caso clinico medicina interna criptococosis diseminada
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Martes ClínicoServicio Medicina Interna
Hospital Nacional Cayetano Heredia______________________________
Oscar Alex Vallejos VilcaMR3 Medicina Interna
Martes 22 de Octubre 2013
1
1. CASO CLÍNICO
2. ENFOQUE DIAGNOSTICO
3. TEMA DE REVISIÓN
AGENDA
CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL
FUNCIONES BIOLÓGICASAPETITO: Disminuido DEPOSICIONES: Sin alteracionesSED: Aumentado SUEÑO: DisminuidoORINA: Orina cargada PESO: Disminuido 10 kg en 2 meses
5 SAI 2 SAI
Cefalea 4/10,
Fiebre, Nauseas
FiebreArtralgias
Natural y Procedente: Ica/LimaSexo: MasculinoEdad: 51 añosOcupación: Chofer de CamiónViajes ultimo año: Niega
3 SAI
Fiebre,Sudoración nocturna
Antipiréticos
1 SAI
Nauseas y Vomitos,cefalea 5/10,
Intolerancia oral
C.EXT Febril
ANTECEDENTES
• HTA (-) DM2 (-) TBC (-)• Contacto TBC (-)• Sintomático respiratorio ( 2 meses)• A.REUMATOIDE (+) Hace 25 años.
PATOLÓGICOS
• Cirugías Previas (-) • OH (+) interdiario por 10 años• Tabaco (+) 5 paquetes año Drogas (-) • Animales: loros, palomas, pericos
PERSONALES
• Sanos.FAMILIARES
ANTECEDENTES
• Alergia: Penicilina.• Alteración esfera sexual: NPS:04 RCP(-)OTROS
• Hospitalizaciones Anteriores: Abril 2013 Trombosis Venosa Profunda/Fiebre persistente.HOSPITALIZACIONES
• Deflazacort 6mg c/8horas• Warfarina 5mg c/24horas• Paracetamol 1gr c/24horasMEDICACIÓN
HOSPITALIZACIÓN ANTERIORAbril-Mayo
2013
• FIEBRE PERSISTENTE• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Se le realiza exámenes auxiliares sin hallar foco probable
ALTA CONSULTORIO EXTERNO
EXAMEN FÍSICOPA=100/60 FC=80 FR=22 Sat=98% (0.21) T°: 38°C
Piel: Pálido, LlC<2, no heridas recientes
Linf: No adenopatías.
TyP: MV pasa bien en ACPAbdomen: No distendido, distribución de la grasa a
predominio abdominal ,no dolor, no masas, no matidez, no
circulación colateral, no hepatoesplenomegalia
CV: RC rítmicos, de buena intensidad, IY (-)
Extremidades: Edema (+) hasta muslos bilateral.
SOMA: Desviación cubital ambas manos, disminución de rangos articulares ,dolor a la palpación de articulaciones
SNC: Despierto, no déficit motor, no déficit sensitivo, rigidez de nuca,
Kerning (-), Brudzinky(-)
General: Luce en MEG,fascies cushingoide, quejumbroso.
EXÁMENES AUXILIARESHemograma
Hb 12.3
Hct 38.9
VCM/HCM 93/32
Leuc 11200
B/N/L/M/E/B
Plqt 278000
INR 3.95
TP/TTP 38.7
PCR LATEX 1/16 /(128)
Bioquímico Glucosa 112
Urea 11.3
Creatinina 0.4
Sodio 128
Potasio 3.17
Cloro 94
Calcio 7.5
Fósforo 2.7
Magnesio 1.6
Prot Tot/Alb 5.0/2.2
pH: 7.48 pCO2: 30.9 pO2: 83 HCO3: 22.9
Perfil HepáticoBilirrubina Total
0.5
BD/BI 0.3/0.2
Fosfatasa Alc 117
TGO 32
TGP 23
DHL 381
GGT 19
Examen de OrinapH 1015
Densidad 5.0
Prot neg
Glucosa 200
Cetonas 25
Leucocitos 4-5
Hematíes 1-2
Células Epiteliales
Escasas
Cilindros granul ++
Uratos Amorfos +++
EXÁMENES AUXILIARES
RADIOGRAFIA DE TORAX
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DH-04
TRASTORNO DEL SENSORIO
FIEBRE PERSISTENTE DE EADARTRITIS REUMATOIDE HCLCORTICOTERAPIA CRÓNICA HCL
Ingreso
CEFALEA+FIEBRE
PERDIDA DE PESO
TRASTORNO DEL SENSORIO
CORTICOTERAPIAVARÓN51 años
RIGIDEZ DE NUCA CRONICO
COMPROMISO PULMONAR
TAC CEREBRAL/PUNCIÓN LUMBARLIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
10/06
PRESIÓN APERTURA 21
LEUCOCITOS 150
PMN/LMN 05/95
HEMATIES 16
GRAM NO
GLUCOSA LCR / SUERO 47/90
PROTEINAS 254
ENFOQUE DIAGNOSTICO
MENINGITIS CRONICA
Se define como una meningitis de más de cuatro semanas de duración, es una
entidad compleja con diferentes etiologías infecciosas y no infecciosas .
ENFOQUE DIAGNOSTICO
MENINGITIS CRONICA
CONDICIÓN PACIENTEORIENTACIÓN CLÍNICA
INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICACAUSA ETIOLÓGICA
INMUNOCOMPETENTENO HISTORIA DE VIAJES
HISTORIA DE VIAJE REGIÓN TROPICAL
INMUNOCOMPROMETIDO
MENINGITIS CRONICA
CORTICOTERAPIA
MENINGITIS CRONICA
INFECCIOSAS
BACTERIANAS
VIRUS
HONGOS
PARASITOS
NO INFECCIOSAS
NEOPLASICO
INMUNOLÓGICO
DROGAS
OTROS
INMUNOCOMPROMETIDO
CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS NO INFECCIOSAS
ORIENTACIÓN CLÍNICA
EXPOSICIÓN
EXAMEN NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN OTROS SISTEMAS
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
RADIOGRAFIA DE TORAX
INVESTIGACIÓN ESPECIFICASEROLOGIA
CULTIVOS
INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO EN PACIENTE
CON MEC CRONICA
ORIENTACIÓN CLINICAEXPOSICIÓN
CONTACTO TBC
CONTACTO SEXUAL
ESTANCIA UCI
CENTRO DE TRABAJO
DROGAS
ANIMALES/PRODUCTOS ANIMALES EXPOSICIÓN DE
AVES
ORIENTACIÓN CLÍNICAEXAMEN NEUROLOGICO/EVALUACIÓN DE OTROS SISTEMAS
CAUSAS NO INFECCIOSAS• NO MANIFESTACIONE S CLÍNICAS
SARCOIDOSIS
• ANA/ANTIDNA/CRITERIOS CLÍNICOS LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
• IRITIS/UVEITIS /LESIONES CUTANEAS ENFERMEDAD DE
BEHCET’S
• XEROSTOMIA/XEROFTALMOSSINDROME DE SJOGREN
• CEFALEA/NEUROPATIA CRANEAL• CONVULSIONES
GRANULOMATOSIS WEGENER
• SOSPECHA DE NM/CEFALEA/MENINGISMOMENINGITIS CARCINOMATOSA
CAUSAS INFECCIOSAS
BACTERIAS
VIRUS
HONGOS
TUBERCULOSIS
VIH/HERPES/CITOMEGALOVIRUS/HTLV1
Prueba de la tuberculina positiva TUBERCULOSIS
Lesiones hipotalámicas, óptica o de la hipófisis en las imágenes de cerebro.
SARCOIDOSIS
Uveítis/iritis SARCOIDOSIS,ENFERMEDAD BEHCET
Radiculopatía y / o parálisis de los nervios craneales
ENFERMEDAD LYME
La exposición a la leche no pasteurizada o el contacto con vacas, cabras, cerdos u ovejas
BRUCELOSIS
Parálisis del séptimo par/Diabetes insípida SARCOIDOSIS
Úlceras genitales u orales recurrentes ENFERMEDAD BEHCET
Una condición preexistente o terapia inmunosupresora
CRIPTOCOCOSIS/TUBERCULOSIS/MICOSIS ENDEMICAS
Predominan los neutrófilos del líquido cefalorraquídeo (LCR) pleocitosis.
NOCARDIOSIS, ACTINOMICOSIS, ASPERGILOSIS, LES,MENINGITIS INDUCIDA POR FARMACOS
PISTAS CLÍNICAMENTE ÚTILES O IMPORTANTES EN EL DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE MENINGITIS CRÓNICA
TUBERCULOSIS HONGOS
PARANEOPLASICO
CEFALEA CRONICA + FIEBRE« MEC CRONICA»
TAC CEREBRAL• TOMOGRAFIA DE
CEREBRO: NORMAL
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
10/06 12/06
PRESIÓN APERTURA 21 13
LEUCOCITOS 150 64
PMN/LMN 05/95 0/100
HEMATIES 16
GRAM NO
LATEX CRYPTO 1/8 1/2
ADA 11.4
GLUCOSA LCR / SUERO
47/90
PROTEINAS 254
BK LCR NEG
TINTA CHINA NEG NEG
PARANEOPLASICOPSA: 1.68PSA LIBRE: 0.3BETA 2 MICROGLOBULINA: VALOR NORMALECOGRAFIA ABDOMINAL : NORMALEVALUADO POR DERMATOLOGIA/UROLOGIA
TOMOGRAFIA ABDOMEN COMPLETO: Hallazgos compatibles con esteatosis hepática, litiasis vesicular, no adenopatias retroperitoneales,no tumoraciones.
RESONANCIA DE ENCEFALO: No se aprecian lesiones de tipo vascular agudo, inflamatorio o tumoral.
TUBERCULOSIS
• BK ORINA X7: NEGATIVO• BK ESPUTO X5 : NEGATIVO• PPD: O
TOMOGRAFIA DE TORAX
TOMOGRAFIA DE TORAX
RESULTADOS
LATEX SERICO CRYPTOCOCO: 1/256
CULTIVO HONGOS: CRYPTOCOCO
FIBROBRONCOSCOPIA
• GRAFICO
FIBROBRONCOSCOPIA
• BIOPSIA ENDOBRONQUIAL: Bronquiolo y parénquima pulmonar con arquitectura conservada, mínima inflamación intersticial. No se observan células de aspecto neoplásico.
• PAP CEPILLADO: Células de epitelio respiratorio sin alteraciones, no células malignas.
• BK LAVADO BRONCOALVEOLAR: NEGATIVO• CULTIVO BK BRONCOALVEOLAR: NEGATIVO• KOH BRONCOALVEOLAR: CRIPTOCOCO• CULTIVO HONGOS: CRIPTOCOCO• INMUNODIFUSIÓN ASPERGILLUS/FUMIGATUSS: NEGATIVO
• VIH SERICO CUARTA GENERACION: NEGATIVO
VIH NEGATIVO
DIAGNOSTICO FINAL
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA EN PACIENTE VIH NEGATIVO
TEMA DE REVISIÓN
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA EN PACIENTE VIH NEGATIVO
CRIPTOCOCOSIS
• Criptococosis es una infección causada por la levadura Cryptococcus neoformans.
• El cuadro infeccioso puede variar desde una infección pulmonar focal leve a una infección diseminada o meningitis.
• Los pacientes con criptococosis son con frecuencia HIV positivo o tienen otras enfermedades de inmunodepresión .
CRIPTOCOCO
CRIPTOCOCO NEOFORMANS
CRIPTOCOCO VAR. GATTII
INDIVIDUOS INFECTADOS VIH
RECEPTORES TRANSPLANTE DE ORGANOS
INDIVIDUOS NO VIH/ NO TRANSPLANTE
CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCOSIS
Criptococosis pulmonar asociada con meningitis criptocócica en pacientes VIH negativo es un
hallazgo poco frecuente
FACTORES PREDISPONENTES
TRANSPLANTE DE ORGANOS
MALIGNIDAD
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ENFERMEDAD HEPATICA
DIABETES
CORTICOTERAPIA
SERIE DE 306 PACIENTES CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO
CORTICOIDES 28%
TRASPLANTE DE ORGANOS 18%
FALLA DE ORGANO CRONICO 18%
MALIGNIDAD 18%
ENFERMEDAD REUMATOLOGICA 13%
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA
Criptococosis diseminada se define como al menos la infección de dos
sitios corporales no contiguos.
PULMONAR SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA
CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA
33 Pacientes VIH(-) con criptococosis diseminada desde 1998- 2005.
Enfermedad hepática, DM, enfermedad autoinmune.
Tasa de mortalidad en esta serie 63%
Se asociaron con una peor resultado al mes de seguimiento: género mujer y la historia de tabaquismo .
CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO
• La diseminación hematogena no es común en los pacientes VIH negativo .
• Criptococoma es una presentación rara y por lo general se encuentra en los pacientes VIH negativo.
CRITOCOCOSIS
Hasta el 40% de los casos de meningitis criptocócica pueden cursar con adenosina desaminasa mayor de 10 U/l, lo que obliga un diagnóstico diferencial con la meningitis
tuberculosa.
CRIPTOCOCOSIS EN VIH NEGATIVO
CRIPTOCOCOSIS PULMONAR
CRIPTCOCOSIS NO VIH
CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO
En pacientes VIH negativos los títulos de látex criptococo en LCR suelen ser bajos.
Presión de apertura de LCR mayor a 25 c m de H2O en pacientes VIH negativo está asociada a una menor supervivencia y pobre respuesta al tratamiento
ANALISIS MULTIVARIADO DE FACTORES QUE INFLUENCIAN EN LA MORTALIDAD EN 306 PACIENTES CON CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO
VARIABLES HIV POSITIVO N: 37
HIV NEGATIVO N:51
P
CELULAS LCR 3 (8, 0–291) 43.5 (82, 0–1,100) <0.001
<20 31 (83.8%) 18 (36%) <0.001
PREDOMINIO LINFOCITOS 24 (64.9%) 35 (68.60%) 0.711
PROTEINAS LCR 59 (68.9, 0–443) 111 (133.4, 1–767.4) 0.003
>45 25 (67.6%) 41 (83.7%) 0.080
GLUCOSA LCR 46.22 ± 24.39 36.02 ± 26.73 0.075
<40 14 (38.9%) 30 (61.2%) 0.042
Comparisons of clinical features and mortality of cryptococcal meningitis between patients with and without human immunodeficiency virus infectionJournal of Microbiology, Immunology and InfectionVolume 44, Issue 5 , Pages 338-345, October 2011
MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCOCOCICA EN PACIENTES VIH NEGATIVOS Y CON INFECCIÓN
VIH. ESTUDIO CLÍNICO EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO LIMA- PERÚ
• Cambios del estado mental.• La presentación clínica fue diferente; siendo subaguda a crónica en
el grupo VIH negativo y aguda a subaguda en el grupo VIH positivo.• En el grupo VIH negativo destacó la linfocitosis,hipoglucorraquia y
ADA mayor al valor normal.• La respuesta al tratamiento fue más desfavorable en el grupo VIH
negativo.• Tinta china fue positiva solo en el 50% de pacientes VIH negativos.
TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS VIH NEGATIVO
TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS
ESPECIE DE CRIPTOCOCO
SITIO DE INFECCIÓN
ESTADO INMUNE
TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCO NEOFORMANS
PULMONAR/ SNC
VIH NEGATIVO, NO TRANSPLANTE DE
ORGANOS
TRATAMIENTO DE CRIPTOCOCOSIS NO MENINGEA
TRATAMIENTO VIH POSITIVO
TRATAMIENTO VIH NEGATIVO
RECOMENDACIONES CRIPTOCOCOSIS
Se recomienda que todo paciente VIH negativo con criptococosis extra meníngea ( pulmonar, dérmico, etc) deben ser sometidos de rutina a
punción lumbar con intento de identificar compromiso del SNC asintomático.
DIFERENCIAS VIH(+) Y VIH(-)
VIH (-)
Es frecuente el compromiso pulmonar y lesión de masa en SNC .
La presentación es generalmente crónica y el diagnostico es hecho de forma tardía.
Látex criptococo en LCR es poco útil.
VIH (+)
Predomina la presentación como Meningoencefalitis.
Presentación subaguda.
La enfermedad diseminada es más frecuente.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 10/06 12/06 02/07 26/07
PRESIÓN APERTURA 21 13 12 14
LEUCOCITOS 150 64 8 6
PMN/LMN 05/95 0/100 05/95 0/100
HEMATIES 16 12 16 0
GRAM NO NO NO NO
LATEX CRYPTO 1/8 1/2 NEG NEG
ADA 11.4 - 1.4 -
GLUCOSA LCR / SUERO 47/90 60/101 135/180 41/88
PROTEINAS 254 150 54 67
CULTIVO HONGOS CRIPTO - NEG NEG
BK LCR NEG NEG NEG NEG
TINTA CHINA NEG NEG - -
OTROS
CONCLUSIONES
Considerar criptococosis en el diagnostico diferencial de pacientes con MEC crónica.
Buscar compromiso del SNC en pacientes con criptococosis VIH negativo.
La interpretación de las pruebas difieren entre pacientes VIH(+) y VIH (-).
Diagnostico oportuno y terapia adecuada son importantes.
•GRACIAS
ARTRITIS REUMATOIDE/TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA