CANCER DE CERVIXPAULO ALBERTO PEREZ PADILLA

DEFINICIN.

El Cncer Cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolucin, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa, que evolucionan a Cncer in situ, en grado variable cuando esta se circunscribe a la superficie epitelial y luego a Cncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.

EPIDEMIOLOGIA.Es la segunda neoplasia maligna ginecolgica mas frecuente. 2 Neoplasia mas frecuente en Jalisco. 50% diagnosticado entre 35 y 55 aos de edad. Raro en menores de 20 aos. La incidencia mas alta se encuentra en pases en vas de desarrollo. En Mxico mas de 4, 500 mujeres mueren al ao. En Jalisco 244 muertes.

FACTORES DE RIESGO.Infeccin por VPH. Mltiples compaeros sexuales. Pareja no circuncidada. Inicio de vida sexual a edad temprana. Multiparidad.

Prcticamente en la totalidad de los canceres de crvix se encuentra VPH de alto riesgo. cofactores que intervienen en la progresin: esteroides e infecciones. Tabaco: y

cancerigenos en el cigarro que causan mutaciones de ADN. Mas que nada en Ca Epidermoide de celulas pequeas. El tabaquismo aumenta el crecimiento de HPV-16. posible inmunosupresion.

HISTOLOGA.Las variedades mas frecuentes las constituyen el carcinoma epidermoide o de clulas escamosas (80-85%), se originan en el ectocervix, seguido del adenocarcinoma originados en el endocervix (1015%). Carcinomas cervicales mixtos: neoplasias raras, que se clasifican como adenoescamosas, adenoides qusticas, epitelioma basal adenoideo, y carcinoma de clulas vidriosas. Se caracterizan por nidos y cordones de pequeas clulas ovaladas con disposicin perifrica en palizada.

Subtipos histolgicos de cncer de crvix. Epidermoide.

Adenocarcinoma.

Adenocarcinomas de tipo endocervical muscinoso, endometrioides, con desviacin mnima, velloglandular papilar, seroso, de clulas claras, mesonefrico. Carcinoma adenoescamoso, de clulas vidriosas, qustico adenoide, epitelioma basal adenoideo.

Mixtos.

Neuroendocrinos. Neuroendocrino de clulas grandes. Carcinoma de clulas pequeas. Otros. Sarcomas de cuello uterino. Linfomas malignos.

CLASIFICACIN DE ACUERDO AL GRADO DE DIFERENCIACIN.

1. Bien diferenciado: (grado 1) abundante formacin de queratina, clulas maduras y voluminosas con ncleo grande e hipercromatico, mitosis, estroma infiltrado por clulas de inflamacin crnicas y a veces de clulas gigantes de cuerpo extrao.

2. Moderadamente diferenciado: (grado ll) clulas neoplasicas de mayor pleomorfismo con ncleos irregulares y citoplasma menos abundante. Ausencia de perlas queratinicas. Mitosis mas abundantes.

3. Escasamente diferenciado: (grado lll) clulas con ncleo oval hipercromatico y escaso citoplasma indistinto. Algunas veces grandes clulas pleomorficas con ncleos irregulares y mitosis normales.

DISEMINACIN.Poco frecuente en Ca Epidermoide. Local: infiltacion junto a ligamentos y parametrio. Vejiga (poco comun), ureteres (obstruccion) Linfatica: depende del grado del cancer. Extension a nodulos pelvicos ocurre antes que para-aorticos. Para-aorticos causan dolor. Hematogeno: hallazgo tardio mas en ca Epidermoide. Mas en adenocarcinomas o de celulas pequeas. Intraperitoneal: por erosion del tumor por los ligamentos

MANIFESTACIONES CLNICAS.Secrecin transvaginal teida en sangre, fetida, se asocia a metrorragia y manchados o sangrados postcoitales. Leucorrea rebelde a tratamiento. Dolor plvico referido a flanco, pared plvica o uretero. Edema de pierna, hidronefrosis. Hematuria, rectorragia, formacin de fistulas rectovaginales o vesicovaginales.

DIAGNOSTICO.Exploracin fsica. Frotis de Papanicolaou. Colposcopia y biopsia cervico-uterina.

CLASIFICACIN FIGOETAPA 0 Carcinom a in situ, epitelio afectado en todo su espesor. ETAPA lEstrictamente limitado al crvix; lA1: invasin al estroma de no mas de 3mm de profundidad y no mas de 7mm de dimetro. lA2: invasin de 3 a 5 mm de profundidad y 7mm de dimetro. lB: lesiones limitadas al cuello de mayor extensin que la etapa lA. lB1: lesiones con dimensin de no mas de 4cm. lB2: lesiones con dimensin mayor de 4cm.

ETAPA llSe extiende mas all del crvix, pero no se ha extendido a pared plvica. Afecta vagina, pero no llega al tercio inferior. llA: no hay complicacin obvia de parametrio, afecta 2/3 superiores de la vagina. llB: complicacin evidente del parametrio, sin llegar a pared plvica lateral.

ETAPA lll Extensin a pared plvica. Afecta tercio inferior de la vagina. lllA: sin extensin a la pared plvica, pero si al tercio inferior de la vagina. lllB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

ETAPA lV Extensin mas all de la pelvis. lVA: propagacin a rganos adyacentes, como vejiga y recto. lVB: propagacin a rganos distantes.

ndice de supervivencia de acuerdo a la etapa. ETAPA lA lB llA llB lll lVA SUPERVIVENCIA A 5 AOS 100% 88% 68% 44% 18-39% 18-34%

HISTERECTOMIAS.

Histerectoma radical: las mujeres en etapa lA2 y llA, las elegidas son las pacientes fsicamente aptas para soportar un procedimiento quirrgico energtico, las que desean evitar radioterapia y las que tienen contraindicada la radiacin plvica.

Histerectoma simple (tipo1): tambin llamada extrafascial, se elimina el tero y el cuello uterino, pero requiere excision del parametrios o paracolpio. Es apropiada para alteraciones benignas, preinvasoras y cncer en etapa lA1. Histerectoma radical modificada (tipo 2): elimina el cuello uterino, la parte proximal de la vagina y tejido parametrial y paracervical. Es adecuada para tumores que invaden de 3 a 5 mm y para tumores en etapa lB.

Histerectoma radical (tipo 3). Implica una mayor reseccin del tejido parametrial, la reseccin se extiende a la pared lateral de la pelvis. Los urteres se disecan por completo de su lecho, la vejiga y el recto se movilizan para permitir una mayor reseccin de tejido. Adems se resecan 2 a 3 cm proximales de la vagina. Se realiza para lesiones lB mas grandes.

TRATAMIENTO.Etapa lAl: conizacion cervical. Sin embargo es preferible una histerectomia total intrafascial (histerectoma tipo 1), por va abdominal, vaginal o laparoscopica, cuando no hay invasin del espacio vascular y linftico. Cuando hay invasin a espacio vascular y linftico, se trata con histerectoma radical modificada(histerectomia tipo2) y linfadenectomia plvica.

Etapa lA2: histerectomia radical modificada con linfadenectomia pelvica. La braquiterapia intracavitaria sola es una alternativa, para pacientes con carcinoma microinvasor, tiene resultados excelentes y las mujeres elegibles son ancianas en las que no esta indicado el tratamiento quirrgico.

Etapa lB1. se deja a eleccin del medico puede ser una histerectoma radical o la aplicacin de radioterapia. Se consideran factores como: estado menopusico, edad, enfermedad medica recurrente, rasgos histolgicos del tumor y dimetro cervical. Etapa lB2 y llA. la histerectoma radical se aplica en mujeres jvenes, que desean conservar la funcin ovrica. Quimioterapia y radiacin primaria.

Etapas llB a lVA.

Radioterapia: se aplica radiacin de haz externo en 25 fracciones por 5 semanas como braquiterapia. Quimioterapia: se administra cisplatino durante 5 semanas y en forma concurrente con radioterapia. En combinacin con bleomicina, 5flurouracilo, etc. En etapa lVA. Se puede considerar la exenteracion plvica, que incluye la reseccin de vejiga, recto, tero y tejidos circundantes.

Etapa lVB. Tienen un mal pronostico y el tratamiento tiene intencin paliativa. Se administra radiacin plvica para controlar hemorragia vaginal y el dolor. La quimioterapia sistmica se ofrece para disminuir los sntomas.

Agentes Quimioterapeuticos seleccionados en pruebas fase II para cancer cervical con respuesta mayor a 20% Cisplatino Ifosfamida Bleomicina Vincristine 5-Fluoruacilo Irinotecan (CPT-11) Vinorelbine Melafalan Dibromodulcitol

COMPLICACIONES QUIRRGICAS Y DE RADIACIN.

Quirrgicas: estrechamiento ureteral, disfuncin vesical, estreimiento, dehiscencia de la herida, linfoquiste y linfedema. Radiacin: alteracin del funcionamiento sexual por acortamiento de la vagina, dispareunia, factores psicolgicos y estenosis vaginal.

RIESGO DE RECURRENCIA.

Depende de la invasin de la profundidad del tumor, dimetro e invasin del espacio vascular y linftico (riesgo intermedio). + radiacin. Ganglios linfticos positivos, mrgenes quirrgicos positivos o invasin microscpica de los parametrios (riesgo alto). + radiacin y quimioterapia

FACTORES PRONSTICOS.Esta directamente relacionada con el estadio clnico al momento del diagnostico y al tratamiento en base a los criterios oncolgicos establecidos. Despus del tratamiento, se realizara una consulta ginecolgica cada 3 meses incluyendo citologa vaginal y colposcopia y la radiografa de trax cada seis meses, esto los primeros 2 a 3 aos. Al cumplir los 3 aos citologa y colposcopia cada 4 meses y Rx cada 6. a los 4 aos la consulta ser cada 6 meses y cada ao despus delos 5.

MUERTE.

Sobreviene como consecuencia de invasin locoregional, como es la insuficiencia renal por obstruccin ureteral. La invasin a estructuras nerviosas genera dolor de difcil control.

PREVENCIN.Vacuna tetravalente, la cual ha demostrado eficacia en la prevencin por virus 6, 11, 16 y 18, as como la bivalente (16 y 18). Adems del uso de anticonceptivos de barrera.

BIBLIOGRAFA.Panduro Barn, Luis Gonzlez Gutirrez; ginecologa, 3era edicin, 2010. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer and cols. Ginecologia de Williams. 2009.