case persalinan normal pp

8/10/2019 Case Persalinan Normal Pp

1/16

CASE PERSALINAN

NORMALDR.ELY


2/16

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Yeni

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah

tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam Alamat Rumah : Jl. Gunung

kerto kikir Timur


3/16

Tgl.Masuk RS : 25-11-2014

DAFTAR MASALAH Ibu : G1 P0 A0 39 mgg

Janin : presentasi kepala.kala 1 fase laten

DATA DASAR

Diperoleh secara autoanamnesis. Tanggal25 November 2014 pukul.09.00 Keluhan Utama :

Keluar flek-flek sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan :

Perut bagian bawah sering terasamengencang.


4/16

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Kamar Bersalin RSUD LAHAT dengankeluhan keluar flek-flek sejak tiga hari sebelum masukrumah sakit., pasien mengaku merasa mules-mules yanghilang timbul sejak 3 jam yang lalu, Pasien mengaku haripertama haid terakhir tanggal 17 Februari 2014, denganperiode haid 28 hari, lama haid 5-7 hari terkadang disertai rasa nyeri, perdarahan diantara haid tidak adakecuali pada pertengahan bulan kedua kehamilan dengandarah sedikit dan hanya sebentar berwarna merah segardan tidak sakit. Pasien mengaku merasa sering inginkencing namun pasien tidak merasa haus dan lapar yangberlebihan, juga tidak merasa demam ataupun nyeri saatberkemih.Pasien mengaku kehamilan ini yang pertama

kali HPHT : 17 februari 2014


5/16

Riwayat Haid :

- Menarche : usia 14

tahun.

- Siklus : 28 hari,

teratur.

- Lamanya : 5-7 hari.

- Nyeri haid : tidak ada. - Banyaknya : 2 kali ganti

pembalut per hari


6/16

Tekanan darah110/80 mmHg.Nadi

108 x/menit.Suhu 27

x/menitRespiratory rate36,7 C

Abdomen Inspeksi:Membuncit

Palpasi: Leopold I Leopold II Leopold

III Leopold IV Perkusi: Timpani

Auskultasi:DJJ 145 kali/menit


7/16

Status Obstetri:

Pemeriksaan luar

INSPEKSI :

perut membuncit.

PALPASI :

TFU : 34 cm.

His : (+) sedang, 3 kali /10 menit, lamanya 20 detik, relaksasi baik.

Leopold I : Teraba bagian lunak bundar dengan ballottement menempatifundus uteri.

Leopold II : Teraba bagian kontinyu dari janin (punggungjanin)

Pada sisi kiri ibu.

Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat tidak dapatdigerakan di

Pintu atas panggul.

Leopold IV : teraba 4/5.

AUSKULTASI :

DJJ : 148 dpm.

Inspekulo Porsio licin, ostium uteri eksternum terbuka , fluxus (+), fluor albus (-)

Pemeriksaan Dalam

Porsio lunak, diameter 2 cm, ketuban (+) kepala berada di hodge 1


8/16

PEMERIKSAAN PENUNJANG

YANG TELAH DIMILIKI

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 10,6

Leukosit : 10500

LED : 52/104

Erytrocit : 4,02

Trombosit : 175.000 Blooding time : 2,30

Clothing time : 10,58

MCV : 80

MCH : 28,5

MCHC : 35,7

URIN Warna : kuning

PH : 6,5

Kejernihan : jernih

Protein : -


9/16

DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G1P0A0 Hamil

39 minggu dengan kontraksi.

Janin : Janin Presentasi

kepala Tunggal Hidup.


10/16

RENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnosis:

Observasi tanda-tanda vital, DJJ

Observasi kontraksi dan perdarahan

Cek DR,miring kekiri Rencana Terapi:

Rencana awal partus pervaginam Nilai ulang 8 jam lagi.

Antisipasi HPP Pasang iv RL gtt xx/menit

Siapkan uterotonika .

Manajemen aktif kala II


11/16

Tanggal : 25-

11-2014

Jam : 09:00

wib

Jam : 16:00

WIB.

pkl. 20:00 WIB

pkl. 23:45 WIB.

S : Mules

(-), Gerak janin (+),keluar air (-),

perdarahan (-)

O :

Keadaan umum : Baik,

Kesadaran :

Compos Mentis

Tensi : 100/70

mmHg,Nadi : 80 x/menit,

Suhu : 36,7 C

RR : 20

x/menit,

St.Generalis:

D.B.N

St.Obstetri:

Kontraksi (-), DJJ: 148dpm,

I : v/u tenang,

perdarahan (-)

VT : pembukaan 3 cm,

porsio kenyal, kepala janin

H1

A :

G1P0A0 Hamil 39 minggu

janin presentasi kepala kala

I fase laten.P : R/Dx:

-Observasi Tanda-tanda

S : Gerak

Janin (+), Mules (+),

O : Ku:Baik,

Kes: Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg,

N : 88 x/menit

S : 36,8 C,

P : 22 x/menit,

St.Generalis:

D.B.N

St.Obstetri:HIS (+1) irreg Djj : 138

dpm

I : u/v tenang

VT : porsio kenyal

pembukaan 3 cm, posisi

kepala janin berada di

hodge I

A :

G1P0A0 aterm Janin,

Presentasi kepala

Tunggal Hidup, PK I

laten.

P : -

Observasi tanda-tanda

vital /4 jam.

- Observasi Djj dan His

/1 jam

- Observasi tanda-

tanda inpartu.

- Observasi

pengeluaran

S : mules

(+), gerak janin (+),keluar air (-)

O : Ku:

Baik,

Kes: compos mentis

TD : 120/70

mmHg,

N : 84

x/menit,

P : 18

x/menit,

S : 36,4 C.

RR : 20

x/menit.

St.Generalis:

d.b.n

St.Obstetri:

I : v/u tenang

VT : pembukaan 4 cm,

selaput ketuban lengkap,kepala janin H1-2

A :

G1P0A0 Hamil aterm

kala I aktif, Janin

presentasi kepala

tunggal janin hidup.

P : -

Observasi tanda-tanda

vital /4 jam.

- Observasi Djj dan His/1 jam.

- Observasi tanda-

S : Os ingin

mengedan , keluar cairan / air

lewat vagina (+)O : Keadaan

umum : baik,

Kesadaran : compos

mentis.

TD : 120/70

mmHg.

N : 108 x/menit.

RR : 24 x/menit .

S : 36,5 C.

Status generalis

lain-lain : DBN

Status obstetric :

HIS 4 x /10/40,

Djj :132,

pembukaan lengkap, selaput

ketuban (-) kepala janin berada di

H III-IV

A : PK II aktif.

P:. Pimpinan meneran.

Tanggal : 25-11-2014,

Jam

:. 00:35 wib.

Lahir spontan dengan janin

normal, berat janin 3660 gram

AS :9/10

Bayi langsung diselimuti, tali

pusat dijepit lalu dipotong dan

ibu disuntik oksitosin 10 IU im.


12/16

Jam : 07:00 WIB.

S : mules (+), sakit (+).

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis.

TD : 120/70 mmHg.

N : 90 x/menit.

RR : 20 x/menit

S : 36,4 C.

St. generalis : DBN

St. obstetric :

Tenang, perdarahan (-)

A : P1A0 riwayat partus, hemodinamik stabil.

P :.R Th/ : mobilisasi bertahap.

Higienis

Motivasi

Diet TKTP

Antibiotik Cefadroxil 3 x 500 mg sesudah makan. Asam mefenamat 3 x 500 mg sesudah makan.

Vit b comp 1 x 1 sesudah makan.


13/16

DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G1P0A0 Hamil 39 minggu

dengan kontraksi

Janin : Janin Presentasi

kepala Tunggal Hidup


14/16

PROGNOSIS

Ibu : bonam.

Janin : bonam


15/16

ANALISA KASUS

Dari pengkajian kasus ini didapatkan datadari pemeriksaan

ANAMNESIS:

Pasien datang dengan G1P0A0 hamil 39

minggu HPHT tanggal : 17 februari 2014

Dengan keluhan flek-flek dan mules-mulesyang hilang timbul sejak 3 jam sebelum

masuk rumah sakit. Diagnosa awal:G1P0A0 39 minggu kala I

fase laten,presentasi janin kepala.

Diagnosa akhir:P1A0 post partus normal


16/16

TERIMAKASIH

case persalinan normal pp

Documents