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Staging médiastinal en oncologie thoracique

Dimitri LEDUC

Clinique d’endoscopie thoracique

Service de Pneumologie

Hopital Erasme

Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale

Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC

< décisif pour le choix thérapeutique

Réséquables Eventuellement réséquables Non

± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapie Réséquables

Stades Ia T1N0M0 Stades IIIa T1N2M0 Stades IIIb TN3M0

Ib T2N0M0 T2N2M0 T4NM0

IIa T1N1M0 T3N1M0 Stades IV M1

IIb T2N1M0 T3N2M0

T3N0M0


Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire médiastinal < décisif pour le choix thérapeutique

Techniques disponibles :

- CT scan Thorax

- FGD-PET

- TBNA « à l’aveugle »

- EUS-FNA / EBUS-TBNA

- Médiastinoscopie


- CT Scan thorax : . Critère + ≥1 cm

. 15 à 37% négatifs au CT sont positifs à la chirurgie

Herth Eur Respir J 2006; 28; 910

Toloza Chest 2003; 123; 157

- FDG-PET : . Sensib. 87% Spécif. 80% NPV 93% PPV 79%

. bonne NPV , moins bonne PPV (pathol inflammat…)

Vansteenkiste J Thorac Oncol 2006; 1; 71



- PET-CT améliore encore le rendement du staging

PET PET-CT

. Staging tumoral 40-83% 88-94%

. Staging ganglionnaire 49-80% 81-92%

si CT - , NPV du PET 93-95%

Lardinois NEJM 2003; 348; 2500

Cerfolio Ann Thorac Surg 2004; 78; 1017

C. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale

- PET-CT : limitations

. résolution anatomique reste limitée

. si CT + et PET - , NPV limitée

. spécificité ne dépasse pas 78% faux positifs fréquents

Analyse du tissu ganglionnaire nécessaire

Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale

Techniques de prélèvement ganglionnaire (excepté la thoracotomie)

- médiastinoscopie chirurgicale

- TBNA « à l’aveugle »

- TBNA orientée par echoendoscopie (EBUS / EUS)


Techniques de prélèvement ganglionnaire

1. Médiastinoscopie chirurgicale

. « Gold standard »

. Sensibilité 70-81% Spécificité 100%

mais quelques inconvénients :

. Morbidité 0.5-2.5% Mortalité 0.02%

. Stations ganglionnaires accessibles : 1, 2L,2r,4r,4l,7antérieure,6

. Résultats corrélés à l’expertise du chirurgien

Like J Thorac and Cardiovasc Surg 1986; 91; 53


Smulders Lung Cancer 2005; 82; 205

2. TBNA - Résultats

« ponction à l’aveugle »

- pour les pathologies néoplasiques médiastinales :

. rendement diagnostic 15 à 83% selon les séries

. PPV 90 à 100%

↑ si aiguille 19-G (histol.), caréna aN, gangl.≥ 2 cm., ss-carén ou paratrach., ROSE

Schenk ARRD 1986; 134;146

Mazzone Clin Chest Med 2002; 23;137

TBNA à l’aveugle

« ponction à l’aveugle » résultats intéressants

MAIS

- résultats « opérateur-dépendants »

- technique peu utilisée par les endoscopistes

USA 11,8% Prakash Chest 1991; 100; 1668

UK 27% occasionnellement Lundgren Eur Respir J 2002; 19; 458

POURQUOI?

-« ROSE » non disponible

- pas formé ou pas entrainement suffisant

- technique « à l’aveugle » = technique peu rassurante

Complications TBNA Wang et al. Acta Otol Rhinol 1984;93;233

Complications significatives sont rares et mineures : 1,4%

. saignement mineur, rarement significatif (même si aspir. de sang)

< ponction des structures vasculaires adjacentes

. hémomédiastin

. Pneumothorax (1/500)

. pneumomédiastin

. Pyrexie et bactériémie (ABthérapie prophylact. non recommandée)

Complications EBUS-TBNA probablement encore moins fréquentes

3. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)

1. Définitions

2. Matériel

3. Technique

4. Complications

5. Exploration des ganglions médiastinaux

Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)

1. Définitions

- EBUS : combinaison de l’endoscopie bronchique et de l’échographie

7.5 MHz B-Mode et Doppler profondeur de champs 50mm

visualisation des structures extérieures à la lumière bronchique (ganglions, masses, vaisseaux)

Rmq : EUS = équivalent par voie oesophagienne

- TBNA : ponction à l’aiguille par voie transbronchique (22 gauge)

Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)

2. Matériel

- écho-endoscope

- aiguille à ponction (22-G)

- anatomo-pathologie (extemporanée)

Echo-endoscope

Aiguille à ponction transbronchique

EBUS-TBNA

EBUS-TBNA

3. Technique

- repérage du site de ponction sur CT-Scan Thorax (+ Pet-scan)

- anesthésie générale ou locale selon durée à prévoir

- visualisation de l’arbre bronchique par vidéo-endoscopie classique

- EBUS: . mise en place de l’endoscope sous contrôle visuel

. repérage echographique (masse, adénopathie, structures vasculaires)

. contrôle Doppler des structures vasculaires

-TBNA: . sortie étui puis aiguille à l’extrémité du fibroscope

. ponction de l’objectif « extra-bronchique » à travers la paroi bronchique sous contrôle écho

. aspiration par connection de l’aiguille à une seringue « sous vide »

. mouvements de « va et vient »

- Analyse de cytologie extemporanée et à postériori

EBUS-TBNA

5. EBUS-TBNA : Ponction des ganglions médiastinaux

Ganglions médiastinaux


Techniques de prélèvement ganglionnaire

Ponction à l’aiguille

- EBUS-TBNA sur ganglions CT+

. Sensibilité 95%

. Spécificité 100%

. Diagnostic 92%

Herth Thorax 2006; 61; 795


Comparaison EBUS-TBNA vs blind TBNA

. 200 patients, étude prospective

. Importance de la localisation du ganglion

- sous-carénaire : TBNA 72% diagn.

EBUS-TBNA 80% diagn.

- hilaire/médiastinal : TBNA 54% diagn.

EBUS-TBNA 74% diagn.

Herth Chest 2004; 125; 322


- EBUS-TBNA sur ganglions CT-

. 22% sont +

. 16% de changements thérapeutiques

Herth Eur Resp J 2006; 28; 910

- EBUS-TBNA sur ganglions CT- et PET-

. 8% sont +

. 6% de changements thérapeutiques

Herth Chest 2008; 133; 887


Combinaison EUS-FNA et EBUS-TBNA

- combinaison des 2 techniques augmente le rendement diagnostic de la procédure (100% de diagnostic)

Vilmann Endoscopy 2005; 37; 833

- les 2 techniques sont complémentaires < investiguent des stations ganglionnaires différentes

Herth AJRCCM 2005; 171; 1164

EBUS-TBNA et staging EBUS-TBNA et staging médiastinalmédiastinal

AuthorAuthor Nb Nb patientspatients

EnrollmentEnrollment SelectionSelection Sensitivity Sensitivity (%)(%)

Specificity Specificity (%)(%)

Prevalence Prevalence (%)(%)

Krasnik 2003Krasnik 2003 1111 NDND CT or PET +CT or PET + 100.0100.0 100100 90.990.9

Rintoul 2005Rintoul 2005 2020 NDND CT +CT + 84.684.6 100100 72.272.2

Vilman 2005Vilman 2005 3333 NDND UnselectedUnselected 85.085.0 100100 71.471.4

Yasufuku 2005Yasufuku 2005 108108 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 94.194.1 100100 63.063.0

Herth 2006Herth 2006 502502 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 94.094.0 100100 99.299.2

Vincent 2008Vincent 2008 152152 ConsecutiveConsecutive CT or PET +CT or PET + 99.199.1 100100 78.178.1

Wallace 2008Wallace 2008 138138 ConsecutiveConsecutive UnselectedUnselected 69.069.0 100100 30.430.4

Herth 2008Herth 2008 9797 ConsecutiveConsecutive Normal CT-PETNormal CT-PET 88.988.9 100100 9.39.3

Lee 2008Lee 2008 102102 NDND CT 5-20mmCT 5-20mm 93.893.8 100100 33.733.7

Bauwens 2008Bauwens 2008 106106 ConsecutiveConsecutive PET +PET + 95.195.1 100100 67.867.8

Ernst 2008Ernst 2008 6666 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 88.188.1 100100 89.489.4

Silvestri 199632

Gress 199731

Williamsi 199916

Fritscher-Ravens 200030

Wiersema 200129

Wallace 200128

Larsen 200227

Fritscher-Ravens 200326

Kramer 200425

Wallace 200424

Savides 200415

Eloubeidi 200522

Le Blanc 200521

Larsen 200520

Caddy 200519

Annema 2005-JAMA18

Tournoy 200523

Annema 200517

0,2 10,4 0,6 0,8 0 0,2 0,4 0,6 0,8

Meta-analyse : EBUS/EUS et staging médiastinal

Micames et al. Chest. 2007; 131:539-548

18 studies Pooled sensitivity : 83%

8 studies with abnormal CT Pooled sensitivity : 90%

4 studies with normal CT Pooled sensitivity : 58%

Sensitivity and 1-specificityof EUS-FNA

in the assessment of LN metastases (N2/N3).

Error bar = 95% IC.

Sensitivity 1-specificity

Staging médiastinal - Stations accessibles aux différentes techniques de prélèvements

-

- Médiastinoscopie cervicale

1, 2L, 2R, 3, 4R, 4L, 7 antérieur, 6

- EUS-FNA

3, 4L, 5, 7, 8, 9

- EBUS-TBNA

2, 3, 4L, 4R, 7, 10L, 10R, 11L, 11R

Techniques complémentaires


- EUS-FNA réalisé en routine dans le staging médiastinal évite 16% de thoracotomies « futiles »

Larsen Lung cancer 2005; 49; 377

- EUS-FNA diminue la nécessité du staging chirurgical (seulement dans 32% des cas)

Tournoy AJRCCM 2008; 177; 531

- EBUS-TBNA diminue la nécessité du recours à la médiastinoscopie

Plat Eur Respir J 2006; 27;1

EUS-FNA/EBUS-TBNA versus staging chirurgical

-

Algorithme du staging médiastinal des NSCLC

- EUS et EBUS = alternative »minimally- invasive » à la

médiastinoscopie

- si CT+ et PET+ et NA –

médiastinoscopie

De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines

Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines

Algorithme du staging médiastinal des NSCLC De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines

-Groupe A : Infiltration massive du médiastin au CT Scan

- pas de prélèvement invasif nécessaire

-Groupe B : Infiltrations ganglions médiastinaux au CT Scan (N2, N3) et M

- prélèvements nécessaires quel que soit PET scan

EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn.endo –

-Groupe C : Lésion centrale avec médiastin N ou N1

- prélèvements nécessaires quel que soit PET scan

EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo –

-Groupe D : Tumeur périphérique et médiastin N

- PET scan + prélèvements recommandés : EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo –

- PET scan - prélèvements non recommandés

Cas clinique

-Homme 59 ans

-Fumeur (20 paq/année) , employé

-ATCD : néoplasie colique opérée en 2003

BPCO modéré

-symptômes : douleur thoracique D augmentée à l’inspiration

CT Scan thorax

Masse LID avec endoscopique bronchique classique normale

EBUS-TBNA procedure

Examen extemporanné – coloration Giemsa

Cytobloc après centrifugation

Ck7a (pulmonaire) Cdx2 (colique)

staging médiastinal en oncologie thoracique dimitri leduc clinique d’endoscopie thoracique...

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