carcinoma colorrectal. epidemiologia incidência e mortalidade por países carcinoma colorrectal...

Carcinoma colorrectal

Epidemiologia

Incidência e Mortalidade por Países

Carcinoma colorrectal esporádico

Ca colo-rectal: ASR (World) (per 100.000)-Male (all ages)

0

10

20

30

40

50

Austrália Japão Portugal EUA ReinoUnido

Egipto Senegal

Globocan 2000Incidência Mortalidade

Epidemiologia


Taxa de mortalidade em Portugal ajustada para a idade e por 100.000 habitantes

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

"Cancro em Portugal", P.Pinheiro et al 2001Homens Mulheres

Epidemiologia


Doentes tratados no Hospital São João - 1989 a 2000

0

50

100

150

200

250

300

350

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Etiologia

• Esporádicos – 85%• Hereditários – 15%

• Síndromas herediatários mais vezes identificados:» Familial Adenomatous Polyposis (FAP)» Hereditary Nonpolyposis Colorectal

Cancer (HNPCC)


Cancro colorrectal hereditário

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC)

• Autossómica dominante; taxa de penetração 80%

• Responsável por 5-15% dos CCR

• Mutações germinativas do DNA mismatch repair genes (MSH2, MLH1, MSH6, PMS1, PMS2)

• Instabilidade de microssatélite


• Síndroma Lynch I • Cólon proximal• 40% desenvolvem carcinomas metácronos ao fim

de 10 anos

• Síndroma Lynch II• Associam-se a outros cancros : endométrio,

ovário, gástrico,delgado, cérebro, pele.


• Critérios de Amsterdão• CCR em pelo menos 3 membros da família, um

deles parente em 1º grau dos outros dois.• CCR em pelo menos 2 gerações sucessivas • Um ou mais cancros diagnosticados antes dos 50

anos

• Critérios de Bethesda

Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

• Mais de 100 pólipos cólicos adenomatosos• Autossómica dominante, taxa de penetração

100%• Responsável por 1% dos CCR• Mutações germinativas do cromossoma 5q21

(gene APC)

Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

• Associação de pólipos cólicos a manifestações extra-intestinais

– Cistos epidermoides– Tumores desmoides abdominais– Osteomas – Tumores cerebrais:

» Gliomas» Meduloblastomas

• 10 a 20% adquirem defeito genético por mutação espontânea

• História familiar – EDB a partir dos 10 anos

Cancro colorrectal esporádicoEtiologia

• Factores que aumentam ou reduzem o risco de cancro:

Factores genéticos

Factores ambientais

• Interacção gene-ambiente


Factores genéticos

Adenoma Carcinoma(85%)

Normal colon mucosa

Minimal change hyperplasia

Early adenoma

Late

adenoma Cancer

APC K-ras MCCDCC

p53

Etiologia


Etiologia

• Inativação de genes implicados na diferenciação celular, ciclo celular e na reparação do DNA por fenómenos epigenéticos

• MSI

• DNA mismach repair: p14,p16,MLH1, MGMT

• Estado hipermutagénico

• Pólipos serreados

• A MSI influência o prognóstico e a selecção de terapêutica adjuvante


Factores genéticos (15%)

Etiologia

• Factores dietéticos• Ácidos biliares• pH fecal• Obesidade e Actividade física• Tabaco• Álcool• Hormona pós-menopausa• Anti.inflamatórios não esteróides• Factores de crescimento Insuline-like


Factores ambientais

Etiologia


a. Aporte energético

b. Carne vermelha

c. Fruta, vegetais e fibras

d. Micronutrientes – cálcio e vit. D

e. Folato e metionina

Factores dietéticos

Etiologia

Carcinoma colo-rectal esporádico

Factores ambientais

a. Aporte energético


A ingestão total de calorias, independentemente da fonte energética ser lipídica, proteica ou glicídica, aumenta o risco de cancro colo-rectal.

Etiologia


Factores ambientais

b. Carne Vermelha


A carne vermelha é fonte de gordura saturada, ferro e carcinogénios que podem actuar como depletores de antioxidantes. A sua ingestão aumenta o risco relativo do cancro do cólon.

Etiologia


Factores ambientais

c. Fruta, vegetais e fibras


O consumo de frutas vegetais e fibras está associado a menor risco de cancro de colo-rectal, porque diminuem a fixação de carcinogénios, têm efeito anti-oxidante e inibem a formação de nitrosaminas.

Etiologia


Factores ambientais

d. Micronutrientes


Cálcio

A ingestão de cálcio está associada à redução do risco de cancro colorrectal. O cálcio promove a fixação de ácidos biliares secundários e ácidos gordos ionizados, formando sabões insolúveis no lúmen do cólon, reduzindo assim a sua acção sobre a mucosa intestinal.

Etiologia


Factores ambientais

d. Micronutrientes


Selénio

O suplemento de selénio reduz a formação de adenomas. Vitamina D

Reduz o risco de cancro porque influencia a diferenciação celular através da proteína quinase C.

Etiologia


Factores ambientais

d. Micronutrientes


Vitamina A, C e E

Associadas a risco diminuído do cancro do cólon pelo seu efeito anti-oxidante.

Etiologia


Factores ambientais

e. Folato e Metionina


A maior fonte dietética de folato são os vegetais, e da metionina as aves domésticas e o peixe.Reduzem o risco de displasia, adenomas e cancro colo-rectal em cerca de 75%.

Etiologia


Factores ambientais

• Ácidos biliares • Colecistectomia – aumento do risco do cólon

direito. A relação ácido desoxicólico / ácido cólico será um indicador de risco.

• pH fecal• pH alcalino das fezes aumenta a concentração

de ácidos biliares livres e outros carcinogéneos agressivos para o DNA da mucosa intestinal. Indivíduos com pH fecal mais elevado têm uma taxa aumentada de cancro do cólon.

Etiologia


Factores ambientais

• Obesidade e inactividade físicaA obesidade e a inactividade física estão associadas a um risco aumentado de cancro do cólon. Favorecem um estado de hiperinsulinemia (a insulina é mitogénica para a mucosa normal do cólon) e aumentam as PGE2 na mucosa rectal.

• TabacoO tabaco leva à produção de hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos que constituem “adducts” do DNA. O tabaco é apontado como um iniciador da carcinogénese.

Etiologia


Factores ambientais

• ÁlcoolO consumo elevado de álcool está associado a um risco aumentado de cancro. Tem efeito antagonista do metabolismo do folato e da metionina.

• Hormona pós-menopausa O uso de estrogénios na pós-menopausa reduz o risco de cancro colo-rectal em 30%.

Etiologia


Factores ambientais

• Anti-Inflamatórios Não-EsteróidesTêm efeito protector no cancro colo-rectal.

• Factores de crescimento Insulina-Like Influenciam a progressão adenoma – carcinoma.

Interacção gene-ambiente

Normal colon mucosa

Minimal change hyperplasia

Early adenoma

Late

adenoma Cancer

APC K-ras MCCDCC

p53

Etiologia


Tabaco Folatovegetais

Carne VermelhaObesidade e

Inactividade Física

InsulinaIGF

Rastreio


Indivíduos com idade superior a 50 anos

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

↓

Rectosigmoidoscopia

Condições pré-malignas


• Colite ulcerosa• Incidência de neoplasia é de 1% por ano, ao fim

de 10 anos• Displasia colectomia• Estadios mais avançados

• Doença de Crohn• Incidência de 7% ao fim de 20 anos• Estenoses cólicas/segmentos excluídos em

cirurgia de by-pass

Clínica


• Sintomas e sinais• Características do tumor• Localização• Complicações eventuais ( obstrução,

perfuração, hemorragia)

Clínica


• Dor abdominal• Alteração do ritmo intestinal• Hemorragia (rectorragias, melenas)• Tenesmo• Falsas vontades• Emagrecimento• Astenia• Tonturas/anemia• Suboclusão/oclusão intestinal

Clínica


Cólon proximal

• Tumores volumosos• Produtores de muco diarreia• Hemorragia melenas• Anemia (tonturas, fadiga, palpitações)• Massa palpável nos quadrantes direitos

Clínica


Cólon distal

• Tumores estenosantes• Dor tipo cólica• Alteração do trânsito intestinal• Rectorragias• Oclusão

Clínica


Toque rectal

Classificação York-MasonMóvel

Semi-móvel

Fixo

Diagnósticos diferenciais


Hemorragia digestiva

Alterações do trânsito intestinal

Doença diverticular

Colite isquémica

Colite ulcerosa

Doença de Crohn

Pólipos benignos

Exames auxiliares de diagnóstico


• Analíticos• Hemograma• Bioquímica• Marcadores tumorais – CEA, Ca19,9

• Colonoscopia• 75% pólipos síncronos• 9% tumores síncronos• Biópsia – Tipo histológico, grau de diferenciação• Polipectomia


Clister opaco de duplo contraste



Ecoendoscopia T – Grau de penetracção do tumor na parede

N – Adenopatias ( neoplásicas? inflamatórias?)



TAC abdomino-pélvica Invasão de orgãos vizinhos

Adenopatias

Metastização a distância



RMNRecidivas loco-regionais


PETRecidivas loco-regionais


Rx pulmonar


Cirurgia


CurativaRessecção

PaliativaRessecção

Derivação interna

Ostomias

AbordagemAberta

Laparoscópica

Cirurgia


Hemicolectomia direitaHemicolectomia esquerdaColectomia segmentarRessecção anterior do rectoRessecção abdomino-perinealColectomia subtotalProtocolectomia totalOperação tipo Hartmann

Cirurgia


Estadio


• Classificação TNM• Classificação de Dukes• Classificação de Astler-Coller• AJCC/UICC

Radioterapia e quimioterapia


• Primária ou neoadjuvante (T3 e T4 - Ca. recto)

• Adjuvante (R0)• Complementar (R1 e R2)• Paliativa

Factores de prognóstico


ClínicosIdade

Oclusão intestinal

Localização tumoral

PatológicosEstadio

Grau de diferenciação

Margens radiais

Tipo histológico

Ploidia e parâmetros do ciclo celular

Invasão vascular

Micrometástases

BiológicosOncogenes

Ras

TGFGenes supressores

p53

DCC

carcinoma colorrectal. epidemiologia incidência e mortalidade por países carcinoma colorrectal...

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