Blödning under graviditet

Göran Lingman

Professor

Lunds Universitet

2014

Blödning under graviditet och postpartum Syften med föreläsningen

• Definitioner

• Blödning i 1. trimester

• Blödning i 2. & 3. trimester

• Placenta praevia och accreta

• Placenta avlossning

• Uterus ruptur

• Post partum blödning

Indelning av graviditeten

Embryo 2/0 10/0 Foster 10/1 Förl. Barn Förl. 1. Trimester 0 12 2. Trimester 13 28 3. Trimester 29 40

Grav. veckor

Missfall (spontanabort) % fertiliserat ägg

4 12

60

10-15 3

S.M beräknad graviditetslängd (veckor)

%

2 40 0

Klinisk klassifisering

Hotande missfall Pågående missfall (In-)komplett missfall Septiskt missfall IUED Missed abortion IUFD Blighted ovum Ofostrig Trophoblast sjukdom graviditet

Blödning i 2. - 3. trimester

Skicka til förlossningen samma dag

• Teckningsblödning • Placenta praevia • Ablatio placentae • Andra orsaker

• sår/rifter • cervical polyp • vulva varicer • cervix cancer

Orsaker:

Placenta praevia

Ultrasound - 18 weeks 5 %

At birth 0.5 %

Placenta praevia marginalis

”Deep seated”

Placenta praevia totalis

Partly covering internal os

Completely covering internal os

Placenta praevia totalis

Placenta praevia totalis

Placenta praevia marginalis

Placenta praevia marginalis

Placenta praevia

Blödning utan smärta eller sammandragningar

97% genomgår rutin ultraljud vid18 gravveckor

- Diagnos borde vara enkel

Gör ej vaginalundersökning

Sänd til sjukhus

Intravenös ingång

Kejsarsnitt

Placenta Accreta

Placenta Accreta

Miller. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4

Risk Faktor OR 95% CI P

Ålder > 35 2.28 1.25-4.16 <.01

Tidig kejsarsnitt

1 4.45 2.09-9.50 <.0001

>2 11.32 5.59-22.92 <.0001

Association mellan Kejsarsnitt, placenta previa and accreta

Tidigare C/S % med previa % med accreta % av previa

med accreta

0 0.26% 0.01% 5%

1 0.65% 0.16% 24%

2 1.8% 0.82% 47%

3 3.0% 1.09% 57%

4 el mer 10% 6.9% 67%

Placental abruption - moderkaksavlossning

Tidigare abruptio/ablatio

Hypertoni/preeclampsi

Trauma

Polyhydramnios

Yttre vändning av säte

Placenta abruptio/ablatio

Ablatio placentae

Blödning +/-

Smärta

Kontraktioner

Hyperton uterus

Ablatio är inte en ultraljud diagnosis

Incidence 0,5 - 2%

Uterus ruptur

0-para: Incidens 1:15 000 1+para med tidigare CS Incidens 1:200 - 0,5% Ett CS - VBAC Två CS - Always CS

Post partum hemorrhage - PPH

> 500 ml

3-5% av vaginala förl

5-7% av kejsarsnitt

> 1000 ml

1-2% av alla förlossningar

PPH - Risk faktorer

Tidigare PPH

Antenatal blödning

Polyhydramnios, tvillingar, stort barn

Utdraget förlossningsarbete

Placenta praevia marginalis

Hög ålder och/eller högt BMI

PE, DIC, IUFD, Ablatio

PPH - profylax

Oxytocin i.m. – efter att främre

axeln är förlöst

Lätt dragning i navelsträng

Uterus massage efter att placenta

förlösts

Aktivt management av 3rd stage

PPH

500-1000 10-20 Lätt tachycardia,

palpitations, yrsel

1000-1500 20-30 Tachycardia, kallsvettning &

sjukdomskänsla

1500-2000 30-40 Illamående, oligouria, BP 60-80

2000-3000 40-60 Chock, anuria, BP 40-60

Blodförlust

Symptom ml %

30-regeln

30% blood loss > moderate shock

HR – increase > 30 bpm

Respiratory rate > 30/min

Systolic BP – down 30 mm Hg

Urinary output < 30 ml/hour

Haematocrit drop > 30% & to be kept at an

absolute value of > 30

Shock index

Shock Index = HR / Systolic BP

Normal = 0.5-0.7

Shock index > 0.9 indicates state

of shock that needs urgent

resuscitation

PPH - causes

Tonus - uterus atoni 70%

Tissue - retinerad placenta 20%

Tears - vagina/cervix 10%

Thrombin - Koagulopati <1%

Remember the 4 T’s !

PPH - behandling

Kalla på hjälp

I.v. tillgång (2 ingångar)

ABC, monitorerad BP, puls, andning

Bimanuell kompression av uterus

Misoprostol, Oxytocin, PG

Hb, trombocyter, blod för transfusion

Kirurgisk åtgärd

Tone - 70%

Bimanuell

kompression

av uterus

Uterus-sammandragande

medel

Algorithm for management of Atonic PPH

HAEMOSTASIS

H Ask for Help

A Assess (vital parameters, blood loss) and

resuscitate

E Establish etiology + Ensure availability of

blood

M Massage uterus

O Oxytocin infusion + Prostaglandins i.v. / i.m. / per rectal / intra-myometrial

Manuell

lösning

Placenta

Cleavage

Tissue - 20%

Suturering av cervix laceration

HAEMOSTAS

Chock behandling & För till op-sal – uteslut vävnadstrauma/ Bimanuell kompression

Tamponad – Ballong eller packa uterus

Kompression suturer

B-Lynch eller modifierad

Aa Uterina/Ovarica/Iliaca interna avklämning

Interventionell Radiologi

Arteria uterina embolisering

Subtotal / Total abdominal hysterektomi

Uterus ballong tamponad

Maternell mortalitet p.g.a. PPH

Konfidentiell utredning av mödradödsfall

För lite, för sent

För lite (i.v. vätskor, oxytocin, BLOD, koagulationsfaktorer)

För sent (PG, återupplivning - blod ersättning, beslut utföra kirurgi + tillkallande av erfaren obsteriker & anaesthesiolog)

Överburenhet

Göran Lingman

Professor

Lunds Universitet

2014

Överburenhet

Normal graviditetslängd?

280 – 283 dagar

Definition: > 294 dagar

Naegele – Beräknad partus 1812:

Senaste mensens första dag + 1 week – 9 månader

Ultraljud estimerad beräknad förllossning bättre än SM

{Gardosi et al 1997, Tunon & Eik-Nes 1997}

Etiologi Okänd

Risk faktorer: Maternell ålder

Para 0

Fostrets kön - pojke

Genetisk : Etnicitet – färgade 5 dagar kortare

45 % of those who deliver beyond term will do that in forthcoming pregnancies {Olesen, Basso & Olsen, 1999}

Skandinavien: 7-8%

{Eik-Nes et al 2000}

{Ingemarsson 1997}

NB: Ultraljud estimering av BP

Management protokoll

Könsskillnader överburenhet

Är överburenhet högrisk graviditet?

Ökade risker:

Neonatala komplikationer:

Operativa förlossningar

Ph < 7.10 i umbilikal artär

Apgar < 7 vid 5 min

Cheng,2008

Wennerholm,2008

Olesen,2003

Maternella komplikationer:

Post partum blödning

Obstetriskt trauma

Dysfunktionellt värkarbete

Alexander, 2003

Olesen, 2003

Intrauterin foster död Mortalitet relaterad till pågående graviditeter

Per 1 000

ongoing

pregnancies

37 38 39 40 41 42 + 43

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

Per 1000 0,35 37 weeks 0,86 40 weeks

2,12 43 weeks Hilder et al, 1998

Cochrane - review 19 studier n=7984 Induktion vid 41 veckor:

kvinnor med låg-risk graviditeter borde erbjudas.

Dylik policy är associerad med färre fosterdödsfall – även om den absoluta risken är liten

Verkar inte medföra ökad risk för instrumentell vaginal eller abdominell förlossning.

{Gulmezoglu, Oct 2006}

Meta-analyses:

{ Wennerholm, 2008 } 13 studies; N= 6700

Ingen skillndad i perinatal mortalitet

Induktion: Lägre incidens Kejsarsnitt och mekonium aspiration

Neonatalt outcome Values are n (%)

Induced

(n = 254)

Monitoring

(n = 254)

P-value

Meconium stained amniotic fluid 69 (27) 87 (35) .08

Oligohydramnion 18 (7) 45 (18) <.01

Birth weight >4000g 109 (42) 132 (52) .04

Antenatal foster övervakning

Fostervikt

Mängd fostervatten

CTG ?

Doppler - NO

Fostervikt

SGA ( small for gestational age) barn har ökad prevalence av foster

distress:

12% SGA post-term

7% SGA term

4,6% AGA term

{Campbell, Ostbye & Irgens, 1997}

Tillväxthämning (IUGR) är allvarligare för mortalitet än överburenhet

i sig

{Divon et al., 1998}

Makrosomi 1980 3.2 % > 4500 gram

1999 4.8 %

{Øian,2000}

Makrosomi ökar med gestationsålder:

v 41 8 %

v 42 14 %

v 43 17 %

Maternella komplikationer är associerade till stora barn –

Foster komplikationer är associerade till små barn ‘

{Campbell, Ostbye & Irgens, 1997}

Fostervatten Oligohydramnios

Patofysiologisk mekanism ?

Amniotic Fluid Index (AFI) eller djupaste fickan ?

Oligohydramnios (AFI < 5cm vid 41 weeks):

Mekonium

FHR (fetal heart rate) decelerationer

Kejsarsnitt p.g.a. fetal distress

Apgar score <7 vid 5 min

Fler överföringar till NICU {Morris, 2003}

Kvinnors erfarenheter och attityder

Enkät vid 41 gravveckor:

74% föredrog induktion

41% ökning av komplikations frekvensen vid induktion

Erfarenheter av värkarbete – framtida aspekter

6-8 månader post- partum:

91% skulle delta i en likartad studie i framtiden

Samma studie arm: 74% Induktion

38% Monitored

84% induktion: en positiv erfarenhet

8% vägrade deltagande i framtiden

Proportion av pågående graviditeter

Graviditetslängd dagar %%

287 24

289 18

291 13

293 9

295 6

297 3

299 1

301 0.4

50% spontaneous labour within 4 days

Fosterövervakning vid överburenhet

1. estimering av fostervikt

2. CTG

3. Fostervatensmängd

4 Biofysisk profil (fosterrörelser9

5. Doppler velocimetri (?)

Rutin: Överburen graviditet - Lund

Överburenhet från grav.v. 42+0 (294 dagar)

Vid okomplicerad graviditet – frisk kvinne induktion i v. 42+0

Överburenhetskontroll i v. 41 + 0

Ålder > 40 år. BMI > 35. IVF med äggdonation

Överburenhetskontroll

CTG + ultraljud (fostervatten) + evt palpation (cervix)

Om allt är normalt: kontroll varannan dag till v. 42+0

Konklusioner I

1. perinatal mortalitet och morbiditet är ökad vid post-term graviditet

2. Tillväxthämmade foster/barn och foster/barn till förstföderskor har ännu högre risk för död

3. Det finns bevis för att induktion vid 41 veckor kan förbättra utfallet utan att öka kejsarsnitts frekvensen

4. Fosterövervakning borde förmodligen börja vid 41 veckor

Konklusioner II

5. Upptäckt av SGA foster är viktigt för att besluta om vilken handlingsplan som läggs upp

6. FHR övervakning inkl. analysis av variabilitet är den mest effektiva fosterövrevakningsmetoden vid överburenhet

7. Låga värden av AFI kan ses även vid normal överburenhet

8. Doppler velocimetri har begränsat värde för detektion av hypoxia vid överburenhet

Tack