

¿¿ResultadosResultados??

BACTERIEMIA SIN FOCO

1%

MENINGITIS9%

GRIPE5%

SFSF67%

ITU18%

Cultivo -

IIIIII. . PCR de LCRPCR de LCR

Método rápido para amplificar niveles bajos Método rápido para amplificar niveles bajos de secuencias específicas de ADNde secuencias específicas de ADN

UtilidadUtilidad- diagnóstico etiológico: identificación DNA/RNA- diagnóstico etiológico: identificación DNA/RNA

- determinación de carga viral- determinación de carga viral

- monitorización de tratamiento- monitorización de tratamiento

- otros- otros

Se está utilizando tanto para Se está utilizando tanto para el diagnóstico de meningitis el diagnóstico de meningitis bacterianasbacterianas como como víricasvíricas..

Estudios desde hace >10 Estudios desde hace >10 años: PCR debe ser años: PCR debe ser método método de screeningde screening habitual en habitual en meningitis viralesmeningitis virales (enterovirus, herpes virus, tal (enterovirus, herpes virus, tal vez otros)vez otros)

GOLD STANDAR:GOLD STANDAR:Rápido (< 48 horas)Rápido (< 48 horas)

SensibleSensibleEspecíficoEspecífico

PCR en meningitis viralesPCR en meningitis virales

Meningitis por Enterovirus y PCRMeningitis por Enterovirus y PCR

La amplificación de RNA enteroviral del LCR pareceLa amplificación de RNA enteroviral del LCR parece

tener buena tener buena sensibilidadsensibilidad (86-100%), (86-100%), especificidadespecificidad (92 (92

100%) y valor pronóstico. (suero y orina no aportan más100%) y valor pronóstico. (suero y orina no aportan más

valor).valor).

Aumenta un 20% la sensibilidad frente al cultivo y al serAumenta un 20% la sensibilidad frente al cultivo y al ser

más rápido;más rápido;

1. 1. el tto ATB el tto ATB

2.2. la hospitalización entre 1-3 días. la hospitalización entre 1-3 días.

Meningitis por Enterovirus y PCRMeningitis por Enterovirus y PCR

Ausencia de sx neurológicos Ausencia de sx neurológicos y de pleocitosis en <2 años y de pleocitosis en <2 años (s.t. <3 meses): debe (s.t. <3 meses): debe plantearse el estudio por plantearse el estudio por PCR en esa población ????PCR en esa población ????

45 LCR<3 meses

27 PleocitosisCultivo –

PCR +PCR +

8 Cultivo +No Pleocitosis

PCR +PCR +

10 cultivo – Pleocitosis –

PCR +PCR +

En pacientes >2 meses la ausencia de pleocitosis esEn pacientes >2 meses la ausencia de pleocitosis espredictiva de resultado RT-PCR negativo. predictiva de resultado RT-PCR negativo.

En ocasiones el LCR es normal En ocasiones el LCR es normal a pesar de la positividad del a pesar de la positividad del cultivo y la PCR cultivo y la PCR (Pediatrics 1994) (Pediatrics 1994)

PCR de LCR en H.CrucesPCR de LCR en H.Cruces

Disponible en laboratorio:Disponible en laboratorio:

- H.V. familia:VHS1-2, VVZ, CMV, VEB, VHS-6- H.V. familia:VHS1-2, VVZ, CMV, VEB, VHS-6- Meningococo A,B,C- Meningococo A,B,C

(No disponible en la actualidad: enterovirus.)(No disponible en la actualidad: enterovirus.)

Recogida de muestras:Recogida de muestras:

- cualquier líquido orgánico (suero, LCR, - cualquier líquido orgánico (suero, LCR, exudados). exudados).

- LCR se conserva en nevera 4ºC (48-72 h. - LCR se conserva en nevera 4ºC (48-72 h. máx.).máx.).

- misma cantidad que para cultivo.- misma cantidad que para cultivo.

-PCR múltiple de herpes virus-PCR múltiple de herpes virus 96 h, 96 h, necesidad de repetir para > E.necesidad de repetir para > E.

-PCR a tiempo real específico VHS1/2 24-48h.-PCR a tiempo real específico VHS1/2 24-48h.

-PCR enterovirus -PCR enterovirus 48 h. 48 h. ¡¡MÁS RÁPIDO QUE EL CULTIVO!!-¡¡MÁS RÁPIDO QUE EL CULTIVO!!-

Resultados posterioresResultados posteriores

LCR PCR: LCR PCR: (+)VVZ, (-) VHS, CMV, HV-6 y VEB. (+)VVZ, (-) VHS, CMV, HV-6 y VEB. Serología VIHSerología VIH (-). (-). Varicela Zóster IgGVaricela Zóster IgG (+), (-) VHS I-II IgM y VVZ IgM) (+), (-) VHS I-II IgM y VVZ IgM)

... con lo que tenemos diagnóstico definitivo...... con lo que tenemos diagnóstico definitivo...

Meningitis por Meningitis por Varicela ZosterVaricela Zoster

IV. IV. Conclusiones prácticasConclusiones prácticas

PCRPCR es el método más es el método más S S y y EE para diagnóstico para diagnóstico etiológico de meningitis virales etiológico de meningitis virales FP por contaminaciónFP por contaminación

FN por fallos en extracción y recogida o inhibidores víricos FN por fallos en extracción y recogida o inhibidores víricos de DNA polimerasade DNA polimerasa

PCRPCR resultado más resultado más rápidorápido que otras técnicas que otras técnicas tiempo de hospitalización (1-3 días)tiempo de hospitalización (1-3 días)

uso de ATBuso de ATB

V. V. Indicaciones PCR en Indicaciones PCR en Meningitis AsépticaMeningitis Aséptica

• Encefalitis (por HV).Encefalitis (por HV).

• < 24 meses con pleocitosis que ingresa. < 24 meses con pleocitosis que ingresa.

• En época epidémica de enterovirus, < 3 meses que En época epidémica de enterovirus, < 3 meses que ingresa con punción lumbar realizada aunque no ingresa con punción lumbar realizada aunque no tenga pleocitosis (considerar).tenga pleocitosis (considerar).

¿PCR como sustituto del cultivo?¿PCR como sustituto del cultivo?