Case of the Month Mars 2019

Endovasculær behandling av traumatisk arteriapoplitea okklusjon.

Radiologisk avd. Haugesund Sjukehus.

Ved Radiologane Stein Arve Lund&

Sjukehistorie

• Kvinne 62 år. Overvektig.

• Tidlegare atrieflimmer, abladert med godt resultat.

• Snubla i ein dørstokk, fekk vriding av høgre kne som gjekk ut av ledd.

• Varm hø fot med bevart sensibilitet og motorikk i alle tær.

• Ikkje dopplersignal i arteria dorsalis pedis (ADP).

• Dopplersignal i arteria tibialis posterior.

• Rtg. viste luksert høgre kne. Anterior luksasjon av tibia og fibula. Ingen fraktur.

• Reponert i mottakelsen, anlagt lang dorsal gipslaske for stabilisering.

• Samme dopplerfunn etter reponering, manglande signal i ADP.

CT angio viste okklusjon av høgre arteria poplitea i P2.

Trifurcaturen er åpen. Generelt tynne leggarterier.

Arteria tibialis posteriortaper seg distalt på leggen.

Arteria tibialis anterior og fibularis er åpne til distalt for ankelleddet.

• Karkirurg og intervensjonsradiolog blei kontakta av ortoped.

• Kasus og bilder blei diskutert.

• MDT møtet konkluderte med at den mest skånsomme behandlinga for pasienten var å stenta høgre arteria poplitea.

• Planen deretter var å stabilisere kneskaden med ekstern fiksasjon.

ANGIO OG STENTPROSEDYRE

• Pasienten blei overflytta til intervensjonslaben.

• Etter steril vask, i sedasjon og lokalbedøvelse blei det gjort antegradultralydveileda innstikk i høgre arteria femoralis communis. Legg inn tynn mandreng og mikrokateter. Skifte til kort Amplatz mandreng og fører inn ein 6 French introducer.

• Ultralydveileda innstikk med tynn nål i arteria dorsalis pedis , legg inn ein 0.021 mandreng og fører inn dilatator til ein 4 French introducer.

• Angiografi viser ein åpen AFS, arteriafemoralis communis og profunda.

• Åpen proksimale arteria poplitea, men okklusjon som starte cirka 2,5 cm over kneleddet og ned til like før trifurkaturen. Lengre enn på CT.

• Det er kun refylning like over trifurcaturen. Dårleg distal angiografi grunna lite kontrasttilbod.

• Pasient får 5000 E heparin.

• Prøver først antegrad rekanalisering med ein standard glatt 0.035 Terumomandreng, men møter tydelegmotstand i det okkluderte området.

• Via 4 Fr.dilatatoren i arteria dorsalispedis på fotryggen blir ein V 18 mandreng ført oppover, men kjem ikkje inn i native lumen i P1 i arteriapoplitea cranialt for okklusjonen.

• Forsøker og med ein Advantage wire utan at det lukkast.

• Det blir gjort nytt forsøk på antegrad rekanalisering like attmed den retrograde mandrengen.

• Det lukkast no å koma inn i det native lumenet nedanfordisseksjonen.

• Distal angiografi viser okklusjon av distale arteria fibularis på grunn av ein trombe.

• Etter vel 1 time får pasienten ytterligare 2 500 E heparin i alt 7500 E.

• 100 µg nitroglycerin blir satt intra vasculært i truncus tibiofibulare.

• Gjer PTA over 5 minutter med ein 6 / 40 mm ballong for å «lima» disseksjonen i arteriapoplitea.

• Det er tydelig disseksjon, men betre framstilling av arteria poplitea, kortare skade.

• Vel derfor å stenta med ein 6,5 / 80 mm Superastent frå i nivå med kneleddet og proksimalt for å unngå reokklusjon.

• PTA med 6 /40 mm ballong etterpå.

• Fin framstilling av arteria poplitea etter stenting.

• Fører mandrengen distalt i arteria tibialis anterior medanein fjerne dilatator delen i arteria dorsalis pedis.

• Fører ned ein 2 mm ballong og gjer PTA over innstikkstaden i 5 minutt.

• Kontrollangiografi viser einåpen arteria dorsalis pedis og distale tibialis anterior utantegn til blødning.

• Distal angiografi viser no einåpen arteria tibialis anterior og fibularis. Arteria tibialisposterior er svært tynn som tidlegare.

POSTOPERATIVT:

• Pas. fekk ekstern fikasjon.

• Ho blei satt på Fragmin 5000 E x1

Albyl-E 75 mg x1

Plavix 75 mg x1

• Høgre undereks var varm og fin etter stenting, ingen blødning i foten.

• Ho hadde aktiv bevegelse av tær og ankel.

• Normal sensibilitet.

• Plan vidare er rekonstruksjon av skada kneligament tidlegast etter 8 veker.

DISKUSJON:

Kneluksasjonar kan føra til karskade som intimaskade, okklusjon, avulusjon, ruptur og overskjæring.

I følgje litteraturen er hyppigheten av karskade etter kneluksajonar mellom 22-32%.(1)

Arteria poplitea kjem ut i hiatus til adductor magnus muskulaturen og er forankra via sene buen til soleus muskulaturen før den dele seg til arteria tibialis anterior og posterior.

Karet er derfor festa ovanfor og nedanfor kneleddet som gjer det vulnerabelt for skade.

Karskade er såleis kritisk og kan føra til varm ischemi og irreversibel skade og amputasjon over kneet.

Rask diagnose og behandling av karskaden er derfor viktig.

Andre komplikasjonar til kneluksasjonar er kompartment syndrom, DVT og skade av nervus peroneus.

Intervensjonsradiologisk behandling er skånsom og kan raskt reetablera sirkulasjonen.

Tilgang transpedalt og transfemoralt auke sjansen for å lukkast.

Referanse: (1).Clin Orthop Relat Res. 2014 Sep;472(9):2621-9. doi: 10.1007/s11999-014-3511-3.