BAB I PENDAHULUANA. Latar belakang Selama bertahun-tahun, uterus yang memiliki jaringan parut di anggap merupakan kontraindikasi untuk melahirkan karena kekhawatiran akan terjadinya rupture uteri. Karena itu salah satu cara yang dipakai untuk persalinan adalah dengan sectio caesaria.(1) Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin dengan pertimbangan ataupun karena komplikasi medis lainnya. Operasi ini biasanya di lakukan oleh tim yang melibatkan spesialis kandungan, spesialis anak, spesialis anestesi dan bidan. (14,16) Adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam kandungan (KJDK) atau Intra uterine fetalDeath (IUFD) sering dijumpai, baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu.y

Sebelum kehamilan 20 minggu ; kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasik jbnseosi yang sudah mati tidak dikeluatkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut dengan missed abortion.

y

Sesudah 20 minggu ; biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian janin dalam rahim.(12) Beberapa penelitian menyebutkan kisaran angka kekambuhan lahir mati antara 0 sampai

8 persen. Kematian janin sebelumnya walaupun tidak semua lahir mati menyebabkan gangguan hasil pada kehamilan berikutnya. Evaluasi prenatal pnting dilakukan untuk memastikan penyebab. Apabila penyebab lahir mati terdahulu adalah kelainan karyotipe atau kausa poligenik, pengambilan sample villus khorionik atau amniosintesis dapat mempermudah deteksi dini dan memungkinkan dipertimbangkannya terminasi kehamilan. Pada diabetes, cukup banyak kematian perinatal yang berkaitan dengan kelainan congenital. Pengendalian glikemik intensif pada periode perikonsepsi dilaporkan menurunkan insiden malformasi dan secara umum memperbaiki hasil. (11)

1

B. Rumusan masalah Bagaimana penanganan IUFD dan perlukah di lakukan sectio caesaria untuk mengeluarkan janin? C. Tujuan 1. Mempelajari sectio caesaria 2. Mempelajari IUFD 3. Mempelajari fisurasi tangan 4. Mempelajari apakah janin yang mati harus di lahirkan dengan sectio caesaria

2

SECTIO CAESARIA DENGAN IUFD DAN FISURASI TANGAN BAB I I PEMBAHASANSECTIO CAESARIA I. Definisi Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991). (14) II. Jenis jenis operasi sectio caesarea 1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis) a. Sectio caesarea transperitonealis SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan : o Mengeluarkan janin dengan cepat o Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik o Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : o Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik o Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan 2. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan : o Penjahitan luka lebih mudah o Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik

3

o Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum o Perdarahan tidak begitu banyak o Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan : o Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak o Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

b. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal 2. Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Sayatan memanjang ( longitudinal ) 2. Sayatan melintang ( Transversal ) 3. Sayatan huruf T ( T insicion )

III. Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ) Fetal distress His lemah / melemah Janin dalam posisi sungsang atau melintang Bayi besar ( BBL ? 4,2 kg ) Plasenta previa Kelainan letak Disproporsi cephalo-pelvic ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul ) Rupture uteri mengancam Hydrocephalus Primi muda atau tua4

Partus dengan komplikasi Panggul sempit Problema plasenta (15,16) Pada umumnya sectio caesaria tidak di lakukan pada ; 1. Janin mati 2. Syok, anemia berat, sebelum di atasi 3. Kelainan congenital berat

IV. Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : 1. Infeksi puerperal ( Nifas ) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik

2. Perdarahan Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Perdarahan pada plasenta bed

3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi 4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya (14,15)

INTRA UTERINE FETAL DEATH a. Definisi IUFD Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD), yaitu kematian janin dalam kandungan yang terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan janin sudah mencapai ukuran 500 gram atau lebih. (3,4,5)

b. Epidemiologi 4.5/ 1000 total births (12)5

c.

Etiologi 1. Fetal, penyebab 25-40% y Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital y Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur. y Kelainan kongenital (bawaan) bayi Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya. y Janin yang hiperaktif Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil. y Infeksi janin oleh bakteri dan virus Gawat janin Bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan janin dengan ibunya. Kondisi ini bisa mengakibatkan janin tercekik karena suplai oksigen dari ibu ke janin terhenti. Gejalanya dapat diketahui melalui cardiotopografi (CTG). Mula-mula detak jantung janin kencang, lama-kelamaan malah menurun hingga di bawah rata-rata.6

2. Placental, penyebab 25-35% y y y y y y y y y y Abruption Kerusakan tali pusat Infark plasenta Infeksi plasenta dan selaput ketuban Intrapartum asphyxia Plasenta Previa Twin to twin transfusion S Chrioamnionitis Perdarahan janin ke ibu Solusio plasenta

3. Maternal, penyebab 5-10% y y y y y y y y y y y y Antiphospholipid antibody DM Hipertensi Sepsis Acidosis/ Hypoxia Ruptur uterus Obat-obat Thrombophilia Cyanotic heart disease Epilepsy Anemia berat Trauma Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasentae atau plasenta terlepas. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, entah karena kecelakaan atau pemukulan. Benturan ini bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta atau plasenta lepas sebagian. Akhirnya aliran darah ke bayi pun jadi tak ada.7

y

Kehamilan lewat waktu (postterm) Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.

4. Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan; menjadi rhesus positif. Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi hidrops fetalis; suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain. Akibat penimbunan cairan yang berlebihan tersebut, maka tubuh janin akan membengkak. Bahkan darahnya pun bisa tercampur air. Biasanya kalau sudah demikian, janin tak akan tertolong lagi. Sayangnya, seringkali tidak dilakukan otopsi pada janin yang mati tersebut, sehingga tidak bisa diketahui penyebab hidrops fetalis. Padahal dengan mengetahui penyebabnya bisa untuk tindakan pencegahan pada kehamilan berikutnya.

5. Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin Terutama pada golongan darah A,B,O. Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan O atau sebaliknya. Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.8

6. Sekitar 10 % kematian janin tetap tidak dapat dijelaskan.Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin tampaknya paling besar pada janin preterm. (4,5,11)

d. Penegakkan Diagnosis y Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang3.Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. Penurunan berat badan Perubahan pada payudara atau nafsu makan y Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi tidak kelhiatan gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu Terhentinya perubahan payudara b. Palpasi Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba gerakan-gerakan janin Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. c. Auskultasi baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut jantung janin

y

Pemeriksaan Lab reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati9

hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati Pemeriksaan Tambahan Ultrasound: gerak anak tidak ada denyut jantung anak tidak ada tampak bekuan darah pada ruang jantung janin

y

X-Ray : Spaldings sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. Nanjouks sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung Roberts sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin (4,10,12)

e. Klasifikasi Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh 2. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu 3. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death) 4. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas (11) f. Patofisiologi dan Patogenesis y Patologi Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahanperubahan sebagai berikut : 1. Rigor mostis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. 2. Stadium maserasi I10

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 24 jam setelah mati. 3. Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati. 4. Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. (11)

g. Faktor Resiko 1. Status sosial ekonomi rendah 2. Tingkat pendidikan ibu yang rendah 3. Usia ibu >30 tahun atau 30 tahun atau