bÖbrek naklİnde sorunlar
DESCRIPTION
BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR. Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH). SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY). DİYALİZ. TRANSPLANTASYON. NEDEN TRANSPLANTASYON?. Hasta sağkalımında avantaj 1,2 Üremik komplikasyonlardan korunma 3 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
BÖBREK NAKLİNDE SORUNLAR
Dr.Şule ŞengülAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)
SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY)
DİYALİZ TRANSPLANTASYON
NEDEN TRANSPLANTASYON?
Hasta sağkalımında avantaj1,2
Üremik komplikasyonlardan korunma3
Yaşam kalitesini iyileştirme3
Maliyet açısından avantaj4,5
1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-653P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-2074USRDS 2002 yıllık veri raporu5Erek E, Nephrol Dial Transplant 2002
TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER
Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi İnsandan insana ilk böbrek
transplantasyon denemesi (1936) Başarısız denemelerin devamı
İmmun reaksiyonun fark edilmesi
İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954)
Steroid ve Azatioprinin keşfi Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) Diğer immunsupressifler (poliklonal-
monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)
Nobel Tıp Ödülü (1990)
Dr. Joseph E. Murray
TRANSPLANTASYONLA İLGİLİ NOBEL ÖDÜLLERİ
SORUNLAR Yetersiz transplantasyon sayısı ve uzayan
bekleme listeleri Hasta sağkalımı Greft sağkalımı
› Kardiyovasküler hastalık >Fonksiyonel greftle ölümler
› Maligniteler >Kr.allogreft disfonksiyonu
› İnfeksiyonlar İmmunsupresyonun bireyselleştirilmesi
(Erken ve geç dönem) İmmun monitorizasyon (non-invaziv) İmmuntoleransın sağlanması Maliyet Mevzuat ve uygulamalar
Bekleme Listelerinin DurumuYetersiz Transplantasyon Sayıları
Dünyada renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren hasta
sayısı
ABD’de Bekleme Listesine Yeni Eklenen Hastalar
2000-2010
ABD’de BEKLEME LİSTESİ:2000-2010
UNOS / OPTN
Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant
705 743 734 712 722 765 789 859 957
1399 1388 1308 1326 1440 1453 1570 1657 1667
931
1313
68716481
5863
5425
6980
50204970 5074
7190 7183
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
Year
Nu
mb
er
Donors
Transplants
Transplant list
Deceased donor kidney programme in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011Number of donors, transplants and patients on the active transplant list at 31 March
Türkiye’de KBH Prevalansı
CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması
p<0.001
300.000 hasta 69.815 (% 0.15)
400.000 hasta 125.667 (% 0.27)
5.300.000 hasta 2.396.985 (% 5.15)
5.900.000 hasta 2.527.307 (% 5.43)
GFH EVRE 415-29 ml/dk/1.73 m2
7.600.000 hasta 2.173.577 (% 4.67)
GFH EVRE 330-59 ml/dk/1.73 m2
GFH EVRE 260-89 ml/dk/1.73 m2
GFH EVRE 1>90 ml/dk/1.73 m2
GFH EVRE 5<15 ml/dk/1.73 m2
Türkiye’de KBH Prevalansı
ABD - 2002 TÜRKİYE - 2009
Türkiye’de SDBY Prevalansı:
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
Türk Nefroloji Derneği (TND)CREDIT Çalışması 2009
SDBY hasta sayısı >60000 2016 da > 100000 Sağlık bütçesinin >% 20 3 milyar dolar ve fazlası
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Yıllar
Hasta
sayıs
ı
WHO-2005
WHO’ya üye ülkelerin 2010 yılı canlı + kadavra vericiden böbrek nakilleri
NÜFUS %8 %66 %26
%0,02 %31 %69
Am J Kidney Dis. 2012;59(3):319-324
VERİCİ KAYNAĞI?
CANLIDAN AKRABA AKRABA DIŞI
KADAVRADAN KALP ATIMI+ KALP ATIMI-
• Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması
• Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış
• Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+)
• Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği
Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır
ABD’de Kadavra ve Canlı Vericiler2000-2010
UNOS OPTN
Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant
705 743 734 712 722 765 789 859 957
1399 1388 1308 1326 1440 1453 1570 1657 1667
931
1313
68716481
5863
5425
6980
50204970 5074
7190 7183
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
Year
Nu
mb
er
Donors
Transplants
Transplant list
Deceased donor kidney programme in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011Number of donors, transplants and patients on the active transplant list at 31 March
Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant
703 716697
664637 634
609 611 624 637
4261 73 87
127159
200
288
335373386 397
472 485
599
702
858
961
10621045
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
Year
Nu
mb
er
DBD donors
DCD donors
Living donors
Number of deceased and living donors in the UK, 1 April 2001 - 31 March 2011
TC Sağlık Bakanlığı Verisi
TC Sağlık Bakanlığı Verisi
Kaynak: Hollanda Veri Sistemi
Source: Transplant activity in the UK, 2010-2011, NHS Blood and Transplant
24
47
65
73
40
17
1
69
27 9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 year 3 years 5 years
Year
Pe
rce
nta
ge Died
Removed
Still waiting
Transplanted
Post-registration outcome for 2666 new adult kidney only registrations made in the UK, 1 April 2005 - 31 March 2006
Ülkemizde:
>60’ın üzerinde transplantasyon merkezi
2011 yılında 2882 böbrek transplantasyonu En az 20 merkezde böbrek nakli sayısı
<20 7 merkezde böbrek nakli sayısı >100
Sonuç olarak:
Transplantasyon için bekleyen hasta sayımız artıyor
Hastalarımızın listelenme oranı %50 Organ bağış ve kadavra vericiden
transplantasyon sayıları artmakla birlikte ihtiyacı karşılamaktan uzak görünüyor
ORGAN BAĞIŞINDA YETERSİZLİK NEDENLERİ
Bireysel ve toplumsal nedenler› Güvensizlik› Önyargılar › İnançlar › Aile› Korkular › Bilgisizlik
Sistem › Sağlık Bakanlığı, Hastaneler, Koordinatörler,
Eğitim Kurumları, Medya……
İLETİŞİM
TRANSPLANTASYON EKİBİ
HASTA ve
AİLESİ
YÖNLENDİRİCİ• DİYALİZ MERKEZİ
• NEFROLOG
NefrologCerrahİmmunologKoordinatörSosyal hizmet uzmanıDiyetisyenDiğerleri
SAĞLIK OTORİTESİ
HASTA SAĞKALIMI
1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002
GENEL POPULASYONA GÖRE HASTA SAĞKALIMI
ANZDATA Raporu, 2008.
Maligniteler: 30 Yılda %80
Transplantasyon Sonrası KV Mortalite
Transplantasyon Sonrası KV Mortalite
Greft Sağkalımı
1.KADAVRADAN TRANSPLANTASYON SONRASI SAĞKALIM 1975-2002
ANZDATA Raporu, 2010
Greft Sağkalımı (1.kadavra transplantasyonu sonrası)
ANZDATA Raporu, 2010
Greft Sağkalımı (Canlıdan 1.transplantasyon sonrası)
ANZDATA Raporu
Greft Kaybı Nedenleri
Sonuç olarak:
Hasta sağkalımı, genel populasyona göre yeterince iyi değildir
Fonksiyonel greft ile hasta ölümleri ve kronik allogreft disfonksiyonu en önemli greft kaybı nedenleridir
Uzun dönem greft sağkalımında yetersizlik, günümüzde organ transplantasyonunun önündeki en ciddi medikal sorunlardan biridir
Yıllık Maliyet Analizlerin güncellenmesi
gerekiyor
EK: 7 KADAVRADAN BÖBREK DAĞITIMI PUANLAMA TABLOSU
DEĞERLENDİRME KRİTERİ PUAN
Doku Uyumu Tam uyum (2A 2B 2DR uyumu) durumunda şarta bağlı olmaksızın alıcının olduğu yere giderTam uyum dışındaki durumlarda uyumlu her DR antijeni için 150, B antijeni için 50, A antijeni için 5 puan verilir.
Vericinin çıktığı bölge 1000
Vericinin çıktığı merkez 250
Alıcı yaş grubu 11 yaş altı Doku uyumu puanı X 2.5
12-17 yaş Doku uyumu puanı X 1.5
18 yaş ve üzeri Doku uyumu puanı X 1
Diyalize girme süresi Her ay için 3 puan
Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi
Sık görülmeyen HLA’ları taşıyan hastalar için dezavantajlı bir uygulama olabilir.Aşırı duyarlılaşmış hastalara ait bir değerlendirme yok.
Eşleştirilmiş Böbrek Değişim Programı
Canlı vericisiyle +XM testi olan yüksek sensitize hastalar
ABO uyumsuzluğu olan alıcı-vericiler için başvurulabilir
Current Opinion in Immunology 2009, 21:569–572
AŞIRI DUYARLILAŞMIŞ HASTADA TRANSPLANTASYONUN YOLLARI
Biyoloji Yaklaşım› Kabul edilebilir
MM programı› Donör değişim
programları› Proxy donation
• Farmakolojik Yaklaşım
DESENSİTİZASYON– Yüksek doz IV Ig– Plazmaferez– Plazmaferez+düşük doz
IV Ig veya Rituximab– Yeni Ajanlar
(Bortezomib, C5 antikoru...)
25 Mart 2010 PERŞEMBE Resmî GazeteSayı : 27532 (Mükerrer)TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
4.5.2. Organ, Doku ve Kök Hücre Nakli Tedavileri 4.5.2.A- Organ nakli....(6) Herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisinin
mümkün olmadığı (damar yolu girişi olmayan, periton diyalizi uygulanamayan vb.) Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları sağlık kurulu raporu ile belgelenen hastalar hariç olmak üzere, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz. ABO uyumsuz böbrek nakli yapılacak hastalara uygulanacak aferez işlemi ve bu işlemde kullanılacak tıbbi malzeme bedelleri ayrıca faturalandırılamaz.
Global olarak transplantasyon uygulamaları geliştirilmeli, tüm bileşenler birlikte çalışmalı
Etik kurallar her zaman gözetilmeli Kadavra bağışı ve kadavradan
transplantasyon sayıları arttırılmalı Canlı donör kullanımı arttırılmalı Kardiyak ölüm sonrası bağış uygulamaları
başlatılabilir Organ resussitasyon girişimleri Xenotransplantasyon
NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?
Alıcı ve vericilerin izlendiği merkezi veri kayıt sistemi oluşturulmalı
XM+ hastalar ve ABO uyumsuz vericisi olan hastalarda ülkemiz koşullarında öncelikle merkezi “donör değişim programları” başlatılabilir
Bekleme listelerindeki duyarlılaşmış hastalar belirlenmeli
Aşırı sensitize hastalara yönelik “kabul edilebilir MM” ve “sanal XM” uygulamaları gündeme gelebilir
NELER YAPMALIYIZ? YAPABİLİRİZ?