kronisknjursjukdomoch’ graviditet - sfog ·...
TRANSCRIPT
2013-‐04-‐02
1
Kronisk njursjukdom och graviditet
OGU-‐dagarna 2013 Gunilla Ajne
Karolinska Universitetssjukhuset
”…grad av njurfunk.onsnedsä3ning är av större betydelse för graviditetsu:allet än typ av
njursjukdom…”
erc-volym 30%
CO
TPR
MAP
Renalt-, uterint-, cutant blodflöde
Venös kapacitans
Plasmavolym 50%
2013-‐04-‐02
2
Physiological changes to the kidney during healthy pregnancy.
Williams D , and Davison J BMJ 2008;336:211-215
©2008 by British Medical Journal Publishing Group
Njurfunk(on
• Njurblodflöde ↑ 60-‐80 %. Max vid 25 veckor. – NO via östrogen? – AkKvering av ET-‐B receptorer?
• GlomerulusfiltraKon ↑ 30-‐50 %. Max kring 20 v • Ökad filtraKon av plasmakreaKnin + utspädning av plasma gör aT serumkreaKnin ↓ 20-‐30 %.
• Serumkrea(nin >70-‐75 µmol/l under graviditet kan tala för njurfunk(onsnedsä?ning.
• Vid nedsaT njurfunkKon sker inte de fysiologiska förändringarna opKmalt
2013-‐04-‐02
3
Stadieindelning av njurfunkKon GFR
NjurfunkKonsnedsäTning och graviditetsu[all
AT mäta njurfunkKon
Markörer för GFR: KreaKninclearance, CystaKn C, clearance av inulin/radioakKva isotoper/ röntgenkontrastmedel. Beroende av ålder, muskelmassa, diet. Kräver omräkningsekvaKoner för GFR. Ingen metod finns korrigerad för graviditet.
2013-‐04-‐02
4
Bedömning njurfunkKon och graviditet:
Stadie 1-‐2: eg. inga problem Stadie 3-‐5: • PrekoncepKonell rådgivning • Samarbete mellan nefrolog och obstetriker • Bedöm njurfunkKon uKfrån GFR-‐test gjort innan graviditet. U[ör inte GFR-‐test under graviditet
• Under graviditet: s-‐krea, proteinuri, blodtryck (urea, Alb, Mg, Hb, Na, K, ultraljud njurar v.b.)
PrognosKska faktorer för maternellt och fetalt u[all vid kronisk njursjukdom
1. Grad av njurfunkKonsnedsäTning 2. Förekomst av hypertoni och hur välreglerad
den är 3. Förekomst av proteinuri
SamKdig hypertoni….
IUGR (%) FörKdsbörd (%) Försämrad njurfunkKon (%)
Normotensiv 2.3 11.4 3.0
Hypertoni 15.6 20.0 15.0
Surian et al Nephrology 1984
Hypertoni som prognosKsk faktor: • Hypertoni innan graviditet • Ej opKmalt behandlad hypertoni innan graviditet • Tillkomst av hypertoni under graviditet
2013-‐04-‐02
5
Blodtrycksbehandling
• ACE-‐hämmare, ARB är kontraindicerade Använd: • Labetalol, oselekKva β-‐blockerare + α-‐blockerare
• Nifedipin, amlodipin (calciumantagonister) • Furosemid med försikKghet
SamKdig proteinuri…
• Protein filtreras i glomeruli. Pga ökad GFR ökar proteinuri normalt under graviditet, <300mg/dygn
• Grad av proteinuri ej lika prognosKskt som hypertoni för den njursjuka kvinnan men:
• Ökad proteinuri under graviditet kan tyda på försämrad glomerulär funkKon=Klltagande njurpåverkan
• Vad är försämrad njurfunk.on eller pålagrad preeklampsi?
Proteinuri, klinisk definiKon: (proteinuri≈Albuminuri) Albumin mg/dygn Urin albumin/krea(nin-‐kvot
Microalbuminuri 30-‐300 ≈3-‐30
Overt albuminuri >300 >30
NefroKskt syndrom >3500 >350
Ex: Kvinna med stadie 3 + proteinuri >1g/dygn innan graviditet kommer med stor sannolikhet aT få en försämrad njurfunkKon under graviditeten. Behöver ej bli bestående men ökad risk om samKdig hypertoni eller utveckling av preeklampsi. (referens för urin alb/krea-‐kvot: Nisell et al, AOGS, 2006)
2013-‐04-‐02
6
Är det preeklampsi eller…? PE kräver hypertoni + proteinuri ener ca 20 gest.veckor • Utgångsläge i början av graviditeten? • När kommer försämringen? Kliniska symtom? • Prover talande för PE? (lever, koagulaKon) • Ona svårt aT avgöra. Ev svar postpartum • Förlös på maternella och fetala symtom som vid svår PE. • Om SLE-‐nefrit kan ev ökad korKsonbeh förbäTra njurfunkKonen och förlänga graviditeten
Njursjukdomar i ferKl ålder:
Ø Stadie 1+2: ca 3% av kvinnor i ferKl ålder (20-‐39 år)
Ø Stadie 3-‐5: 1/150 kvinnor i ferKl ålder Ø Prevalens under graviditet (stadie 1-‐5): 0.2-‐3.0%
(osäkra data pga nedsaT ferKlitet, sp.ab, tolkat som PE och ej debuterad njursjukdom) 20% av de med Kdigt debuterande PE anses eg ha en njursjukdom
Njursjukdomar Typ av njursjukdom Exempel
Primär glomerulonefrit IgA-‐nefrit Fokal glomerulär skleros MembranoproliferaKv glomerulonefrit
Sekundär glomerulonefrit SLE-‐nefrit Vaskulär nefrit (t.ex PAN, Wegener´s) Systemisk skleros
Diabetes nefropaK
PolycyKsk njursjukdom
RefluxnefropaK, Kdigare urologisk kirurgi
Urolithiasis
Kronisk pyelonefrit
2013-‐04-‐02
7
DiabetesnefropaK • Kunskap ffa från kvinnor med DM typ 1 (data saknas ang DM typ 2).
• 5-‐10% av kvinnor med DM 1 i ferKl ålder har prekoncepKonell nefropaK (från microalbuminuri Kll stadie 5).
• Hög risk för accelererad proteinuri i 3:e trimestern, ona regress postpartum.
• Ökad frekvens ABU, cysKt
0 Microalbuminuri Macroalbuminuri
Preeklampsi 6% 42% 64%
FörKdsbörd 30% 62% 91%
PolycysKsk njursjukdom=ADPKD
• Autosomalt Dominant PolycysKsk Njursjukdom • Diagnos ona vid 30-‐års ålder • Flertalet gravida kvinnor har ej fåT diagnos • Hypertoni under graviditet vanligt • Ultraljud njurar, ev. familjehistoria • Ona bra graviditetsu[all pga aT njurfunkKonen är god i ferKl ålder
• 50% nedärvning • Associerat med cerebrala aneurysm.
Refluxnefropa(
• ABU, cysKt • U-‐odling var 4-‐6:e vecka • Hypertoni • NjurfunkKon prognosKskt
• Tidigare urologisk kirurgi är associerat med andra urogenitala missbildningar – odiagnosKserat med betydelse för graviditeten?
Kronisk pyelonefrit
• =tubulointersKKell inflammaKon
• ABU, cysKt kan ge försämring
• NjurfunkKon prognosKskt
2013-‐04-‐02
8
SLE-‐nefrit • 50% av de med SLE har även nefrit • PrognosKska faktorer för graviditetsu[all:
njurfunkKon hypertoni anKphospholipid anKkroppar SSA/SSB-‐ak
• SLE-‐skov eller pålagrad preeklampsi? hypertoni? hypokomplementemi? ökade ak mot dubbelsträngat DNA? korKson/imunosuppression ökar komplement och minskar proteinurin
NefroKskt syndrom
= >3500 mg proteinuri/dygn, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, ödem • Preeklampsi, SLE-‐nefrit, diabetesnefropaK • Ok prognos om ej hypertoni och njurfunkKonsförsämring
• Trombosrisk? Trombosprofylax? • Ödem. Ge ej diureKka pga minskad intravasal volym
• Om SLE-‐orsakat: chans Kll behandling
Kontroller under graviditet
Stadie 1+2: läkarbedömning i början av graviditeten, kontroller i primärvård ≥ stadie 3: specialistvård, vissa kontroller MHV • PrekoncepKonell plan beroende av njurfunkKon och ev. hypertoni
• Justera anKhypertensiv behandling
2013-‐04-‐02
9
Kontroll ULörande / värdering
Urin Var 4-‐6:e vecka Proteinuri / U-‐odl Vid hematuri: u[ör u-‐sediment
Blodtryck Målvärde 120/70-‐135/85 Var 2-‐4:e vecka, tätare vid behov
NjurfunkKon S-‐krea g.v.12, sedan var 4-‐6:e vecka S-‐urea + ev. tätare kontroll om stadie ≥3 Ultraljud njurar vid behov
Blodanalyser Hb, Alb, Na, Ka, Mg, järn ener behov
Profylax Folsyra 400μg t. v.12, järn ener behov -‐ målvärde Hb 100-‐110 Trombyl 75 mgx1 vid njurstadie ≥3 (stadie 1+2 om hypertoni) Ev. beh med Mg, Kalk, D-‐vit styrs av nefrolog
Obstetriskt ultraljud Fetal Kllväxt Ev. a.uterina flöde
Postpartum • Tar ca 3 månader innan fysiologin är återställd • Om känd njursjukdom: uppföljning via nefrolog. Fullgånget barn kan ammas på ACE-‐hämmare, nifedipin.
• Vid svår preeklampsi, påtaglig proteinuri hos Kdigare frisk kvinna: följas postpartum Klls proteinuri förvinner. Alt. utredning via nefrolog. Rimlig diagnos?
• Njurbiopsi – när? var? hur? Vid partus/postpartum: Kvinna med nedsaT njurfunkKon är känsligare för blodförlust. Onast ej opKmal blodvolymsökning under graviditet. Njuren känslig för ev hypoxisituaKon. Håll Hb >90.
Graviditet och dialys
• Ovanligt. 40-‐60% chans Kll levande barn • Hemodialys bäTre u[all än peritonealdialys • Maternell acidos -‐> fetal acidos. Krea, urea passerar över placenta
• Vätskebalans, blodtryck, uteroplacentär perfusion • Dialysbehov kan komma under pågående graviditet. Starta Kdigare än hos icke gravid pga fetal risk av acidos (målvärde urea<15 mmol/L)
2013-‐04-‐02
10
NjurtransplantaKon och graviditet