Danny Valle Pasaca R1 CIRUGIA

HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACION EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE PROCEDENCIA INSTRUCCIN OCUPACION RELIGION TIPO DE SANGRE : 49 : Femenino : Casada : Amaluza : Palanda : Palanda : Primaria incompleta : Ama de casa : Catolica : Desconoce

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DM T 2 desde hace 6 aos en tratamiento irregular (glibenclamida y metformida) Absceso en region lumbar izquierda hace 3 aos que cede espontneamente ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia: 13 aos ciclos menstruales: regulares FUM: 28-04-2011 Papanicolaou: hace tres meses normal G:7 P:7 A:0 HV:7 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE fallece con Ca de garganta.

HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA Dolor Lumbar Izquierdo Vmito Escalofrios Alza termica

HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses y sin causa aparente presenta dolor tipo punzada de gran intensidad a nivel de regin lumbar izquierda, irradiado a mesogastrio, hipogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda, el cual cede levemente con el reposo, acude a facultativo quien indica analgsicos que no especifica, cuadro remite por +/- una semana. Hace aproximadamente 1 mes cuadro se acompaa de dolor en extremidad inferior izquierda que dificulta la deambulacin y cuarenta y ocho horas antes de su ingreso dolor lumbar se intensifica, concomitantemente presenta nausea que llega al vmito de contenido alimentario poca cantidad por varias ocasiones, y alza trmica no cuantificada que precede de escalofros y malestar general.

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS

Cardiopulmonar: sin alteraciones Gastrointestinal : dolor en mesogastrio e hipogastrio, nausea y vmito . Renal: dolor lumbar izquierda desde hace 3 meses.

EXAMEN FSICO PESO: 45 kg TALLA: 1.52 m IMC: 19.48 TA: 136/68 mmHg FC: 102 x` FR: 22 x` T: 37.7 37.7

EXAMEN SOMATICO GENERAL: Paciente lgica , consciente, orientada en espacio y persona. Piel y faneras: coloracin homognea, normotrmica, turgencia y elasticidad conservada Orofaringe: mucosas orales secas, lengua saburral , piezas dentarias en regular estado de conservacin , faringe normal.

Cuello: movilidad conservada , no se palpan adenopatas tiroides grado O Sistema Respiratorio: Trax simtrico, pulmones murmullo alveolar conservado.

Sistema Cardiovascular: normo fonticos , no soplos

R1 R2 rtmico, taquicrdico

Abdomen: suave depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en epigastrio, hipogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Regin Lumbar izquierda: dolorosa 10/10 Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales . Babinsky (-).

SUBJETIVO Paciente femenina con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento irregular, con un cuadro de evolucin de 3 meses , que inicia con dolor en regin lumbar izquierda irradiado a flanco, fosa iliaca y muslo izquierdo, mas escalofros , alza trmica , vomito y malestar general.

SUBJETIVO DOLOR LUMBAR IZQUIERDO ESCALOFRIOS

ALZA TERMICA

VMITO

OBJETIVO Regin Lumbar izquierda: dolorosa 10/10 Dolor abdominal referido a epigastrio flanco y fosa iliaca izquierda Alza trmica Taquicardia

ANLISIS Dolor lumbar

CAUSAS DE DOLOR LUMBAR

MECNICAS

Lesiones del ligamento o distensin muscular Enfermedad degenerativa del disco Fracturas- espondillisis Deformidades congnitas

Dolor localizado

NO MECNICAS

Neoplasias Infecciosas Artritis

NEUROGNICAS

Sndrome de la cola de caballo Hernia de disco Estenosis del conducto medular Herpes zoster

Neoplasias

No mecnicas

Infecciosas Espondilodiscitis Absceso

Enfermedad del aparato digestivo Enfermedad urolgicas

De origen pancretico

IVU Litiasis hidronefrosis Patologas que afectan al tero , las trompas y los ovarios Sarcoma de partes bandas Hematoma abscesos Aneurisma de la aorta abdominal

Dolor visceral referido

Enfermedades ginecolgicas Patologa retroperitoneal Enfermedad cardiovascular

Dolor visceral referido

Enfermedad urolgicas

IVU Litiasis

Patologa retroperitoneal

abscesos

Dolor visceral referido

Origen urolgicas

retroperitoneales

ITU Litiasis

a scesos

EXMENES REQUERIDOS BH, QS, Electrolitos, hemoglobina glicosilada, perfil tiroideo EMO RX de columna lumbosacra Eco abdominal y renal UROTAC

EXMENES SOLICITADOS

DATOS A NIVEL HEMATOLGICOHematologa Hb Hematocrito GR Leucocitos Plaquetas Linfocitos (%) Monocitos (%) Neutrfilos (%) Eosinfilos(%) Basfilos (%) Bandas Glicemia Valores paciente 12.7 g/dl 40.4% 4.70 5380 400 x103 12.9% 27.9% 74.4% 0.05% 0-9% 2% 458mg/dl Valores referencia 12,5-14,8 g/dl 38-47% 4.20-5,40 4.80- 10.80 200-400x103 20-45% 5.5-11.7% 43-65%