BIOMECNICA DE LA MARCHA NDICE

Introduccin

Marcha normal

Lnea del centro de gravedad

Mtodos del estudio de la marcha

Movimiento en el plano sagital entre el contacto del taln y el punto de apoyo medio Tobillo Rodilla Cadera

Movimiento en el plano sagital entre apoyo medio y despegue del pie Tobillo Rodilla Cadera

Movimiento en el plano sagital durante la fase de balanceo Tobillo Rodilla Cadera

Movimiento en el plano frontal

Ciclo de la marcha

Simulacin de la marcha

Exceso de pronacin Estudio de Amputacin unilateral en tres prtesis diferentes para la marcha Bibliografa

INTRODUCCIN La marcha es el medio mecnico de locomocin del ser humano. Varios estudios de la marcha han sido estudiados por numerosos investigadores, sin embargo, hay limitada informacin sobre las nicas caractersticas del cambio de direccin durante la marcha.

Al superponer un modelo simplificado sobre el pie real se observa como al iniciar el movimiento, el eje vertical rota hasta alcanzar un ngulo mximo(este ngulo depende de la velocidad y otros factores). En ese momento el eje horizontal inicia su rotacin, inclinndose hacia adelante mientras el punto de rotacin comn se eleva impulsando todo el pie y la pierna hacia arriba y hacia delante.

Msculos que intervienen en la marcha

MARCHA NORMAL El conocimiento de la locomocin humana normal es la base del tratamiento sistemtico y del manejo de la marcha patolgica, especialmente cuando se usan prtesis y ortesis. La locomocin humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Ms especficamente, la locomocin humana normal puede describirse enumerando algunas de sus caractersticas. Aunque existen pequeas diferencias en la forma de la marcha de un individuo a otro, estas diferencias caen dentro de pequeos limites. El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo (Fig. 1). Una pierna est en fase de apoyo cuando est en contacto con el suelo y est en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo. Fig. 1

La longitud del paso completo es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de contacto del taln del mismo pie. La longitud del paso es la distancia lineal en el plano de progresin entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie (Fig. 2). Fig. 2 Apoyo sencillo, se refiere al periodo cuando slo una pierna est en contacto con el suelo. El periodo de doble apoyo ocurre cuando ambos pies estn en contacto con el suelo simultneamente. Para referencia del pie significa que por un corto periodo de tiempo, la primera parte de la fase de apoyo y la ltima parte de la fase de apoyo, el pie contralateral esta tambin en contacto con el suelo (Fig. 3). La ausencia de un perodo de doble apoyo distingue el correr del andar.

Fig. 3

La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una velocidad normal, es: 1. Fase de apoyo: 60% del ciclo 2. Fase de balanceo: 40% del ciclo 3. Doble apoyo: 20% del ciclo. Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo en el tiempo gastado en la fase de balanceo, y con la disminucin de la velocidad una relativa disminucin. La duracin del doble apoyo disminuye conforme aumenta la velocidad de la marcha. Subdivisin de la fase de apoyo Hay cinco momentos que son tiles al subdividir la fase de apoyo: Contacto del taln, apoyo plantar, apoyo medio, elevacin del taln y despegue del pie. El contacto del taln se refiere al instante en que el taln de la pierna de referencia toca el suelo. El apoyo plantar se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo. El apoyo medio ocurre cuando el trocnter mayor est alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano sagital. La elevacin del taln ocurre cuando el taln se eleva del suelo, y el despegue del pie ocurre cuando los dedos se elevan del suelo. La fase de apoyo puede tambin dividirse en intervalos con los trminos de aceptacin del peso, apoyo medio y despegue. El intervalo de aceptacin del peso empieza en el contacto del taln y termina con el apoyo plantar. El intervalo de apoyo medio empieza con el apoyo plantar y termina con la elevacin del taln al despegue del taln. El despegue se extiende desde la elevacin de los dedos (Fig.4).

Fig. 4 Subdivisiones de la fase de balanceo La fase de balanceo puede dividirse en tres intervalos designados con los trminos de aceleracin, balanceo medio y deceleracin. Cada una de estas subdivisiones constituyen aproximadamente un tercio de la fase de balanceo. El primer tercio, referido como periodo de aceleracin, se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna inmediatamente despus de que los dedos dejan el suelo. Durante el tercio medio de la fase de balanceo, el intervalo del balanceo medio, la pierna balanceada pasa a la otra pierna, movindose hacia delante de la misma, ya que est en fase de apoyo. El tercio final de la fase de

balanceo est caracterizado por la desaceleracin de la pierna que se mueve rpidamente cuando se acerca al final del intervalo (Fig. 5).

Fig. 5 LNEA DEL CENTRO DE GRAVEDAD Las leyes de la mecnica dicen claramente que el mnimo gasto de energa se consigue cuando un cuerpo se mueve en lnea recta, sin que el centro de gravedad se desve, tanto para arriba como para abajo, como de un lado a otro. Esta lnea recta sera posible en la marcha normal si las extremidades inferiores terminaran en ruedas. Como no es esto lo que ocurre, el centro de gravedad del cuerpo se desva de una lnea recta, pero para la conservacin de la energa, la desviacin o desplazamiento debe quedarse a un nivel ptimo. Desplazamiento vertical En la marcha normal el centro de gravedad se mueve hacia arriba y hacia abajo, de manera rtmica, conforme se mueve hacia adelante. El punto ms alto se produce cuando la extremidad que carga el peso est en el centro de su fase de apoyo; el punto ms bajo ocurre en el momento del apoyo doble, cuando ambos pies estn en contacto con el suelo. El punto medio de este desplazamiento vertical en el adulto masculino es aproximadamente de 5 cm. La lnea seguida por el centro de gravedad es muy suave sin cambios bruscos de desviacin. Desplazamiento lateral (Fig. 6) Cuando el peso se transfiere de una pierna a otra, hay una desviacin de la pelvis y del tronco hacia el lado o extremidad en la que se apoya el peso del cuerpo. El centro de gravedad, al tiempo que se desplaza hacia adelante no slo sufre un movimiento rtmico hacia arriba y abajo, sino que tambin oscila de un lado a otro. El desplazamiento total de este movimiento lateral es tambin aproximadamente de 5 cm. El lmite de los movimientos laterales del centro de gravedad ocurre cuando cada extremidad est en el apoyo medio y la lnea del centro de gravedad es tambin en este caso, de curvas muy suaves.

Fig. 6 Caractersticas de la marcha que influencian la lnea del centro de gravedad Flexin de la rodilla durante la fase de apoyo Inmediatamente despus del contacto del taln, empieza la flexin de la rodilla y contina durante la primera parte de la fase de apoyo hasta aproximadamente los 20 grados de flexin. Esta caracterstica de la marcha normal ayuda a suavizar la lnea del centro de gravedad y reduce su desplazamiento hacia arriba cuando el cuerpo se mueve apoyado sobre el pie en que se apoya. Descenso horizontal de la pelvis (Fig. 7) En la marcha normal la pelvis desciende alternativamente, primero alrededor de una articulacin de la cadera y luego de la otra. El desplazamiento desde la horizontal es muy ligero y, generalmente, no pasa de los 5 grados. En la posicin de pie esto es un signo positivo de Trendelenburg; en la marcha es una caracterstica normal que sirve para reducir la elevacin del centro de gravedad.

Fig. 7 Rotacin de la pelvis

Adems del descenso horizontal, la pelvis rota hacia adelante en el plano horizontal, aproximadamente 8 grados en el lado de la fase de balanceo (4 grados a cada lado de la lnea central). Esta caracterstica de la marcha normal permite un paso ligeramente ms largo, sin bajar el centro de gravedad y reduciendo, por tanto, el desplazamiento vertical total. Ancho de la base de sustentacin La figura 8 muestra dos lneas que van a travs de los sucesivos puntos medios de la fase de apoyo de cada pie. La distancia entre las dos lneas representa la medida de la base de sustentacin. En la marcha normal, el ancho entre las dos lneas queda en una media de 5 a 10 centmetros. Como la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del cuerpo para mantener la estabilidad en el apoyo medio, la estrecha base de sustentacin reduce el desplazamiento lateral del centro de gravedad.

Fig. 8 MTODOS DEL ESTUDIO DE LA MARCHA Los investigadores de la locomocin humana han estudiado dos mtodos de investigacin. Uno es la cinemtica que describe los movimientos del cuerpo en conjunto y los movimientos relativos de las partes del cuerpo durante las diferentes fases de la marcha. Un ejemplo de esto es el estudio de las relaciones angulares de los segmentos de la extremidad inferior durante el ciclo de la marcha. El otro es del rea de la cintica, que se refiere a las fuerzas que producen el movimiento. Las fuerzas de mayor influencia en los movimientos del cuerpo en la marcha normal, son aquellas debidas a: 1. Gravedad 2. Contraccin muscular 3. Inercia 4. Reacciones del suelo (resultantes de las fuerzas que ejerce el suelo en el pie) La figura 9 ilustra la influencia de varias fuerzas en la marcha. La fuerza que el pie ejerce en el suelo debido a la gravedad y a la inercia est en oposicin con la reaccin del suelo (RS). Como indica el dibujo, en la marcha normal los componentes vertical y horizontal de la reaccin del suelo (RV y RF respectivamente), dan una resultante en direccin hacia arriba y hacia atrs. Por ello pasa posteriormente al eje de la rodilla. Ello dara como resultante la flexin de la rodilla si no se aplicara ninguna restriccin.

Esta fuerza se ejerce por el cuadriceps, de manera que la rodilla no se colapsa, pero se flexiona de forma controlada.

Fig. 9

El siguiente anlisis de la marcha normal se deriva de la cinemtica y la cintica, y de estudios electromiogrficos de sujetos normales andando a una cadencia normal (100 a 115 pasos por minuto). Unas cadencias ms o menos rpidas tienen un efecto muy pronunciado en los valores de los ngulos de la articulacin, producido por las fuerzas generadas externamente y por la actividad muscular. Con el propsito de analizar el plano sagital, la marcha ha sido considerada en tres intervalos seguidos: 1. Contacto del taln a punto de apoyo medio 2. Punto de apoyo medio a despegue de los dedos 3. Fase de balanceo. Cada uno de estos intervalos de acciones del tobillo, rodilla y cadera, se discuten separadamente, en trminos de factores de cinemtica y cintica. La discusin de los factores cinticos se refiere a las fuerzas creadas externa e internamente. Por ltimo, se presenta una breve discusin del anlisis del movimiento en el plano frontal. MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL ENTRE EL CONTACTO DEL TALN Y EL PUNTO DE APOYO MEDIO

A. Tobillo 1. Anlisis cinemtico (Fig. 10) En el momento del contacto del taln: El juego del tobillo est en posicin neutra, a medio camino entre la dorsiflexin y la flexin plantar. Simultneamente con el contacto del taln, la articulacin del tobillo empieza a moverse en direccin a la flexin plantar.

En el tiempo en que la planta del pie est en contacto con el suelo, la articulacin del tobillo va de la posicin neutra a los 15 grados de flexin plantar. Cuando la planta del pie est plana en el suelo, la tibia y otros segmentos de la pierna apoyada empiezan a rotar hacia adelante sobre el pie fijo. En la fase media, la articulacin del tobillo est en 5 grados aproximadamente de dorsiflexin.

Fig. 10 2. Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 11) Contacto del taln: Por un breve perodo de tiempo la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo est por delante de la articulacin del tobillo. De acuerdo con ello, un momento de fuerza de pequea magnitud (1 Kg.) tiende a mover la articulacin del tobillo en direccin a la dorsiflexin. Esta tendencia que no mueve la articulacin del tobillo, se produce por descenso del taln al suelo en el momento de apoyo del taln.

Fig. 11

Inmediatamente despus del contacto del taln, a medida que se transmite un mayor peso del cuerpo a la extremidad, el rpido aumento de la fuerza vertical hace que la resultante pase por detrs de la articulacin, generando un momento de fuerza en direccin a la flexin plantar. Poco despus de que la planta del pie est plana en el suelo, se ha alcanzado el mximo momento de flexin plantar (aproximadamente 20 ft.-lb.). Despus la reaccin resultante del suelo se mueve de nuevo hacia delante de la articulacin del tobillo y crea un momento de fuerza en la direccin de dorsiflexin. Este momento corresponde a la fuerza generada al rotar la tibia sobre el pie fijo. Apoyo medio: Ahora el momento de fuerza en direccin de dorsiflexin es aproximadamente 25 ft.-lb.

b) Fuerzas internas (Fig. 12) En el instante del contacto del taln, los tres dorsiflexores primarios del tobillo estn activos, con el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, con mayor actividad que el tibial anterior. A continuacin del contacto del taln, el grupo pretibial produce una contraccin excntrica para suministrar suficiente fuerza para evitar que el antepi golpee contra el suelo cuando las fuerzas externas, debido a la gravedad y a la inercia, llevan el pie a flexin plantar. Despus de que la planta del pie est plana en el suelo, la tibia empieza a rotar hacia delante sobre el pie fijo, los dorsiflexores estn esencialmente inactivos y los msculos de la pantorrilla (el gemelo, soleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos y peroneo lateral largo) demuestran un aumento gradual de su actividad. Para la mayor parte de ellos su actividad contina aumentando por encima del punto de apoyo medio y sirve para controlar la velocidad con que la tibia rota sobre el pie fijo.

Fig. 12

B. La Rodilla 1. Anlisis cinemtico (Fig. 13) Inmediatamente antes de que el taln contacte con el suelo, la articulacin de la rodilla est en extensin completa.

Simultneamente con el contacto del taln, la articulacin empieza a flexionar y contina flexionando hasta que la planta del pie est plana en el suelo. Inmediatamente despus de haber alcanzado la posicin plana del pie, la rodilla est aproximadamente a 20 grados de flexin y empieza a moverse en direccin de extensin.

Fig. 13 En el apoyo medio, la rodilla est aproximadamente a 10 grados de flexin y contina movindose hacia la extensin.

2. Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 14) Inmediatamente despus del contacto del taln, este empieza a empujar hacia adelante contra el suelo. El peso corporal apoyado sobre la pierna empieza a aumentar rpidamente. La resultante de las fuerzas verticales y anteriores pasa por detrs de la rodilla, produciendo un momento de flexin de, aproximadamente 10 ft.-lb. Entre el pie apoyado completamente y el apoyo medio: La magnitud de este momento mecnico que flexiona la rodilla alcanza un valor mximo de, aproximadamente, 30 ft.-lb.

Fig. 14

b) Fuerzas internas (Fig. 15) Al contacto del taln, el cudriceps se va alargando por una contraccin excntrica para controlar la articulacin de la rodilla, conforme se mueve de una extensin completa a una posicin de 15 20 grados de flexin. Inmediatamente despus que el pie est plano en el suelo, la naturaleza de la actividad del cudriceps cambia de una contraccin excntrica (alargamiento) a una contraccin concntrica (acortamiento). Entre el pie plano en el suelo y el apoyo medio, el cudriceps acta extendiendo el muslo en la pierna, la rodilla flexionada se mueve en la direccin de la extensin, como resultado de una contraccin concntrica del cudriceps y de una aceleracin hacia delante del centro de gravedad, producido por el despegue del miembro opuesto.

Fig. 15

C. Cadera 1. Anlisis cinemtico (Fig. 16) Al contacto del taln, la cadera est aproximadamente a 30 grados de flexin. Inmediatamente despus del contacto del taln, la articulacin de la cadera empieza a moverse en extensin. En la posicin del pie plano en el suelo, el ngulo de flexin ha disminuido alrededor de 20 grados. Entre el pie plano y el apoyo medio, la articulacin de la cadera se mueve de, aproximadamente 20 grados de flexin, a posicin neutra.

Fig. 16 2 . Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 17) Al contacto del taln, las fuerzas externas generadas mueven la cadera en flexin. Inmediatamente despus que el pie est plano en el suelo, acta un momento de fuerza en la articulacin, en direccin de flexin. Cuando se alcanza el apoyo medio, la resultante de la reaccin del suelo pasa por detrs del centro de la cadera y la fuerza mecnica acta extendiendo la rodilla.

Fig. 17 b) Fuerzas internas (Fig. 18)

Fig. 18 La accin del glteo mayor y de los isquio-tibiales resisten el movimiento de fuerzas que tienden a flexionar la cadera despus del contacto del taln. Los erectores de la columna tambin estn activos para resistir la tendencia del tronco hacia una flexin hacia delante. MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL ENTRE APOYO MEDIO Y DESPEGUE DEL PIE

A. Tobillo 1. Anlisis cinemtico (Fig. 19) En el apoyo medio, la dorsiflexin aumenta rpidamente desde una posicin de unos 5 grados de dorsiflexin en el apoyo medio.

Al despegue del taln cuando el tacn del zapato deja el suelo, la articulacin del tobillo est aproximadamente en 15 grados de dorsiflexin. En el intervalo de elevacin del taln y el despegue del pie, la relacin angular entre la tibia y el pie son casi completamente opuestas. De 15 grados de dorsiflexin al despegue del taln, el tobillo se mueve hasta unos 35 grados, con lo que al despegue del pie la articulacin est en unos 20 grados de flexin plantar.

Fig.19

2. Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 20) Despus del apoyo medio, la pierna contina rotando hacia adelante sobre el pie fijo. Como la pierna rota hacia adelante, el momento de fuerza, actuando en una direccin de dorsiflexin, aumenta considerablemente debido a la mudanza hacia adelante del punto de apoyo entre el pie y el suelo, conforme el taln se eleva. Ello aumenta la distancia perpendicular entre la articulacin del tobillo y la fuerza resultante de reaccin del suelo. En el momento del despegue del taln, se alcanza el mximo momento de dorsiflexin. En el despegue de los dedos, el momento de dorsiflexin cae bruscamente a cero.

Fig. 20

b) Fuerzas internas (Fig. 21) El momento de fuerza mecnica que se genera tratando de dorsiflexionar el tobillo, encuentra resistencia desde el apoyo medio hacia adelante, por una contraccin excntrica de los msculos de la pantorrilla. Casi al mismo tiempo que se desarrolla la mxima reaccin en direccin a la dorsiflexin, los flexores plantares del tobillo presentan su mxima actividad elctrica. Esta mxima actividad muscular, salvando el momento de dorsiflexin, constituye el despegue del pie. Esto es una respuesta secuencial de los flexores plantares durante el despegue del suelo. Los msculos que se insertan en la parte posterior del pie muestran un aumento de la actividad elctrica antes que los msculos que se insertan en la parte anterior del pie. Para cuando se despegan los dedos, los flexores plantares se inactivan.

Fig. 21 B. Rodilla

1. Anlisis cinemtico (Fig. 22) En el apoyo medio, la articulacin de la rodilla est en unos 10 grados de flexin, movindose hacia la extensin. Inmediatamente antes de que el taln pierda contacto con el suelo, la rodilla tiene 4 grados de extensin completa. Entre el despegue del taln y el de los dedos, la articulacin de la rodilla se mueve de casi una completa extensin a unos 40 grados de flexin.

Fig. 22 2. Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 23) En el apoyo medio, la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo, pasa detrs de la articulacin de la rodilla y generan un momento de flexin. Entre el apoyo medio y el despegue del taln, como el cuerpo se mueve hacia delante sobre la pierna en que se apoya, la fuerza resultante tambin se mueve hacia delante, reduciendo la magnitud del momento de flexin. En el despegue del taln, la fuerza resultante contina movindose hacia delante de la articulacin de la rodilla y acta extendindola. La mxima actividad de los flexores plantares del tobillo ocurre en el momento en que la fuerza resultante pasa por delante de la articulacin de la rodilla. Despus del despegue del taln, la resultante de la reaccin del suelo, una vez ms, pasa por detrs de la rodilla, tendiendo a flexionarla de nuevo.

Fig. 23 Durante el despegue del suelo, el punto de reaccin entre el pie y el suelo pasa enfrente de las articulaciones metatarsofalngicas. En el momento en que la reaccin del suelo pasa enfrente de las articulaciones metatarsofalngicas la rodilla empieza a flexionar y las fuerzas resultantes pasan de nuevo detrs de la articulacin de la rodilla. La magnitud del momento de flexin actuando en la rodilla, contina aumentando hasta alcanzar el apoyo doble, y el peso del cuerpo empieza a desplazarse a la extremidad opuesta, reduciendo el momento de flexin de la rodilla. b) Fuerzas internas Cuando la reaccin del suelo pasa por delante de la rodilla (como se indica en la parte izquierda de la figura 24) se genera un momento de fuerza en extensin y no se necesita ninguna reaccin de los msculos extensores de la rodilla para controlar su estabilidad. El gemelo, adems de su accin en el tobillo, probablemente ayuda a evitar la hiperextensin de la rodilla. Entre la elevacin del taln y el despegue del pie la reaccin del suelo produce un momento de flexin en la rodilla. La accin del cudriceps hacia el final de la fase de apoyo ayuda a controlar la potencia y cantidad de flexin de la rodilla.

Fig. 24

C. Cadera 1. Anlisis cinemtico (Fig. 25) En el apoyo medio, desde una posicin de 0 grados en el apoyo medio, la cadera contina movindose hacia la extensin. Cuando el taln deja el suelo, la cadera est en una actitud de 10 a 15 grados de hiperextensin. Inmediatamente despus del despegue del taln, la cadera alcanza un mximo de hiperextensin de unos 20 grados. Cuando los dedos despegan del suelo, la cadera est cerca de una posicin neutral y se mueve en direccin de flexin.

Fig. 25

2. Anlisis cintico a) Fuerzas externas (Fig. 26) En el apoyo medio, la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo pasa por detrs de la articulacin de la cadera, produciendo un momento de extensin. La magnitud de este momento de extensin contina aumentando hasta que se llega a la fase de doble apoyo y el peso del cuerpo es trasladado, al menos parcialmente, a la extremidad opuesta. Inmediatamente antes del doble apoyo, la magnitud del momento de extensin actuando sobre la cadera de la extremidad que soporta el cuerpo alcanza su mximo, y entonces disminuye rpidamente, una vez que empieza la fase de doble apoyo.

Fig. 26 b) Fuerzas internas El psoasiliaco y el aductor largo generan un momento de fuerza de flexin en la cadera durante el intervalo de despegue. Esta accin resiste la tendencia del movimiento hacia delante del cuerpo para hiperextender la cadera y produce flexin de la misma. El movimiento hacia delante del fmur inicia la flexin de la rodilla, mientras que la rodilla es llevada hacia adelante y el pie est todava en contacto con el suelo. MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL DURANTE LA FASE DE BALANCEO (FIG. 27) A. Tobillo Entre la elevacin del pie y el punto medio del balanceo, el pie se mueve de una posicin inicial de flexin plantar al desprenderse del suelo a una posicin esencialmente neutral, que se mantiene por el resto de la fase de balanceo. La causa del movimiento inicial de la posicin neutral del pie es por accin de los msculos tibiales anteriores.

Fig. 27

B. Rodilla Entre el despegue del pie y la parte media del balanceo, la rodilla se flexiona de una posicin inicial aproximada de 40 grados a un ngulo de mxima flexin, de aproximadamente 65 grados. La accin del cudriceps ayuda a prevenir una elevacin excesiva del tacn y tambin contribuye a una aceleracin hacia delante de la pierna. Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln, la rodilla se extiende hasta la extensin completa en el ltimo instante de la fase de balanceo. La accin de los msculos isquiotibiales durante la ltima parte de este intervalo, ayuda a desacelerar el balanceo de la pierna hacia adelante y ayuda a controlar la posicin del pie, conforme se acerca al suelo. C. Cadera Entre el despegue del pie y la fase media de balanceo, la articulacin de la cadera, partiendo de una posicin neutral, flexiona aproximadamente 30 grados, al alcanzar la fase media de balanceo. Los msculos flexores de la cadera estn activos durante la iniciacin de ese intervalo. Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln, el ngulo de la cadera no cambia mucho. Durante la ltima parte de este intervalo, los msculos extensores de la cadera (principalmente los isquiotibiales) estn activos para controlar el movimiento de la extremidad hacia adelante. MOVIMIENTO EN EL PLANO FRONTAL Los movimientos angulares de la pierna, vistos en el plano frontal, son mucho ms pequeos que los observados en el plano sagital. Al contacto del taln, el pie est en ligera inversin. Inmediatamente despus del contacto del taln, la reaccin del suelo pasa ligeramente lateral al eje subtalar y el pie rota en ligera eversin cuando la parte anterior del pie contacta el suelo. Durante el intervalo de la fase media de apoyo, la parte posterior del pie se mueve desde una posicin de 5 grados de eversin a una posicin de ligera inversin, que contina durante el despegue del suelo. La inversin de la parte posterior del pie resulta de la accin combinada del trceps sural y la rotacin externa de la tibia con respecto al pie, durante el intervalo de despegue. El movimiento de la rodilla en el plano frontal es mnimo durante la fase de apoyo. Hay cierta tendencia hacia una ligera abduccin de la tibia al contacto del taln, pero inmediatamente despus la reaccin del suelo tiende a producir aduccin de la tibia. Durante la primera parte de la fase de apoyo, la pelvis cae unos 5 grados de la horizontal en el lado opuesto, conforme esta pierna empieza su fase de balanceo (Fig. 28).

Fig. 28 La cada de la pelvis est limitada por la accin de los msculos abductores de la cadera de la pierna en fase de apoyo (Fig. 29).

Fig. 29 CICLO DE LA MARCHA El ciclo de la marcha comienza con el contacto del taln (el punto donde el taln toca una superficie) de una pierna e incluye la fase de postura y descenso de ambas piernas.

La fase de postura es el periodo donde el pie esta en contacto con el suelo. La fase de descenso es el periodo donde el pie no esta en contacto con el suelo.

Fase de postura La fase de postura ocupa el 62% de todo el ciclo de marcha dando a entender que como mnimo una parte del pie esta en contacto con el suelo por casi 2/3 del ciclo.

Hay tres principales subfases, las cuales participan durante la fase de postura. Para entender las siguientes fases de este ciclo, hay que imaginar una persona caminando y analizar el movimiento en las piernas y los pies. 1. Fase de contacto La fase de contacto comienza con apoyar el taln en el borde lateral del calcneo. La tibia internamente rota y el pie se dirige hacia la articulacin subtalar. El quinto metatarsiano hace contacto con el suelo, y el pie contina rotando medialmente hasta que los metatarsianos soportan completamente el peso, y se llega al final de la fase de contacto. La fase de contacto esta diseada para ayudar al pie a adaptarse a las superficies desniveladas y para absorber choques. 2. La fase de contacto medio La fase de contacto medio convierte el pie de un adaptador mvil a un nivel rgido. Durante esta fase la tibia rota externamente y el pie se supina hacia la articulacin subtalar, preparando el pie para la fase propulsiva. 3. La fase propulsiva La fase propulsiva comienza con el ascenso del taln. Despus del ascenso del taln, la articulacin subtalar se acerca a la posicin neutral, por lo cual la parte delantera y la parte trasera se juntan para permitir el efectivo levantamiento del dedo del pie. El pie contina con supinacin durante el levantamiento del dedo del pie con rotacin tibial externa. Fase de descenso La fase de descenso, el periodo en el cual el pie no est en contacto con el suelo, explica el 38% del ciclo de postura cuando se esta caminando. Esta fase le permite al pie recuperarse despus de levantar la punta del dedo y cambiar su posicin para realizar el movimiento nuevamente. Hay dos periodos dentro de la fase de descenso: 1. Primera fase de descenso La primera fase de descenso comienza con la punta del dedo levantada. En este punto, ambos pies estn en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto es tambin conocido como una doble fase de soporte, que explica aproximadamente el 10% del modo de caminar. El periodo de doble soporte se contrae mientras se incrementa la velocidad de la marcha. Cuando se esta corriendo, no hay eventualmente doble soporte cuando ambos pies no estn en el suelo in la fase de flote, o cuando un pie no esta en el suelo en la nica fase de soporte. 2. ltima fase de descenso Como el pie contina recobrando su posicin, la tibia rota externamente de acuerdo a la resupinacion de la articulacin subtalar. La parte delantera y trasera otra vez se juntan para girar el pie dentro de un nivel rgido y prepararlo para la fase de contacto de la fase de postura.

SIMULACIN DE LA MARCHA (IMGENES)

EXCESO DE PRONACIN El efecto ms comn de disfunciones biomecnicas de los pies es el exceso de pronacin, algunas veces referido como una sobre pronacin o pronacin anormal. La pronacin puede ser descrita como el segundo proceso que le pasa al pie de acuerdo a la baja velocidad y determina el tipo de superficie sobre el que se esta caminando. Por lo anterior, se ser consciente que la articulacin subtalar prona de la fase de contacto hacia delante. El exceso de pronacin ocurre cuando la articulacin subtalar no resupina durante la ultima fase de descenso. El pie no esta por lo tanto preparado para la fase de contacto porque la parte delantera y la parte trasera no estn suficientemente juntas para absorber el golpe sobre el taln. El exceso de pronacin pone el pie bajo enormes cantidades de tensin y sobre todo pueden resultar muchos problemas asociados con los pies tales como juanete, callos y crecimiento de las uas hacia adentro. A pesar de que los problemas causados por el exceso de pronacin pueden ser relativamente serios, el tratamiento para esto puede ser relativamente simple. Muchas victimas del exceso de pronacin, pueden ser tratadas con la ayuda de un ortopedista. ESTUDIO DE AMPUTACIN UNILATERAL EN TRES PORCIONES DIFERENTES PARA LA MARCHA

Algunos estudios han establecido que los pacientes amputados gastan menos energa cuando caminan simtricamente. Estudios recientes han tenido tambin nfasis en la necesidad de evitar el impacto de la fuerzas sobre la pierna. Para este estudio, ocho personas (de 45 aos en promedio, 65 meses de amputacin en promedio, 6 por debajo de la rodilla, 2 por encima de la rodilla, 7 hombres) fueron adaptados con diferentes prtesis con diferentes mecanismos de articulacin. Un sistema de flexin del pie (un resorte para amortiguar), un sistema metlico, y un sistema polimrico fueron ensayados en orden aleatorio. Los datos fueron recolectados despus de la adaptacin inicial de las prtesis y despus de cuatro semanas de uso. Cuatro datos de pruebas de fuerza fueron recolectados a 100Hz mientras se caminaba a 3.2Km/hr. Para cada prueba, pasos largos consecutivos (32 en total) fueron analizados. Para los naturales (N) y protsicos (P) se calcularon cuatro variables: tiempo de postura en porcentaje de ciclo de marcha (%ST),

mximo impacto (F1) y propulsivo (F2) fuerzas verticales como porcentaje de peso del cuerpo (F1_%BW, F2_%BW), y tiempo en segundos para alcanzar F1 (F1_T). Los resultados obtenidos muestran que la diferencia entre las piernas naturales y protsicas result en menor simetra para el sistema de flexin comparado con el sistema metlico y el sistema polimrico. Tabla 1: ndices de simetra para las tres prtesis SI %ST F1_%BW F2_%BW F1_T Lord 1.17 0.07* 0.66 -3.13 Stratus 1.06 -1.47 0.25 -4.78 Flex-Foot 1.32 -2.16 -0.56 7.66

En este estudio se observ una rpida adaptacin en el uso de las nuevas prtesis y no hubo cambio significativo en la simetra de la marcha con el paso del tiempo. Se comprob que el sistema polimrico suministra ms absorcin que el sistema de flexin del pie y el sistema metlico, los cuales presentaron negativos ndices asimtricos. BIBLIOGRAFA Dr. Vera Luna, Pedro: Biomecnica de la marcha humana normal y patolgica, Valencia, editorial IBV, 1999 Viladot Peric A.: Significado de la postura y de la marcha humana, Madrid, editorial Complutense, 1996 Ducroquet, Robert: Marcha normal y patolgica, Espaa, Masson editores, 1991 Viel, Eric: La marcha humana, la carrera y el salto. Biomecnica, exploraciones, normas y alteraciones, Masson editores, 2002

Alteraciones de la marcha Marcha y esttica La simple exploracin de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta al paciente. Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante. Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos. Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha mioptica ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia delante.

Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales del pie (v.g. lesin del n. citico poplteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. Marcha histrica y simulacin: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrn es bizarro, cambiante, y no hay ningn correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploracin fsica

BIOMECANICA DE LA MARCHA

La Locomocin humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad.

CICLO DE LA MARCHA:

Consiste en una actividad que ocurre entre el apoyo de taln de una extremidad y el subsiguiente apoyo del taln de la misma extremidad.

FASE DE APOYO: comienza cuando el taln toca el suelo y termina cuando el pie deja el suelo. (60%) - Apoyo taln. - Apoyo plantar. - Apoyo Medio. - Arranque: Despegue taln. Despegue ortejos.

FASE DE BALANCEO: comienza cuando los ortejos dejan el suelo y termina cuando el taln vuelve a tocar el suelo. (40%)

Aceleracin: comienza cuando los ortejos dejan el suelo. En este momento la extremidad es acelerada para colocarse en preparacin para el prximo apoyo de taln. Balance medio: la extremidad es acortada lo suficiente para no tocar el suelo Desaceleracin: despus del balance medio, la extremidad es frenada para controlar la posicin del pie antes del apoyo del taln.

FASE DOBLE SOPORTE: (11%) Ocurre en el momento de arranque, entre el despegue de los ortejos de un lado y el apoyo de taln del otro lado. El tiempo de soporte es inversamente proporcional a la cadencia. La ausencia de doble soporte es la diferencia entre la marcha y la carrera.

CARACTERISTICAS GENERALES MARCHA NORMAL

1.- DESPLAZAMIENTO VERTICAL C. G.:

- El centro de gravedad alcanza su mayor altura en el apoyo medio. - El mayor descenso se presenta en la fase de doble soporte. - El desplazamiento vertical en el adulto es de aprox. 5 cm.

2.- DESPLAZAMIENTO LATERAL C. G.:

- Durante la marcha hay un desplazamiento de pelvis y tronco hacia lado y sobre la extremidad de soporte. - El desplazamiento en el adulto es aprox. 5 cm.

3.- BASE DE SUSTENTACION:

- Durante la locomocin se produce un aumento de la base de sustentacin que oscila entre los 5 10 cm. En el adulto.

4.- BASCULACION PELVIS:

- La pelvis desciende alternadamente primero alrededor de una articulacin de la cadera y despus de la otra. Generalmente no excede los 5.

5.- FLEXION RODILLA DURANTE FASE APOYO:

- Momentos despus del apoyo de taln, la rodilla se flexiona hasta el inicio de la fase de apoyo, hasta alcanzar aprox. 20 de flexin. - Este movimiento es coordinado con art. De cadera y tobillo - La flexin de rodilla minimiza el desplazamiento vertical del C. G. durante la marcha.

6.- CADENCIA: Numero de pasos por minuto.

METODOS DE ESTUDOIO DE LA LOCOMOCION NORMAL

CINEMATICA.

CINETICA:

- Fuerza de Gravedad - Contraccin Muscular - Reaccin del suelo sobre el pie

FACTORES EXTRINSECOS DE LA MARCHA:

- Naturaleza del suelo. - Calzado. (taco, amortiguacin, peso, material, control de movimiento, tamao) - Otros (vestido, profesin, consumo de sustancias, practica deportiva)

FACTORES INTRINSECOS:

- Genero. - Raza. - Fatiga. - Edad. - Personalidad. - Estado de nimo.

* FACTORES PATOLOGICOS

L

a marcha se produce como resultado

de la accin coordinada de diversos sistemas musculares. El hombre, por su condicin bpeda, utiliza principalmente los de la cintura plvica y miembros inferiores, aunque, en menor medida, la cintura escapular, tronco y los superiores tambin contribuyen a la perfeccin del movimiento. Determinados procesos neurologicos modifican las caracteristicas de la marcha normal como consecuencia de la alteracin de la fuerza de los msculos que intervienen, o de la coordinacin que debe existir entre ellos, condicionando una marcha caracterstica de cada situacin. El interes del conocimiento de los mecanismos de la marcha y de sus alteraciones reside en su utilidad como herramienta para el diagnstico diferencial entre diversas enfermedades neurolgicas. En este trabajo vamos a recordar cual es el

mecanismo de la marcha normal y las modificaciones mas tpicas que se producen en el curso de diversas enfermedades, para terminar utilizando estos conocimientos en el diagnstico diferencial entre la afectacin del sistema nervioso central y el perifrico por un lado y de estas ltimas enfermedades entre s, de acuerdo con el siguiente esquema: A) MECANISMO DE LA MARCHA NORMAL. B) TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLGICA. C) DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN FUNCIN DEL TIPO DE MARCHA.

A) MECANISMO DE LA MARCHA NORMALEn la marcha normal siempre hay un pie apoyado en el suelo (esttico) y el otro avanzando, en el aire (dinmico). Cuando un pie apoya, el otro despega, de forma que cuando uno es esttico el otro es dinmico y viceversa . En esto se distinguen de la carrera o el salto en los que ambos pies se situan en el aire al tiempo. El peso del cuerpo se mantiene en el miembro esttico, pasando alternativamente de uno a otro miembro a medida que se desplaza el centro de gravedad. La extremidad se convierte en esttica en el momento en que el pie apoya en el talon. El apoyo, se desplaza progresivamente por el borde interno del pie hasta acabar en el dedo gordo que es el ultimo apoyo antes del despegue, tras el cual se convierte en dinmica. La extremidad dinmica despega con el pie en flexin y progresivamente va extendiendose a medida que el miembro avanza hacia delante para acabar el ciclo apoyando de nuevo en el suelo por el talon con el pie en extensin.

ALTERACIONES DE LA MARCHAJos Mara Lpez-Terradas Covisa

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Conviene, por razones didacticas, descomponer el mecanismo de la marcha en tres pasos principales: despegue, avance y apoyo.

1. Despegue. Cuando se inicia el movimiento, el miembro dinmico se eleva y se lanza hacia delante impulsado por los musculos distales (sleo y gemelos). La musculatura de la cintura plvica y el msculo cuadriceps del miembro esttico mantiene fija la pelvis, evitando que bascule, con la rodilla bloqueada en extensin. 2. Av a n c e . El miembro dinmico se eleva en el aire desplazandose hacia delante. Para ello se realiza la anteversin del muslo (iliopsoas), flexin de la rodilla y extensin del pie, mientras los glteos mantienen fija la pelvis, evitando que caiga del lado del miembro dinmico. Durante esta fase del movimiento el pie se extiende (flexin dorsal) progresivamente, evitando que la punta arrastre por el suelo, interviniendo en ello la musculatura distal de la extremidad. 3. El apoyo en el suelo se alcanza por el taln con la rodilla ligeramente flexionada, La extremidad es impulsada por los musculos distales (sleo y gemelos) que flexionan el pie desenrrollandole de atrs a delante sobre su parte interna en el sentido taln-punta hasta que el pie apoya unicamente en el dedo gordo, inmediatamente el pie abandona el suelo para oscilar hacia delante trasformandose la extremidad de nuevo en dinmica. MIEMBRO ESTTICOEl apoyo del miembro esttico comienza por el taln en el miembro ms adelantado, progresando por el borde interno para acabar en el dedo gordo en el despegue.Los msculos involucrados en este movimiento son los gemelos y sleo.

MIEMBRO DINMICOEl pie del miembro dinmico se encuentra fuertemente flexionado en el despegue. Durante su recorrido se va deflexionando, evitando as rozar con la punta por el suelo, de forma que en el apoyo est extendido.Los msculos que intervienen son el tibial anterior y los peroneos

B) TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLGICAEl tipo de marcha es un dato semiolgico de primer orden en el diagnstico diferencial de los trastornos neurolgicos que afectan al sistema muscular tanto primaria como secundariamente. La marcha puede alterarse como consecuencia de disminucin de la fuerza muscular,

alteracin de la coordinacin entre agonistas y antagonistas, causas funcionales y combinaciones entre ellas. 1. Deficit de fuerza (Paresias). La paresia puede ser de origen central o perifrico. a) La paresia es de origen perifrico cuando se produce como consecuencia de la afectacin del musculo, del nervio perifrico, del asta anterior

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medular o de las vias largas medulares ascendentes. Marcha balanceante. Tambin llamada "de pato o nade" y , sin rigor (porque se observa tambin en procesos neurgenos), "mioptica". Aparece cuando existe paresia de los musculos de la cintura plvica. Al fallar la sujeccin de la pelvis, que cae del lado del miembro dinmico, se produce un balanceo latero-lateral caracterstico por la inclinacin compensadora del tronco al lado contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de nade Marcha en stepagge. Cuando son los msculos distales los afectados, la pierna se flexiona y eleva para evitar que la punta del pie arrastre y tropiece en el suelo. Y el apoyo no se realiza con el taln sino con la punta o la planta del pie. Se produce por lesion del nervio perifrico que causa una dificultad o imposibilidad para la extensin del pie. En el lanzamiento del miembro, al fallar la extensin del pie, se produce una hiperflexion del muslo sobre la pelvis. b) La paresia es de origen central cuando se produce como consecuencia de la alteracin en el funcionamiento de cerebro, cerebelo, nucleos de la base o vias largas medulares descendentes. Marcha hemipljica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abduccin realizando un movimiento en guadaa con el pie en actitud equino-vara. El brazo pierde su

balanceo normal, manteniendose en semiflexin y pronacin delante del tronco. Marcha paraparsica. La espasticidad y el equinismo de los miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a balancear la pelvis como mecanismo compensador y para facilitar el despegue. Si existe hipertonia de adductores los muslos se aprietan y las piernas se entrecruzan dificultando la marcha (marcha en tijera). 2. Alteracin de la coordinacin muscular sin dficit de fuerza Marcha atxica. Aparece como consecuencia de la lesin de los cordones posteriores. Se necesita la informacin visual para caminar al faltar la propioceptiva y se pone de manifiesto con la oscuridad o al cerrar los ojos. El enfermo aumenta la base de sustentacin y mira continuamente sus pies. La hipotonia condiciona una hiperextensin de la rodilla al adelantar la extremidad por lo que se produce el tpico taconeo. (marcha tabtica). Marcha cerebelosa. Aumento de la base de sustentacin. Incoordinacin muscular en el automatismo de la posicion erecta. Hipermetria de los miembros inferiores en la realizacion de los movimientos, avanzando el pie con precaucin y despues de varias tentativas. Si predomina la lesin de vermis, la incordinacion de los musculos de la raiz de los mienbros y del tronco produce desequilibrio, avanzando con oscilaciones pero con raras caidas. Marcha vestibular. D e s v i a c i n lateral en el sentido de una pulsin vectorial hacia el lado del vestibulo anulado. (marcha en estrella). La lesion bilateral puede hacer imposible la marcha.157

3. Causas Funcionales. Marcha antialgica. Cuando la marcha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando rpida y vigorosamente el miembro sano, que aumenta su tiempo de apoyo. Marcha histrica. Mas frecuente en

nios de lo que se piensa y muy variable en su morfologia, se caracteriza por su incongruencia, por la contradiccin que se encierra en su expresin con un trastorno neurologico concreto, pudiendo parecer desequilibrada en algn momento y realizar despues prodigios de equilibrio para recuperar la posicin erecta tras alguna contorsin extraa.

C) DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES MUSCULARES EN FUNCIN DEL TIPO DE MARCHAEs sumamente til conocer los datos que nos permitiran sospechar el diagnstico de algunos sndromes neurologicos en funcin de las alteraciones clnicas, ahorrando costosas y molestas exploraciones, para descartar otros patologas. Algunos procesos afectan preferentemente a la musculatura proximal y otros a la distal. La paresia proximal condiciona una marcha balanceante, de pato, perfectamente distinguible de la marcha en stepagge, tpica de la paresia distal ocasionada por las neuropatas perifricas, que por esto son fcilmente identificables bajo criterios exclusivamente clnicos. No ocurre lo mismo con las alteraciones musculares primarias, que ocasionan una marcha de pato, indistinguible de la que condiciona la atrofia espinal. Para diferenciarlas clinicamente es necesario observar otras alteraciones, como el trofismo o las alteraciones del sistema nervioso autnomo, tales como hipersudoracin, frialdad de extremidades o cambios de coloracion dermicos por vasodilatacion capilar. En la tabla I se presenta el diagnstico diferencial de estos procesos en base a las alteraciones clnicas exhibidas. A menudo el tipo de marcha permite reconocer el origen de la alteracin neurologica, por lo que, para diferenciarlos, recordaremos a grandes rasgos los principales signos clnicos que, junto con el tipo de marcha, distinguen unos procesos de otros (tabla II). Alteraciones del asta anterior medular. Los cambios que producen en el msculo se conocen como atrofia espinal, contraponiendose a los de distrofia muscular de las

alteraciones musculares primarias. Si en edades tempranas la hipotona es el signo mas evidente, en edades mas tardas predomina la alteracin de la marcha, con balanceo de caderas y maniobra de Gowers como consecuencia de la paresia de los msculos de la cintura pelvica. Alteraciones del nervio perifrico. S e afecta la musculatura distal, por lo que la sintomatologia es muy diferente prod u c i e ndo una marcha en stepagge, facilmente distingible de la afectacin de asta anterior yTABLA I Paresia Marcha Trofismo Signos vegetativos Musculo Proximal Balanceante Hiper No Nervio Distal Stepagge Atrofia A veces Asta anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Si TABLA II Psiquismo Reflejos Tono Trofismo Proceso central Disminuido Aumentados Aumentado Variable Asta anterior Normal Disminuidos Disminuido Atrofia Nervio perifrico Normal Disminuidos Disminuido Atrofia Msculo Normal Variable Disminuido Variable

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del musculo en base a criterios exclusivamente clnicos. Otros signos clinicos importantes para el reconocimiento de esta patologa son los pies cavos, la atrofia distal tanto en miembros inferiores como en las manos y la hipo o arreflexia miottica. Alteraciones musculares primarias. S e afecta la musculatura proximal, como en la atrofia espinal, por lo que tambien se manifiesta por marcha balanceante y maniobra de Gowers al incorporarse desde el suelo. Pero es posible diferenciarlas clinicamente porque en la atrofia espinal son muy frecuentes las fasciculaciones linguales y, al afectarse tambin el asta intermedia, aparecen sintomas de afectacion del sistema vegetativo, como sudoracion en extremidades, frialdad en las piernas y cambios de coloracion dermica. En el siguiente diagrama de flujo (figura 1), se muestra el proceso lgico del diagnstico de los grandes sndromes neuromusculares empleando criterios exclusivamente clnicos.