REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIOS DE LOS TEQUES“CECILIO ACOSTA”

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ENFERMERIA INTEGRALMISION SUCRE - SEDE GUARICO

Coordinadora: Integrante:Mag. Leonor Hernandez Maria Hernandez C.I: 7.946.481

Julio de 2010

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIOS DE LOS TEQUES“CECILIO ACOSTA”

CASO CLINICOCASO CLINICO

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ENFERMERIA INTEGRALMISION SUCRE - SEDE GUARICO

Coordinadora: Integrante:Mag. Leonor Hernandez Maria Hernandez C.I: 7.946.481

Julio de 2010

INDICE:

Introducción…………………………………………………………………………..4

Objetivo general………………………………………………………………………5

Objetivos específicos…………………………………………………………………5

Fisiopatología………………………………………………………………………....6

Teoría………………………………………………………………………………....8

Relación con el caso……………………………….………………………………….9

Valoración de enfermería…………………………………………………………….10

Resumen del caso…………………………………………………………………….11

Litiasis Renal

Lista de problemas…………………………………………………………………...12

Lista de patrones alterados…………………………………………………………..12

Diagnostico de enfermería…………………………………………………………...12

Soape……………………………………………………………….………………13

Cuadro analítico……………………………………………………………………...15

Plan de acción………………………………………………………………………..16

Conclusiones………………………………………………………………………....17

INTRODUCCION

El estudio clínico a presentar se trata de un paciente que se encuentra hospitalizado en el

servicio de medicinas en el hospital “Rafael Zamora Arevalo” de Valle de la pascua,

estado Guarico con un diagnostico medico: Litiasis Renal en el cual se aplicaran las

acciones de enfermería para promover la salud del paciente y así ayudar al bienestar

familiar.

El proceso de atención de enfermería juega un papel fundamental en el diagnostico, estudio

y tratamiento del paciente, porque permite valorar el estado de salud y aplica herramientas

necesarias en la búsqueda de solución del objetivo principal que permita dar respuesta a las

necesidades de salud, mediante la practica y empleando los conocimientos necesarios se

pretende ayudar al paciente enfocado como punto de partida mejorar y dar solución a un

problema de salud.

Lo que se deduce al enfoque del manejo especifico de las respuestas o necesidades de

salud; tanto reales como potenciales del paciente.

Es relevante señalar que el estudio se basa en la teoría de Virginia Herdenson. La

investigación se llevo a cabo mediante la revisión de materiales bibliograficas, historia

clínicas y aplicación de los patrones funcionales de salud de la NANDA.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar El proceso de atención de enfermería en sus 5 etapas a un adulto masculino de edad

ubicado en el servicio de hospitalización con en IDX: Litiasis Renal, Cólico Nefrítico,

Infección Urinaria. Seleccionado en el hospital Rafael Zamora Arevalo de valle de l a

pascua. Edo. Guarico. Basado en la teoría de Virginia Herdenson y los patrones funcionales

de la NANDA.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Obtener información del adulto a través de la valoración para identificar los

problemas y/o necesidades de salud.

Elaborar diagnósticos de enfermería de acuerdo a las necesidades y/o problemas

detectado en el adulto.

Planificar las acciones de enfermería en forma sistemática de acuerdo a las

necesidades y/o problemas. Basado en la teoría de Virginia Herdenson.

Ejecutar los planes de acción al adulto.

Evaluar los resultados obtenidos.

FISIOPATOLOGIA

Litiasis Renal:También denominada Urolitiasis o Nefrolitiasis. Es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias.Es una afectación frecuente que afecta a más del 10 % de la población, en edad media de vida y mas frecuente en los hombres, predomina en las personas con hábitos sedentarios o en personas con gran exposición al calor.

Síntomas:Puede causar diferentes síntomas, dependiendo del tamaño. Composición y de su situación

en el aparato urinario.

Algunos por su tamaño pueden pasar desapercibido.

Síndrome que puede causar la Litiasis Renal:

Cólico Nefrítico: Al salir los cálculos del riñón producen un dolor intenso que

aparece en la zona renal (lumbar o espalda baja) y se irradica hacia el abdomen

hacia los genitales. Es un dolor intermitente que no se alivia y se asocia a nauseas,

vómitos, sudoración y sensación de hinchazón abdominal no suele dar fiebre.

Dolor lumbar: es un dolor persistente y más solapado a nivel de la zona lumbar.

Hematuria: es la presencia de sangre en la orina, puede ser visible a simple vista o a

veces tan solo microscópicamente, se produce el calculo en su paso por la estructura

del riñón

Infección Orina: por su situación algunos cálculos solo se descubren por infecciones

frecuentes de la orina. Se define como la invasión, multiplicación y colonización del

tracto urinario por gérmenes que habitualmente provienen de la región perineal (lo

que rodea ano y genitales.) Es importante además de sospecharlo, confirmarlo.

Contenido de los cálculos:

Oxalato de calcio.

Fosfato de calcio

Fosfato amoniaco magnésico.

Cistina.

Diagnostico:

Es necesario saber la situación y tamaño de los cálculos, su composición y la posible

existencia de enfermedades que se asocien a su formación se diagnostica por:

Radiografías simple.

Urografía con contraste.

Ecografías.

Tratamiento:

Se realiza el tratamiento de dolor sobre todo en el cólico nefrítico, mediante analgésico

aumento de la ingestión de agua, dieta blanda y reposo en la mitad de los casos los cálculos

se expulsa ante de los 15 días y en la mayoría ante de los 2 meses.

Si la expulsión no se da se puede realizar Litotricia Extracorpórea: Con sonda de

choque mediante este método se rompe los cálculos en pequeña frecuencia que se puede

expulsar más fácilmente (90% eficaz).

TEORIA

 

VIRGINIA HENDERSON.

Definición de la teoría de Henderson: su interés por la enfermería nació por asistencia al personal militar enfermo y herido durante la 1ra guerra mundial.

En su definición Henderson hace hincapié en el cuidado tanto de los individuos enfermos como de los sanos, fue una de las primeras teoristas que incorporo los aspectos espirituales al cuidado enfermo.

Ella identifica 14 necesidades básicas que son componentes del cuidado, la enfermera ayuda al paciente estas necesidades, son similares a las de Abraham Maslow. Estas 14 necesidades básicas de forma conjunta proporcionan un enfoque holístico. En sus cuatro metas paradigma ella ve a la persona como un individuo que necesita asistencia para alcanzar un estado de salud y su independencia o morir con tranquilidad, las personas y la familia son consideradas como unidad

Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para llevar a cabo sus actividades necesarias para llevar una vida sana.

Herdenson parte del principio que todos los seres humanos tienen necesidades básicas que deben satisfacer y que están normalmente cubierta por cada individuo cuando están sanos. Describe la relación enfermera - paciente, destacando 3 niveles de intervención; consulta - ayuda - compañera.

RELACION CON EL CASO

La teoría de Virginia Herdenson se relaciona con el caso debido a que el paciente tiene

alterada 3 de las principales necesidades como son; (la eliminación urinaria, el

mantenimiento de la temperatura corporal y dormir relacionada la ultima con el dolor) y la

principal función de nosotros como enfermeras es ayudar a restaurar lo mas pronto posible

su estado de salud normal ya que si tiene alguna de las 14 necesidades alteradas esta no

puede considerarse una persona sana.

VALORACION DE ENFERMERIA

Nombre y Apellido: F.A.C

Lugar y fecha de nacimiento: Tucupido. Edo. Guarico 30/06/73

Edad: 37 años.

Estado Civil: Soltero

Dirección: Tierra colorada calle 1 cruce con 5

Oficio: Operador de maquina

Servicio: Hospitalización.

Cama: Nº 27.

Motivo de admisión: Dolor en zona lumbar

Diagnostico medico: 1.-Litiasis Renal, 2.-Cólico Nefrítico, 3.-Infección.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de un adulto masculino de 37 años de edad natural y procedente de la localidad con

IDX Medico de Litiasis Renal, Cólico Nefrítico e Infección. Orientado en los tres planos

psicológicos (P.T.E). Motivo por el cual se encuentra hospitalizado en el servicio de

Hospitalización Adulto.

LISTA DE PROBLEMAS

Hipertermia.

Dolor.

Poliuria.

Insomnio (Sueños Interrumpidos).

LISTA DE PATRONES ALTERADOS

Nutricional/Metabólico.

Cognitivo/Perceptual.

Eliminación Urinaria.

Sueño y Reposo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Alteración del patrón Nutricional/Metabólico (Hipertermia) r/c Proceso infeccioso.

Alteración del Patrón Cognoscitivo/Perceptual (Dolor en Fosa Iliaca Derecha) r/c

Proceso infeccioso.

Alteración del Patrón Eliminación Urinaria (Poliuria) r/c Litiasis Renal.

Alteración del Patrón Sueño y Reposo (Sueños Interrumpidos) r/c Dolor.

Alto riesgo de Hematuria r/c Desprendimiento de calculo.

Alto riesgo de edema r/c Acumulo de liquido.

Alto riesgo de perdida del riñón r/c Infecciones.

SOAPE

Se trata de adulto joven masculino de 37 años de edad procedente y natural de la localidad

quien se encuentra en el servicio de hospitalización con IDX: 1.- Litiasis Renal, 2.- Cólico

Nefrítico, 3.- Infección.

S- Paciente refiere que tiene varios días con dolor y que le ha dado fiebre.

O- Al examen físico se observa, de piel morena hidratada, febril al tacto, tranquilo,

orientado en los 3 planos psicológicos (Persona, Tiempo, Espacio).Signos vitales: Temp; 40ºc, T.A; 120/80 mmhg. Pulso; 80x1. Resp; 22x1. Abdomen blando, depresible doloroso a la palpación a nivel de la fosa iliaca derecha

A- Alteración del patrón Nutricional/Metabólico (Hipertermia) r/c Proceso infeccioso.

- Alteración del Patrón Cognoscitivo/Perceptual (Dolor en Fosa Iliaca Derecha) r/c

Proceso infeccioso.

- Alteración del Patrón Eliminación Urinaria (Poliuria) r/c Litiasis Renal.

- Alteración del Patrón Sueño y Reposo (Sueños Interrumpidos) r/c Dolor.

- Alto riesgo de Hematuria r/c Desprendimiento de calculo.

- Alto riesgo de edema r/c Acumulo de liquido.

- Alto riesgo de perdida del riñón r/c Infecciones.

P/I-Interrelación enfermera - usuario

-Brindar higiene y confort -Medir y registrar signos vitales.

-Cateterizar vía periférica permeable. -Administrar tratamiento indicado. -Ofrecer abundantes líquidos. -Valorar el grado de dolor (leve, moderado, intenso). -Control de líquidos ingeridos y eliminados. -Realizar exámenes de laboratorio (He - Urea - Creatinina - Orina). -Brindar apoyo emocional -Educación para la salud en cuanto a: *¿Qué es la Hipertermia? *Conocimiento de las cifras normales de la hipertermia. *Técnicas para disminuir la hipertermia para evitar convulsiones. * Importancia de dar abundantes líquidos. *Técnicas de relajación para disminuir el dolor *Importancia del control de líquidos ingeridos y eliminados *Importancia de cumplir el tratamiento indicado.

E-Se logro disminuir la Hipertermia y el dolor en el lapso establecido y se mejoro en

un 85% de su patología (Litiasis renal) luego de aplicadas las acciones de enfermería.

CUADRO ANALITICODatos subjetivos Datos objetivos Problemas Patrones alterados Diagnósticos de

enfermeríaPaciente refiere tener fiebre Se observo al paciente

tembloroso y se cuantifico Temp. (40ºc).

Hipertermia Patrón Nutricional/Metabólico

Alteración del patrón Nutricional/Metabólico (Hipertermia) r/c Proceso infeccioso.

Paciente refiere tener dolor.

A la palpación en Fosa Iliaca Derecha el paciente refleja signos de dolor.

Dolor en Fosa Iliaca Derecha

Patrón cognitivo/Perceptual

Alteración del Patrón Cognoscitivo/Perceptual (Dolor en Fosa Iliaca Derecha) r/c Proceso infeccioso.

Paciente refiere que le dan muchas ganas de orinar.

Se observo al paciente ir varias veces al baño y se cuantifico por medio de control de líquidos ingeridos y eliminados.

Poliuria Patrón Eliminación Urinaria

Alteración del Patrón Eliminación Urinaria (Poliuria) r/c Litiasis Renal.

Paciente refiere que no puede dormir

Se observo al paciente sin conciliar el sueño a las 3:30 am.

Sueños Interrumpidos Patrón sueño y ReposoAlteración del Patrón Sueño y Reposo (Sueños Interrumpidos) r/c Dolor.

PLAN DE ACCIONNombre y Apellido: F.A.C Edad: 37 años Sexo: Masculino Servicio: Hospitalización Cama: Nº 27IDX. De enfermería: Alteración del patrón Nutricional/Metabólico (Hipertermia 40ºc) r/c Proceso infeccioso en el Tracto Urinario.Teoría Problema Criterio de

ResultadosAcciones de Enfermería Razonamiento

CientíficoEvaluación

Herdenson

considera que el

individuo necesita

asistencia para

alcanzar el estado

de salud necesario

a través de sus 14

necesidades

básicas en este

caso el

mantenimiento de

la temperatura

corporal,

alimentación e

hidratación

adecuada de la

paciente.

Hipertermia

(40ºc)

Se lograra

disminuir la

Hipertermia en

un lapso de 40

minutos luego

de aplicadas las

acciones de

enfermería.

1.- Interrelación enfermera-paciente

2.- Medir y registrar Temperatura corporal y constantes vitales.

3.- Aplicar medio físico.

4.-Valorar factores causales de la Hipertermia

5.-Cateterizar vía periférica

6.- Administrar antipirético indicado

7.- Administrar 2000 sol 0,9% a razón de 42 gts x1 para 24 horas.

8.-Ofrecer abundantes líquidos.

9.-Educación para la salud en cuanto a:

-Técnicas para disminuir la temperatura

-Uso de ropa fresca.

1.-Para crear confianza entre ambas

2.-Para que se sienta segura y acomodad.

3.-Para verificar que estén en sus límites normales.

4.-Para disminuir temperatura

5.-Para mantenerlo hidratación y equilibrio hídrico, en caso de presentar fiebre.

6.-Para que obtenga conocimiento y pueda controlar el limite de la temperatura corporal

- Para ayudar a disminuir la fiebre

Se logro

disminuir la

temperatura

corporal en un

lapso de 40

minutos

después de

aplicadas las

acciones de

enfermería.

CONCLUSIONES

En síntesis Luego de realizada la investigación y aplicar el proceso de atención de

enfermería en el trabajo presentado acerca de un paciente adulto con IDX: Litiasis Renal

aplicando la teoría de Virginia Herdenson en los cuidados humanos como relación

terapéutica básica entre los seres humanos y con la utilización de los patrones de NANDA

teniendo como resultado favorables en el caso, a través del proceso de atención de

enfermería valorando, diagnosticando, planificando, ejecutando planes de acción en orden

de prioridades y utilizando herramientas necesarias que nos permitan fomentar la salud del

paciente, acatando las recomendaciones dadas se logro resolver el problema que afecta al

mismo. Es de hacer notar que a través del soporte educativo en el paciente se pudo lograr

la recuperación de su salud.

La Litiasis Renal También denominada Urolitiasis o Nefrolitiasis. Es una enfermedad

causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de las vías

urinarias. Es una afectación frecuente que afecta a más del 10 % de la población, en edad

media de vida y mas frecuente en los hombres, predomina en las personas con hábitos

sedentarios o en personas con gran exposición al calor.

A grandes rasgos, se clasifican como los cálculos renales se calcáreos y no calcáreos. Los

trabajos mas recientes sugieren que las formaciones se dan a consecuencia de una infección

parecida a la ocasionada por Meliobacter Pylori y a la enfermedad ulcerosa. Las

nanobacterias son pequeños microorganismos intracelulares que forman núcleos de apatita,

procedente en el centro de la mayoría de los cálculos de riñón y de las placas minerales de

la papila renal. La posterior cristalización y el crecimiento de la piedra están influidos por

factores endogenos y nutricionales. Así mismo, el volumen de la orina y la concentración

de solutos también determinan la forma de calculo.