I KOBBI, H ABID, M BRADAI, H NJEH, W FEKI, S HADDAR, S MSSAED*, KH BEN MAHFOUDH, J MNIF

Service Radiologie, Hôpital Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie.

Le carcinome épidermoide est une tumeur maligne épithéliale généralement de siège proximal, près du hile qui se développe le plus souvent dans les grosses bronches puis s’étend au parenchyme pulmonaire voisin.

L’examen tomodensitométrique(TDM) est un outil très efficace pour détecter la tumeur, réaliser un bilan d’extension précis et établir une stadification dont dépendent les modalités thérapeutiques.

Le but de notre travail est de réunir les signes tomodensitométriques distinctifs du carcinome épidermoide.

Etude rétrospective entre janvier 2009 et octobre 2011.

23 patients porteurs d’un carcinome épidermoide: *22 hommes et 1 femme. *Age entre 50 et 73 ans(moyenne=61,5). *85% de grands tabagiques à plus de 40 P/A.

La preuve anatomopathologique a été obtenue chez tous nos patients: par biopsie ou cytologie bronchique(n=3), par biopsie transpariètale sous contrôle TDM(n=19) et par biopsie chirurgicale(n=1).

Les explorations TDM ont été réalisées par un scanner en mode hélicoïdal 16 coupes(n=23).

Une injection intraveineuse de produit de contraste a été effectuée dans tous les cas.

Etude de l’étage thoracique et de l’étage abdominal sus méso colique.

Les caractéristiques TDM de la tumeur: *Le siège: en distinguant les tumeurs

centrales développées en amont d’une bronche segmentaire des tumeurs périphériques développées en aval de cette bronche.

*La taille: le plus grand axe. *Les contours. *Le contenu: tissulaire, nécrose, calcifications. L’atteinte ganglionnaire hilaire et médiastinale

analysée: adénomégalie si petit axe supérieur à 10 mm.

L’envahissement médiastinal : *Un envahissement de la bronche souche a

été retenu si la bronche est engainée sur toute sa circonférence par la masse tumorale, si elle est rétrécie ou si elle est le siège d’un bourgeon endoluminal.

*L’envahissement d’une structure artérielle était retenue si celle-ci était englobée par plus de 180°de sa circonférence, sténosée, déformée ou en présence d’un bourgeon endoluminal.

*La veine cave supérieure était considérée comme envahie lorsqu’elle était obstruée ou siège d’un bourgeon endoluminal.

L’envahissement médiastinal : *L’envahissement de l’œsophage

thoracique était défini par un engainement complet surtout s’il s’y ajoute une dilatation sus-jacente à l’engainement.

*Les signes TDM en faveur d’une extension cardiaque sont une compression déformante d’une cavité cardiaque ou un bourgeon endoluminal.

L’extension pleurale et pariétale : *Une extension pleurale a été retenue en

présence d’un épaississement pleural nodulaire localisé en continuité avec la tumeur ou diffus.

*Un envahissement pariétal était reconnu lorsque le processus tumoral se prolonge dans les plans graisseux et musculaires au-delà du plan osseux et à fortiori quand il existe une lyse osseuse.

Les signes parenchymateux pulmonaires associées.

Recherche de localisations secondaires hépatiques, surrénaliennes ou ganglionnaires abdominales.

Les caractéristiques TDM de la tumeur : siège: central dans 21 cas( 95,6%),

périphérique dans 2 cas(8,7%). Localisation prédominante du côté gauche dans 13 cas(56,5%).

Taille : pour les tumeurs centrales entre 3,9 et 13 cm (moyenne=8,4 cm), pour les tumeurs périphériques entre 4,2 et 5,5 cm(moyenne=4,8 cm ).

Les contours tumoraux: irréguliers et anfractueux chez 18 patients, réguliers ou lobulés chez 5 patients dont 2 cas de tumeur périphérique.

Contenu: tissulaire(n=23 ), siège de calcifications(n=5),siège de nécrose(n=16).

L’atteinte ganglionnaire : *Les chaines médiastinales les plus

fréquemment atteintes étaient : médiastinales antérieure gauche(n=6), loge de Barety(n=7), latéro-trachéale gauche(n=3), sous carenaire(n=9) et de la fenêtre aorto-pulmonaire(n=3).

*Adénomégalies hilaires identifiées chez 6 patients, homolatérales au processus tumoral chez 5 d’entre eux.

L’envahissement médiastinal : Structure médiastinale

Nombre de patients

Bronche souche homolatérale

10

Carène 2Artère pulmonaire homolatérale

10

Tronc de l’artère pulmonaire

1

Aorte thoracique 4Veine cave supérieure 3Œsophage thoracique 2Cavités cardiaques 1

L’atteinte pleuro-pariétale :Epanchement pleural

Epaississement pleural

Extension pariétale

n= 8

n=4 n=1Les signes parenchymateux :Atélectasie lobaire ou pneumonie obstructive

Lymphangite carcinomateuse

Nodules parenchymateux

n=5 n=4 n=9

Les localisations secondaires extra-thoraciques :

Surrénaliennes

Hépatiques Cérébrales

n=2 n=3 n=2

Patient âgé de 67 ans, tabagique 40 P/A, Une broncho-pneumopathie récidivante.

TDM thoracique coupes axiales fenêtre parenchymateuse(A) et fenêtre médiastinale APC(B,C,D) : Masse latéro-basale droite( ), de contours irréguliers, entourée d’un fin liseré en verre de poli, de rehaussement hétérogène.Epanchement pleural droit de faible abondance.Adénopathies médiastinales hilaire droite ( ) et sous carenaire( ).

A B C

D

Patiente âgée de 65 ans, diabétique, Toux, dyspnée et hémoptysie de faible abondance.

TDM thoracique: coupes axiales fenêtre médiastinale APC(A,C) et parenchymateuse(B,D) :Condensation parenchymateuse intéressant tout le lobe moyen, siège de fines calcifications( ), se rehaussant de façon hétérogène après injection de produit de contraste avec bombement de la grande scissure .

A

C

B

D

Patient âgé de 57 ans, tabagique 100 P/A, Toux et expectoration.

TDM thoracique : coupes axiales fenêtre médiastinale APC(A,B) et parenchymateuse(C) et reconstruction coronale(D) : complexe ganglio-tumoral hilaire et médiastinal supérieur droit , de densité et de rehaussement hétérogène, engainant la bronche souche droite( ) et l’artère pulmonaire droite( ), venant au contact de l’œsophage thoracique qui est refoulé à gauche( ) et de la veine cave supérieure qui est laminée. Adénopathies nécrosées sous carenaires( ).

A B C

D

Patient âgé de 62 ans, tabagique 90 P/A, Toux et hémoptysie de faible abondance.

TDM thoracique : coupes axiales fenêtre médiastinale(A) et parenchymateuse(B) et coupe coronale fenêtre parenchymateuse(C): masse lingulaire, aux contours irréguliers spiculés( ), à contenu nécrosé excavé avec un niveau hydroaérique. Cette masse se continue par un collapsus lingulaire en aval, elle vient au contact intime avec la veine pulmonaire gauche( ) et avec l’artère lobaire inférieure homolatérale et présente également un contact intime par endroit avec le péricarde.

A B

C

Patient âgé de 62 ans, grand tabagique 80 P/A, Aux antécédents de tumeur laryngée opérée et d’AC/FA, Toux et expectoration purulente.

TDM thoracique coupes axiales fenêtre médiastinale(A) et parenchymateuse(B,C) : épaississement tissulaire circonférentiel de la paroi de la bronche lobaire inférieure droite( ) qui s’interrompe à 1,5 cm de son origine responsable d’un collapsus de la pyramide basale d’aval( ).Epanchement pleural droit cloisonné de grande abondance au niveau de la plèvre pariétale, médiastinale et scissurale associé à un collapsus passif du poumon droit.

A B C

Patient âgé de 64 ans, grand tabagique 100 P/A, Hémoptysie de faible abondance.

TDM thoracique coupes axiales en fenêtre parenchymateuse(A,B):Présence d’une masse arrondie à contours spiculées( ) de densité tissulaire , siégeant en périphérie au niveau du lobe supérieur droit à cheval entre le segment dorsal et ventral.

A B

Patient âgé de 58 ans, tabagique 35 P/A, Toux et dyspnée.

TDM thoracique coupes axiales(A,B), reconstruction coronale(C) et coupe axiale fenêtre osseuse(D): complexe ganglio-tumoral occupant le culmen, de contours irréguliers, de densité tissulaire, se rehaussant après injection et entouré de plusieurs micronodules parenchymateux. Il vient au contact de la partie proximale de l’aorte thoracique descendante sur une circonférence de 180 °.Les bronches culminales de l’artére pulmonaire gauche et de la

bronche souche gauche sont prises dans la masse et sont occluses( ). Cette masse présente une extension pariètale avec envahissement pleural et ostéolyse au niveau de la première côte gauche( ).

A B C

D

Patient âgé de 58 ans, tabagique 40 P/A, Douleur thoracique.

TDM thoracique coupes axiales double fenêtrage parenchymateux et médiastinal (A,B): masse du lobe inférieur gauche, de contours spiculés, présentant un bronchogramme aérique( )en son sein.Il s’y associe un épaississement des septas avec des micronodules centro-lobulaires en rapport avec une lymphangite carcinomateuse( ).Cette masse franchit la scissure( ), arrive au contact de la veine pulmonaire inférieure gauche qui est laminée mais perméable.

A B

Patient âgé de 71 ans,Toux et expectoration .

TDM thoracique coupes axiales double fenêtrage parenchymateux et médiastinal (A,B): volumineux processus tissulaire siégeant au niveau du segment dorsal du culmen et du fowler gauche, de contours irréguliers, rehaussée après injection. Ce processus est responsable d’une sténose de l’artère culminale et de ses branches.Epaississement des septas inter lobulaires tout autour avec un aspect en verre de poli évoquant une lymphangite carcinomateuse.Adénopathies hilaires bilatérales( ), sous carenaires( ).Epanchement pleural gauche et épanchement péricardique( ).

A B

Patient âgé de 64 ans, grand tabagique 100 P/A, Dyspnée, douleur thoracique et amaigrissement.

TDM thoracique coupe axiales fenêtre médiastinale et parenchymateuse(A,B), reconstruction coronale fenêtre médiastinale(C,D): processus tissulaire nécrosé siégeant au niveau du lobe supérieur gauche se rehaussant après injection de PDC. Ce processus est

responsable d’un engainement de la bronche souche droite( ) et d’une sténose de l’artère culminale. Il présente un contact intime avec la crosse de l’aorte et avec le cœur( ).

A

B

C D

Le carcinome épidermoide est le sous type le plus fréquent des carcinomes non à petites cellules, il représente 40% des cancers broncho-pulmonaires.

C’est une tumeur le plus souvent proximal à développement endobronchique à partir de l’épithélium malpighien, à différenciation variable et fréquemment nécrosées(forme excavée).

Elle est d’évolution assez lente, responsable d’un envahissement ganglionnaire locorégional et les métastases à distance sont plus tardives que dans le carcinome à petites cellules.

La tomodensitométrie est la méthode la plus utilisée dans la stadification tumorale. C’est l’examen de base qui permet d’étudier l’extension locorégionale de la tumeur et de détecter les adénomégalies intra-thoraciques.

Caractéristiques de la tumeur: siège: 90 à 95% des carcinomes épidermoides se

présentent comme des tumeurs proximales avec une extension médiastinale.

De même dans notre série, 95,6% des tumeurs(n=21) étaient de siège central et seulement 8,7%(n=2) de siège périphérique.

Caractéristiques de la tumeur: contours: Dans notre série, les tumeurs présentent des

contours irréguliers dans les localisations centrales et des contours lobulés dans les localisations périphériques, concordant avec les données des séries publiées.

Des signes de rétraction à type de convergence des vaisseaux pulmonaires ou d’images d’indentation pleurales sont fréquentes. Cela est du probablement à la présence du tissu fibreux dans ce type histologique, comparativement aux carcinomes à petites cellules.(n=9) de nos patients avaient des images d’indentation pleurale.

Caractéristiques de la tumeur: contenu: Les zones de nécrose et les calcifications sont

assez fréquentes au sein des carcinomes épidermoides.

Dans notre étude, les tumeurs présentaient exclusivement une densité tissulaire, des zones nécrotiques et des calcifications étaient observées respectivement dans 16 et 5 cas.

L’atteinte ganglionnaire : Dans notre série, l’atteinte des ganglions

hilaires était dans 6 cas et celle des ganglions médiastinaux dans 21 cas.

L’atteinte prédomine sur les chaines sous carenaires et la loge de Barety.

Les métastases ganglionnaires médiastino-hilaires dans les tumeurs périphériques seraient moins fréquentes que dans les formes centrales.

L’apport de la TEP(tomographie par émission de positons) dans la détection des adénopathies médiastinales métastatiques des tumeurs pulmonaires est nettement supérieur à celui de la TDM. Sa sensibilité est de 100% et sa spécificité de 98%, contre respectivement 70% et 94% pour la TDM.

L’envahissement médiastinal : Le carcinome épidermoide se développe

dans la majorité des cas au dépens des bronches proximales avec une extension tumorale péri bronchique et correspond à une prolifération épithéliale maligne.

Dans notre série, la preuve histologique a été apporté par la biopsie scannoguidée dans 82,6%.

La TDM est la méthode de choix la plus utilisée dans la stadification tumorale ainsi que dans le bilan d’extension.

Seule l’approche histologique apporte la confirmation diagnostique, faisant appel à la biopsie scannoguidée ou l’exérèse chirurgicale.

Les différentes alternatives thérapeutiques sont la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie et vont être indiqués en fonction du stade tumoral.