Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela (BSGC) en Cadena

Mamaria Interna (MI)

I Curso de Controversias en Patología Mamaria Universidad de Barcelona

Alumno: Begoña Díaz de la Noval

Indice �  Introducción.

�  Descripción del caso.

�  Discusión.

�  Conclusiones.

�  Anexo 1: Word (bibliografía)

�  Anexo 2: mp3 (sonido)

Introducción �  Definimos ganglio centinela el primer ganglio que

recibe el drenaje linfático de un tumor primario y que recogerá las células tumorales diseminadas por el sistema linfático.

�  Teoría de Halsted: las células tumorales se diseminan ordenadamente a través del sistema linfático y con un orden mecánico determinado por el flujo linfático entre el tumor y su primera estación ganglionar.

�  La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica comprobada que tiene por objetivo la identificación de este ganglio por medio de la inyección de un colorante y/o un coloide radioactivo y su exéresis para el estudio anatomo-patológico.

Introducción BSGC �  BSGC (Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela):

�  Alto VPP axilar (no extra-axilar). �  Mínimamente invasivo. �  Escasa morbilidad. �  Reemplaza la linfadenectomía axilar (LA) y sus secuelas (linfedema, dolor crónico). �  Procedimiento de elección en la evaluación y estadiaje del cáncer de mama en

estadios iniciales y axila negativa (clínica y ecográficamente).

�  Posibilidad de reestadificar gracias a la detección de una frecuencia considerable de micrometástasis en el ganglio centinela.

�  Indicación BSGC: �  Cáncer de mama sin afectación clínica (T1-T2), �  Con axila clínica y ecográficamente negativa, o �  CDIS (extensos y G3),y/o �  Comedonecrosis, y/o �  Con indicación de mastectomía.

�  Criterios de exclusión para BSGC: �  Carcinoma inflamatorio, �  Afectación ganglionar previa.

Introducción - BSGC axilar �  Factores modificadores de afectación ganglionar axilar:

�  Tamaño tumoral pequeño �  Tipos histologicos de buen pronostico: coloide, tubular,

papilar, cribiforme, adenoideo quístico. �  Grado nuclear e histologico bajo. �  Edad >65a �  Localización tumoral medial (7,6% MI) vs lateral (2,9% MI)

�  Aspectos controvertidos: �  Elección de la vía óptima de inyección, �  El tipo de radiotrazador, �  La intervención de cadenas linfáticas extra-axilares

(mamaria interna (MI) ), �  La inclusión de pacientes con cirugia mamaria previa, �  Su realización tras tratamiento neoadyuvante, �  La necesidad de realizar linfadenectomía axilar (LA) según la

afectación del ganglio centinela (GC)

Controversias �  EL VALOR DEL GANGLIO CENTINELA EN CADENA

MAMARIA INTERNA.

�  LA NECESIDAD DE REALIZAR LINFADENECTOMIA AXILAR SEGUN LA AFECTACION DEL GANGLIO CENTINELA.

�  SU MANEJO: ADYUVANCIA O SEGUIMIENTO.

Introducción BSGC extra-axilar

�  El manejo de los ganglios de cadenas linfáticas extra-axilares (mamaria interna) es controvertido.

�  Su localización y extirpación más compleja.

�  Su detección no implica beneficio clínico.

�  Es necesario evaluar la existencia de afectación axilar ipsilateral. Según su afectación puede ser recomendable asociar Radioterapia (RT) o sólo seguimiento clínico. �  La aplicación de RT Post-Mastectomía (que incluye MI)

evidenció en ensayos clínicos aleatorizados un control locorregional y mayor supervivencia a largo plazo.

Descripción �  AF: Padre fumador fallecido ca pulmón a los 70a.

�  AP: 50a, hipersensibilidad AINES-metamizol y paracetamol. Hipotiroidismo autoinmune. Apendicectomía. No antecedentes médicos relevantes.

�  AGO: G2P2, Lactancia materna, Mq13, perimenopausia, 1ª gestación a los 26a, ACO durante 4a, TM 4/26-28.

�  Seguimiento en Cirugía general desde Abril 2005 por MMG-screening con nódulos mamarios BL con criterios rx de benignidad sugestivos de MFQ. PAAF de nódulo en MD: fibroadenoma.

Descripción �  Junio 2008: autopalpación de nódulo en MD, sin

dolor, no telorrea-rragia.

�  EF: nódulo duro, móvil, bien delimitado, no doloroso,

de 1cm, LIC externa de MD, no adherido a piel ni a planos profundos. Axila libre. No otros hallazgos.

�  MMG: mamas de alta densidad con distribución

heterogénea de tejido parenquimatoso y alguna imágen pseudonodular en relación con MFQ, sin cambios respecto al estudio previo (ver imágen).

MMG MD junio 2008

Descripción �  Ecografía mamaria: lesiones quísticas bilaterales

de pequeño y mediano tamaño, nódulo sólido en CIE MD, que ha aumentado de tamaño respecto a ecografía previa desde 8 a 13mm, hiperecogénico de contornos lobulados, no adenopatías sospechosas.

Descripción �  PAAF ecoguiada:

�  citologia constituida por células ductales con atipia ocasional, sospechosa de maligidad;

�  coágulo hemático, incluyendo pequeñas estructuras ductales con alguna imagen cribiforme-pseudocribiforme, con presencia ocasional de material necrótico. Sospechosa de malignidad.

Descripción �  Cirugía el 08-07-2008

�  Tumorectomía previa colocación de arpón e inyección intratumoral de radiotrazador bajo control ecográfico,

�  incisión en ojal y extirpación de lesión profunda en LICE MD comprobación radiológica de inclusión de la lesión,

�  BIO + malignidad (CDI con componente intraductal de 1,2x0,7x0,5cm, borde quirúrgico profundo a 3mm), ampliación de márgenes y cierre en 2 planos (grasa y piel).

�  BSGC se localiza en cadena MI intercostal: incisión transversa paraesternal derecha, localización y exéresis asistida por gammacámara (tamaño ganglionae 2-3mm).

�  Hemoclips en lecho profundo.

�  Sin complicaciones y excelente recuperación postquirúrgica.

SNOLL LIC ext mama derecha (julio 2008)

Descripción �  Anatomía patológica

�  CDI G2 de 1,2x0,7x0,5cm con bordes posterior a 0,23cm, anterior a 0,2cm, superior e inferior a 1cm, CDIS con comedocarcinoma, cambios fibroquísticos, moderada reacción desmoplásica.

�  Biopsia de GC MI (HE) negativa. IHQ: RE: 90%, RP: 80%, HER2: +++, Ki 67: 40%, p53: negativo, E-cadherina: positivo.

Descripción �  Comité de Tumores de Mama:

�  30-07-2008: Ampliación de bordes quirúrgicos

incluyendo cicatriz previa y llegando a fascia pectoral. �  AP: pequeño foco de carcinoma intraductal (CDIS)

de patrón sólido-cribiforme de bajo grado de 3,5x1,8mm, que se encuentra a 0,2cm de borde quirúrgico superior, resto sin afectación, parénquima mamario con cambios fibroquísticos (hiperplasia ductal, papilomatosis, dilatación ductal quística, metaplasia aprocrina, atrofia lobulillar y fibrosis).

CDI G2 + CDIS comedocarcinoma estadio pT1c pN0 (SN) M0; RE y RP positivos,

Her2-2: +++ �  Estudio de extensión negativo para MTS.

�  Informada del dxco, pxco y actitud.

�  QT secuencial ACx4, seguido de Docetaxel-Trastuzumab x4 (08/2008- 01/2009) buena tolerancia clínica y hematológica.

�  Ansiedad 2ª: apoyo psicológico y tratamiento con BZD.

�  Continua Trastuzumab 1 año (FEVI-MUGA mantenida).

�  RTE mamaria entre 01-02/2009 (50 Gy), posteriormente BT-HD.

�  Amenorrea 2ª x QT

�  HT: TMX (02/2009-02/2011) cambia a Letrozol (deberá continuar hasta cumplir 5 años en 02/2014).

�  Actualmente asintomática y en remisión completa.

Discusión 1 Factores pronósticos de afectación ganglionar.

�  Uno de los factores pronósticos más importantes en el cáncer de mama temprano (T1-T2) es el estadio ganglionar.

�  El factor que más se relaciona con la presencia de metástasis axilares es el tamaño tumoral (cuanto mayor, peor).

�  T1a: 5% afectación ganglionar. �  T1b: 16% �  T1c: 28% �  T2: 47% �  T3: 68% �  T4: 86%

�  Otros factores: tipos histológicos favorables (coloide, tubular, papilar, cribiforme y adenoideo quístico), grado nuclear e histológico bajos, edad >65a.

Discusión 2 Técnica en BSGC

�  Variedades según tinción o el lugar de inyección. �  Inyección de colorante para linfografía (azul de metileno,

verde indocianina) (intra o peritumoral, intra o subdérmica supratumoral, sub o periareolar) y/o

�  Inyección de radioisótopos (trazadores isotópicos marcados con Tc99).

�  Lo adecuado es la técnica mixta: aplicar las 2 técnicas para identificar el drenaje y la localización ganglionar.

�  Técnica imprescindible el uso de radiotrazador intra o peritumoral como marcador del ganglio, desaconsejándose el uso exclusivo de colorante.

�  Linfogammagrafía prequirúrgica para lozalización del GC y planificar.

Discusión 3 �  GC negativo en intraoperatoria se procede a su

inclusión en parafina y al estudio del mismo mediante un estricto protocolo: �  cortes multi-seriados �  tinción con H-E

�  técnicas de IHQ: �  citoqueratina 19 (CK19) mediante el análisis por

amplificación del mRNA: OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification).

�  Micrometástasis cambian el pronóstico.

Discusión 4 GC Extra-axilar

�  Tumores mediales: >prob MTX GG MI, frente a los laterales (7,6 vs 2,9%).

�  MTX GG MI sin otra afectación ganglionar es infrecuente; lo habitual es que también exista afectación axilar.

�  No se observaba beneficio en supervivencia de MRA (que incluía disección ganglionar de MI) en comparación con MRM (Madden), se desestima la disección rutinaria de los ganglios de MI.

Discusión 5 �  Tasa de detección de GC axilar: 95%.

�  El 97% son extirpables.

�  Tasa de detección de GC en MI del 15-25% (sólo un 5% sin detección GC axilar asociado): �  81,8% GC MI negativo �  18,2-26,8% GC MI positivo

�  7,3-25% casos única localización de GC fue en la cadena mamaria interna y no en la axila.

�  25% asocian GC axilar negativo, �  50% asocian GC axilar positivo.

�  1/3 GC MI no pudo ser extirpado por dificultades técnicas.

�  La tasa de complicaciones asociada fue mayor.

Conclusiones �  BSGC es el procedimiento de elección en la evaluación

y estadiaje del cáncer de mama en estados iniciales y axila negativa (clínica y ecográficamente). Alto VPP axilar pero no extra-axilar. Técnica mixta.

�  Análisis de micrometástasis en GC negativo y método OSNA.

�  Factores pronósticos de afectación ganglionar: �  Estadiaje precoz �  Tamaño tumoral menor �  Tipo nuclear e histologico de bajo grado �  Tipo histologico favorable �  >65años

Conclusiones �  SE DESESTIMA LA DISECCION RUTINARIA DE

LOS GANGLIOS DE MAMARIA INTERNA. �  Dificultad técnica y de complicaciones.

�  Un 15-25% detección de ganglio en MI, sólo un 5% aislados (el 95% asocian detección ganglionar axilar), de los cuales el 50% tienen infiltración axilar+.

�  No beneficio clínico demostrado. �  Si afectación puede ser recomendable asociar

radioterapia si hay afectación axilar ipsilateral, sino observación y estudios de imágen. Estudios con mayor supervivencia y control locorregional.

Conclusiones �  Sin claros datos con evidencia suficiente y

según la Actualización 2010 del Consejo sobre BSGC de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, se aconseja: �  Ante GC MI afecto, sin daño del GC Axilar (pero

sí drenaje): Radioterapia adyuvante con inclusión de cadenas extra-axilares (MI).

�  Si GC MI afecto, sin drenaje axilar: seguimiento clínico y técnicas de imágen, no cirugía axilar.

Muchas gracias