Urgences 1997;XV1:247-249 0 Elsevier, Paris

Fait clinique

Bloc auriculoventriculaire secondaire 5 une irradiation thoracique

C Semoulin, C Bertrand

Same 94, t&pita/ Henri-Mondor, 94000 Cr&e# France

R&sum6 - Nous rapportons ici le cas dune patiente agee de 47 ans, sans antecedent cardiovasculaire, chez. qui a ete diagnostique un trouble de conduction intracardiaque du type BAV II Mobitz I, se manifestant par des malaises avec sensations de palpations. L’examen plus attentif de ses antecedents a retrouve la notion d’un cancer dlu sein droit traite, 12 ans auparavant, par une association de chirurgie et de radiotherapie. Ce cas pose le probleme du diagnostic des complications cardiaques a long terme de la radiotherapie thoracique : dans le monde, a ce jour, la litterature anglo-saxonne fait &at de 30 cas recenses de troubles de conduction intracardiaque symptomatiques compliquant une radiotherapie thoracique.

cancer du sein / radioth&apie I trouble de conduction intracardiaque

Summary - Atrio-ventricular block related to thoracic radiotherapy. Here is the case of thepatientof47yearso/d, without any cardio-vascular antecedent, who presented an intracardiac conduction trouble: a second degree atrio-ventricular block AJobitz 1. She presented deseases with a feelir?g of tachycardia. Her antecedents revealed a right breast neoplasia treated 12 years ago by surgery and radiotherapy. This case shows the problem of diagnostic of long term cardiac complications of thoracic radiotherapy: the literature recensed 30 cases in the world of symptomatic atrioventricular block occuring after thoracic radiotherapy.

breast neoplasia / radiotherapy / cardiac conduction trouble

OBSERVATION

Une femme de 47 ans appelle le Samu pour sensation de malaise avec palpitations. Elle presente comme seul antecedent un cancer du sein droit trait& 12 ans aupa- ravant (1985), par tumorectomie suivie de radiotherapie thoracique. Elle ne prend actuellement aucun traite- ment et n’a aucun suivi medical particulier.

Elle se plaint depuis quelques jours d’episodes de palpitations spontanement resolutifs, durant 5 a 10 mi- nutes, et ne s’accompagnant d’aucun malaise.

Le soir de son admission, I’episode s’est prolonge plus longtemps puisque a I’arrivee du Smur, elle ressent des palpitations depuis environ 2 heures.

A I’examen, elle est consciente avec un score de Glasgow a 15. Elle est eupneique et ne se plaint d’au- curie douleur thoracique, mais elle ressent des palpita- tions avec une sensation de malaise consistant en une gene a I’inspiration profonde.

L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du

cceur bien frappes, irreguliers, sans souffle ni frottement. L’auscultation pulmonaire objective un murmure vesi- culaire clair et symetrique dans les deux champs.

La pression arterielle est egale a 150/90 et symetri- que aux deux bras. La saturation arterielle en oxygene est mesuree a 100 % en air ambiant.

Un electrocardiogramme est pratique (fig 1) : il mon- tre une frequence cardiaque a 70 battements/min, un bloc auriculoventriculaire (BAV) du 2e degre de type Mobitz I avec des periodes de Luciani-Wenckebach. Par ailleurs, les complexes QRS sont fins et aucun trouble de la repolarisation nest mis en evidence.

La mise en condition pour le transport va consister en une simple surveillance par cardioscope avec la mise en place d’une abord veineux de securite. Aucune tentative d’entrainement ne sera entreprise du fait de la tres bonne tolerance clinique du trouble de conduction et de I’absence de bradycardie.

La patiente est alors dirigee vers un service de ry- thmologie en soins intensifs cardiologiques. Pendant le transport, le BAV II se transforme en BAV I avec un

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Figure 1.

espace PR a 0,36 s, peu de temps avant I’arrivee a I’hopital. Par ailleurs, elle reste stable sur le plan hemo- dynamique.

Lors de son hospitalisation, plusieurs episodes de Luciani-Wenckebach vont se repeter, avec un ECG de base en rythme sinusal a 90/min, un PR a 036 s, et des QRS fins d’axe normal. Le bilan biologique est normal. L’etiologie retenue comme etant la plus probable est une complication a long terme de son irradiation thora- cique pour cancer du sein.

La patiente sort le lendemain du service de cardiolo- gie sans traitement particulier. Un bilan comportant un Holter est prevu en externe. La pose de pacemaker en urgence n’est pas jugee utile.

DISCUSSION

Ce cas clinique pose le probleme des complica- tions cardiologiques de I’irradiation thoracique et/au mediastinale, qu’elle soit d’ailleurs therapeu- tique ou accidentelle, la litterature s’etant plutot interessee au premier cas de figure.

La litterature fait suttout etat de complications cardiologiques de radiotherapie thoracique utili- see dans le traitement des lymphomes, hodgki- niens ou non, des cancers du sein et des neopla- sies bronchopulmonaires. Elles sont bien stir d’autant plus frequentes que le volume irradie est plus important et que la dose totale delivree est plus elevee [l].

La pathogenie de ces lesions cardiaques consiste, dans un premier temps, en une reaction inflammatoire transitoire atteignant toutes les tu- niques du cceur, et qui laisse place, dans un second temps, a une fibrose reactionnelle asso- ciee a des anomalies des capillaires consistant en un osdeme de I’endothelium, associe a des micro- thrombi qui entrainent une obstruction des capil- laires.

Les manifestations pericardiques sont de loin les plus frequentes, entrainant des pericardites qui peuvent etre precoces ou tardives.

Les manifestations coronariennes sont de de- veloppement plus tardif, survenant le plus souvent une dizaine d’annees apres I’exposition. II s’agit d’une insuff isance coronarienne avec augmenta- tion de la frequence des infarctus inauguraux et

des mot-ts subites dans cette population. Les Ie- sions monotronculaires proximales sont predomi- nantes (surtout I’IVA) et le pontage est rendu difficile par le fait que les art&es mammaires internes sont generalement atteintes egalement.

Des manifestations myocardiques peuvent egalement se faire jour a long terme, sous forme dune diminution des capacites physiques a I’ef- fort, avec une diminution de la fraction d’ejection qui peut etre transitoire ou persistante.

Les manifestations valvulaires sont plus rares, et en general asymptomatiques, decouvertes lors des controles systematiques. II s’agit surtout d’in- suff isance mitrale, voire d’atteintes des valves aortiques.

Enfin, derniers par ordre de frequence, des troubles de conduction et autres anomalies elec- trocardiographiques ont ete decrits dans les suites de radiotherapie thoracique. Dans un premier temps, au tours ou au d&ours immediat de I’irra- diation, on peut noter a I’electrocardiogramme des troubles de la repolarisation a type d’aplatisse- ment ou d’inversion des ondes T dans les deriva- tions anterieures, ainsi que des extrasystoles ven- triculaires (ESV).

A distance de la radiotherapie, on peut observer des troubles de repolarisation a type de sus-deca- lages du segment ST, des ESV, mais egalement, dans de tres rares cas (30 cas recenses dans le monde) des troubles de la conduction consistant en des blocs auriculoventriculaires de haut grade.

Le temps de latence entre la radiotherapie et I’apparition des troubles de conduction peut etre long : en moyenne de 12 ans, il peut aller jusqu’a 23 ans dans les cas recenses dans la litterature PI.

Le mecanisme pathogenique a pu etre elucide par la pratique d’autopsie : il s’agit dune fibrose marquee du nceud auriculoventriculaire.

Dans le cas present, on peut remarquer la sur- venue de complications cardiaques alors qu’il s’a- gissait d’une irradiation thoracique droite, ceci ayant deja ete decrit dans la litterature [2].

Par ailleurs, il faut noter que I’existence, en France, des services d’aide medicale urgente, accessibles au public par le numero 15, a permis,

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clans ce cas, de diagnostiquer le trouble de la radiotherapie thoracique, quoique rares, doi- conduction a un stade assez precoce de BAV II vent etre bien connues du fait de leur gravite de type Mobitz I, alors que les 30 autres cas, potentielle, et il faut savoir y penser devant des rapport& dans la Iitterature anglo-saxonne [2], anomalies cardiologiques decouvet-tes chez un faisaient etat de blocs auriculoventriculaires de patient saris facteur de risque cardiovasculaire haut grade. On peut penser que I’intervention particulier, mais presentant dans ses antecedents rapide des secours d’urgence medicalises permet une irradiation thoracique pour cancer du sein ou le diagnostic de ces troubles de conduction. du poumon, ou pour lymphome, hodgkinien ou non.

II n’a ete decide pour cette patiente aucune therapeutique dans un premier temps : on pourrait se poser la question de I’interet d’un traitement medical de premiere intention, sachant que le pacemakersera probablement indique a un stade plus avance de I’evolution de ce trouble de conduc- tion intracardiaque.

RiFtRENCES

1 Ferrari E, Lagrange JL, Taillan B, Baudouy M, Morand P. Complications cardiaques de la radiothkrapie. Ann Med lnterne 1993;144:23-7 CONCLUSION

Les complications cardiologiques a long terme de

2 Knight CJ, Sutton GC. Complete heart block and severe tricuspid regurgitation after radiotherapy. Case report and review of the literature. Chest 1995;l O&l 748-51