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`Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires Argentina
www.iecs.org.ar
IECS
Final Report
BIOLOGIC THERAPY AND
PREFERENCES IN
RHEUMATOID
ARTHRITIS
Main Research Team:
Augustovski F, Beratarrechea A,
Irazola V, Rubinstein F, Tesolin
P, Soriano E, Citera G.
May 2010
2
Abstract
Background: Exploring patients‟ preferences about alternative treatments has become a
topic of increasing importance and interest in the medical literature. Rheumatoid Arthritis
(RA) is a chronic condition which requires a substantial degree of adherence to different
recommendations. RA patients‟ preferences among available treatment options have been
previously explored using different approaches, from simple surveys to more
sophisticated techniques. Discrete choice experiments (DCEs) allow systematic
assessment of preferences by asking respondents to choose between scenarios with
different attributes. We conducted a DCE to elicit RA patients‟ preferences regarding
Biologic Agents treatment.
Methods: We designed a discrete choice experiment, in which RA patients had to choose
between drug profiles that differed in seven treatment attributes: effectiveness, route of
administration, frequency of administration, local and generalized adverse effects,
infections and out-of-pocket costs. We included RA patients older than 18 years who had
never received BA from a community and public hospital in Buenos Aires, Argentina. A
Multinomial logit regression model (MNL) and Multinomial Probit model (MNP) were
used to analyze the relative importance of treatment attributes, and their willingness to
pay. In a substudy we compared the ratings of these attributes in a subsample of the RA
patients as well as in a physician sample.
Results: 240 RA patients were included. Mean age was 56.2 (22-85) years, 87% were
women, and the median duration of RA was 9 years. All the attributes were important
factors affecting choice of treatment. Most attributes levels showed coefficients with the
expected signs and were statistically significant. Attributes importance ranking was in the
following order: cost, general adverse events, frequency of administration, efficacy, route
of administration, local adverse events and serious infection. Regarding Willingness to
Pay (WTP), we found that the higher mean WTP in the following cases: no risk vs. 30%
risk of generalized adverse effects; every day vs., 10 months of frequency of
administration; every day vs. every week frequency; every month vs. 10 months; 20mm
vs. 40mm efficacy; intravenous vs. subcutaneous, and intravenous vs. oral. The substudy
showed moderate to poor agreement between patients and physicians attributes ratings.
Conclusion: This study showed that treatment attributes influenced patients with RA in
their choice of BA treatment. The results of the DCE presented herein indicated that most
respondents would be willing to pay for treatments that importantly reduced the risk of
generalized adverse effects, dose frequency; with increased treatment efficacy, and with
an oral route of administration. We also showed than patients and physicians have
moderate to poor agreement regarding attribute rating.
3
INDEX
Abstract ............................................................................................................................... 2
Introduction ......................................................................................................................... 6
Research Hypothesis ........................................................................................................... 8
Main questions ................................................................................................................. 8
Objectives ........................................................................................................................... 8
Methods............................................................................................................................... 9
Study Population.............................................................................................................. 9
Discrete Choice Experiment ............................................................................................ 9
Definition of relevant attributes and assignment of attribute levels and labels ......... 10
Coding data ................................................................................................................ 20
Selection of experimental design. .............................................................................. 25
Statistical design ......................................................................................................... 25
Pilot Study ..................................................................................................................... 26
Presentation of questionnaire and elicitation mode.................................................... 27
Sample ........................................................................................................................... 28
INITIAL VISIT .......................................................................................................... 28
Study Monitoring ........................................................................................................... 29
Results ............................................................................................................................... 30
Baseline RA patients characteristics .............................................................................. 30
4
Internal consistency ....................................................................................................... 33
Preferences for BA ........................................................................................................ 33
Exploring Confounding ................................................................................................. 36
Exploring Interactions ................................................................................................... 37
Relative Importance of Treatment Attributes ................................................................ 38
Wiliness to Pay .............................................................................................................. 39
Discussion ......................................................................................................................... 42
Main findings ................................................................................................................. 43
Limitations ..................................................................................................................... 44
Conclusions ....................................................................................................................... 45
SUBSTUDY ..................................................................................................................... 46
Introduction ....................................................................................................................... 46
Research Question/Hypothesis of the substudy: ............................................................... 46
Objective ........................................................................................................................... 46
METHODS ....................................................................................................................... 46
Development of a questionnaire to rate BA attributes .................................................. 46
SURVEY ....................................................................................................................... 47
Results ............................................................................................................................... 47
Discussion ......................................................................................................................... 54
Conclusion ........................................................................................................................ 54
Bibliographic References .................................................................................................. 55
5
Appendix 1. Literature Search strategies used to identify existing body of evidence on
patient preferences and biologic agents ............................................................................ 60
Appendix 2. In-depth Interview Guide and Informed Consent of the sites ...................... 62
Appendix 3. IRheumatologist interviews transcription .................................................... 71
Appendix 4 FOCUS GROUP DISCUSSION GUIDE AND INFORMED CONSENTS
FOR THE SITES ............................................................................................................ 101
Appendix 5 Report on the Qualitative Approach, Focus Groups ................................... 110
Appendix 6. DCE Design. ............................................................................................. 123
Appendix 7. Task instruction DCE questionnaire. (Spanish) ......................................... 127
Appendix 8 Additional Material for task instruction ...................................................... 132
Appendix 9. Informed consents and versions of the DCE ............................................. 140
Appendix 10 CRF / CDAI/ HAQ.................................................................................... 231
Appendix 11 Sub-study. Survey for Attribute Rating (Spanish) .................................... 231
Appendix 12 Sub-study Web based Survey Format. ..................................................... 232
6
Introduction
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic, inflammatory autoimmune disease. and
a major cause of disability(1). The course of RA is variable and unpredictable but for a
significant number of patients , this is a severe disease resulting in persistent pain,
stiffness, progressive joint destruction and functional decline (1, 2).Recent studies have
shown that 50% of patients with RA are disabled within 10 years of the onset of disease
and survival is reduced(3).
Establishing an early diagnosis is the foundation for successful treatment in these
patients. With the advent of more potent drugs, the strategy of treating rheumatoid
arthritis has changed. The very early initiation of disease-modifying antirheumatic drug
(DMARD) (4) or biologic therapy has demonstrated a prolonged benefit on RA
progression (5-7). Biological agents (BA) have been shown to be highly effective in the
treatment of RA, in randomized controlled trials as well as in clinical practice.(8-10)
Traditional factors influencing the acceptance of a new treatment include levels of safety
and efficacy observed in clinical trials. While the importance of these factors remains
undisputed, cost differentials means that clinical data may not provide sufficient
information for evaluating treatment options(11). In that way, there is a growing concern
for understanding patient preferences. Patient‟s choices about RA treatment options
depend not only on personal values about health outcomes related with this condition but
also on other aspects of care(12). Several studies have shown that patient and physician
priorities often differ, thereby emphasizing the need to incorporate individual patient
values into treatment decisions(13-15).
Treatment decisions related with the use of BA for RA remain empiric; choices are based
on clinical severity or disease activity and individual patient preferences such as concerns
over adverse effects, physical status, route of administration, costs, etc. Although,
different treatment options of BA are available, effective use of BA is limited in most
countries(16). Information about patient preferences is boundless.
A major problem related with the use of these agents is cost. Insurance companies and
state-funded healthcare systems set various criteria for coverage of these agents in an
attempt to control spiraling healthcare expenditure. In Argentina, a study revealed that
only 11% of RA patients candidates to BA according to local guidelines received this
treatment(17). Main reasons for not receiving BA treatment were lack of physician
indication and restrictions from health insurance companies.
In addition, availability of new BA has increased the total number of treatment options
existing for this condition. Consequently, decision making process in RA is now much
more complex thereby highlighting the need to incorporate individual patient values into
treatment decisions.
7
Economic evaluations are used to evaluate pharmaceuticals and health technologies in the
health sector to help the decision making process. Assessment agencies around the world
primarily make decisions on value expressed as costs per QALY. A key advantage of
measuring outcomes using QALYs is their generic nature, which can avoid the need for
repeated valuation exercises. However, when making decisions in the health sector,
consumers (and providers) may want to maximize more than QALYs.(18) It has also
been noted that QALYs measure health-related utility only under specific restrictions on
consumers‟ utility functions (19, 20) which has lead to renewed interest in cost benefit
analysis valuation of benefits using willingness to pay (WTP). In that sense, studies that
evaluates patient stated preferences (SP), incorporates both health status as well as other
attributes to investigate what individuals say they would do rather than what they are
observed to do. Preference elicitation studies are needed to be included in guidelines or
recommendations at a macro level within publicly funded healthcare systems. These
studies may translate into national or local-level guidelines in favor of particular devices
or prescribing policies on the basis of patient or community preferences.
In this way, governments and other funders are increasingly interested in public and
patient preferences to inform clinical and policy decision making in order to improve
adherence with clinical/public health programs in chronic diseases,
Methods commonly used in the health sector to investigate preferences and to value
health outcomes include standard gamble, time trade off, person trade off and contingent
valuation (21).
Among different technical approaches to evaluate patient preferences, Discrete Choice
Experiments (DCEs) is gaining wider interest and research projects, as it imposes few
assumptions and asks respondents to choose between realistic options. It can retrieve
subjects preferences for different attributes, not only health related, but also process-
related, as well as cost-related, Additionally, DCEs can provide more than preferences
information as it can be used to study the expected uptake of new products and
policies(22-24) and value health outcomes as well as providing information for health
economic evaluations like Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Utility Analysis
(CU)(25, 26).
Besides, DCEs facilitate valuation of multiple-options rather than evaluating a single
intervention or treatment.
Incorporation of explicitly derived patient values into decision making process is
particularly important in the election of a BA treatment in RA, as there are modest
differences in the benefits between effective available drugs. BA treatment options differ
in the probability of adverse effects as well as their cost.
The main purpose of this study was to evaluate specific preferences among biological
drug attributes as well as their relative importance among Argentinean RA patients using
a discrete choice experiment (DCE) approach.
8
Specific objectives of the study were to (1) identify the extent to which the attributes of a
treatment (e.g., efficacy, route of administration, adverse effects and costs) affect patients'
choice of treatment, (2) determine the hierarchical importance of these attributes, and (3)
describe and explore agreement between physicians and patients ratings of different drug
attributes. A sub study was conducted to address this latter objective.
Research Hypothesis
Main questions
1. What are the key factors or attributes driving RA patients‟ choice process on
treatment alternatives with biologic agents?
2. Which treatment attributes do ambulatory patients with RA value most?
3. What are the relative weights for the identified attributes according to patients?
Secondary questions
4. Do preferences differ across subgroups of patients according to selected
sociodemographic and clinical characteristics?
Objectives
Primary objectives
1) To identify the most important attributes of different biologic therapies considered
for treatment in patients with RA.
2) To estimate the relative weight assigned to those attributes by the patients with RA
when making a treatment choice.
Secondary Objective
1) To explore whether the relative weight of attributes preferences varies with
selected socio demographic and clinical patient characteristics.
9
Methods
Study Population
A discrete choice experiment (DCE) was used to elicit preferences for BA among
patients older than 18 years old with a diagnosis of rheumatoid arthritis and receiving
DMARD. Patients have to meet the following criteria to be included
1. Older than 18 years old
2. Rheumatoid Arthritis, defined according to the classification
criteria of the American College of Rheumatology (1987)
3. Known RA duration more than six months.
4. Be treated by a rheumatologist in an ambulatory setting.
5. Be on any of the following DMARD or any combinations for RA
treatment
Methotrexate
Sulfazalazine.
Hydroxychloroquine
Leflunomide
Gold salts
Cyclosporine
D-penicillamine
Azathioprine
Discrete Choice Experiment
In a DCE, respondents are faced with hypothetical choices between treatment scenarios
that differ in terms of specific attributes or characteristics and their levels. The value of a
good (in this case a Biologic Agent) is determined by the magnitude of its attributes, and
by varying the levels of these in hypothetical scenarios, where respondents are forced to
10
make trade-offs by choosing hypothetical treatments, each one with speficic levels of
each different attribute. Thus, incremental changes in attributes which are relevant for
respondents‟ choices can be then identified and their relevance quantified.
On the basis of the relative weighting of attributes, a compensation variation measure that
conforms with demand theory is derived (27-29) The DCE study was structured
according to a Users guide recently published by Lancsar and Louviere (29). As
suggested in this methodological guideline, the following framework was used to report
the present study:
1. Definition of relevant attributes and assignment of attribute levels and labels.
2. Selection of experimental design.
3. Construction of choice sets and questionnaire development.
4. Model estimation.
The study was carried out in two phases. The first phase included the construction of the
choice sets and development of the instrument (step 1 to 4). The second phase include
implementation of the survey as well as analysis of the data and elaboration of the final
report.
Implementation was carried out both at a public hospital, Instituto de Rehabilitacion
Psicofisica, (IREP) and at a large private hospital, Hospital Italiano de Buenos Aires (HI).
Definition of relevant attributes and assignment of attribute levels and labels
Treatment attributes used in the DCE were defined and derived through the following
steps: 1) a review of the published literature, 2) four focus group interviews with 27 RA
patients, and 3) In depth interviews held with nine rheumatologists with extensive
experience with BA treatment in RA patients in our country.
1. Review of the published literature
An initial review of the published literature available on “stated preferences” or “discrete
choice experiments” and “rheumatoid arthritis” was undertaken using PubMed and Lilacs
databases. The following keywords were used: “patient preferences” and “discrete choice
experiments” combined with “rheumatoid arthritis”, “biologic agents”, “anti-TNF” search
terms.
To identify attributes related with health outcomes, safety and toxicity of the biological
agents, we included the following keywords ("Arthritis, Rheumatoid", "anti-TNF",
"abatacept", "adalimumab", "anakinra" , “infliximab”, “rituximab “,etanercept”) were
used in PubMed, Lilacs and Cochrane databases. Randomized controlled clinical trials,
clinical trials and systematic reviews were used to address those attributes, as well as to
define the plausible ranges of probabilities of benefits and adverse effects. See Appendix
1. Literature Search strategies used to identify existing body of evidence on patient
preferences and biologic agents.
11
The list of papers initially identified was refined through a search of the titles and
abstracts to reduce the list down to those papers directly related to eliciting RA patients‟
treatment preferences. Those titles were selected for in-depth review.
This review of the literature lead to an early version of a list of potential attributes and
their corresponding levels, related with characteristics of the drug, patient health
outcomes and safety. See table 1
Table 1.Potential attributes and its levels identified from literature review (long list)
Potential Attributes Levels
Attributes related with the drug use
Route of Administration 1. Subcutaneous
2. IV
Usual place of administration 1. Home
2. Hospital
Premedication 1. Yes
2. No
Dose Frequency
1. every day
2. once or twice a week
3. every 2 weeks
4. every 4 weeks
5. every 8 weeks
6. 2 times
7. every 6 months
Time to achieve maximum effect 1. 3 to 6 weeks
2. 4 to 5 weeks
Onset of action 1. After initial infusion
2. 2 weeks
3. 2 to 4 weeks
4. 4 weeks or more.
Concomitant drug use 1. Corticoids
2. NAIDS
3. DMARDs
Drug survival(30)
Cost
Attributes related with patients health outcomes
ACR 20-50-70 / NNT ACR
Quality of life(31)
Independence ( physical &
psychosocial)(32)
Disability (HAQ)(33)
12
Disease activity (DAS/DAS 28)(34, 35)
Fatigue(36)
Pain ( difference in a Visual Analogue
Scale or VAS)(36)
Radiographic bone changes
Satisfaction
Attributes related with Adverse events
Safety
Adverse events
Common side effects
Injection site reaction(37)
Upper respiratory infections
Skin infections
Tuberculosis
Serious adverse events
Allergic reactions
Incidence of serious infections(38)
Injection site reaction
Malignancy 1. Lymphoma
2. Melanoma
3. Mama
4. Colon
Neurologic disease
Autoimmunity (development of
autoantibodies/Lupus )
Definitions of Attributes related with Health Outcomes or efficacy of the treatment
1. ACR
An ACR20/50/70 response rate to treatment is defined by the American College of
Rheumatology (ACR). The variables included in this definition are:
• tender joint count;
• swollen joint count;
• patient‟s assessment of pain (VAS or Likert scale);
• patient and physician assessment of disease activity (VAS or Likert scale);
• patient assessment of functional ability using HAQ or AIMS questionnaire
• inflammatory markers, such as erythrocyte sedimentation rate (ESR) or C-reactive protein
(CRP).
An ACR20/50/70 response is defined as a 20%, 50 %, 70 % improvement in tender and swollen
joint counts plus a 20%, 50%,70% improvement in three of the five following variables:
patient/physician global assessments, pain scores, HAQ score, and laboratory acute phase
reactants.
13
Number needed to treat (NNT ACR)
Results have been calculated to provide an indication of the number needed to treat (NTT) for
each dichotomous outcome. The NNT reflects the effort required (or number of patients one
need to treat) to obtain a beneficial outcome with an intervention.
2. Health related quality of life (HRQL )
Health-related quality of life (HRQoL) can be measured by the Short Form (SF)-36 or
other instruments. Improvement in quality of life in RA using SF-36 is defined
• Change in SF-36 Physical and Mental Component Summary (PCS and MCS) scores
• Change in SF-36 subscale scores
• Proportion achieving the population norms for PCS and MCS (Mean of 50)
• Proportion achieving the Minimal Clinical Important Change (MCID) in SF-36 PCS
and MCS defined as a change of 2.5 to 5 on each summary score(39)
3. Disease activity
Improvement in Disease Activity Score (DAS)/DAS28 score. The DAS is a composite
index that includes a combination of the values of tender and swollen joint counts,
patient‟s global assessment of disease activity, and ESR value. ADAS28 score is used
when a 28 joint count is used as the index. A ‟good‟ response is defined as a decrease in
DAS or DAS 28 > 1.2 from baseline with a final DAS < 2.4 (or DAS 28 < 3.2) .A ‟none‟
response is defined as a decrease in DAS or DAS 28 < 0.6 or a decrease >0.6 and < 1.2
with a final DAS > 3.7 (or DAS 28 > 5.1)
Low disease activity as defined by DAS score < 2.4 or DAS28 < 3.2
Disease remission as defined by DAS < 1.6 or DAS28 < 2.6
Clinical Disease Activity Index CDAI can also be used.
RA patients can be classify using the following categories
1. < 2.8 disease remission
2. 2.8 to <10 low disease activity
3. 10 to 22 moderate disease activity
4. >22 high disease activity
4. Disability /Functional capacity (HAQ)
HAQ is a self-report questionnaire aimed for assessment of effect of disease on 8 basic
categories of functions (dressing, standing, eating, walking, toileting, reach, grip, and
instrumental activities). Improvement is defined by
Proportion of patients achieving a Minimal Clinical Important Change (MCID) in
HAQ (defined as change of 0.22) (40)or in a similar functional assessment
Proportion of patients achieving HAQ from 0 to less than 1
Proportion of patients achieving HAQ from 1to less than 2
Proportion of patients achieving HAQ from 2 to 3
• Proportion of patients achieving the population norm for HAQ (0.25)(41)
14
5. Structural damage measured as radiographic bone changes
Radiographic bone changes are accepted as part of the core set of disease activity
measures in studies of a minimum of 12 months duration. Radiographic progression as
measured by Sharp score or Larsen scale is included as a primary outcome measure of
studies with a minimum duration of 12 months.
6. Pain assessed using a VAS
Patient‟s assessment of global pain on a 0 to 100 visual analogue scale (VAS)
Definitions of Attributes related with Safety
1. Safety
Safety is defined by the frequency of adverse events, serious adverse events, and
withdrawals due to adverse events.
2. Adverse events
It refers total the adverse events caused by the treatment. Includes local and
generalized reactions.
3. Serious adverse events
Adverse events that required hospitalization, resulted in persistent disability or those that are
life threatening in nature.
Other attributes related with BA
1. Coverage
Coverage from social security or health insurance companies
2. Cost
It refers to the out of the pocket cost of the treatment for the patient
2. In depth interviews with rheumatologists
Each interview was conducted following a semi-structured format according to the
interview guide designed for this study. See Appendix 2. In-depth interview guide.
The interview guide consisted of three parts: facts sheet, actual questions, and post-
interview comment sheet. The facts sheet was used to record factual information such as
time, date, and place of the interview. On this sheet there was also a specific section for
the interviewer to record comments about any particular condition or circumstance that
may have affected the interview. Demographic information about the interviewee was
registered on the facts sheet as well. The actual interview questions, probing questions or
15
statements, and anticipated follow-up questions comprised the second part of the
interview guide. The final part of the interview guide provided room to write further
comments.
Nine interviews with rheumatologists were conducted following a semi-structured format
and were held between March 5th and March 31st, 2009.
Physician‟s knowledge, preferences, feelings and perspectives about available treatment
options in RA were explored as well as their experience with biologic agents.
The following attributes and categories were identified by physicians
Table 2. Attributes and levels defined by rheumatologists
Attributes Categories
Route of administration 1. Oral
2. subcutaneous
3. Intramuscular
4. intravenous
Dose frequency 1. Daily
2. Once a week
3. Every other week
4. Once a month
5. Every other month
6. Every 6 months
Specialized personnel required for drug
administration and management
1. Personnel required
2. No personnel required
Patient response
Place of administration 1. Hospital
2. At home
3. Pharmacy
Efficacy of the treatment 1. Reduction of corticosteroids doses
2. Reduction of concomitant
medication
3. Disease remission
4. Pain control
5. Control of inflammatory signs
6. Joint mobility
7. Functional capacity
8. Quality of life
9. Work improvement/productivity
10. Disease activity score
11. Sedimentation rate
16
12. Reduction of structural damage
13. Prognosis
Control of treatment 1. Screening test required before the
lection of BA
2. Control required
Adverse effects 1. Local adverse effect derived from
administration of the drug (irritation
of skin, allergic reactions)
2. Systemic adverse effects derived
from administration of the drug
(hypotension, dyspnea, etc)
3. Infections
4. Tuberculosis
5. Malignancy
6. Autoimmune mediated reactions
7. Neurologic disease
Accessibility 1. 100% of the cost of the treatment
2. 80% of the cost of the treatment
3. No coverage
Costs
Years of the drug in the market
In the following table, we present a description and count of the frequency that the
attributes were mentioned by rheumatologist during the interview. See table 3.
Table 3 Frequency of Attributes mentioned during the interviews
Attributes and levels
mentioned
Rheumatologist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rating
Subcutaneous
administration of the
drug
+ + + + + + + + + 9/9
Intravenous
administration of the
drug
+ + + + + + + + + 9/9
Intramuscular
administration of the
drug
+ + 2/9
Oral Administration of
the drug
+ + + + + 5/9
Specialized personnel
required for drug
+ + 2/9
17
administration
Frequency of drug
administration
(once a week)
+ + + 3/9
Frequency of drug
administration
(every other week)
+ + + + + 5/9
Frequency of drug
administration
(once a month)
+ + + + 3/9
Frequency of drug
administration
(every other month)
+ 1/9
Frequency of drug
administration
(every 6 months)
+ 1/9
Place of administration
(hospital)
+ + + + + + + 7/9
Place of administration
(home)
+ + + + + + 6/9
Reduction of the dose
of corticoids
+ + 2/9
Reduction of
concomitant
medication
(DMARDs)
+ + 2/9
Reduction of DAS
score
+ + 1/9
Effectiveness/efficacy + + + + + + 6/9
Number of joints
affected
+ 1/9
Reduction of the
Sedimentation rate
+ 1/9
Clinical rapid response + 1/9
Disease remission or
control of symptoms
+ + + + + 5/9
Pain Control + + + 3/9
Control of
inflammatory signs
+ + + + 4/9
Improved quality of
life
+ + + + 4/9
Joint Mobility + 1/9
Productivity + + 2/9
18
Disability + 1/9
Functional capacity + + + + 4/9
Reduction of structural
damage (stop bone
erosions)
+ + + + + 5/9
Better Prognosis + + 2/9
Medical control
required
+ 1/9
Security + + + + 4/9
Adverse reactions + + + + + 5/9
Allergic reactions + 1/9
Infections + + + + + + + + 8/9
Tuberculosis + + + + + + + 7/9
Respiratory tract
infections
+ + 2/9
Skin infections + + + 3/9
Malignancy + + + + + 5/9
Neurologic disease + + + + + 5/9
Autoimmune disease + + 2/9
Screening tests for
infections,
Tuberculosis &
autoimmunity
+ + + + + + 6/9
Accessibility + + + + + + + 7/9
Cost + + + + + + 6/9
Years in the market + + + + 4/9
During interviews, rheumatologists stressed the importance of the efficacy in terms of
disease remission or control of the disease, route of administration, frequency of the
treatment adverse events, coverage by the government or a third party payer and costs of
a treatment. All the characteristics of a drug conditioned the election of a treatment for a
RA patient.
See Appendix 3 Rheumatologists interviews transcriptions
3. Focus Groups
Focus group interviews were conducted to investigate patient‟s preferences about
relevant aspects/attributes valued in the context of RA treatment.
As choices regarding RA treatment might be complex and/or unfamiliar to RA patients,
during focus groups it was also explored how much experience or knowledge patients
had with RA treatment in general and specially with BA. We also explored during the
19
sessions how much background and/or „education‟ was going to be necessary to
implement the exercise.
Rheumatologists invited to participate RA patients to the sessions. Written information
about the study was given to the patients and written consent was asked before each
session.
The focus group sessions lasted for about 1–1.5 h and included a coffee break. RA
patients were asked to address the following questions: See Appendix 4. Focus Groups
Discussion Guide and informed consents Two focus groups interviews were held at IREP and two at HI. The total number of
participants was 27 RA patients (8 males and 19 females) with a median age of 60 years
(range of 24-75 yrs).
RA patients mentioned through focus groups that they were familiar with RA treatments
and that they had undergone several RA treatments since their diagnosis, including
alternative medicine. Concerning Biological Agents (BAs), Humira® (adalimumab) and
Embrel® (etanercept) were mentioned during the sessions. The participating members
considered these therapeutic alternatives (BAs) as their last hope to relieve pain and
consequently recover strength and motility. They considered positive and valued the
possibility of lowering drug doses of NSAID or corticosteroids treatments or
discontinuing some other drug as a consequence of a new treatment (i.e corticoid sparing
agents). They explained how they handled with the subcutaneous drug administration of
Bas those who had received these drugs. Patients who “self administered” these drugs
valued this option when comparing it with intramuscular drugs or drugs that required of a
third person for administration. All those who received BAs, mentioned they had to
undergo more studies than with DMARDs and physician controls to receive this
treatment. All the patients highlighted the importance of a good doctor-patient
relationship based on trust when the election of a new treatment for RA is necessary to
control their disease.
Efficacy of a drug was the most important topic for RA patients. They considered
positive a) reduction of inflammation b) pain relief c) motility improvement d) recovery
and possibility of performing paid work and house work. Regarding “additional” studies
needed to receive a new treatment and adverse-effects of these treatments, patients were
not worried about them if they solved their symptoms, especially in the case of BAs they
considered adverse effects were not a problem by themselves, but a threat to their
treatment and consequently they feared having to discontinue it when this occurred.
The adverse effects mentioned were related to infections, hematological problems or
“tumor” during follow-up.
One aspect they considered negative was the difficulty they had to access the drugs in
terms of health coverage. Although they mentioned costs, the problem or difficulty for
RA patients was that they had to run several administrative errands to have health system
or social security coverage for BA medication at no cost. Most of them had to request and
get a certificate of incapacity to have access to this kind of treatments.
20
See Appendix 5 Report on the Qualitative Approach, Focus Groups to RA Patients
and Relatives
Using these sources of information, a long list of attributes and levels were defined and
two meetings were conducted with experienced rheumatologists in the team to validate
and select the final attributes and their categories to be used in the construction of choice
sets. Also an expert in the field of DCE (Juan Marcos Gonzalez) was consulted to advice
in the final set of attributes and levels as well as in the DCE design.
All this process and our requirements due to the projected sample size and analysis led to
the final choice of seven attributes with their associated levels: 1) Clinical Efficacy
assessed by degree of change of Patient Global Assessment scale, 2) Route of
administration, 3) Frequency of administration, 4) Local adverse effects, 5) Generalized
adverse effects, 6) Serious infections and 7) Costs. The cost of the BA was included,
allowing the calculation of marginal willingness-to-pay (WTP) estimates. Attributes and
levels used for each of these attributes together with their coding for the regression
analysis are shown in table 4.
Coding data
Data was coded according to conventional guidelines (i-e- Mandy Ryan´(42) Discrete
choice experiment book) and the chosen model to be applied. Levels of coding can be
seen in Table 4.
21
Table 4 Attributes, levels and coding system used for the construction of the DCE exercise
Attribute
Conceptual Definition of
attribute
Operational Definition of attributes
and levels
Levels Coded
Levels
Comments
∆ Patient Global
Assessment of
disease activity
(PGA)
A clinical response was
defined as a mean change
from baseline in the PGA
before the treatment had
started and after it was
completed.
Disease activity score was70. A
treatment option took the patient
from a score of 70 to 50, other
option from 70 to 40 and another
takes from a score of 70 to 30.
1- ∆ 40 mm
2- ∆ 30 mm
3- ∆ 20 mm
1. 0
.
2. 1
.
3. 2
Clinical efficacy measure
was used to evaluate disease
activity. It was chosen
because RA patients are
familiar with this visual
analogue scale (0-100 mm)
during rheumatologic visit
Route of
administration
Is the path by which a drug
is delivered.
It referred to the way, medication
for RA was given. Orally (patient
took a medicine by mouth at home)
,subcutaneous: (a small injection
was given in the layer of fat
beneath the skin/. This could be
done at home by the patient or a
family member) and intravenous (it
required an injection into a vein.
This type of treatment had to be at
the hospital for few hours)
1. Oral
2. Subcutaneous.
3. Intravenous
1. 0
2. 1
3. 2
Route of administration was
not a problem for RA
patients and they accepted
any route if it was an option
to relieve their symptoms.
Relevant levels of available
BAs were included. Oral
level was included although
this route is not actually
available for BA to address
demands of this
characteristic
Frequency of
administration
Dose frequency We referred to how often a patient
should take or apply their
medications for RA. This could be:
every day, once a week, once per
month, or once every 10 months
1. Every ten months.
2. Every month.
3. Every week.
4. Every day
1. 0
2. 1
3. 2
4. 3
Four levels were finally
included because of their
relevance for the patients
and rheumatologists
Local adverse
effects
Any unexpected or
dangerous reaction to a drug.
An unwanted locally effect
caused by the administration
of a drug.
it referred to the local reaction
allergies derived of the
administration of a drug In a
localized area of the skin, the skin
might become red and burn..
1. No risk of local adverse
effects
2. 15 patients out of 100 who
receive this treatment have
risk of local adverse effects.
1. 0
2. 1
3. 2
22
3/40 patients out of 100 who
receive this treatment have
risk of local adverse effects.
Attribute Conceptual Definition of
attribute
Operational Definition of attributes
and levels
Levels Coded
Levels
Comments
Generalized adverse
effects
Any unexpected or
dangerous reaction to a drug.
An unwanted general effect
caused by the administration
of a drug.
When receiving the treatment the
patient can feel itching in the body,
turn red, had headache or nausea
and/or vomiting.
1) No risk of generalized
adverse effects.
2)10 patients out of 100 who
receive this treatment have
risk of generalized adverse
effects.
3) 30 patients out of 100 who
receive this treatment have
risk of generalized adverse
effects.
1. 0
2. 1
3. 2
Serious infections It referred to any infections that
might require hospitalization for
treatment and discontinuation of
treatment for rheumatoid arthritis.
1 patient out of 100 who
receive this treatment has risk
of a serious infection.
2.5 patients out of 100 who
receive this treatment have
risk of a serious infection
1. 0
2. 1
RA patients expressed their
concern about serious
infections as this meaned
discontinuation of an
effective treatment to treat
RA symptoms (pain,
stiffness).
Costs We referred to the monthly out of
pocket costs of specific
hypothetical treatment option for
RA.
1. No out of pocket cost.
2. $500 (Argentine pesos) per
month.
3. $1500 (Argentine pesos) per
month
1. 0
2. 1
3. 2
In Argentina, these drugs
are usually reimbursed by
the Administración de
Programas Especiales if
patients are covered by
social security or are insured
patients with a certificate of
disability and do not have
out of pocket payments.
Patients covered by HMOs.
had a minor copayment of
10-20% of the treatment
drug per month. In order to
maintain the external
23
validity, we chose three
levels, ranging from $0
copayment to $1.500 (This
levels represent
approximately 10% of the
cost per month of the most
expensive BA in the market
and $500 represents
approximately 20% of the
monthly treatment costs of
the cheapest BA).
24
BLANK PAGE
25
Selection of experimental design.
The DCE data generation process depends on the experimental design used to construct
attribute combinations and choice sets. The design produces the estimation matrix and
respondents provide the dependent variable (choices) and covariates (demographics)
As usual in this type of study design, a fractional factorial design was chosen to gain
efficiency, because a full factorial design would have produced 1944 (3 x 3 x 4 x 3 x 3 x
2 x 3) choice sets, far too many to implement with the proposed study design and sample
size of the current study.
A choice set represents the basic mechanism of conveying information to respondents
about the alternatives attributes and attribute levels that exist within the hypothetical
scenarios of the study. After deciding which factor combination was going to be used,
each of them were rearranged into a workable choice set that not only provided
information on the attribute levels of the various alternatives, but also allowed the
respondent some mechanism for selecting one of the alternatives available.
The number of final combinations to be used was calculated according to the number of
attributes and attribute levels retained as well as the number of interaction terms to be
tested (degrees of freedom required). The actual combinations were selected from the list
of all possible combinations
Additionally, to reduce the number of choice sets to be presented to each respondent, a
blocked design was used. Therefore, different versions of the questionnaire were
prepared containing the same background and introductory information but offering
different choice sets to each group (block) of patients.
Statistical design
A fractional factorial design optimizing D efficiency was generated. We used SPSS 11.0
package to generate the fractional factorial design, resulting in 32 hypothetical
alternatives in which levels of attributes varied independently. Scenarios were randomly
generated.
See Appendix 6 DCE Design
In this design, we allowed a two way interaction effects to be estimated between site and
age categorized in those RA patients younger or older than 55 years old . The final design
was block diagonal, and the resulting estimates were independent.
Our main decision rules were to assure orthogonality, to have a minimum number of
scenarios for each attribute level, and a reasonable level balance. In table 5 we show the
levels of balance of the different levels of each attribute.
Table 5. Levels of balance within attribute levels.
Attribute Level No of appearances in DCE (%)
Patient Global Assessment 70-50 31 (48.4%)
Patient Global Assessment 70-40 18 (28.1%)
26
Patient Global Assessment 70-30 15(23.4%)
Route of administration oral 34 (53%)
Route of administration subcutaneous 14 (21.8%)
Route of administration intravenous 16 ( 25%)
Frequency of administration Every 10 months 17 (26.5%)
Frequency of administration Every month 16 (25%)
Frequency of administration Every week 15 (23.4%)
Frequency of administration Every day 16 (25%)
Local Adverse Effects No risk 32 (50%)
Local Adverse Effects 15 persons out of 100 16 (25%)
Local Adverse Effects 40 persons out of 100 16 (25%)
Generalized Adverse Effects No risk 32 (50%)
Generalized Adverse Effects 10 persons out of 100 15 (23.4%)
Generalized Adverse Effects 30 persons out of 100 17 (26.6%)
Serious infections 1 person out of 100 33 (51.5%)
Serious infections 5 persons out of 100 31 (48.4%)
Cost $0 33 (51.5%)
Cost $500 16 (25%)
Cost $1500 15 (23.4%)
These 32 choice sets were randomly allocated in three blocks and then each one of them
inversely ordered in divided into two blocks of eleven choice sets and one of ten.
In order to contemplate potential order or sequence effects, each of the blocks has two
versions. In each of the three blocks version, the sequence of choice sets was reverted.
This led us to six different versions of the survey questionnaire, four versions with 11
choice sets and two with 10. Though this number of scenarios have been widely used and
shown to be manageable for patients(43), we performed a pilot study to evaluate both
general aspects, understanding of the DCE task and burden on respondent. Alternatives
were presented in a generic form (treatment A or B). This form of presentation was
chosen because eligible patients were not familiar with Biologic Agents context and
allowed them to focus on selected attributes.
Another two choice sets were added in each version in order to check internal consistency
and rationality. Internal consistency was checked by repeating the first choice set of all
the versions at the end of the exercise. To test rationality in each version of the
questionnaire a dominant single choice set was included in which one of the treatment
options would always be expected to be chosen as it was logically better in all the seven
attributes. For each choice set, respondents were asked to select which treatment scenario
they would prefer for the management of RA.
Pilot Study
Pilot testing was used to test respondent understanding of the choice contexts,
appropriateness as well as the attributes and levels presented, task complexity of the
exercise, length and timing. Different choice options were piloted, we tested a version of
the exercise with an opt-out and another with a forced choice format in order to decide
which one of them was going to be used in the final exercise.
27
Face to face interviews were conducted in order to highlight possible flaws in the DCE
questionnaire. For this reason RA patients with low educational attainment were chosen.
Interviewer recorded respondent responses, reactions, comments and suggestions
concerning questions and their sequence. Ten patients from IREP, a public hospital, who
met the inclusion criteria of the study protocol were interviewed as they attended a public
hospital during a rheumatologic visit.
RA patients included were women with a mean age of 57 years, range (37-64). The
duration of RA ranges from 3 to 46 years. Seven of ten patients have a low educational
level, with incomplete or complete elementary school.
Seventy percent of the patients were treated with a second DMARD at the moment of the
interview. Disease activity measure using CDAI was low and moderate in 8 patients out
of 10. All the patients referred understanding attributes and levels presented as well as
choice context of the DCE survey. When they were asked to rate how difficult the
questionnaire was to them, the majority of the patients expressed that it was neither easy
nor difficult, Interviewers had the same impression of the task difficulty. Mean duration
of DCE questionnaire varied between 10 to 15 minutes per respondent.
Pilot testing of the questionnaire in RA showed that the questionnaire was feasible and
that patients understood the task. After pilot testing, final versions of the survey were
developed.
Presentation of questionnaire and elicitation mode
A forced choice was used. An opt out option was tested in the pilot study and discarded
because it reduces design efficiency and most RA patients decided not to choose the
status quo option.
Finally, each respondent was presented with twelve or thirteen choice-sets, each
containing two scenarios; representing treatment options with hypothetical BAs, labeled
A or B.
Respondents were given a thorough description about the DCE survey. Attributes and
levels were carefully explained to respondents using pictures specifically designed for
this purpose in a friendly graphic format. Respondents were faced with the following
initial explanation: "In this exercise, you will have to choose between different
hypothetical treatments, each one with different characteristics. In some cases it may
occur that you don‟t have the symptoms or the health problems presented. In such cases,
we ask you to imagine such possibility. Please, consider all the characteristics of each
option of treatment before making a choice. ". An example of a choice set is shown in
Figure 1
See Appendix 7 Task instruction DCE questionnaire. Appendix 8 Additional
Material for task instruction. See Appendix 9. Versions of the DCE and informed
consent of the exercise
Figure 1 Example of a choice set
28
Sample
A random sample of 250 outpatients with rheumatoid arthritis fulfilling the inclusion
criteria and treated in a private and a public hospital in Argentina. After revising several
sample sizes scenarios, this sample size was chosen after advice was received from a
DCE expert ((F.Reed Jonhson).
Data Collection
INITIAL VISIT
Ambulatory RA patients were invited by their rheumatologists to participate. Systematic
sampling was applied those patients who met the inclusion criteria and give their consent
to participate in the study. After consenting, they were interviewed by a rheumatologist to
collect data related with RA diagnosis and treatment. See Appendix 10 CRF
Arthritis related health status was ascertained using the validated Argentinean Spanish
version of the Health Assessment Questionnaire (HAQ DI)(44) and disease activity; with
the disease activity score (CDAI). The HAQ DI questionnaire was self administered, but
filled in the presence of one of the rheumatologists, to give assistance if requested. A
generic health status instrument (EQ-5D) was also administered. RA patients were
instructed to complete the questionnaire on their own. Rheumatologists performed a
29
physical examination to evaluate number of tender and swollen joints and to determine
CDAI score.
DCE EXERCISE
After completing the clinical assessment, DCE exercise was completed in a face to face
interview.
Study Monitoring
Between September 2009 and April 2010, both recruiting centers (Hospital Italiano de
Buenos Aires and Instituto de Rehabilitacion Psicofisica) were audited every fortnight
following local regulatory rules and good clinical practice recommendations.
During the initial visits researchers and researchers assistants were trained to conduct
face to face interviews with RA participants to do the DCE.
The study monitoring included the following activities:
Notification to local regulatory agency (ANMAT); Protocol and study presentation to the
local IRBs at each institution, together with the Curriculums Vitae of each site research
team; , approval notices to the committee, final submission form and closing of each
center.
Additionally, each center was monitored in order to assure the following:
1. Adherence and audit of to standard procedures
Procedures of the study included recruitment, enrollment, screening, systematic random
selection of the patients, clinical visit and DCE exercises. Inspection of these steps was
necessary to ensure that researchers grasped the procedures systematically.
2. Inspecting the usage of center-systematic random sampling
3. Reviewing sites' consent forms and CRFs for completeness and internal
consistency.
During monitoring visits, RA patients consent forms and CRFs were revised between
researchers and the monitoring expert of the team (Dr. Pablo Tesolin). All CRFs were
reviewed for accuracy and completeness and checked against readily available data from
their clinical chart (sociodemographic characteristics, RA duration, drug regimes) to
assure data quality. All queries were responded and solved by the center investigators.
(1) Verifying the patients' eligibility and validity
Monitor verified the informed consent of autograph, and randomly reviewed clinical
charts to ensure the authenticity of the subjects, to check the diagnosis and the main
treatment experiences in order to affirm the patients‟ eligibility.
(2) Data monitoring
Monitor ensured the data recording in CRFs were compliant with the medical records and
laboratory reports. In particular, the monitors need to review records for key elements
and data validation
30
(3) Evaluating the conservation of materials
Each clinical center kept the entire files well, including patients' records, , CRF forms
regardless of their filing status, and other essential documents. Monitors evaluate whether
there is omission or loss in relevant materials and reports.
Detailed monitoring in each centre:
Fourteen monitoring visits were conducted at Hospital Italiano de Buenos Aires. One
hundred and forty patients were eligible to enter the study.
Using systematic random selection (every 5th RA eligible patient of the appointment list,
from a random starting point) 122 RA patients were finally included in the study
Two patients were eliminated from the study for not meeting inclusion criteria after
revising CRF forms
Two hundred and fifty eight patients were eligible at Instituto de Rehabilitacion
Psicofisica, 120 patients were finally included through systematic random sampling in
this center.
A total of 240 discrete selection exercises were completed at both centers
Regulatory documents were verified for each of the centers and filed them in the
appropriate file and a copy kept in the file of the IECS:
•DCE Analysis The two most widely used models for DCE analysis in the literature were tested: the
multinomial logit (MNL) model and the multinomial probit (MNP) model. The analysis
was carried out with STATA 9.0.
Results
396 patients were eligible to participate. Mean age of eligible of participants was56.26
(13.16) years old. 86% were women and the median duration of RA was 10 IQR (5-17).
242 were included after systematic random sampling was applied
Baseline RA patients characteristics
240 patients with RA completed the study questionnaire. 87.14 % respondents were
female, and 12.86 % were male.
Their mean age was 56.2 years (range, 22 – 85), Twenty one percent of RA patients had
no health coverage and 10.9% were unemployed when interviewed. See table 6
The median duration of RA was 9 years (range, less than 1 year to44 years). Regarding
physical function and disease activity median HAQ was 0.5; IQR (0–1.225) and CDAI
was 7,5; IQR (3.5–16), respectively. Self-reported health status was measured using EQ-
5D (Argentinean version)(45). According to VAS feeling thermometer scale, their mean
health was 70.2 (20.8). 41.9% reported moderate or high limitations in mobility, 24.5%
some limitations in self-care, 42.3% in usual activities; 58% referred pain or some
discomfort, and 32.1% referred being anxious or depressed. See Table 7
31
Table 6 Sociodemographic characteristics of RA patients
Characteristics
Age, mean (SD) 56.23 (13.48)
Female Sex,% 87.14
Educational Attainment
Incomplete Primary School, % 8.4
Complete Primary School, % 29.7
Incomplete Secondary School, % 15
Complete Secondary School, % 22.6
Tertiary or Higher Education, % 24.3
Occupation
Students, % 2.1
Housewives. % 31.2
Employed. % 35.4
Unemployed, % 11
Retired, % 20.2
Health Coverage, %
Social security, % 44.7
Private health insurance plan, % 34.2
Uninsured, % 21.1
Family Monthly Income*
Less than $ 949, % 18.6
Between $949 and $1649, % 18.2
Between $1650 and $2540, % 24.1
Between $2541 and $4041, % 21.6
More than $4041, % 17.3 *Exchange rate as of May 2010 is 1 US Dollar = 3,90 Argentine Pesos
Table 7 Disease Characteristics
Characteristics
Duration of disease, median (range) 9 (0-44)
DMARDs therapy
Methotrexate, % 84.5
Azathioprine,% 0
Hydroxicloroquine, % 18
Leflunomide, % 24.7
Sulfasalazine, % 2.1
Gold,% 0
Penicillamine, % 0
Hospitalized in the last year, % 5
32
Number of tender joints, median
(range)
1 ( 0–22 )
Number of swollen joints ,mean
(range)
1 ( 0–20 )
Patient global assessment, median
(IQR)
3.1 (1.8–6)
Physician global assessment,
median (IQR)
2 (1–5)
CDAI median (IQR) 7,5 (3.5–16)
CDAI <2.8 21.1
CDAI (2.8 to <10).low disease
activity, %
37
CDAI 10 to 22 moderate disease
activity. %
24.5
CDAI >22 ) high disease activity,
%
17.4
HAQ score, median (IQR) 0.5 ( 0–1.225 )
HAQ scores (0-1), mild to moderate
difficulty, %
69.4
HAQ DI scores (1-2), moderate to
severe difficulty, %
26
HAQ DI scores (2-3), severe
disability, %
4.6
EQ -5D
RA patients with any limitation in
mobility,(%)
41.9
RA patients with any difficulty with
self-care activities, (%)
24.5
RA patients with any difficulty to
perform usual activities, (%)
42.3
RA patients with pain or
discomfort, (%)
58
RA patients with anxiety or
depression, (%)
32.1
Visual Analog Scale (VAS) feeling
thermometer, mean (SD)
70.2 (20.6)
Rationality was tested using a choice test which compares a dominant scenario with a
dominated one, in question number six in all the versions of the survey. 98.7 % of the
patients showed evidence of dominant preferences for the following specific treatment
attributes: Patient Global Assessment (70 to 30 improvement), frequency of
administration (every ten months), route of administration (oral), no risks of local adverse
33
effects, no risk of generalized adverse effects, 1 % risk of serious infections and no cost
for the patient as compared to a worse set of attributes.
Internal consistency
Internal consistency was checked by repeating the first choice set of all the versions at the
end of the exercise. Intra-rater reliability was assessed using the overall percentage of
agreement and the kappa statistic,
The overall intra-rater percentage of agreement and kappa statistics were 76.57% and
0.53 (CI 95% 0.42-0.63). Kappa showed moderate intra-rater agreement.
A possible explanation of this inconsistency might be related with personal
characteristics of patients like older age, low educational level. Patients with these
characteristics may be somewhat slower than younger and educated subjects to
understand the task and accurately identify their preferred alternative. But when we
analyzed those who failed (23.42%), there was no differences regarding sex, age,
educational attainment, years since RA diagnosis, disease activity and physical function
compared with those who showed agreement
Previous studies(46-49) found that learning throughout the exercise and fatigue work in
opposite directions to affect subjects‟ stated preferences.
Since we repeated the first question at the end of the task sequence, this could be
interpreted as simply the net effect of learning minus fatigue between the beginning and
end of the question sequence.
Preferences for BA
Results of the Multinomial Probit (MNP) and the Multinomial Logit (MNL) model are
presented in Table 9 and Table 10. The attribute levels with a statistically significant
influence in patient choice were those with coefficients (and their confidence intervals)
different from 0, and thus had a p value <0.05. This implies that the corresponding
attribute level had a significant effect on patient choice. The size and the direction of the
coefficients were compared to a priori hypothesis. As the comparator situation (constant)
is based on a scenario of the most favored attribute categories (no cost, higher efficacy,
less toxicity, etc) most of the attributes coefficients are negative, showing less desirability
than the most favoured category to which it was compared.
34
Table 9. Results from the DCE. MNP model
Treatment Attributes and
Levels
Coefficient 95% Confidence
Intervals
P value
Lower Upper
Efficacy ( ∆ PGA) of -30
mm1
-.0452443 -.1438011 .0533126 0.368
Efficacy (∆ PGA) of -20
mm1
-..4133501 -.5041043
-.32259- <0.001
Route of administration –
Subcutaneous2
.0027681 -.0904586 .0959948 0.954
Route of administration –
Intravenous2
-.4115388 -.5039187
-.3191589 <0.001
Frequency of
administration -
Every month3
-.453254 -.5621269 -.3443812 <0.001
Frequency of
administration -
Every week3
-.1245207 -.2282101 -.0208313 0.019
Frequency of
administration -
Every day3
-.6155396 -.7135149 -.5175643 <0.001
Local adverse effects –
15%4
-.2900352 -.3913451 -.1887253 <0.001
Local adverse effects –
40%4
--.3950064 -.4841144
-.3058985 <0.001
Generalized adverse
effects –
10%5
-.305863 -.4043812 -.2073448 <0.001
Generalized adverse
effects –
30%5
-.666305 -.7605984 -.5720116 <0.001
Serious infections – 5%6 -.2972624 -.3744642 -.2200605 <0.001
Cost - $500 per month7 .1305259 .0468865 .2141654 0.002
Cost - $1500 per month7 -.6680879 -.7656879 -.5704879 <0.001
Constant term* 1.257734
1.117825
1.397642 <0.001
Number of
observations/Respondents 5092/240
Wald chi2 729.00
Prob > chi2 = <0.001
Pseudo R 0.1410
35
Level of reference: 1- ∆ 40 mm; 2- Oral; 3- Every 10 months; 4- No risk of local adverse effects; 5- No risk
of generalized adverse effects; 6- 1%; 7- No costs. PGA: patient global assessment of disease activity.
Consider that every level of the attribute is compared to the best possible level of the corresponding
attribute.
*The constant term is automatically included in the Stata software model (StataCorp LP, College Station,
Texas) and indicates that unobserved attributes (ie, attributes not included in our model) are also
influencing treatment choices.
In the MNP model, coefficients for the following treatment attributes were statistically
significant (P<0.01): Efficacy (∆ PGA of 20 mm) intravenous route of administration, a
month frequency, weekly and daily frequency of administration, a 15 % and 40% risk of
local adverse effect, a 10% and 30% risk of generalized adverse effects, a 5% risk of
serious infections and out of the pocket costs per months of $500 and $1500).
This indicated that these attributes were important factors affecting patients‟ choice of
treatment. The constant term was also statistically significant indicating that other
unobserved attributes were also likely to influence treatment preferences.
The size and direction of the coefficients were in accordance with our a priori
hypotheses. Almost all the coefficients attributes were negative except cost $500 which
was positive.
A negative sign for the attribute ∆ PGA of 20 mm indicated that utility decreases with
lower efficacy of a treatment for RA. Similarly, the negative signs of coefficient for the
adverse effects indicated that the higher the risk of experiencing adverse events (local,
generalized adverse effects and infections), the less desirability of the scenario..
This was all in accordance with a priori expectations and the coefficients were
statistically significant (P< 0.01).
Table 10. Results from the DCE. MNL model
Treatment Attributes and
Levels
Coefficient 95% Confidence
Intervals
P value
Lower Upper
Efficacy ( ∆ PGA) of -30
mm1
-.47583 -.7408567 -.2108032 <0.001
Efficacy (∆ PGA) of -20
mm1
-.6919402 -.9423053 -.4415751 <0.001
Route of administration –
Subcutaneous2
-.171192 -.3555702 .0131862 0.069
Route of administration –
Intravenous2
-1.073819 -1.276838 -.8708002 <0.001
Frequency of
administration - -.1657704 -.3772597 .0457188 0.124
36
Every month3
Frequency of
administration -
Every week3
-.5498336 -.7574238 -.3422434 <0.001
Frequency of
administration -
Every day3
-.7689789 -1.037055 -.5009027 <0.001
Local adverse effects –
15%4
-.504301 -.6862194 -.3223825 <0.001
Local adverse effects –
40%4
-1.127288 -1.330423 -.9241524 <0.001
Generalized adverse
effects –
10%5
-.39401 -.5807399 -.2072802 <0.001
Generalized adverse
effects –
30%5
-1.213723 -1.401108 -1.026339 <0.001
Serious infections – 5%6 -.4889387 -.6680223 -.3098551 <0.001
Cost - $500 per month7 -.3876821 -.603817 -.1715473 <0.001
Cost - $1500 per month7 -1.04422 -1.245692 -.8427484 <0.001
Number of
observations/Respondents 5092/240
LR chi2 837
Prob > chi2 = <0.001
Pseudo R 0.2367
Level of reference: 1- ∆ 40mm; 2- Oral; 3- Every 10 months; 4- No risk of local adverse effects; 5- No risk
of generalized adverse effects; 6- 1%; 7- No costs. PGA: patient global assessment of disease activity.
Consider that every level of the attribute is compared to the best possible level of the corresponding
attribute.
In the MNL model, coefficients for the following treatment attribute levels were
statistically significant (P<0.01): Efficacy (∆ PGA of 30 mm and 20 mm intravenous
route of administration), weekly and daily frequency of administration, a 15 % and 40%
risk of local adverse effect, a 10% and 30% risk of generalized adverse effects, a 5% risk
of serious infections and out of the pocket costs per months of $500 and $1500.). Signs of
these attributes-levels were all negative, according to a priori expectations.
Exploring Confounding
In order to adjust for potential confounding variables, we adjusted MNP and MNL
models for the following potential confounders: age category, gender, educational level,
time from disease diagnosis, site of recruitment and CDAI strata. The adjusted model had
37
similar results to the unadjusted model, suggesting that there was no significant
confounding effect between these patient characteristics and patient preferences.
Exploring Interactions
In order to evaluate if preferences differed by subgroup, and as stated in the protocol, we
tested if interactions were found and included age (older or younger of fifty five years
old) and site (public vs. private sector).
No interaction was found between site and most of the attributes levels (Efficacy ∆ PGA
of 30 mm and 20 mm, subcutaneous route of administration, week and daily frequency of
administration, a 15 % and 40% risk of local adverse effect, a 10% and 30% risk of
generalized adverse effects, a 5% risk of serious infections an out of the pocket costs per
months of $ 500 and $1500). However, the coefficient of the interaction term between
site and intravenous route of administration showed borderline statistical significance.
Interestingly, age showed to interact significantly with preferences regarding efficacy
levels. Interaction between age older or younger than fifty years old was significantly
different from zero (P<0.01). In Table 11 we show model results for the two age
subgroups. Younger patients valued more negatively each decrease in efficacy from the
comparator of (∆ PGA of 40mm), while older patients were more tolerant to smaller
efficacies (especially to ∆ PGA of 30mm, which had almost no difference to ∆ PGA of
40mm with a near zero coefficient.
Table 11 Results of the MNP model. Subgroup analysis to test interaction effects.
Treatment Attributes and
Levels
Coefficient
(RA patients
< 55 years
old)
Coefficient
(RA patients
≥55 years
old)
P value of
interaction
term
Efficacy ( ∆ PGA) of -30
mm1
-.100492 .0073357 <0.01
Efficacy (∆ PGA) of -20
mm1
-.5370939 -.313056 <0.01
Route of administration –
Subcutaneous2
| -.04127 .043945 NS
Route of administration –
Intravenous2
-.3804178 -.4302404 NS
Frequency of
administration -
Every month3
-.4247796 -.4782502 NS
Frequency of
administration -
Every week3
-.0772093 -.1631498 NS
Frequency of -.6713335 -.5693126 NS
38
administration -
Every day3
Local adverse effects –
15%4
-.1874194 -.3702011 NS
Local adverse effects –
40%4
-.4194139 -.3912187 NS
Generalized adverse
effects –
10%5
-.362429 -.2721395 NS
Generalized adverse
effects –
30%5
-.7287134 -.625309 NS
Serious infections – 5%6 -.3384498 -.2585659 NS
Cost - $500 per month7 | .1382998 .1172138 NS
Cost - $1500 per month7 -.6086763 -.7435602 NS
Relative Importance of Treatment Attributes
Comparison of the magnitude of coefficients indicated what respondents consider to be
the most important or the least important treatment characteristics influencing their
choice of treatment.
In order to evaluate this further, we estimated the relative importance of the attributes.
This represents the mean distance and CI 95% of the most favored level and the least
favored level of each attribute. See table 12
Table 12. Attributes Mean and CIs in order to evaluate importance of attribute
levels
Attribute Mean Lower bound Upper bound Std Error
Efficacy 0.4174 0.3253 0.5094 0.0465
Route 0.4129 0.3053 0.5208 0.0546
Frequency 0.6145 0.5164 0.7124 0.0498
Local Adverse
Events
0.3981 0.3068 0.4875 0.0451
General
Adverse
Events
0.6654 0.5696 0.7573 0.0480
Serious
Infection
0.2938 0.2190 0.3701 0.0392
Cost 0.8058 0.6884 0.9245 0.0599
39
Thus, we see that in order of importance, attributes importance ranking was in the
following order: cost, general adverse events, frequency of administration, efficacy, route
of administration, local adverse events and serious infection.
Wiliness to Pay
Willingness to pay (WTP) for the different attributes and levels were estimated through
the marginal rates of substitution (MRS) between the coefficients of the effect-attributes
and the coefficients related to Costs. The estimates of wiliness to pay for a marginal
change in attributes is shown in Table 9 including CI 95%. We used the Krinsky-Robb
method for confidence interval estimation. A 10,000 values vector is generated using data
from the coefficients and the variance-covariance matrix to simulate values for our
parameters. Benefit estimates are calculated and a search algorithm is used in order to
find the equivalence between utility and costs. GAUSS ® 8.0 for Windows (Aptech
Systems, Inc) was used to perform these calculations.
As our variables were all categorical, we estimated the WTP for each attribute comparing
each one of the attribute levels. We calculate mean values and 95% CI from all possible
combinations of profiles to no symptoms/most favored category using the mean slope of
the scalar of the attribute Cost. In the following tables (Tables 13 to 18) we present the
WTP values for each attribute and level.
Table 13.WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute Efficacy
(Argentine pesos)
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
30mm vs.
40mm
155.5153 7.9346 547.3989 147.2379
20mm vs.
40mm
1516.5330 1118.9152 2084.0387 247.0401
20mm vs.
30mm
1361.0177 994.1095 1871.2875 221.1223
Table 14.WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute Route of
Administration (Argentine pesos)
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
Subcutaneous
vs. Oral
14.9281 5.7247 397.9006 106.2692
Intravenous vs.
Oral
1482.6612 1025.9882 2175.2150 293.6778
40
Intravenous vs.
Subcutaneous
1497.5893 1022.9896 2188.3409 299.6638
Table 15.WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute Frequency of
Administration (Argentine pesos)
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
Every month
vs. 10 months
1642.0486 1159.6731 2362.4457 309.9806
Every week
vs. 10 months
455.0305 94.5672 903.1093 205.0354
Every day vs,
10 months
2234.4430 1642.7011 3119.8507 380.4386
Every month
vs, every
week
1187.0181 716.7463 1809.5240 272.2709
Every month
vs. Every day
592.3944 203.1566 1079.1926 222.0539
Every day vs.
Every week
1779.4125 1268.1909 2550.6485 324.6078
Table 16.WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute Local Adverse
Effects (Argentine pesos)
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
No risk of Local
adverse effects vs.
local adverse
effects 15%
1041.6192 620.6080 1606.0484 254.2692
No risk of Local
adverse effects vs.
local adverse
effects 40%
1446.5209 1013.6523 2095.9797 276.2858
Local adverse
effects 15% vs.
local adverse
effects 40%
404.9017 53.5541 819.2086 194.5522
Table 17 WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute General
Adverse Effects (Argentine pesos)
41
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
No risk of
generalized
adverse effect vs,
generalized
adverse effect
10%
1122.0757 737.3208 1633.7988 230.4369
No risk of
generalized
adverse effect vs,
generalized
adverse effect
30%
2419.8316 1834.3433 3342.1019 385.8085
Generalized
adverse effect
10% vs,
generalized
adverse effect
30%
1297.7560 833.4365 1958.8525 284.8658
Table 18.WTP (Maximum Acceptable Risk for COST) for attribute Serious
Infection (Argentine pesos)
Profile # Mean Lower bound Upper bound Std Error
1% risk of
serious
infections vs.
5% risk of
serious
infections
1069.4244 736.9125 1550.7271 208.8122
We found several mean WTP of > $1500 for different changes within attributes.
Although the CI of many of them overlapped, we present the ranking of mean WTP
among those who had a mean WTP higher than $1500: no risk vs. 30% risk of
generalized adverse effects; every day vs, 10 months; every day vs. every week; every
month vs. 10 months; 20mm vs. 40mm efficacy; intravenous vs. subcutaneous, and
intravenous vs. oral.
42
Discussion
Rheumatoid arthritis is a chronic disease which demands different combinations of
treatments sequentially over time. There is an increased awareness now about patients‟
involvement in the clinical decision process, where patients and providers consider
outcome probabilities and patient preferences (50))
Physicians may not value different aspects of health in the same way as patients, and
studies on patient control have found that patients generally respond positively to
increased information when shared decision making(51)
Information about preferences can be valuable information in several ways: 1) health
professionals can understand the relative importance of different attributes for patients
and help them choose their treatment respecting their value frame; 2) to make
recommendations to select which characteristics of a given treatment should be
emphasized when recommending its use; 3) to design and aim to produce new drugs that
fulfill the patients values and preferences; 4) to evaluate the importance of the trade-offs
between attributes (i.e efficacy vs. safety) or the willingness to pay for a improvement in
a selected attributte or a certain attribute profile.
Understanding the preferences of patients and health professionals is essential for health
policy and planning.
RA preferences have been previously addressed using instruments like the Mc Master
Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR)(52), the
Problem Elicitation Technique (PET)(53) and AIMS2(6) questionnaire. The MACTAR
and PET mainly ask RA patients to indicate which functional ability they would most like
to see improved (53, 54) While AIMS2 focused on those health dimensions areas RA
patients wanted to improve. I
n these instruments, pain was identified as the main attribute RA patients preferred to
address in a large community based sample of 1024 RA patients(55). The main constrain
related with the use of MACTAR, PET and AIMS2 was that they focused mainly on
health outcomes preferences, and that they do not elicit preferences in a more realistic
environment of making everyday choices.
In 1992, Felson et al compared available treatment options for RA and evaluated the
efficacy and toxicity tradeoffs for drugs frequently used in the treatment at that moment
to help guide decision making in patients requiring treatment with disease modifying
antirheumatic drugs (DMARDs)(56). Latter, Adaptive Conjoint Analysis in RA patients
found that many older patients with RA preferred a DMARD with fewer established
adverse effects even accepting an unknown long term safety profile over better
established drugs with a greater number of common, albeit reversible, adverse effects,
and well known long term risk profiles(12).
Discrete choice experiment is a quantitative technique for eliciting preferences that can
be used in the absence of revealed preference data. The method involves asking
individuals to state their preference over hypothetical alternative scenarios, goods or
43
services. Each alternative is described by several attributes and the responses are used to
determine whether preferences are significantly influenced by the attributes and also their
relative importance. Although DCEs have been used for a while in many fields, they have
been incorporated to the health field arena rather recently, and mainly in high-income
countries. Only very recently we can find some examples being applied in low- and
middle-income countries to consider a range of several policy concerns(57).
The present study is to our knowledge the first one to use a DCE design in the healthcare
field in the region, and to specifically evaluate RA patient preferences regarding
treatment with biological agents.
INTERNAL VALIDITY
The discrete choice exercise conducted among a sample of RA Argentinean patients. All
the necessary steps that safeguard the internal validity of a DCE study were adhered to
(29). The main output of this study is a regression equation that allows us to
quantitatively evaluate the relative weight and importance attributes evaluated have for
RA patients in order to make a choice about what drug they prefer if they can have this
option. Additionally, this type of study aids to quantify and evaluate the magnitude and
importance of trade-offs the patients make among the different attributes.
As hypothesized, the results of the study suggest the preferred drugs for rheumatoid
arthritis (RA) should be those that have maximal efficacy with the least toxicity.
.
Main findings
We found that attributes importance ranking was in the following order: cost, general
adverse events, frequency of administration, efficacy, route of administration, local
adverse events and serious infection.
As stated in the protocol, we used both Logit and Probit models to perform the analysis.
Both models agreed on the statistical significance of the following attributes: efficacy
PGA (∆20 mm), intravenous route of administration, a weekly and daily frequency of
administration, a 15% and 40 % risk of local adverse effects, a 10 and 30% risk of
generalized adverse events, a 5% risk of serious infections and cost out of the pocket of
$500 and $1500.
However, there were minor differences between the results observed based on the Probit
and the Logit models. Regarding Efficacy (∆=30) category was non-significant in the
Probit model and gained statistical significance in the Logit model. Regarding monthly
frequency of administration the opposite situation was observed: it was significant in the
Probit model and not so in the Logit model. Finally, regarding the attribute cost, we
observed differences in the $500 category: in both models this category was significant,
44
but they had opposite signs between the models: it had a positive sign in the Probit and it
had a negative sign in the Logit.
In general, these are not unexpected results, since Logit model output reports a single
summary measure while Probit model reports different estimates for different values of
the independent variable.
Nevertheless, somewhat unexpected results were found , regarding the attribute level cost
$500. In the MNP model which is the main model in which we base our report, this
coefficient was positive while the attribute level cost $1500 was negative This would
imply the counterintuitive situation in which patients preferred to pay $500 for RA
treatment than getting the treatment at no cost. A possible explanation to this point is that
nowadays, in order to get BA drugs at no cost, RA patients from the social security,
private insurance or without coverage have to do a lot of time consuming bureaucratic
paperwork and /or get an official disability certificate. This certificate implies in many
cases giving up to other benefits, like the possibility of a dependent employment, as well
as stigmatization.
Patients seem to have understood the task, first as almost all have behaved rationally
when confronted with a set in which one option was dominant (i.e. better in all the
attributes) to the other; and also by the general results of the study.
Regarding Willingness to Pay, we found that the higher mean WTP was shown in the
following cases: no risk vs. 30% risk of generalized adverse effects; every day vs, 10
months of frequency of administration; every day vs. every week; every month vs. 10
months; 20mm vs. 40mm efficacy; intravenous vs. subcutaneous, and intravenous vs.
oral.
Although we did not find a single study that had the same research question that we had
(i.e what are patient preferences and tradeoffs between the different attributes of newer
biologic drugs for RA), other DCE studies have been performed in RA patients (12). In
this study, authors reported that preferences were significantly influenced by aversion to
risk toxicity, though they not report the model results with their coefficients. Although
generalized adverse effects were found to be important in our study, it was very similar in
importance to frequency of administration, and cost was the more important attribute.
Limitations
A paragraph can be devoted to the relatively low consistency, or agreement within
patients regarding the response to an equal choice set at the beginning and the end of the
DCE exercise. This is not uncommon in DCE studies, and can be explained as a learning
or order effect. Even though patients are instructed to the task before starting it, they
learn to respond during the same exercise, and thus consistency tests between the first
45
and the last equal choice sets can show some inconsistency. Order effect was controlled
in the study design as the order of each block of choices sets was different in different
subgroups (set reversion).
Also, though the internal validity of the study was high, this was a study of RA patients
representative of public and social security/private sector in Argentina, and may not be
necessarily representative of RA patient in other settings. We think that it is probably
more representative of patient preferences in our country and maybe Latin America.
Conclusions
The present study is to our knowledge the first one to use a DCE design in the healthcare
field in the region, and to specifically evaluate RA patient preferences regarding
treatment with biological agents.
We found that all the attributes tested were significantly related to patient preferences and
choices. Attributes importance ranking was in the following order: cost, general adverse
events, frequency of administration, efficacy, route of administration, local adverse
events and serious infection.
Interestingly, age showed to interact significantly with preferences regarding attribute
levels. Younger patients valued more negatively each decrease in efficacy than their older
counterparts.
Regarding Willingness to Pay, we found patients has relatively high monthly WTP for
treatments that importantly reduce the risk of generalized adverse effects, of decreasing
dosing frequency; of increasing treatment efficacy, and of switching from an intravenous
to an oral hypothetical therapy.
46
SUBSTUDY
Introduction
The shared model of medical decision making has been proposed as the preferred method
of determining patients‟ treatment. In this model the decision making process is broken
down into different analytical stages, although in practice these may occur together. The
goal of shared decision making is consensus on which treatment to implement. However,
agreement may be difficult to achieve if patients and physicians preferences are
polarized.
Health professionals and patients ought to be aware that differences in treatment
preferences will inevitably exist and recognition of this is an important step to consensus
of appropriate treatment choice. It has been recommended that guidelines explicitly
acknowledge that patient preferences should be sought and that they may have a
substantial influence on treatment recommendations(58)
The purpose of this study was to explore agreement between physicians and patients in
their treatment preferences
This was an exploratory analysis without a priori hypothesis to be tested.
Research Question/Hypothesis of the substudy:
How do patients and physicians rate drug attributes? To what extent do patients and
physicians agree?
Objective
To describe and explore agreement between physicians and patients ratings of different
drug attributes.
METHODS
Development of a questionnaire to rate BA attributes
The process of development of the DCE: literature review, in depth interviews with
rheumatologists and focus groups with Ra patients led to the final identification of seven
attributes 1) Clinical Efficacy, 2) Route of administration, 3) Frequency of
administration, 4) Probability of local adverse effects, 5) Probability of Generalized
adverse effects, 6)Probability of serious infections and 7) Costs.
47
SURVEY
A cross sectional survey was conducted in patients and physicians to describe general
ratings of finally selected biological drug attributes evaluated in the main study.
The structured survey was performed to RA patients after the DCE was completed. It
took on average 5 additional minutes for patients to do a short survey with seven
questions. Attributes were previously explained to patients. A random subsample of 50
RA patients who were included in the main study were asked to rate the selected
attributes presented in the questionnaire. The rating scale ranged from 0 to 10. See
Appendix 11 Survey for Attribute Rating.
Fifty rheumatologists with experience prescribing BA were asked to perform the same
survey. A confidential web-based survey was programmed and administered to
rheumatologists. The estimated time for physicians to complete the survey was 10-15
minutes. The instrument covered demographics as well as characteristics related with
clinical practice and items to rate the previously described BA attributes from 0 to 10.
This questionnaire was converted to a web-based survey and included within the Institute
for Clinical Effectiveness and Health policy web page. See Appendix 12 Web based
Survey Format.
The physician sample was drawn from a list of rheumatologists who were board-certified
in rheumatology. A link to an anonymous, Web-based survey was e-mailed to
rheumatologist by the sub-investigators inviting them to participate in the sub-study.
Afterward, reminders were e-mailed every week till the survey was complete or three
reminders were mailed without response. In this case, that rheumatologist was excluded
and another was invited.
Results
Fifty three rheumatologists were invited to participate. Of these, eight refused to participate and three did not comply with the inclusion criteria. Forty two
rheumatologists completed the web based survey. All have experience with the
prescription of BA and fulfilled the other inclusion criteria.
See table 1
Table 1 Rheumatologists characteristics
Characteristics
Age, mean (SD) 44 (11)
Male, Sex,% 57.78
Years since medical graduation, mean (SD) 21 (10.3)
Years since the specialist certification of
rheumatology, mean, (SD)
14.5 (9.2)
48
Etanercept, ., median IQR 46 (35-60)
56 patients with RA (a random subsample of the parent study) completed the
questionnaire. As expected, their characteristics were similar to those of the main study:
85.71 % respondents were female, and 14.29 % were male. Their mean age was 58.03
years (range, 29 – 85), with a median duration of their disease of 10 years (range, 1- 44
years). Regarding disease activity, the median HAQ was 0.625 (0–1.125) and median
CDAI was 8.4 (2.5–15.3).
In Table 2, we show a summary of each attribute importance rating performed by RA
patients and rheumatologists.
Table 2 Rating of Attributes by RA patients and Rheumatologists
A non parametric correlation test, Spearman rank order correlation coefficient, was used
to test if there was any linear relationship between the attributes score given by RA
patients‟ vs. rheumatologists. No significant correlations were found for 'efficacy' (r =
0.19,p=0.20), 'route of administration' (r = -0.20, p=0.18), 'frequency of administration' (r
Years in practice, mean, (SD) 21(10.3)
Hospital Practice setting, % 86.67
Percentage of RA patients who receive
BAs., median IQR
15 (10- 20)
Mix of BA prescription
Infliximab,., median IQR 2(0-10)
Abatacept, ., median IQR 5 (0-10)
Adalimumab, ., median IQR 30 (20-45)
Rituximab,., median IQR 5(0-10)
Attributes Rating RA patients
(N=56)
Rheumatologists
(N=42)
Efficacy, median, (range) 10 (5-10) 10 (4-10)
Route of administration, median, (range) 8 (1-10) 8 (5-10)
Frequency of administration, median,
(range)
8 (1-10) 7(4-10)
Local adverse effects, median, (range) 6 (1-9) 7 (1-10)
Generalized adverse effects, median,
(range)
9 (1-10) 9 (3-10)
Serious infections, median, (range) 10 (1-10) 10 (5-10)
Costs, median, (range) 8 (1-10) 8 (2-10)
49
= 0.052,p=0.79), 'local adverse effects' (r = 0.02,p=0.89) , ' generalized adverse
effects'(r= -0.19,p=0.21, ), 'serious infections' (r= -0.09, p=0.53) and 'costs' (r = 0.09,
p=0.53) (all p >0.05). No linear relationship was found between the ratings given to the
attributes by rheumatologists and patients.
In addition, and more importantly, we explored agreement between the ratings given to
the attributes of a BA treatment by rheumatologists and patients using the Bland and
Altman plot (59) which plots and summarizes mean differences among paired
observations (patients vs. doctor) according to average ratings. For example, if agreement
was perfect, all the dots would lie in the “zero” difference in the vertical axis, showing a
straight horizontal line. If agreement is poor, points will be scattered and disperse along
the vertical axis for each pair of observations. The tolerance of disagreement will depend
on the attribute being tested and was defined for this study to be around +/-2 in the 1 to
10 scale used to elicit patient and doctors ratings.
Bland-Altman summary results for each of the evaluated attributes are described in
figures 1,2,3,4,5,6 and 7
As shown in the graphs, only efficacy and serious infections presented a reasonable
agreement between rheumatologists and patients
Figure 1 Patient Global Assessment
Diffe
rence
Average6 10
-4
3
Bland-Altman comparison of patient gloral assessment between rheumatologists and patients
Mean SD
0.07 1.36
Figure 2 Route of administration
50
Diffe
rence
Average5 10
-6.16822
9
Bland-Altman comparison of route of adminitrstion between rheumatologists and patients
Mean SD
5.2 1.6
Figure 3 Frequency of administration
Diffe
rence
Average3 10
-6.36432
9
Bland-Altman comparison of frequency of administration between rheumatologists and patients
Mean SD
-0.5 2.93
Figure 4 Local Adverse effects
51
Diffe
rence
Average1.5 9.5
-9
9
Bland-Altman comparison local adverse effects between rheumatologists and patients
Mean SD
4.3 2.4
Figure 5 Generalized adverse effects
Diffe
rence
Average4.5 10
-7
9
Bland-Altman comparison of generalized adverse effects between rheumatologists and patients
Mean SD
0.4 3.2
Figure 6 Serious Infections
52
Diffe
rence
Average4.5 10
-5
7
Bland-Altman comparison of serious infections between rheumatologists and patients
Mean SD
-0.04 2.2
Figure 7 Costs
Diffe
rence
Average2.5 10
-8
9
Bland-Altman comparison of costs between rheumatologists and patients
Mean SD
0.12 2.8
We also wanted to test the level of agreement evaluating the scale as a categorical
variable. So, we constructed the following three categories according to the level of
importance given to the attributes by RA patients and rheumatologists: attributes with
low importance where those with a score (1-3), with moderate importance (4-7) and
attributes with high importance for raters were those scored with 8 to 10 points. See table
12. Level of importance given by rheumatologists and RA patients
53
Table 3. Level of importance given by rheumatologists and RA patients
Low importance1 ( score 1 -3)
Moderate importance2( score 4 -7)
High importance3 (score >7)
We explored if there was any association between the level of importance given to the
following attributes among patients and doctors: efficacy, route of administration,
Attributes RA patients
(N=56)
Rheumatologists
(N=42)
P value
Chi 2
Efficacy
Low importance,% 0 0 0.74
Moderate importance,% 8.93 4.7
High importance,% 91.07 95.2
Route of administration
Low importance 1,% 8.93 0 0.32
Moderate importance2,% 19.64 40.43
High importance 3,% 72.43 59.52
Frequency of administration
Low importance1,% 17.86 0 0.28
Moderate importance2,% 21.46 57.14
High importance,% 60.71 42.86
Local adverse effects
Low importance1,% 32.14 16.67 0.61
Moderate importance2,% 32.14 47.6
High importance3,% 35.51 35.7
Generalized adverse effects
Low importance1,% 7.14 2.35 0.64
Moderate importance2,% 25 11.9
High importance3,% 67.86 85.71
Serious infections
Low importance1,% 3.57 0 0.69
Moderate importance2,% 7.14 14.29
High importance3,% 89.29 85.71
Costs
Low importance1,% 7.14 2.38 0.78
Moderate importance2,% 25 21.48
High importance3,% 67.86 78.57
54
frequency of administration, local adverse effects, generalized adverse effects, serious
infections and costs) of a Biologic Agent treatment for RA between physicians and
patients. A Chi -square test was used. No association could be established between these
variables.
Discussion
As expected, most of the attributes were important for rheumatologists and patients,
especially patient global assessment as a proxy measure of efficacy, serious infections
and generalized adverse effects.
Similar results had been published in a study conducted to identify the considerations that
were most important to patients and rheumatologists when deciding to initiate Biologic
therapy for RA Participants had to rank the following characteristics of the treatment
(efficacy, safety/side effects, years on market, physician's experience with product,
physician's personal preference, method of administration, dosing frequency, out of
pocket costs, and patient support programs).from most to least important: Results showed
that when considering initiating BA therapy for RA, the 3 most important factors for
patients and physicians were safety, efficacy, and the physician's experience with the
product(60).
However, although the summary valued of the importance of each attribute was not very
different between doctors and patients, the level of agreement and correlation between
them was rather poor, a finding commonly shown in studies that compare patient and
doctors preferences(61, 62),
Patients with rheumatoid arthritis and rheumatologists might have different views about
the importance of the attributes of a treatment for RA. Previous studies had reported
discordance in opinion between patients and professionals related to symptoms, impact of
the disease and treatment outcomes(61, 62).
Primary determinant of BA use among U,S rheumatologists was physician preference
rather than patient preference or pay or guidelines(63)
Conclusion
Most of the evaluated attributes were important for rheumatologists and patients,
especially patient global assessment as a proxy measure of efficacy, serious infections
and generalized adverse effects.
Nevertheless, and similarly to other studies, the level of agreement regarding the rating of
each of the attribute was rather poor. The only attributes that shown reasonable
agreement between doctors and patients were efficacy and serious infections.
55
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60
Appendix 1. Literature Search strategies used to identify existing body of evidence
on patient preferences and biologic agents
Pubmed search
"Stated preferences" AND "discrete choice experiments" AND
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] drive no articles.
"Stated preferences" AND "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] (0 articles)
“Patient preferences" AND “Discrete choice experiments” AND "Arthritis,
Rheumatoid"[Mesh] (0 articles)
"Patient preferences" AND "anti-TNF" (2 articles)
“Patient preferences" AND "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] (19 articles)
Lilacs search
"Stated preferences" AND "discrete choice experiments" AND "Arthritis,
Rheumatoid"[Mesh]
drive no articles.
"Stated preferences" AND "Arthritis, Rheumatoid" (0 articles)
“Patient preferences" AND “Discrete choice experiments” AND "Arthritis, Rheumatoid"
(0 articles)
“Patient preferences" AND "anti-TNF" (0 articles)
“Patient preferences" AND "Arthritis, Rheumatoid" (0 articles)
1. Searches used to identify health outcomes, safety and toxicity
Pubmed
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "anti-TNF" (106 articles)
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult:
19+ years
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "abatacept" (20 articles)
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult:
19+ years
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "adalimumab" (65 articles)
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult:
19+ years
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "anakinra" (24 articles)
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult:
19+ years
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “infliximab “[Substance Name] (203 articles)
61
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, All Adult:
19+ years
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “rituximab “[Substance Name] (272 articles)
Limits: Humans, Randomized Controlled Trial, All Adult: 19+ years
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “etanercept “[Substance Name] (1127 articles)
Limits: Humans, Randomized Controlled Trial, All Adult: 19+ years
Lilacs
"Arthritis, Rheumatoid" AND "anti-TNF" (0 articles)
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "abatacept" (2 articles)
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "adalimumab" (3 articles)
"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "anakinra" (1 article)
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “infliximab “(5 articles)
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “rituximab “ (4 articles)
“Arthritis, Rheumatoid”[Mesh] AND “etanercept “ ( 5 articles)
Cochrane Database
"Arthritis, Rheumatoid"AND "abatacept” no articles was retrieved, "Arthritis,
Rheumatoid” AND
"adalimumab" (1 article), "Arthritis, Rheumatoid" AND "anakinra" (1 article), “Arthritis,
Rheumatoid”[Mesh] AND “infliximab “(1 articles)
“Arthritis, Rheumatoid” AND “rituximab “(protocol in review), “Arthritis, Rheumatoid”
AND “etanercept“(1 articles)
62
Appendix 2. In-depth Interview Guide and Informed Consent of the sites
PURPOSE AND CONFIDENTIALITY
The purpose of this study is to conduct evaluative research to explore which
characteristics of
Biological Agents rheumatologists consider to be most important when choosing a
treatment option for their patients.
We want you to know that all the information gathered from this interview will remain
confidential and your identity as a participant in this study will not be disclosed to any
unauthorized person. Only authorized researchers will have access to this data.
INFORMED CONSENT
2 copies have to be signed by both interviewee and interviewer, one kept by each.
PROBES
- As I said at the beginning of this interview, the purpose of this study is to conduct
evaluative research to explore which characteristics of Biological Agents rheumatologists
consider to be most important when choosing a treatment option for their patients. What
do you think? What characteristics or attributes do you think of?
Which is in your opinion the first-choice drug for the treatment of RA patients that do not
respond to a DMARD or its combination?
Which is in your opinion the first-choice drug for the treatment of RA patients that do not
respond to a DMARD or its combination?
Which are the benefits you think BA have for the treatment of RA?
Can you address your main concerns regarding the use of BA?
Reasons for not prescribing BA?
Which factors connected with each drug may affect your usage patterns of BA?
FURTHER COMMENTS:
Would you like to add any comment about this topic?
THANKS
Thanks for your useful collaboration.
63
Informed consent Hospital Italiano. In depth interviews with rheumatologist (spanish)
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Version 1/ 4-Feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
PARTICIPACIÓN Se está considerando su participación en un estudio ya que usted es un medico reumatólogo con experiencia en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
1) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer las características de los
tratamientos biológicos que los reumatólogos consideran importantes al momento de optar por un
tratamiento para la artritis reumatoidea.
2) NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 10 médicos reumatólogos. Su participación en la entrevista
será de aproximadamente 45 minutos
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Si usted decide participar en este estudio será entrevistado por una persona ajena a la institución entrenada
especialmente para esta tarea. Durante la misma le harán preguntas sobre lo que usted considera
importante o relevante cuando opta por un agente biológico como tratamiento de la artritis reumatoidea
64
Esta entrevista será grabada y luego será transcripta. La duración de la misma será como máximo de una
hora.
5) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas durante la entrevista. No se espera otra actividad
de parte suya.
6) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
7) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio.
La información capturada en la entrevista será utilizada junto información de otras fuentes (literatura
biomédica, pacientes) para poder desarrollar una serie de preguntas que servirán para poder conocer las
preferencias de reumatólogos y pacientes en relación a los tratamientos con agentes biológicos.
8) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista.
Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos por su participación en el protocolo
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con la entrevista.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
9) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted recibirá una compensación económica por participar en este estudio.
10) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones .
11) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L).
65
12) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Toda la información suministrada por usted durante la entrevista será confidencial; su nombre no figurará
en ningún momento. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta información en una base de datos
de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La grabación será destruída o
borrada al terminar el estudio. La información proveniente de este estudio podrá ser dada a conocer a los
representantes del patrocinador (en Argentina, los representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina
S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser utilizada también en publicaciones sobre los
tratamientos con agentes biológicos. Sin embargo, en ninguna publicación, informe del estudio o
compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con la información grabada. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
13) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con
el mismo, puede contactar al Dr. Enrique Soriano (investigador a cargo del proyecto) al siguiente número
de T.E. 4959-0200 (interno 8378)
Si usted tiene alguna duda o pregunta sobre sus derechos en relación a la participación en este estudio, por
favor comuníquese con la Dra. Kopitowski al siguiente número de T.E. 4959-0348.
Dicho comité es un organismo independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los
pacientes que participan en una investigación médica.
14) CONSENTIMIENTO DEL MEDICO
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Al firmar este formulario voluntariamente no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
66
Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
21) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del medico entrevistado Fecha (debe estar fechado por el entrevistado)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
67
Informed Consent Instituto de Rehabilitacion Psicofisica. In depth interviews with
rheumatologists
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Version 1/ 4-Feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
3) PARTICIPACIÓN
Se está considerando su participación en un estudio ya que usted es un medico reumatólogo con experiencia en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
4) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer las características de los
tratamientos biológicos que los reumatólogos consideran importantes al momento de optar por un
tratamiento para la artritis reumatoidea.
5) NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 10 médicos reumatólogos. Su participación en la entrevista
será de aproximadamente 45 minutos
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Si usted decide participar en este estudio será entrevistado por una persona ajena a la institución entrenada
especialmente para esta tarea. Durante la misma le harán preguntas sobre lo que usted considera
importante o relevante cuando opta por un agente biológico como tratamiento de la artritis reumatoidea
68
Esta entrevista será grabada y luego será transcripta. La duración de la misma será como máximo de una
hora.
14) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas durante la entrevista. No se espera otra actividad
de parte suya.
15) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
16) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio.
La información capturada en la entrevista será utilizada junto información de otras fuentes (literatura
biomédica, pacientes) para poder desarrollar una serie de preguntas que servirán para poder conocer las
preferencias de reumatólogos y pacientes en relación a los tratamientos con agentes biológicos.
17) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista.
Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos por su participación en el protocolo
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con la entrevista.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
18) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted recibirá una compensación económica por participar en este estudio.
19) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones .
20) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L).
69
21) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Toda la información suministrada por usted durante la entrevista será confidencial; su nombre no figurará
en ningún momento. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta información en una base de datos
de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La grabación será destruída o
borrada al terminar el estudio. La información proveniente de este estudio podrá ser dada a conocer a los
representantes del patrocinador (en Argentina, los representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina
S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser utilizada también en publicaciones sobre los
tratamientos con agentes biológicos. Sin embargo, en ninguna publicación, informe del estudio o
compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con la información grabada. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
22) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con el mismo, puede contactar al Dr. Gustavo Citera (investigador a
cargo del proyecto) al siguiente número de T.E. 1550016668
También podrá llamar al Comité de tica a Dr. José A. Maldonado Cocco al siguiente número de T.E. 4788-
8841 i tuviera dudas con respecto a sus derechos por participar en este estudio. Dicho comité es un
organismo independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los pacientes que participan en
una investigación médica.
14) CONSENTIMIENTO DEL MEDICO
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Al firmar este formulario voluntariamente no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
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Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
22) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del medico entrevistado Fecha (debe estar fechado por el entrevistado)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
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Appendix 3 Rheumatologists Interviews Transcriptions (Spanish)
Entrevista Dr.N_1
LUGAR: Hospital Argerich
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 06.03.09
HORA DE COMIENZO: 11:30hs.
HORA DE FINALIZACIÓN: 11:45hs
E:Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo una
investigación evaluativa para estudiar las características de los agentes biológicos que los
médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted al respecto?
DR: Que es importante, si la forma de administración es importante, porque hay algunos
que son de uso subcutáneo y otros de uso intravenoso. La vía subcutánea es mas cómoda
es una cuestión de practicidad en la administración.
E: ¿y el lugar de administración, ya sea la casa o el hospital?
DR:La institución donde se administra también es importante, que lo haga personal de
enfermería idóneo eso es lo mas importante, o sea que el enfermero tenga entrenamiento
sobre lo que esta administrando y además tiene que tener siempre la asistencia de un
médico, o sea en el momento de la administración en el lugar tiene que haber un médico,
cosa que la mayoría de la gente no lo sabe. Tiene que estar asistido por un médico,
porque es raro que haya efectos adversos por el goteo intravenoso, pero puede haber y en
ese caso tiene que haber un médico que lo asista.
E: O sea que seria importante, ya sea en la casa o …
DR: No en la casa yo te diría que no, porque si llega hacer una reacción alérgica grave, en
la casa es un lio. Tiene que ser en una institución, ya sea pública privada pero que tenga
toda la infraestructura, que tenga oxigeno, electrocardiógrafo, fármacos para asistir una
emergencia, que tenga un enfermero que sepa lo que esta haciendo y un médico cerca. Yo
creo que en la casa no, me parece que no.
E: ¿Cuál es a su criterio la droga de primera elección para el tratamiento de pacientes con
AR que no responden a los DMARD?
DR: de primera elección de los biológicos, adalimumab o etanercept, puede ser también
72
infliximab, pero yo te diría los otros en primer lugar, justamente porque son de uso
subcutáneo, uno es cada 15 días y el otro es semanal. Las otras drogas principalmente el
infliximab se utilizan por goteo que no es que sea tremendo pero es menos práctico.
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
DR: primero la eficacia, el tema costo no influye porque son todos caros, segundo la vía
de administración y te diría tercero los efectos colaterales reportados. Y después la
cobertura que tenga el enfermo, si consigue el fármaco en forma eficiente o no. Y la vía
de administración subcutánea es importante por la practicidad, intravenoso por goteo si
hay que hacerlo se hacer, hay indicaciones de infliximab para ciertas patologías que
funcionan mejor que si uno lo tiene que administrar en forma intravenoso lo hace.
E: ¿Cuáles son los principales beneficios para el paciente?
DR: ¿de los biológicos? y muchísimos, remisión de la enfermedad, que no se consiguió
hasta ese momento con metratoxate y asociaciones, mejoría de la capacidad funcional, el
abandonar otras medicaciones, por ejemplo hay gente que se maneja con biológicos y
metotrexate y que prácticamente no toman antiflamatorios o que pueden sacar los
corticoides, y básicamente la posibilidad de controlar la enfermedad, de hacer remitir la
enfermedad, de hacerla entrar en remisión clínica, no tener dolor, no tener inflamación,
tener una calidad de vida mejor, una funcionalidad mejor articular….
E: ¿y hay algún efecto negativo?
DR: si efectos negativos si hay, hay mas infecciones en general, hay que hacer un
chequeo previo a indicar el biológico, que incluye: placa de de tórax, mantu, chequeo de
la piel por el tema de melanoma, chequeo de ganglios por el tema de linfoma y después el
chequeo que corresponda por la edad del enfermo que básicamente es mama, colon y
próstata pero sobre todo mama y colon. Y lo que más hay son infecciones especialmente
en enfermos diabéticos que reciben biológicos, hay mayor incidencia de melanoma que
es un tumor de la piel y de linfoma. Y hay algunos biológicos asociados con mayor
frecuencia a enfermedades con trastornos neurológicos.
Pero lo que hay que descartar son infecciones previas, infecciones urinarias crónicas,
tuberculosis es muy importante y un chequeo de la piel hecho por el médico, si es
dermatólogo mejor y como mínimo buscar ganglios y vaso o hígado agrandado para ver
si el enfermo tiene un linfoma que puede empeorar para los enfermos que reciben
biológicos, esos serian los chequeos previos básicos antes de empezar a dar un biológico.
E: ¿hay algún aspecto del tratamiento con AB que le preocupan en particular?
DR: no básicamente esos. Las infecciones, la tuberculosis, ciertas neoplasias y después el
tema de que el tratamiento es continuo, o sea si uno deja de dar el biológico la
enfermedad vuelve, y es mas un problema administrativo que médico, porque después de
73
mucho tiempo de administrarlo que el enfermo anda muy bien, hay instituciones que
tratan de querer limitar la entrega después de un año, año y medio….o que los llaman al
médico y dicen bueno doctor y cuanto tiempo mas voy a estar con …y siempre o sea no
se puede suspender, y como es un tratamiento caro, las instituciones siempre tratan de
acotar, de preguntar hasta cuando va a recibir y la realidad es que va a recibir todo el
tiempo, no hay un limite, si uno le deja de dar biológicos, la artritis vuelve…
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
DR: Bueno uno dijimos la vía de administración. Otro los efectos colaterales (algunos
tienen mas que otros) y muy importante la eficacia. En el caso de que fracase alguno de
los biológicos, se pueden usar otros biológicos por ej. Rituximax. Y nada más y saber que
hay medicación que idealmente la tiene que indicar un reumatólogo que entienda la
enfermedad y que conozca bien la droga porque no es una medicación, o sea no es un
analgésico.
Efectos negativos son unos cuantos y bueno y efectos positivos básicamente la remisión
de la enfermedad el mejor control de la inflamación y la mejor calidad de vida. Los
efectos negativos: el costo, la accesibilidad, o sea que las instituciones quieran dar el
producto a los pacientes que a veces ponen trabas, los efectos colaterales infecciosos y
eventualmente neoplasias. Pero son más los beneficios que los efectos colaterales.
Bueno pero la idea mas importante es que no es para que lo maneje cualquier medico, yo
creo que lo tiene que manejar reumatología y que tienen que conocer muy bien el
fármaco y que además en el caso de los intravenosos lo administre personal de enfermería
entrenado e ilustrado en lo que es un biológico, que no es cualquier goteo.
ENTREVISTA DR_N2
LUGAR: Echeverria 955
ENTREVISTADORA: Lorena Peña
FECHA: 10.03.09
HORA DE COMIENZO: 12hs
HORA DE FINALIZACIÓN: 12:20hs
E: Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo
una investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos
que los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted?
Dr.: hay mucha gente que tiene que pasar por la vía endovenosa y tiene que estar x
cantidad de tiempo en ambulatorio obviamente y eso genera molestia para el paciente
para el médico, o sea el tiempo es muy importante, con la cual siempre la vía de
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administración a misma eficacia, prefiero utilizar oral y si no hay vía oral subcutánea o
intramuscular.
E: ¿Cuál es a su criterio la droga de primera elección para el tratamiento de pacientes con
AR que no responden a los DMARD?
E: eso va a depender del paciente, pero o sea no tengo una elección, lo que miro primero
son las características del paciente, los antecedentes y un poco dependiendo de eso veo
que droga utilizo, pero si tuviera que elegir y el paciente no tiene ninguna
contraindicación y tengo que elegir una droga las primeras que uso obviamente son los
antitnf. O sea la marca no tiene nada…pero son los antitnf.
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
Dr.: con la droga misma, o sea por que elijo un AB y no un antitnf? Por las características
que tiene, puntualmente lo que se ha logrado con los biológicos a lo largo del tiempo es
demostrar una mayor eficacia que las drogas modificadoras de la enfermedad. Hemos
logrado mejorar todos los parámetros de calidad de vida y hemos logrado disminuir y
reducir en forma franca el deterioro estructural a nivel radiológico, con lo cual me
permite a mi a ver un paciente donde antes no tenia ninguna opción terapéutica una vez
que se acababan los DMARD, bueno para modificarles sustancialmente su calidad de
vida y su pronostico también, eso esta bueno.
E: ¿Cuáles son los aspectos del tratamiento con AB que más le preocupan?
Dr.: los que mas me preocupan son los eventos adversos puntualmente. Ya Argentina
tiene sus propias guías pero puntualmente un país con mucha tuberculosis una de las
cosas que mas tenemos en cuenta es chequear, hacer un screening previo para
tuberculosis, chequear bien todo lo que es compromiso cardiológico, todo lo que es
compromiso hepatitis, HIV, ese tipo de cosas….y chequeamos lo que es neurológico. O
sea neurológico, cardiológico, tuberculosis y puntualmente esas son nuestras bases
principales antes de indicar un biológico y lo que más me preocupa.
E: ¿Cuáles diría que son las razones relacionadas con la droga para no recetar AB?
DR.: si lo que mencionaba anteriormente es lo que tendría en cuenta para no recetar un
biológico, pasa que muchos tienen bastantes cosas en común puntualmente de los 5 que
tenemos actualmente, 3 son… si bien la vía de administración que en uno difiere y en
general las cifras también, a veces algunos tiene mayor riesgo de tuberculosis o
infecciones severas que otros, pero puntualmente este grupo de 3 antitnf son bastante
parecidos en cuanto a que tenes que tener cuidados. En esos casos donde, si tuviese
alguna contraindicación me inclinaría a lo que nosotros llamamos de una segunda línea
dentro de los biológicos. Si lo tendría en cuenta también.
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E: ¿Cuáles serían los aspectos positivos de un AB y los aspectos negativos?
DR.: negativos el costo Nº 1 y en un país de cuarta como el que tenemos nosotros el costo
es muy importante, entonces lamentablemente el costo hace que mucha gente que debería
tenerlo no puede acceder, entonces eso hace que sea el mayor problema, segundo dentro
lo negativo ya te digo en algunos casos los eventos adverso, pero creo que si uno
igualmente los controla bien y con un seguimiento muy estrecho, hay cosas que son
inevitables pero en general también algunas cosas se pueden prevenir o tratar por lo
menos de disminuir o tratar de atenuar el daño pero puntualmente esos dos costo y
eventos adversos como lo negativo.
Y lo positivo como te dije antes o sea logro mejorar todos lo parámetros desde el punto
de vista actividad articular, desde el punto de vista clase funcional, desde el punto de
vista manejo del diario del paciente y por otro lado en muchos casos te permite el ahorro
de corticoides, el ahorro de otras drogas, a veces se están usando combos para poder
controlar la actividad, estas usando 2 o 3 drogas juntas, cuando vos, a veces, no responde
utilizas un biológico y quizás eso te permite combinar con metrotexate y sacar el resto de
las drogas, así que por un lado te sirve para ahorrar DMARD y para ahorrar esteroides
principalmente
E.: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
DR.: factor relacionado con la droga? Hay drogas, es decir depende donde esta el target
de la droga vas a utilizar en algunos pacientes, esto es artritis reumatoidea…nosotros
tenemos como te decía antes, segunda línea, tercera línea te diría que son los
bloqueadores y coestimuladores como el orencia? y por ej. el rituximab que son el
anticelulas b, o sea ese tipo de cosas las usamos después pero puntualmente hay unos
pacientes que no pueden recibir algunos anti tnf porque tienen quizás anticuerpos
positivos y tengo dudas o tengo miedo que le reactive una enfermedad como la
colagenopatia y en esos casos quizás optaría por una segunda línea pero por lo general no
tengo tantos condicionamientos, o sea los screening nosotros los hacemos para todos
igual y siempre mi primera opción es esa usar antitnf hasta que se demuestre que hay un
coestimulador, coestimulacion o que el rituxmab es eficaz seguro y la autoridad
regulatoria obviamente lo pruebe como primera línea quizás lo tendría en cuenta pero por
ahora me guío por las regulaciones nacionales, por las guías locales nuestras, que esas
serian nuestras primeras líneas.
E: ¿bueno no se si desea agregar algo mas que considere relevante?
DR.: no o sea creo que ya te digo si pudiera modificar los costos y si pudiese obviamente
se están investigando y probablemente salga en un futuro cercano drogas por vía oral y
bueno quizás mucho de lo que es ahora endovenoso están intentando hacer subcutáneo,
con lo cual eso va a facilitarnos mucho las cosas y también va a ser mucho mas fácil para
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el paciente y si hay algo… que todo lo que sea vía de administración y costos son datos
muy importantes. Los eventos adversos son medio difícil de manejar porque lo que se
bloquea es una cadena de cosas muy grande que es inabarcable que a veces, cuando vos
crees estas bloqueando algo y lo tenes controlado te dispara por el otro lado con lo cual es
medio difícil.
Y lo que todavía no se a podido hacer porque ha aumentado los eventos adversos es la
combinación de terapias biológicas entonces quizás en un futuro logren combinar
diferentes targets terapéuticos para lograr controlar la actividad de la enfermedad, pero
por ahora los estudios que se hicieron tuvieron que suspender por el aumento de los
eventos serios, entonces no es una cosa de gran utilidad
ENTREVISTA DR._N3
LUGAR: Hospital Italiano
ENTREVISTADORA: Lorena Peña
FECHA: 10 Marzo de 2009
HORA DE COMIENZO: 10:40HS
HORA DE FINALIZACIÓN: 11HS
E: Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo
una investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos
que los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted?
DT.: Desde este punto de vista la internación en muchos casos genera un costo y de
acuerdo con eso uno también tiene que evaluar, podes considerarlo a quien se lo vas a
indicar, no porque sea muy importante lógicamente si el remedio ya es caro y el paciente
no tiene cobertura, y tiene que pagar un hospital de día, por eso se han hecho salas de
infusión y también los laboratorios han ayudado a construir salitas de infusión digamos
para cubrir este costo digamos, es importante eso. Desde el punto de vista de la seguridad
médica yo te diría que no, porque los medicamentos han demostrado ser bastantes
seguros y entonces no es que lo voy a internar y lo voy a poder vigilar mejor…así que yo
no creo que sea muy importante creo que es un de talle a tener en cuenta.
E: ¿y de acuerdo a su experiencia que es lo mas frecuente en sus pacientes que se hagan
las aplicaciones solos o…?
DR.: lamentablemente el paciente se adapta a lo que le cubre su obra social, que a veces
no es lo que vos le indicas, la mayoría de nuestros pacientes recibe la forma subcutánea
porque acá tenemos mas facilidad para prescribir eso pero tenemos pacientes que tienen
la vía endovenosa y se internan así que tenemos un poco de todo, sinceramente no es
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como en otros lados donde vos le ofreces, tenes estos 3 productos, cual preferís porque
uno te lo inyectas y otro no, acá en general es el que le paga.
E.: De acuerdo a su criterio, ¿cuál es la droga de primera elección para el tratamiento de
pacientes con AR que no responden a los DMARD?
DR.: cómo cosa genérica los antitnf, por lo menos acá hay 3 productos, no tengo
preferencias por ninguno de los 3, aunque haya otros biológicos, no se si a eso te réferis
con la pregunta o..
E: ¿no cuál es la droga que tiene en cuenta a la hora de indicar en pacientes con AR?
DR.: no nosotros indicamos biológicos cuando el paciente fracasa varias drogas de
segunda línea, somos bastantes exigentes con eso, tenemos pacientes que llegan a recibir
3 drogas si no andan, lo pasamos a biológicos.
E: se puede decir que siempre indica un AB en última instancia…?
DR.: si si si….
E: ¿y qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
DR.: la experiencia en años de uso y cuál le cubre la obra social.
E: ¿Cuáles son a su criterio los principales beneficios de los AB?
DR.: bueno cuando los pacientes no andan con un esquema agresivo que teníamos hasta
hace 10 años, hay casi un 50% de ellos que responde a estas drogas, sigue habiendo entre
un 25 y un 50% que no responde, o sea es como una instancia mas y además están
dirigidos mas o menos, selectivamente a uno de los efectores de la cascada inflamatoria
que es lo que genera la artritis, mientras que las otras drogas que tenemos son mas como
tiros de escopeta, esto es como una bala mas dirigida.
E: ¿Cuáles son los aspectos del tratamiento con AB que más le preocupan? Es decir, los
efectos negativos que pueden llegar a tener los AB.
DR.: desde el punto de vista médico ya esta prácticamente demostrado que son bastantes
seguros, excepto la tuberculosis en alguno de ellos, pero digamos la preocupación mas
grande es el costo…
E: y hay algún otro efecto negativo?
DR.: no..
E: ¿Cuáles diría que son las razones relacionadas con la droga para no recetar un AB?
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DR.: para no recetarlo si el paciente no necesita en realidad ninguno, salvo que tenga una
infección activa o una tuberculosis, en ese caso tenes que tener mucho cuidado o esta
contraindicado si la tuberculosis es activa pero sacando el costo no hay un motivo, el
costo tampoco es un motivo para no indicarlo, por ahí el paciente no lo puede recibir pero
la indicación está…o sea no hay una razón para no indicarlo.
E.: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
DR.: en realidad relacionados con la droga puntualmente ninguno te digo, es un poco con
el paciente, si el paciente tiene esta cobertura que le cubre tal estamos familiarizados con
todas las que hay en este momento entonces no es que una prefiera una por otra por
razones médicas, nosotros tenemos experiencia con todas y lo que si es importante,
digamos con el grupo de drogas por ejemplos los antitnf uno se maneja con los que mas
experiencia hay porque eso te da seguridad…
E: Bueno para ir cerrando básicamente queríamos conocer los beneficios y los aspectos
negativos de los AB…no se si quiere agregar algo mas?
DR.: no yo creo que el tema acá, y que ya están analizando alguno de los laboratorios, no
se ahora con esto de la crisis mundial pero es el tema del costo…y si porque el costo es
igual que en Europa y que en EEUU, con un nivel económico que es totalmente diferente
entonces es desproporcionado el costo y no va haber un sistema que aguante eso, porque
si vos ganas mil pesos y esto cuesta 10 y allá ganas 1.000 dólares y cuesta 10 dólares esta
bien pero acá ganas 1.000 pesos y cuesta 10 dólares y en realidad no son 10 dólares si no
que mucho mas, yo creo que el problema principal de esto es el costo y eso va haber que
en algún momento analizarlo seriamente porque no es que alguien lo pague, si alguien lo
paga, pero con un paciente de estos un sistema cualquiera puede manejar x números de
diabéticos o hipertensos por mes, pero muchos, versus un pacientes con artritis, entonces
cuando uno tiene que manejar costos esto se desborda pero bueno creo que ese es el
principal problema. Ahora ya hay mas de 10 años de experiencia y son drogas que son
bastantes seguras, realmente a mucha gente les cambia la vida totalmente, o sea no hay
duda…
E: o sea que uno de los beneficio sería la eficacia de la droga…
DR.: Si es depende al pacientes hay casos que no han andado, también hay trabajos ahora
que demuestran que si la usas mas temprano es mejor pero eso ya es como diferencias
muy marginales que probablemente habrá que ver si justifican el costo. Y la otra cosa es
que hay estudios en el mundo de costo beneficio, referente a jubilación precoz o cirugías
que en un país civilizado que las jubilaciones son razonables dicen bueno me sale mas
barato que pagar una jubilación temprana, acá no interesa eso. Entonces son todas cosas
que uno tiene que tener en cuenta cuando empieza a manejar estas drogas yo creo que si
79
fueran mucho mas baratas las usaríamos mucho mas, eso es cierto, uno se frena por el
tema del costo no solamente por la indicación médica…
E: es por eso que de alguna manera se indican como ultimo recurso?
Dr.: bueno no en realidad ultimo no, porque lo que cambió mucho, en eso nosotros acá
somos muy exigentes, ultimo no es cuando esta hecho bolsa si no que llegamos a eso
mucho mas rápido, o sea vas gastando las drogas que tenemos, no las vas gastando las
vas agregando cosa de que, un poco lo que nosotros nos prometemos es que dentro de los
6 meses a un año de empezada la enfermedad el paciente ya tiene que estar con
biológicos si es que no anda, no es que al final de todo. Eso es una idea, la realidad
muchas veces no es esa pero bueno vos lo indicas y no lo podes comprar etc. Pero en
todo el mundo lo que esta claro es que si el paciente fracasa con drogas empieza
biológicos, el tema es cuanto fracasa y ahí ya empieza la demanda de los pacientes en
EEUU por ahí te piden que se los des de entrada y bueno …pero digamos que yo creo
que hoy por hoy si uno tiene todo en cuenta, uno debe ser muy agresivo de entrada con
las drogas viejas y si no andan pasar a biológicos lo antes posible, antes de que haya
daño, eso es claro, pero dárselo de entrada hoy por hoy aún en cualquier lugar del mundo
tiene un costo que probablemente no este justificado.
ENTREVISTA DR_N4
LUGAR: Uruguay 725 PB
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 10.03.09
HORA DE COMIENZO: 9:30hs
HORA DE FINALIZACIÓN: 9:50hs
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
Dr.: (….) y una rápida desaparición, y al mismo tiempo la contracara de esa eficacia,
mucha veces es la seguridad. Vos tenes que balancear muchas veces eficacia y seguridad,
vos no querrías que te den un comprimido, un antibiótico a vos, que te saque rápidamente
en un día el dolor de la garganta pero a cambio de eso te dejara roja entera el cuerpo. Para
llevarlo a cosas simples no, y que no es que te mata, pero bueno vos no querrías que a
cambio, bueno este antibiótico es buenísimo porque me saca el dolor de garganta pero
tenga otro efecto que me deja rojo el cuerpo, porque no me va a matar, pero tengo rojo el
cuerpo, bueno en ese balance entre eficacia y seguridad es donde los médicos deberían y
deberíamos movernos.
E: ¿Cuáles son a su criterio los principales beneficios de los AB en el tratamiento de la
AR?
Dr.: los AB biológicos lo que han permitido es modificar la evolución de la artritis, la
artritis estaba asignada por medicamentos como metrotexate, y en su momento el oro que
tenía una eficacia bastante buena pero que se limitaba a lo que uno tenia. Es decir que si
80
uno obtenía una respuesta del 50% o una respuesta del 60% uno de eso no iba a pasar y si
uno tenia un 20% uno no iba a pasar de ese 20%, entonces la ventaja de los biológicos es
que a una enorme parte de la población que no tenia una respuesta adecuada con los
medicamentos modificadores de la enfermedad les permitió alcanzar una excelente
respuesta con una toxicidad relativamente aceptable. No son medicamentos para todos,
no son medicamentos para todos los médicos, como cualquier medicamento que aumenta
su sofisticación debe ser manejado por especialistas, yo no pretendería manejar
medicamentos para esclerosis múltiple, no significa que uno no pueda aprenderlos, pero
uno tiene que tener pacientes y empezar a usarlos antes de empezar a utilizarlos y
adquirir el conocimiento de los probables efectos tóxicos de todos estos medicamentos.
Los biológicos tienen la enorme ventaja de ser casi como miras laser, o sea atacar
específicamente sitios puntuales de la inflamación que es lo que estamos buscando y eso
te permite que uno tenga un dominio más específico del objetivo del tratamiento.
E: ¿Cuáles diría que son los aspectos negativos de un AB y las razones relacionadas con
la droga para no recetar AB?
Dr.: No claramente nuevamente es el tema de la seguridad, uno tiene que tener cuidado
porque estos biológicos no son para todos y si uno tiene pacientes con alto riesgo de
infecciones, por ej. gente hacinada viven en una vivienda donde viven muchas personas
que entran y salen permanentemente y todos duermen en un lugar muy chico, el riesgo de
tuberculosis y otras enfermedades es muy alto y uno ahí en realidad puede estar haciendo
mas un mal a un paciente que un beneficio porque por ahí su artritis debería ser tratada
con otros tipos de medicamentos y no someterlos al riesgo de la tuberculosis, como un
ejemplo puntual. Uno tiene que tener muy en cuenta estas cosas y por ahí aunque tenga
un sistema de salud que lo cubra uno debería desde el punto de vista médico, porque de
los laboratorios por lo general su obligación es vender, pero desde la medicina los
médicos que se ocupan de dar conferencias y nos ocupamos de educar tenemos que
remarcar la importancia de tener cuidado en medicar a cualquiera en cualquier
circunstancia por ej. A chicos con alto riesgo, porque uno puede terminar produciéndole
un efecto nocivo mas que uno beneficioso.
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
Dr.: muchísimos y o sea, por ahí es importante para entender la selección de las drogas el
ej. puntual es si vos tenes un paciente con un linfoma y una artritis el medicamento ideal
probablemente es el rituximab, mientras que si vos tenes un paciente con mayor riesgo de
tuberculosis el medicamento es el orencia, si vos tenes un paciente con insuficiencia
cardíaca claramente los antitnf no son una elección, entonces el tipo de paciente es muy
importante para indicar cual es el camino que uno debe tomar en el uso de estos
medicamentos. El orencia por ej. tiene muy baja toxicidad hepática comparada con el
atempra que va a salir al mercado, entonces uno tiene que establecer parámetros por los
cuales hay medicamentos que son para determinados pacientes y otros que no lo son para
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determinados pacientes y manejarse con esa diferencia. Por ejemplo los medicamentos de
infusión endovenosa una vez por mes como el orencia son ideales para gente que no
tienen buenas heladeras que viven lejos entonces vos le queres dar un subcutáneo, que lo
guarde en la heladera se le corta la luz y es un desastre, mientras que el orencia queda en
la institución bajo heladera bajo resguardo con control de temperatura y de esa forma vos
te evitas todas las posibles complicaciones de una señora que por ahí vive en una casa de
clase media que tiene mas que indicación para el medicamente pero q cada tanto le cortan
la luz y eso implicaría la perdida de efectividad de su medicamento, entonces es muy
importante contener todos esos considerando cuando uno va a indicar alguno de estos
medicamentos.
E: ¿Desea agregar algo más que considere relevante en relación a estas drogas?
Dr. No yo creo que lo importante para la elección y las preferencias es tratar de entender
que paciente tenes enfrente. Tus intereses como médico en el sentido de diagramar la
medicación para ese paciente según las enfermedades prevalentes de ese paciente,
enfermedades prevalentes en ese medio. Y después las inferencias del paciente, si al
paciente le gusta inyectarse, le gusta pincharse, si puede pagar que una enfermera le
cobre 5 pesos una aplicación por semana para venir a inyectarse o si tiene un marido o
una esposa que sean capaces de inyectarlo si a el no le gusta inyectarse solo. Si el
paciente prefiere venir a un centro de infusión, y que al centro de infusión el venga una
vez por mes y le haga todo el trabajo o alguna otra droga una vez cada 6 meses, entonces
es muy importante que uno mas que tener digamos preestablecido cual la droga que uno
tiene que usar tratar de moldear las decisiones, ahora que hay muchas opciones a cada
paciente. Entonces para cerrar, volviendo a tu pregunta inicial, cual es la droga de
primera elección. La primera elección es la que le conviene al paciente.
E: ¿Quien decide la vía de administración, ustedes le dan a elegir si es subcutánea o …?
Dr.: decidimos conjuntamente, creo que uno tiene que…el paciente pobre no tiene toda la
información, uno tiene q brindarle toda la información al paciente para que el paciente
pueda elegir contigo cual es la mejor opción para el, entonces no es que …yo te conteste
rápidamente como para cerrar la pregunta pero realmente la respuesta a la primer
pregunta en el caso de que elije si falla un DMARD, el medicamento mas conveniente
para ese paciente. Los antitnf tienen el peso a favor de los años pero hay pacientes que no
tienen indicación de antitnf, hay pacientes que no tienen indicación de orencia, hay
pacientes que no tienen indicación de mabtera y hay pacientes que no van a tener
indicación de mabtera y uno tiene que tratar de tener en cuenta todas esas variables.
Entrevista Dr_N5
LUGAR: Uruguay 725 PB
ENTREVISTADORA: Lorena Peña
FECHA: 10.03.09
HORA DE COMIENZO: 9:50hs
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HORA DE FINALIZACIÓN: 10:10hs
E: Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo
una investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos
que los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted?
Dr.: que es así, con respecto al vía dice usted?
E: si, primero al lugar de administración que es lo mas frecuente, que los pacientes se
hagan la aplicación en su casa, en una institución…?
Dr.: depende la vía si es subcutánea los pacientes prefieren hacerla en la casa, o la
mayoría no…hay algunos que vienen pero la mayoría prefieren hacerlo en las casas. Si es
intravenosa o por algún otro mecanismo prefieren hacerla en una institución en general…
E: ¿Cuál es a su criterio la droga de primera elección para el tratamiento de pacientes con
AR que no responden a los DMARD?
Dr.: en primer lugar los antitnf, si usted se refiere al los modificadores de la enfermedad
químicos, metrotexate y …
E: si en realidad cuál es la droga de primera elección para usted?
Dr. : dentro de los biológicos?
E: no en general…
Dr.: Metrotexate…en la mayoría de los casos si…
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
Dr.: un agente biológico, bueno en primer lugar la seguridad, el tipo de enfermedad y el
acceso que tiene el paciente a un centro de atención o la distancia que vive de un centro
de atención, la facilidad que tiene digamos para la aplicación. Por ejemplo si el paciente
vive en una zona rural e ir una vez por mes o cada 15 días a un centro de atención y
revisar controles frecuentes le es complicado, prefiero de repente usar una vía fácil para
el subcutánea; si vive en zona urbana con acceso a un lugar de asistencia y cerca, de
repente se puede elegir también una vía que requiere de una institución para ser
inyectada.
E: ¿Cuáles son a su criterio los principales beneficios de los AB en el tratamiento de la
AR?
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Dr.: bueno yo creo que son drogas relativamente seguras, tienen un porcentaje interesante
de respuestas y clínicas objetivas o sea de buenos resultados y son capaces de prevenir el
daño articular. Esos son los principales beneficios.
E: ¿Cuáles son los aspectos negativos del tratamiento con AB?
Dr.: La toxicidad y el costo fundamentalmente..
E: tienen un costo elevado?
Dr.: Si el costo económico…
E: se refiere a las 2 vías de administración? Endovenosa y subcutánea …
Dr.: cualquiera si…
E: ¿Hay algún aspecto del tratamiento con AB que le preocupa?
Dr.: bueno lo más preocupante es la dificultad del acceso de los pacientes a los AB en
cuanto a la accesibilidad por problemas económicos o de distribución. Y segundo es el
tema de los controles, porque son drogas que requieren controles, requieren controles
clínicos por los riesgos de toxicidad que tienen y requieren ciertos cuidados que de
repente necesitan cierto nivel educativo para ser usados ..
E: ¿ciertos conocimientos por parte de quien?
Dr.: del paciente..
E: ¿Cuáles diría que son las razones relacionadas con la droga para no recetar AB?
Dr.: relacionados con la droga, en realidad no hay muchos efectos, depende cual pero en
general no hay muchos relacionados con la droga, son más relacionados con la clínica del
paciente. O sea si el paciente tiene antecedentes de algunos tumores, o antecedentes de
infecciones, o algunos antecedentes de cuadros clínicos neurológicos de dudosa
heterogía, esos son recaudos que uno debe tomar y, por supuesto la presencia de
infecciones, de cuadros infecciosos tanto antiguos como en el momento.
E: ¿entonces se puede decir que todos los efectos negativos que pueden surgir son a partir
del chequeo clínico previo del paciente?... ¿Pero suponiendo que el paciente no tiene
nada hay algún efecto negativo?
Dr.: hay algunos estudios que muestran algunas efectos negativos, bueno la
predisposición a las infecciones o algunos estudios muestran cierta predisposición a
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tumores linfáticos, no bien comprobados por el momento, o algunas enfermedades
neurológicas, pero en general si uno, digamos toma los recaudos y tiene la posibilidad de
ejercer un control intenso sobre el paciente ese tipo de problemas pueden llegar a
minimizarse.
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
Dr.: con la droga en si? Depende de la droga mas que de que tipo de droga, las drogas
biológicas tienen diferentes tipos de acción o sea con cada uno podría decir que se tiene
cierto recaudo, por ejemplo los pacientes que tienen antecedentes bronquiales
importantes no podrían usar determinada medicación, los que tienen alguna otra historia
no podrían usar otra o los que tienen tumores no podría usar antitnf….cosas por el estilo
pero de la droga en si, lo que ya hablamos no hay un elemento de la droga si no del
paciente, o de la combinación de ambos.
E: ¿Bueno no se si quiere agregar algo más que considere relevante en relación a estas
drogas?
Dr.: no que en realidad bueno la primera dificultad o la dificultad más importante es el
costo y la accesibilidad y en realidad el manejo y la compliance de los enfermos es muy
buena. Y por supuesto que el otro tema que uno quiere agregar es que después de ya casi
10 o 12 años de estar usando estas medicaciones hay un porcentajes de pacientes que
fallan a los diferentes remedios y que requieren intercambios entre los diferentes AB o
usar AB todavía no desarrollados; pero hay un porcentaje de enfermos que después de
unos años, al igual que paso con otros medicamentos, demuestran que ni siquiera este
tipo de medicamentos son suficientes para controlar la enfermedad.
Entrevista Dr_N6
LUGAR: Centro de Rehabilitación – Echeverría 955
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 25.03.09
HORA DE COMIENZO: 10:30hs.
HORA DE FINALIZACIÓN: 10:45hs.
Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo una
investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos que
los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted al respecto?
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DR: Sí es importante, seguramente los que son biológicos vía oral, van a tener mayor
adherencia por parte del paciente. Y de todas formas a parte es más cómoda la vía
subcutánea que la vía endovenosa, si? eso los mismos pacientes cuando vos le das las
opciones lo prefieren así, así que si seguramente que son importantes las vías.
E: ¿y cuáles son las vías de administración?
Dr.: las vías de administración de preferencias?
E: si las que existen y las de preferencia..
Dr.: la subcutánea es al de preferencia, y cuando salgan los Agentes vía orales, que están
ahora en ensayos de investigación seguramente esos van hacer la primera opción.
E: ¿y el lugar de administración, qué es lo mas frecuente para los pacientes?
Dr.: en la casa, porque es subcutánea..
E: y si es endovenosa?
Dr.: si es endovenosa en los centros, eso ya es como una dificultad porque implica el
traslado del paciente, tenes que arreglar en el centro un turno para que le hagan una
infusión endovenosa, entonces siempre es más cómodo la vía subcutánea.
E: y con que frecuencia se administran estos agentes?
Dr.: depende el AB hay alguno que son semanales y hay otros que se administran cada 15
días.
E: y en el caso de los AB por vía endovensa?
Dr.: esos son mensuales, cada 30 días.
E: ¿De acuerdo a su criterio, cuál es la droga de primera elección para el tratamiento de
pacientes con AR que no responden a los DMARD?
DR: el Etanercept, el Enbrel marca comercial.
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
DR: la experiencia previa, o sea con cuales veo yo que los pacientes tienen mejor
respuesta, también considero el costo y considero la vía de administración.
E: ¿a que se refiere con mejor respuesta?
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Dr.: que responden mas rápido y que veo que son mas efectivos para controlar la artritis.
E: ¿y cuál son los elementos que tendría en cuenta para determinar eficacia?
Dr.: para determinar eficacia? Y es el recuento articular, que eso es revisar al paciente y
determinar cuantas inflamadas y dolorosas tiene y ves en la evolución como va
mejorando, el dolor del paciente y el cálculo del DAS28.
E: ¿qué es el DAS28?
Dr.: es una cuentita que vos tenes en cuenta de como se siente el paciente, el número de
articulaciones inflamadas y dolorosas, lo introducís en una calculadora y te da un score.
Y es un numerito que a vos te permite ir objetivando, si ese numerito va bajando, el
paciente va mejorando
E: Bien, ¿Cuáles serian los principales beneficios para el paciente?
DR: los principales beneficios, que permite controlar la artritis reumatoidea en los
pacientes, que tienen una artritis mas severa o de peor pronostico y que no respondieron a
las drogas habituales que son las DMARD. Ese es el beneficio.
E: ¿y se podría establecer mas o menos un rango estimado de cuánto mejoran los
pacientes? En porcentajes…
Dr.: si, vos me estas preguntando en general o con cada droga en particular?
E: no en general de los AB
Dr.: en general y si mejoran un 80%, en promedio te estoy contestando porque hay
algunos pacientes que mejoran un 100% y hay otros pacientes que mejoran pero no
terminan de estar perfectos, entonces bueno en promedio sería un 80%. Si es mucho.
E: ¿y cuáles serían los aspectos negativos?
DR: de los AB y en realidad los aspectos negativos serían por un lado el costo, porque
son drogas que son muy caras que si bien hay pacientes que incluso no tienen obra social
y que lo podes tramitar por el estado, esos pacientes cuesta mucho que las consigan,
entonces hay que hacer un montón de trámites, el paciente pierden muchísimo tiempo
para conseguirlas y su enfermedad sigue avanzando, sigue progresando y evolucionando
mal, entonces eso es por los costos, son costos muy elevados sobre todo para la
Argentina. Eso es el primero. El otro sería que por ahora creo que por ahí el aspecto
negativo puede ser algún evento adverso que aparezca con el uso prolongado que todavía
no lo conocemos. Por ejemplo que aumenta la incidencia de neoplasias o que aparezca
alguna complicación que aún todavía no sabemos que aparezca por el uso prolongado, en
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realidad viste es porque hace 8 o 10 años que están en la Argentina, tal ves cuando el
paciente lo siga usando aparezcan cosas nuevas que no sabemos.
E: ¿y que tipo de neoplasias pueden aparecer?
Dr.: ah no se!En realidad eso siempre se esta estudiando se estudia a ver si aumentan la
incidencia de linfomas, de pulmón, de melanomas, cualquiera, incluso en las mujeres de
mamas, la que sea, te estoy hablando si hipotéticamente hay alguna complicación.
E: ¿y hay algún otro evento adverso?
Dr.: y por ahí puede llegar aparecer con el tema neurológico, las enfermedades
desmielinizantes, si bien siempre se toman, o también con los eventos adversos
infecciosos, siempre se toman los recaudos por el tema de la tuberculosis, entonces eso
esta bastante controlado, pero igualmente estamos viendo que a pesar de que se tienen los
recaudos necesarios los pacientes igual se infectan de tuberculosis.
E: tuberculosis sería lo mas frecuente?
Dr.: no no es lo más frecuente, lo más frecuente que vemos es infecciones de piel y partes
blandas por el uso concomitante de biológicos, eso es lo que mas vemos.
E: ¿hay algún aspecto del tratamiento con AB que le preocupan?
DR: de los aspectos negativos?, básicamente esos, los costos y algún evento adverso que
puede aparecer con el uso continuado a través del tiempo, y a parte lo que vemos es que
no se puede discontinuar el tratamiento biológico, que cuando uno lo discontinua por lo
general el paciente recae en la enfermedad, así que hay que seguir continuándolo.
E: entonces una vez que el paciente empezó con biológicos no lo puede dejar…
Dr.: si si
E: ¿Y cuáles diría que son las razones relacionadas con la droga para no recetar un AB?
Dr.: las razones relacionadas con la droga para no recetar, no no creo que haya, o sea en
este momento no se me ocurre ninguna nueva, o sea ya hay contraindicaciones que son
bien conocidas y que hay que, sabemos que si el paciente las tiene no las pueden recibir,
y otras cosas no…no creo que no sean para no recetarlos.
E: ¿y por ejemplo que dificultades….?
Dr.: dificultades las que te dije antes... El costo y eventos adversos nada más.
E: pero no dejaría de recetarlos de alguna manera…
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Dr.: no no
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
DR: eh haber..Que rebuscada!No porque en realidad por ahí lo que…en realidad es como
muy amplia la pregunta…no esta muy clara…
E: bueno entonces a modo de resumen retomemos otra vez, los efectos positivos y los
negativos de los AB.
Dr.: mira sin lugar a duda los efectos positivos son que vemos la mejoría en el paciente,
yo no dudo de recetar un biológico, cuando el paciente tiene la indicación y esta mal y
esta activo y sigue mal su enfermedad yo no dudo de recetar un biológico, porque son
muchos mas los beneficios que los efectos negativos.
Y después de los factores que me influyen negativamente en el momento de la
indicación, es que es re difícil conseguirlo entonces tenes que hacer millones de papeles,
entonces todo el tema administrativo es un factor negativo, porque tenes que empezar a
lidiar con los auditores, hacer millones de resúmenes de historias clínicas para justificar
el tratamiento, un montón de recetas y bueno eso es un factor negativo, después nada mas
la verdad que son maravillosos.
E: ¿y en que aspectos mejora el paciente?
Dr.: en que realmente hay pacientes que se logra la remisión completa, logran controlar la
enfermedad un 100%, y si no lo que no lo logran en un 100% mejoran muchísimo
también si…
Les mejora el dolor, les mejora la calidad de vida, empiezan a trabajar de nuevo o
amplían de nuevo el horario de trabajo, es como que les cambia la vida, les mejora la
calidad de vida…
E: ¿calidad de vida incluye todas esas variables entonces?
Dr.: si porque les mejora el dolor, la funcionalidad…un montón de cosas, sin lugar a
dudas.
E: ¿y el dolor disminuye considerablemente o desaparece?
Dr.: ambos, depende del paciente, vos viste que en medicina no es matemático pero en
realidad hay pacientes que están sin dolor y hay otros que les disminuye
considerablemente, casi un 90%.
Y eso hace que puedan retomar sus actividades diarias, habituales o por ahí las seguían
haciendo pero con muchísimo sacrificio, con dificultad entendes…con desanimo
entonces eso es lo que ellos vuelven a tener, calidad de vida, es como que vuelven a tener
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una vida prácticamente normal con la medicación y con los controles médicos.
E: y muchos médicos me hablaron también de inflamación, dejan de tener inflamación?
Dr.: claro porque en realidad cuando disminuye la inflamación es por eso que disminuye
el dolor entendes…entonces lo que uno ve es que disminuye la inflamación, disminuye el
dolor, mejora la movilidad articular, por ende mejora la funcionalidad del paciente y lo
mas importante es que mejora el pronostico a largo plazo del paciente. Porque, aparte de
que les mejora en sus actividades de la vida diaria y su calidad de vida, vemos que a nivel
radiológico disminuye el daño óseo el daño articular, entonces todo eso importante, y que
esta mejoría se mantiene en el tiempo y se mantienen estables con la medicación.
E: se mantienen estables? O puede pasar que en algún momento dejen de funcionar…
Dr.: si puede pasar que no dejan de funcionar pero ves que empeoran de nuevo..
E. ¿y en cuánto tiempo mas o menos puede pasar esto?
Dr.: no es lo mas común pero al año..
E: al año puede pasar que…
Dr.: si en los casos que a mi me a tocado es ver que al principio mejoraban y que te
puedo decir que en un promedio de un año vemos que realmente esa mejoría no se
mantiene, que empeoran y les rotamos el biológico.
E: ah se realiza un cambio…no es que..
Dr.: se cambia a otra droga biológica, no es que se suspende el biológico, se trata de
optimizar de nuevo el tratamiento, si vemos que con ese biológico no anda se rota a otro,
pero una vez que llegas al biológico lo mas probable es que vayas a seguir precisando de
ese o de otro.
E: bien, no se si quiere agregar algo mas que considere importante.
Dr.: no básicamente no…me parece bien, en realidad a los pacientes les cambia la vida, y
a nosotros también!Porque es más fácil controlar al paciente, no sobre todo eso, la
verdad es que ves una mejoría impresionante…
Entrevista Dr_N7
LUGAR: Hospital Italiano
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 05.03.09
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HORA DE COMIENZO: 8hs
HORA DE FINALIZACIÓN: 8:20hs
E: Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo
una investigación evaluativa para estudiar las características de los agentes biológicos
que los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted?
Dr: La mayoría de mis pacientes se lo aplican ellos, en general la primera dosis se hace
en el hospital y después lo hacen en su domicilio, porque es más cómodo para ellos
también porque no tienen que andar buscando a alguien que se los aplique, en general se
los aplican ellos. Salvo casos contados que tienen miedo, pero por lo general uno le
enseña en la primera dosis incluso en los laboratorios también hay gente que pueden
aplicárselos, hay alguno que otro que llama al laboratorio y lo aplica.
E: ¿De acuerdo a su criterio cuál es la droga de primera elección para el tratamiento de
pacientes con AR que no responden a los DMARD?
Dr: la droga de mi elección es metrotexate si no responden al metrotexate se usan los AB,
los antiTNF generalmente son la primera línea.
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
Dr: los estudios probaron ya su efectividad, la tolerancia, los efectos adversos, uno valora
todo pero en general son drogas ya aprobadas tanto en EEUU como en Europa así que un
poco la literatura avala el uso de esas drogas para AR.
E: ¿Cuáles son a su criterio los principales beneficios de los AB en el tratamiento de la
AR?
Dr: los principales beneficios es la, hoy en día se habla de remisión de la enfermedad o
sea la efectividad clínica, mejora el dolor como la inflamación y ya se sabe que frena el
daño radiológico, o sea que hay un componente estructural, esos serían los beneficios.
E: ¿hay aspectos negativos?
Dr: no en general son drogas bien toleradas, pero uno tiene que tener cuidado con los
efectos adversos, yo creo que hay…un poco se sobre medica con estas drogas y todavía a
pesar de los años que ya tienen hay eventos adversos provocados por estas drogas y no
hay que menos preciarlos.
E: ¿y cuales serían por ejemplo?
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Dr: no en realidad, yo lo que me fijo mucho son las conmorbilidades es decir las
enfermedades que pueda llegar a tener el paciente que puedan interactuar tanto a nivel
hepático, renal, hematológico etc. Pero se sabe que hay mayor riesgo de infecciones, se
sabe que tiene mayor riesgo de malignidad, en la práctica uno por ahí ve mayor riesgo de
infecciones, pero son infecciones banales que no obligan a suspender el tratamiento, en
general son bien toleradas. Salvo que haya contraindicaciones del paciente que tenga
alguna enfermedad que predisponga a más eventos adversos.
E: ¿y en esos casos lo puede llevar a no recetar AB?
Dr: bueno uno hace un screening de hepatitis B y C, de TBC, la PPD entonces uno se fija
si hay insuficiencia cardíaca enfermedades neurológicas o sea todas las
contraindicaciones que uno toma recaudo para usar estas drogas no.
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
Dr: bueno la forma de administración es importante, yo creo que hay, bueno lo mas
común es el uso subcutáneo y endovenoso. El uso endovenoso es el mas engorroso
aunque no es imposible pero es mas engorroso porque el paciente tiene que hacer una
mínima internación o por lo menos buscar un lugar para hacer la infusión. El otro es
subcutáneo. Otro es el intervalo de administración subcutáneo en general es cómodo o
cada 2 semanas. Yo creo que la comodidad para el paciente es lo más importante para el
paciente. La vía subcutánea es muy importante.
E: de acuerdo a su experiencia es la que mas utiliza?
Dr: si si …
E: ¿Bueno desea agregar algo más que considere relevante en relación a estas drogas?
Dr: no yo creo que todavía no son agentes de primera línea los AB que hay que usar
metrotexate y una segunda droga y ante el fallo de estas 2 drogas recién ahí usarlos. Yo
creo que hay un uso indiscriminado de todas estas drogas y creo que están bien pautadas,
pero son excelentes drogas la verdad que han cambiado, ha evolucionado la
reumatología.
E: y de acuerdo a su criterio que es lo que lo lleva a pensar que no son de primera línea?
Dr: creo que es una cuestión de tiempo, es decir usamos metrotexate y hay pacientes que
responden muy a bien a metrotexate, andan muy bien por eso no me animaría a decir que
son de primera línea no…pero si hay gente que la necesita antes que otros pacientes y no
la puede obtener es cierto…pero o sea hay pacientes que la necesitan mas que otros y por
eso hay pronósticos en la enfermedad que por ahí a uno en el futuro lo obligarían a
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usarlos como primera línea.
Entrevista Dr_N8
LUGAR: Centro de Rehabilitación – Echeverría 955
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 31.03.09
HORA DE COMIENZO: 10hs.
HORA DE FINALIZACIÓN: 10:15hs.
Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo una
investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos que
los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración (en la casa o en el hospital) son elementos
importantes. ¿Qué piensa usted al respecto?
DR: si en realidad lo que primero buscan es que sea oral, o sea que lo toleren bien, que lo
puedan hacer ellos y segundo es que buscan que sea subcutáneo, lo ultimo de lo que lo
podes convencer es que sea endovenoso, eso es lo que mas cuesta, lo que no quieren
digamos.
E: ¿o sea que la primera opción siempre es subcutáneo?
Dr.: no primero oral, que no existe sería, pero es lo que ellos preguntan y segundo si
subcutáneo, que es lo que existe en la actualidad.
E: ¿y dónde se hacen las aplicaciones, qué es lo mas frecuente?
Dr.: mas frecuente en la casa, excepto los que tienen miedo o eso, que se van a una
farmacia, que les da cosa inyectarse digamos.
E: ¿De acuerdo a su criterio, cuál es la droga de primera elección para el tratamiento de
pacientes con AR que no responden a los DMARD?
DR: y los DMARD los AB, que no responden a los DMARD los AB no hay muchas
opciones, o que AB decís vos?
E: no solo la droga de primera elección para pacientes con artritis que no responden a los
DMARD.
Dr.: por eso los AB
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
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DR: uno perfil de seguridad o sea que no tenga, que tenga menos efectos adversos para el
paciente, que sea eficaz para el paciente que en general son todos eficaces los que hay
ahora y después lo ultimo los que tengan mas tiempo en el mercado, por el tema que
están mas estudiados los efectos adversos, a largo plazo y efectos adversos raros, cuanto
mas pacientes mas efectos adversos poco frecuentes detectas.
E: ¿y cuáles serian los efectos adversos que se pueden presentar?
Dr.: los que se pueden presentar son los ya reportados que son tuberculosis, cáncer que
es algo dudoso y después enfermedades autoinmune tipo como el lupus laico y
desmienilizantes que eso es rarísimo en realidad, pero el mas frecuente es la infecciones.
E: ¿y qué tipos de infecciones pueden aparecer?
Dr.: tuberculosis y después las mas comunes son infecciones de vías aéreas superiores y
de piel que son las que nosotros vemos mas frecuentemente, de partes blandas o vías
aéreas superior.
E: Bien, ¿Cuáles son los principales beneficios para el paciente de los AB?
DR: los principales beneficios, es que detienen la enfermedad, frenan la inflamación y
por ende el paciente mejora su calidad de vida, puede empezar a trabajar, puede hacer
una vida normal, ese es el beneficio.
E: ¿hay algún otro beneficio además de los mencionados?
Dr.: no beneficios en realidad son esos, que son eficaces y que detienen la inflamación
con todo lo consecuente, no hay destrucción, no hay incapacidad, puede hacer su vida
social, su vida laboral, digamos ese es el principal beneficio que tienen los biológicos.
E: ¿y se puede medir esta eficacia en un rango de valores aproximados de cuanto
mejoran, en porcentajes?
Dr.: si hay un score específico que nosotros usamos es el DAS28 porque es el mas fácil
de calcular o la Eritro, recuento articular, después hacemos cuestionarios de calidad de
vida como la Racol y hacemos cuestionarios también de capacidad funcional como la
HAQ y todo eso se mide.
E: y más o menos en un porcentaje aproximado, cuanto mejoran con los AB?
Dr.: y mejoran no sabría decirte aproximado, pero ya te digo los pacientes 8 de cada 10
mejoran mucho digamos, 7 u 8 cada 10 mas o menos que responden muy bien, hay
alguno que no responde.
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E: y la mejoría es total?
Dr.: la mejoría si es total, generalmente total es lo menos, serán entre un 30 y 50% total
pero algunos los tenes que dejar con otras DMARD o combinar, o pierden la eficacia con
el tiempo, hay que agregarle esteroides, pero en general andan muy bien.
E: ¿y cuáles serian los efectos adversos que se pueden presentar?
Dr.: los que se pueden presentar son los ya reportados que son tuberculosis, cáncer que
es algo dudoso y después enfermedades autoinmune tipo como el lupus laico y
desmienilizantes que eso es rarísimo en realidad, pero el mas frecuente es la infecciones.
E: ¿y qué tipos de infecciones pueden aparecer?
Dr.: tuberculosis y después las mas comunes son infecciones de vías aéreas superiores y
de piel que son las que nosotros vemos mas frecuentemente, de partes blandas o vías
aéreas superior.
E: Bien, ¿Cuáles son los principales beneficios para el paciente de los AB?
DR: los principales beneficios, es que detienen la enfermedad, frenan la inflamación y
por ende el paciente mejora su calidad de vida, puede empezar a trabajar, puede hacer
una vida normal, ese es el beneficio.
E: ¿hay algún otro beneficio además de los mencionados?
Dr.: no beneficios en realidad son esos, que son eficaces y que detienen la inflamación
con todo lo consecuente, no hay destrucción, no hay incapacidad, puede hacer su vida
social, su vida laboral, digamos ese es el principal beneficio que tienen los biológicos.
E: ¿y se puede medir esta eficacia en un rango de valores aproximados de cuanto
mejoran, en porcentajes?
Dr.: si hay un score específico que nosotros usamos es el DAS28 porque es el mas fácil
de calcular o la Eritro, recuento articular, después hacemos cuestionarios de calidad de
vida como la RAcol y hacemos cuestionarios también de capacidad funcional como el
HAQ y todo eso se mide.
E: y más o menos en un porcentaje aproximado, cuanto mejoran con los AB?
Dr.: y mejoran no sabría decirte aproximado, pero ya te digo los pacientes 8 de cada 10
mejoran mucho digamos, 7 u 8 cada 10 mas o menos que responden muy bien, hay
alguno que no responde.
95
E: y la mejoría es total?
Dr.: la mejoría si es total, generalmente total es lo menos, serán entre un 30 y 50% total
pero algunos los tenes que dejar con otras DMARD o combinar, o pierden la eficacia con
el tiempo, hay que agregarle esteroides, pero en general andan muy bien.
E: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
DR: y lo que influye sobre todo, principalmente es lo que yo te comente, los años que
hace que están en el mercado y la confianza que se tiene y los estudios que hay. Que haya
demostrado eficacia en diferentes situaciones y pocos efectos adversos en general, eso es
lo que mas influye. Y después en general a veces influye cual consigue el paciente, o sea
algunas obras sociales le dan un o y no le dan otro, o sea que a veces te tenes que adecuar
mas a lo que te dan que a lo que queres, si porque algunas tienen contrato con
algunas…le dan descuento no se como hacen y entonces te tenes que adecuar a lo que
dan por mas que quieras dar otra cosa.
E: bueno y a modo de resumen podríamos especificar otra vez, los beneficios y aspectos
negativos de los AB.
Dr.: los beneficios es que son eficaces con un perfil de seguridad bastante aceptable y el
principal beneficio es que detiene la enfermedad por ende mejora la calidad de vida y
evita lo que son todos los costos directos e indirectos de la enfermedad. Menos atención
médica, menos perdida de días laborales, menos perdidas de lo que es calidad de vida del
paciente, vida social y todo si…igual estudios de costos biológicos acá en Argentina no
hay, han hecho en otros países pero acá no, en realidad no se sabe el costo beneficio. Para
el paciente le cambia mucho la calidad de vida pero no se sabe acá cual es el costo
beneficio. En Argentina, en otros lugares del mundo si es costo beneficio.
E: y eficacia en cuanto a…?
Dr.: eficacia en realidad en AR lo que medimos es supresión de la inflamación..
E: dejan de tener inflamación?
Dr.: si y por ende todo lo que sigue, si vos no tenes inflamación no tenes destrucción, si
no tenes destrucción no tenes incapacidad funcional, si no tenes incapacidad funcional no
tenes discapacidad laboral, no tenes problema con la calidad de vida. O sea de ahí nace
todo es como que de ahí si continua la inflamación nace todo lo peor también. Hay mas
discapacidad, mas perdida laboral o sea poder lograr frenar lo del principio es como
logras todo lo consecuente.
E: y los aspectos negativos?
96
Dr.: negativos, la verdad que el principal ahora es el acceso, los costos y lo que te cuesta
que el paciente acceda a la droga para que se la den.
E: lleva mucho tiempo para que se la entreguen?
Dr.: En realidad si fuera mas barata y todo yo calculo que se indicaría mucho mas la
droga, porque en realidad se prueba con otras drogas, uno porque las guías te lo indican
así y porque sabes en los casos del paciente que tal obra social no se lo va a dar, o que en
tal lugar no se lo van a entregar entonces tenes que ir… mientras la vas tramitando que a
veces tarda 2 0 3 años tenes que ir probando con otras drogas, generalmente si vos
tendrías el acceso lo darías mas rápido. Ese yo calculo que es el principal limitante de
ahora, porque se indican menos.
E: bien, no se si quiere agregar algo mas que considere importante.
Dr.: no no…esta muy completo todo….
ENTREVISTA DR_N9
LUGAR: Centro de Rehabilitación – Echeverría 955
ENTREVISTADOR: Lorena Peña
FECHA: 25 Marzo de 2009
HORA DE COMIENZO: 10hs
HORA DE FINALIZACIÓN: 10:15hs
E: Como le decía al inicio de la entrevista, el propósito de este estudio es llevar a cabo
una investigación descriptiva para estudiar las características de los agentes biológicos
que los médicos reumatólogos consideran importantes a la hora de elegir un tratamiento
determinado para sus pacientes. Por ejemplo, algunos médicos dicen que la vía de
administración y el lugar de administración son elementos importantes. ¿Qué piensa
usted?
Dr.: que si que es muy importante.
E: ¿y cuáles son las alternativas, ya sea en la casa, en el hospital…?
Dra: algunos biológicos se administran por vía, o sea todos los biológicos se administran
por vía parenteral, pero hay algunos que se administran por vía endovenosa y si bien los
intervalos de dosis son mas prolongados es mas complicado para el pacientes yendo por
ahí a una institución sanitaria a aplicarse la medicación que aplicárselo en su casa por
ejemplo por vía subcutánea.
E: ¿y qué es lo mas frecuente que las aplicaciones se hagan en una institución o…?
97
Dra.: y depende del biológico que se haya indicado pero creo que se usan mas biológicos
por vía subcutánea por la facilidad de aplicación. Los que se animan se lo auto
administran.
E: De acuerdo a su criterio, ¿cuál es la droga de primera elección para el tratamiento de
pacientes con AR que no responden a los DMARD?
Dra.: En general, es la terapia antitnf que incluye por lo menos acá… 3 medicaciones q
están en el mercado.
E: ¿Qué elementos relacionados con la droga toma en cuenta a la hora de elegir un AB?
Dra.: bueno la eficacia y la seguridad.
E: ¿y cuando habla de eficacia, qué elementos tiene en cuenta?
Dra.: Y nosotros tenemos en cuenta básicamente dos tipos de eficacia. Uno que controle
la actividad de la enfermedad, es decir la inflamación y otro que detenga el daño
radiológico, el daño erosivo.
E: ¿Y se podría llegar a establecer un rango de valores estimativo de eficacia, o de
mejoría, de por la utilización de los biológicos?
Dr.: no un rango no, por ahí lo novedoso de los antitnf es que no solamente controlan la
enfermedad como las drogas de acción mediata entre ellas el metrotexato, que es la droga
mas usada para la artritis reumatoidea, si no que además detienen el daño radiológico, eso
es como algo extra que tienen.
E: y a que se refiere con detener el daño radiológico?
Dra.: porque la artritis reumatoidea produce básicamente erosiones en las articulaciones
afectadas entonces lo que mostraron los biológicos con respecto a las drogas de acción
mediata es que retardan o detienen ese daño erosivo.
E: ¿Cuáles serían los principales beneficios de los AB?
Dra.: controlar la actividad de la enfermedad y detener el daño radiológico.
E: esos básicamente…
Dra.: si ..
E: ¿Cuáles son los aspectos del tratamiento con AB que más le preocupan?
98
Dra.: y en realidad que los AB, digamos como que son inmunomodeladores con lo cual
alteran de alguna manera la inmunidad del sujeto haciéndolos mas susceptibles a
infecciones por ejemplo, es uno de los temas que mas preocupan entonces es como que se
vió que el uso de AB trae aparejado una mayor frecuencia de infecciones, sobre todo de
vías aéreas superiores, un aumento de la prevalencia de tuberculosis en los pacientes que
la reciben…
E: qué tipo de infecciones puede haber?
Dra.: y estas, sobre todo infecciones de vías aéreas superiores pero también hay en piel,
partes blandas, mayor tendencia a infecciones en general.
E: ¿Cuáles diría que son las razones relacionadas con la droga para no recetar un AB?
Dra.: y por ejemplo justamente como se vió que los pacientes que reciben esta terapia
biológica específicamente la terapia antitnf, no otro tipo de terapia biológica, se vió que
tienen una mayor frecuencia de padecer tuberculosis por ejemplo uno tiene que hacer lo
que se llama un screening del paciente antes de dar esta medicación, y una de las pruebas
que se realiza es la PPD, que es la reacción de Mantoux, si el paciente tiene una PPD con
un valor que hiciera pensar que esta infectado, uno tiene que hacerle esto y si llega a tener
una positividad de la PPD tiene una contraindicación para recibir la medicación a menos
que haga una profilaxis, o sea si el paciente no esta infectado y de no estarlo tiene que
hacer profilaxis para tuberculosis en este caso. Hay varias contraindicaciones como para
que un paciente no reciba la medicación.
E: ¿y cuáles serían esas contraindicaciones?
Dra.: y por ejemplo pacientes que tienen alguna enfermedad crónica, que tenga
infecciones de vías aéreas a repetición, pacientes con alguna enfermedad pulmonar
crónica, un EPOC, que uno sabe que si tienen mayor susceptibilidad de infecciones puede
comprometerlo, uno se lo daría con mas cuidado. Otras de las contraindicaciones y otro
de los screening que hay que hacer es si tienen serología para HIV porque si tiene un
síndrome de inmunodeficiencia uno sabe que ese paciente si por su enfermedad puede
tener mayor propensión a contraer infecciones, máxime si uno le agrega un AB.
E: y cuando habla de infecciones de vías aéreas superiores, cuáles serían?
Dra.: es rinitis, bronquitis, laringitis y hasta neumonía…
E.: ¿Qué factores relacionados con la droga podrían influir en el uso de AB en su práctica
asistencial?
Dra.: ¿qué factores? Y bueno uno obviamente es la calidad si el laboratorio es respetable
y demás, la forma de administración como te decía antes cuánto mas fácil, por el
momento no hay ningún biológico aprobado de uso oral pero hay en líneas de
99
investigación, sería mucho mas fácil recibir el oral que tener que aplicarlo subcutáneo.
Pero también es mas fácil la vía subcutánea para el paciente y para el médico que la vía
parenteral, o sea que la vía endovenosa.
E: es lo mismo?
Dra.: claro la vía parenteral es cuando vos tenes que inyectar algo, la parenteral a su vez
se divide en endovenosa que es directamente por vena y necesitas un medio hospitalario y
demás porque necesitas una guía de suero para aplicarlo, la subcutánea en cambio, si bien
se administra vía inyectable es sencillo y se la puede administrar el paciente. Otra vía,
que en este momento no esta en el mercado sería la intramuscular que también es
parenteral pero es de mas sencilla aplicación que la endovenosa.
E: o sea que las que mas se usan son endovenosa y subcutánea.
Dra.: las que hay subcutánea y endovenosa. Por ahí yo pienso que la subcutánea los
médicos tenemos mas tendencia a indicarla por la mayor facilidad de administración.
E: y cuáles son las otras vías de administración?
Dra.: la otra vía que existe es la endovenosa.
E: ah bueno entonces son 2 endovenosa y subcutánea.
Dra.: claro por eso te decía que si existiera un biológico por vía oral, que están en
ensayos clínicos pero todavía no están aprobados sería mucho mas sencillo y el paciente
probablemente también.
E: y cómo es la administración de esas vías?
Dra.: depende de la droga, por ejemplo en el mercado hay 2 aplicaciones que se dan
subcutánea, una se da una vez por semana y otra se da una vez cada 2 semanas o sea
semana por medio. En cambio la endovenosa ponele, basalmente a la semana y después
cada 8 semanas hay una dentro de la terapia antitnf. Ahora hay otro tipo de terapia
biológica que esta aprobada que es el Abatacep que también se da por vía endovenosa
que es de Bristol, que se da basal a los 15 días y después mensual.
E: bien ¿y a modo de resumen, podríamos especificar otra vez los beneficios y los
aspectos negativos de los AB?
Dra.: los beneficios básicamente es que controlan la actividad de la enfermedad y eso
indirecta y directamente se vio que actúan deteniendo el daño radiológico, esos serían los
beneficios. Y las contraindicaciones, es que obviamente como todo medicamento no es
inocuo y puede dar mayor prevalencia de infecciones en general, sobre todo infecciones
100
de vías aéreas superiores, mayor susceptibilidad a contraer tuberculosis que obviamente,
para colmo es endémica en nuestro medio y otra serie de eventos adversos que son menos
frecuentes pero que se ha visto que pueden tener mayor susceptibilidades a desarrollo de
linfomas y de canceres en general. Los datos son controvertidos porque la prevalencia no
es muy alta pero existe, de enfermedades desmienilizantes también.
E: qué serían esas enfermedades?
Dra.: son enfermedades neurológicas que alteran la mielina de los nervios, donde se vio
que el uso de los AB predispone a esto.
E: bueno y lo que no hablamos nada es del tema de los costos, los valores de los AB…
Dra.: Bueno los costos, en realidad es un punto que no toque pero es real, todos tienen un
alto costo, para nosotros por ahí por esta ley que existe que personas que tengan
certificado de discapacidad, tanto el estado en caso de que no tengan obra social o su obra
social o prepaga se puede hacer cargo de un 100% de la medicación esto es lo que
permite de alguna manera que los pacientes tengan acceso a estas medicaciones si no
fuera así ningún paciente podría recibirlo porque el costo es altísimo.
E: o sea que lo podríamos tomar como un punto negativo…
Dra.: claro el costo es un punto
E: bueno no se si quiere agregar algo mas, que considere importante?
Dra.: no no..
E: bueno eso ah sido todo….Gracias.
101
Appendix 4 FOCUS GROUP DISCUSSION GUIDE AND INFORMED
CONSENTS FOR THE SITES
QUESTIONS:
Please discuss the following issues as a group, with each member participating in the
discussion.
You may not reach a consensus on each issue, but all ideas are valuable
Introductory probes
What characteristics of your treatment are important to you?
What outcomes from your treatments are important to you?
How do you decide that a treatment for RA is working?
What do you expect of a new treatment?
What would you value of a new treatment?
What do you think can make you satisfied or dissatisfied with a new treatment?
Key probes
If you could choose among several treatment options, what features or characteristics of
those treatments would you take into account in making your choice?
What characteristic(s) of a specific treatment would influence you to take it?
What characteristic(s) of a specific treatment would influence you not to take it?
Ending question
Is there anything else you would like to add or comment about your experience and.or
expectations regarding RA treatment?
102
Informed Consent for focus groups =Hospital Italiano de Buenos Aires (Spanish)
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Versión 1/ 04-feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
6) PARTICIPACIÓN
Se está considerando su participación en un estudio ya que padece artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
7) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer cuáles son las características
de los tratamientos que los pacientes con artritis reumatoidea consideran más importantes o menos
importantes.
NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 36 pacientes con artritis reumatoidea que se atienden en dos
Hospitales ubicados en Buenos Aires. Su participación en este estudio será de aproximadamente de 1 y
media hora .
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Si usted decide participar en este estudio, participará en lo que se conoce como un grupo focal. Un grupo
focal es un pequeño grupo de personas (aproximadamente 8) que se reúnen para conversar, dar su opinión y
responder a las preguntas del coordinador del grupo. Durante esta conversación, se van a hacer preguntas
sobre las cosas que considera importantes en el tratamiento de la artritis reumatoidea y se le pedirá que dé
su opinión sobre las cosas que esperaría de los tratamientos.. Esta conversación será grabada y luego será
103
transcripta para poder analizar cuales son los factores que son importantes para los pacientes. La duración
de la misma será como máximo de una hora y media.
23) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas en los cuestionarios. No se espera otra actividad
de parte suya.
24) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
25) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio. Sin embargo, se espera que a partir de este
trabajo de investigación se pueda conocer mejor cuáles son las cosas que más les importan a los pacientes
con artritis reumatoidea con respecto a su tratamiento.
La información relevada en este grupo focal será utilizada para poder desarrollar una serie de preguntas que
servirán para poder conocer las preferencias de los pacientes en relación a los tratamientos con agentes
biológicos
26) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio, por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista. Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos
por su participación en el protocolo
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con le entrevista.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
27) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en este estudio. Se servirá un refrigerio
durante el desarrollo de la actividad, y los eventuales gastos generados por traslados hasta el sitio de las
entrevistas serán cubiertos por el estudio..
28) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones y sin que ello
afecte su atención médica futura
104
29) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L). El equipo
de trabajo del hospital que participa en este estudio recibirá una remuneración por llevar a cabo la presente
investigación.
30) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Toda la información suministrada por usted durante la entrevista será confidencial; su nombre no figurará
en ningún momento. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta información en una base de datos
de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La grabación será destruída o
borrada al terminar el estudio. La información proveniente de este estudio podrá ser dada a conocer a los
representantes del patrocinador (en Argentina, los representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina
S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser utilizada también en publicaciones científicas
sobre los tratamientos de la artritis reumatoidea con los nuevos tratamientos. Sin embargo, en ninguna
publicación, informe del estudio o compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con la información grabada. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
31) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con
el mismo, puede contactar al Dr. Enrique Soriano (investigador a cargo del proyecto) al siguiente número
de T.E. 4959-0200 (interno 8378)
Si usted tiene alguna duda o pregunta sobre sus derechos en relación a la participación en este estudio, por
favor comuníquese con la Dra. Kopitowski al siguiente número de T.E. 4959-0348.
Dicho comité es un organismo independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los
pacientes que participan en una investigación médica.
14) CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que ello ponga en peligro mi atención médica futura.
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
105
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Consiento en permitir el acceso directo a mis registros médicos a los representantes autorizados de Bristol-
Myers Squibb, como también a otras autoridades nacionales e internacionales.
Al firmar este formulario voluntariamente NO estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
23) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del paciente Fecha (debe estar fechado por el paciente)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
106
Informed consentí for focus groups =Instituto de Rehabilitacion Psicofisica (Spanish)
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Versión 1/ 04-feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
8) PARTICIPACIÓN
Se está considerando su participación en un estudio ya que padece artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
9) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer cuáles son las características
de los tratamientos que los pacientes con artritis reumatoidea consideran más importantes o menos
importantes.
NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 36 pacientes con artritis reumatoidea que se atienden en dos
Hospitales ubicados en Buenos Aires. Su participación en este estudio será de aproximadamente de 1 y
media hora .
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Si usted decide participar en este estudio, participará en lo que se conoce como un grupo focal. Un grupo
focal es un pequeño grupo de personas (aproximadamente 8) que se reúnen para conversar, dar su opinión y
responder a las preguntas del coordinador del grupo. Durante esta conversación, se van a hacer preguntas
sobre las cosas que considera importantes en el tratamiento de la artritis reumatoidea y se le pedirá que dé
su opinión sobre las cosas que esperaría de los tratamientos.. Esta conversación será grabada y luego será
107
transcripta para poder analizar cuales son los factores que son importantes para los pacientes. La duración
de la misma será como máximo de una hora y media.
32) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas en los cuestionarios. No se espera otra actividad
de parte suya.
33) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
34) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio. Sin embargo, se espera que a partir de este
trabajo de investigación se pueda conocer mejor cuáles son las cosas que más les importan a los pacientes
con artritis reumatoidea con respecto a su tratamiento.
La información relevada en este grupo focal será utilizada para poder desarrollar una serie de preguntas que
servirán para poder conocer las preferencias de los pacientes en relación a los tratamientos con agentes
biológicos
35) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio, por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista. Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos
por su participación en el protocolo
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con le entrevista.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
36) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en este estudio. Se servirá un refrigerio
durante el desarrollo de la actividad, y los eventuales gastos generados por traslados hasta el sitio de las
entrevistas serán cubiertos por el estudio..
37) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones y sin que ello
afecte su atención médica futura
108
38) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L). El equipo
de trabajo del hospital que participa en este estudio recibirá una remuneración por llevar a cabo la presente
investigación.
39) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Toda la información suministrada por usted durante la entrevista será confidencial; su nombre no figurará
en ningún momento. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta información en una base de datos
de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La grabación será destruída o
borrada al terminar el estudio. La información proveniente de este estudio podrá ser dada a conocer a los
representantes del patrocinador (en Argentina, los representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina
S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser utilizada también en publicaciones científicas
sobre los tratamientos de la artritis reumatoidea con los nuevos tratamientos. Sin embargo, en ninguna
publicación, informe del estudio o compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con la información grabada. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
40) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con el mismo, puede contactar al Dr Gustavo Citera (investigador a cargo del proyecto) al siguiente número de T.E. 1550016668
También podrá llamar al Comité de Ética al Dr. José A. Maldonado Cocco al siguiente número de T.E.
4788-8841 si tuviera dudas con respecto a sus derechos por participar en este estudio. Dicho comité es un
organismo independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los pacientes que participan en
una investigación médica.
14) CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que ello ponga en peligro mi atención médica futura.
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
109
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Consiento en permitir el acceso directo a mis registros médicos a los representantes autorizados de Bristol-
Myers Squibb, como también a otras autoridades nacionales e internacionales.
Al firmar este formulario voluntariamente NO estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
24) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del paciente Fecha (debe estar fechado por el paciente)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
110
Appendix 5 Report on the Qualitative Approach, Focus Groups
Background
The approach used was the qualitative research technique to gather opinions about
the attributes of the biological agents (BA) in the treatment of Rheumatoid Arthritis
(RA). The level of analysis is descriptive (without discourse analysis).
Four group interviews were carried out using the focal group approach. Each
meeting started with an introductory presentation; in all the cases with the same
technique regarding the presentation, explaining the working method, requesting the
informed consent and using general triggers about RA to create an atmosphere during the
meeting. The same interview guideline, adapted for each meeting, was used. This allowed
the conversation to be spontaneous with exploratory purposes and it allowed us to
identify questions that may come up.
Twenty seven adults took part, 19 women and 8 men, average 60 years old (range
75-28.9).
The atmosphere of the meetings was good and friendly. Each encounter was 60 to
90 minute-long and coffee with pastry was severed. In all the groups the group dynamics
was respected favoring each member‟s participation and avoiding conversation
segmentation.
The four groups were chaired by the same coordinators. The same guideline was
used for all groups.
The interviews took place in:
2 Focus Groups (FG) were held in IREP (“Instituto de Rehabilitacion
Psicofisica”); at a lecture room at the Rheumatology Service. The patients
were called by their doctors and taken from the waiting room to the lecture
room. They showed they were grateful and satisfied after the group
meeting.
2 FG were conducted in HIBA (“Hospital Italiano de Buenos Aires”); at a
lecture room in the Family and Community Medicine Service. Patients
were chosen by their rheumatologists and contacted by telephone. A
secretary was in charge of reminding them of the appointment by
telephone. Only one patient with mild RA felt uncomfortable with the
conversation during the interview. The meetings were recorded in audio
wav. files and then transcribed into Word documents. The stages in the
analysis process were as follows: 1) reading of the interviews, 2) content
pre-analysis, 3) category system, 4) coding and filing of text units, 5)
discourse organization by categories, 6) interpretation and drawing of
conclusions.
111
Attributes identified during the interviews
The patients mentioned they were familiar with and had undergone several RA
treatments, including alternative medicine. As regards, Biological Agents (BAs), the
following drugs were mentioned: Humira® (adalimumab) and Embrel® (etanercept).
The participating members mentioned they considered these therapeutic
alternatives as their last hope to relieve pain and consequently recover strength and
motility. They considered positive and value the possibility of lowering drug doses of
NSAID or corticosteroids treatments or discontinuing some other drug. They explained
how they handled the subcutaneous (sc) drug administration of BAs. Those who “self-
administered” these drugs valued this option when comparing it with other intramuscular
drugs that required of a third person for administration. Only one patient mentioned
having “spots” in his/her abdomen as a consequence of sc administration. They also
mentioned product viscosity as an attribute to consider, pointing out that when the
product is more viscous it caused a little more discomfort during subcutaneous
administration. All those who received BAs, mentioned they had to undergo more studies
and controls to receive them or to continue receiving them. Those who did not use them
did not question the fact they had to undergo more controls or visit a specialist if the
product had a good response mainly on pain and if their doctor indicated them. This point
was highlighted by all the participants who had a doctor-patient relation based on trust
and appreciation for the attention and care provided by their rheumatologists. Therefore,
part of the compliance is based on the doctor-patient relation. Regarding “additional”
studies or analysis needed to receive other medications with their potential side-effects,
they are not worried about them if they solve their symptoms (they are eager to try and
expectant of new options) and, specially in the case of BAs they consider the adverse
effects are not a problem themselves, but a threat to their treatment and consequently they
fear having to discontinue it when this occurs.
Efficacy was a topic they also talked extensively about; what they considered as positive
response to the treatment and they made the following comments: a) inflammation
decrease b) pain relief c) motility improvement d) recovery and possibility of performing
work and house chores. One aspect they consider negative is the difficulty they have to
access the drugs. Although they mentioned costs, the problem or difficulty for the
patients is that they have to run several administrative errands to have the health system
or social security deliver the medication at no cost. Most of them had to request and get a
certificate of incapacity to have access to treatments. The adverse effects mentioned are
related to infections, hematological problems or “tumor” follow-up.
Table: Summary of the Identified Treatment Attributes
The following are considered equivalent concepts: Properties-Attributes-Qualities
mentioned in the table
112
Treatment Properties Mentioned by RA
Patients
Most
Common
Drug Groups
BAs
Alternative
Treatments
Non-
Pharmaco
logical
Treatment
s
Descripti
on
Drugs
NSAIDs
Corticosteroids
Methotrexate
Gold salts
Embrel
Humira
Bee
stinging
“Oriental
preparatio
ns”
Royal jelly
Acupunctu
re
Iridology
Ozone
therapy
Physical
therapy
Exercising
Swimming
Perception
Treatment
significance
(reason for
accepting it)
They consider
them necessary
They
consider
them as
their last
hope to
relieve pain,
recover
strength and
motility.
They allow
them to
lower the
dose or
discontinue
the other
drugs.
They use
them
because
they are
recommen
ded when
they
become
tired of
convention
al medicine
and try an
alternative
option.
They add
benefit,
feel better;
group
activities
have the
added
social
benefit of
sharing
opinions
and
experience
s.
Compliance
Ruled by the relation and trust to their rheumatologist
Route of
administratio
n
Known/exper
ienced
Oral
IM
Infiltrations
Suppositories
Sc.
Sophisticat
ed forms
Preferences
Pain-dependent
113
It is not important if the symptom is
relieved
Effect chain: If the inflammation
decreases, the pain decreases, strength and
motility are recovered and there is less
deformity.
Some request a change from IM to PO for
MTX. For BAs, the SCF is accepted.
Rejected
IM
IV
Comments
IM
administration
starts
bothering at
some point
The more
viscous the
more painful
it is.
Time to
response:
different
opinions
Additional
requirements
A third party
has to
administer it
Self-
administrati
on.
Rotation in
administrati
on.
More
controls.
Strict follow-
up.
Control to
prevent
infections.
Vaccination
Treatmen
t change
Indication
When the doctor decides to, based on tests or the clinical picture
Requested because of symptom worsening
Based on laboratory parameters
Search
The patient looks for information and asks about new treatments when
114
he/she sees the symptoms don’t subside or “return to a previous state”.
Asks about updates, congresses, Internet
Combination
s
The combination of traditional drugs with BAs is mentioned in terms of
efficacy.
Response
Efficacy
Inflammation decrease
Pain
Motility improvement
Activity recovery
Negative
Adverse
effects
Oral ulcers
OP
Tooth loss
Dizziness
Nausea
Infections
Hair loss
Skin changes
Allergy
Spots in skin
(abdomen)
Ophthalmologi
cal
Dizziness
Counterpr
oductive if
non-
specific.
e.g.
general
physical
therapy
not
indicated
by
physician
Special
opinions
Obstacles
Discomfort
during IM
administration
Costs
Paper work to
get them.
Attorney
participation.
Certificate
requirement
(incapacity).
Infections
force to
discontinue.
Beliefs
About corticosteroids in particular
Drug tolerance
Intoxication by prolonged treatments
115
Relations
Doctor
Trust-based relationship
Great appreciation
They feel they have saved their lives.
They recognize having reached extreme situations from which the
doctors have recovered them.
Institution
They feel it is their second home.
They recognize the quality of care.
Only place where they found an answer.
Psychologica
l reactions-
Emotional
factors
Anxiety in general for being sick
Intra-crisis reactive depression
Fear to lose independence (or to lose it again)
Feeling of social isolation
Anger due to suffering and lack of understanding
“RA is worse than death.”
Shame before society to be seen as handicapped.
Disease
related
generaliti
es
Expectations
Symptoms stop, pain relief
Wishes
Cure
Early diagnosis
To communicate the information
Better understanding of those who suffer
Sample texts
Selection of text units, statements that illustrate the table‟s descriptive quality
Specific about BA attributes
About the disease-other treatments in general
[…]… I had to get one corticosteroid per
month…I got screwed with the treatment.
Until Embrel appeared and I was told that
in February-March I was going to feel an
improvement and in January I already felt
better. And I started to change. I started
physical and occupation therapy, swimming…
the doctor told me that it lasts one month.
[…] I was bedridden for eight months …I have
polyarthritis; thirty four joints are
compromised. At a certain point I could not
walk, I was fed, bathed and everything else.
Well, I fought until I could… at a certain point
they tried drugs and nothing happened,… until
Embrel came up and when I took Embrel, my
life changed.
116
Exactly after one month I also get pain in this
arm because I can‟s move it … they administer
the injection again and everything goes back to
normal.
[…]…because I start to work again, go back
to my normal life …
[…]… I self-inject in the legs or abdomen. I
am also on Methotrexate, but now I am giving
it all up… he started discontinuing the
medication, I am on almost nothing. Calcium
because of the Methotrexate, Ibuprofen as well
if something hurts, but all goes away…
[…] Yes, I did not see any improvement and
when I got bedridden I said enough is
enough… you give up, you stop fighting. So
then came the last chance and they said:
Let’s try this one that is the latest there is
and it worked and there all changed.
…]… my activity is normal, regarding
strength: 10 points…
[…] The truth is you suffer, you suffer
emotionally and physically.
[…]…I am in continuous control
every…now it is every three months, before it
was every month, with studies and since I have
celiac disease I underwent a study because of
Embrel…
[…] What happens is that after you suffer this
disease and see how most people end, you
don‟t care about anything. You have another
option, you walk, feel well, you‟re your
medicines, you don‟t care about money… you
don‟t care about anything, you see life from a
different angle… it opens your head up.
[…]… you notice you are better… […]In my
case I can‟t believe all I can do. […] The
motility. [ …] The pain, the pain subsides.
[…] It is a blessing.
[…] It was horrible… now I am in disease
remission… it is difficult to face the disease
because no one tells you how it really is and
you knock your head against the wall every
day, you want to pick your child up and you
can’t, want to turn the tap and can’t. All is
prepared for normal people… everything is
hard.. complicated… you say: I am sick and
everybody looks at you disapprovingly…
[…]…and people discriminate […]... you
have a sign that says you are sick and you
are done.
[…] I don‟t take it orally, I self-inject Embrel, I
do it myself and the doctor… Embrel has to go
together with Methotrexate to get good results
and I tell him: Doctor, to tell you the truth, the
pharmacy is far, I can‟t walk that long, they
charge me one peso at the pharmacy and I am
[…]…the medication, the self-injection… I
know they are good for me, I know I have to
follow that track, but there comes a time in
which you fear or you feel the improvement a
lot …
117
not going to pay for a cab… No, doctor, I
can’t. I tell him: why don’t I take pills. Can
I take pills? Yes. And I started taking two.
[…]I could self-inject Embrel but not
Methotrexate… I couldn’t. […] Of course,
Methotrexate is an intramuscular drug and all.
[…] Yes, it is horrible, painful, a torture…if I
can take pills, I take pills.
[…] That is what I am afraid of…, I am not
worried about being deformed. I am
worried about not feeling well to take care
of myself and feeling well is that… if you feel
pain and are crying because you have
excruciating pain… that is terrible, not having
a twisted finger! Then… the medications make
some feel better but others not because today
she has the possibility of taking Methotrexate.
[…]…here they tell me: you have to take
Embrel and I take it, I came here bedridden
using diapers…so… for a long time they
wanted to give me Embrel but I couldn‟t for
that reason. And until now I have to take care
because they say: you have to take care of your
liver, otherwise we discontinue this drug and
return to your previous state.
[…] I am willing to follow any treatment; I am
not afraid or ashamed or nothing. […] No, me
too, but I am ashamed of the deformities I
have. […] I feel everybody is staring at me; I
don‟t walk well as everybody stares at me.
[…] There was a time in which they even
controlled my teeth to see if I had
something, an infection… so they tell me:
watch your mouth, watch your mouth to detect
anything..[…]. So it would be great to have a
medication with not so many contraindications.
[…]Intramuscular no… Only if they tell me to
discontinue everything and get this… With
not so many side-effects… No, it is not I
don‟t want to have any…, as we all say… we
all want to cure […]. I have to get too much
care of myself… I know I am not going to
cure, I know I will improve .(...) With Embrel I
am running a big risk of later having to go
back to torture again…yes, that‟s the only
choice.
[…]… with Embrel, as with all the biological
drugs. You are not getting better magically,
you get an injection and start walking… I
would never, no I would never do it… I am
scared of self-administering Embrel.[…]. I
would recommend it, you don’t know what
you are missing. Besides it is so easy. You
press, puncture, loosen and that’s it.[…] I’ve
had the disease for many years and have
tried so many things …[…]It lowers your
[…] Butt he idea is to take something else and
stop the other …[…] and Methotrexate
because it affects your lungs. I have a friend to
whom Methotrexate affected her lungs, she
had a very serious lung problem …[…].
When you get it you become somewhat
drowsy.[…] The injection makes me sick…it
depends on the person, some get nauseated… it
depends on the person .[…] I get diarrhea and
nausea.
118
defenses.[…]. It lowers your defenses so that it
does not attack that much, then if you have a
fever you need to stop taking it …[…] Then,
what is the benefit if you have to …[…]. I took
fifteen, now I am taking five.[…]. Now I am
taking four milligrams of corticosteroids.
[…] What happens is that you are afraid. You
are so scared of having the pain back, that is
what I am afraid of; it is as you say… because
if I don‟t take it, tomorrow I won‟t be able to
walk and the pain scares me.
[…]I would like to get cured.[…]I keep my hopes.
Conclusions
The participants described their experiences with their disease, they agreed about
their diagnostic difficulties in terms of delays and undergoing different procedures. Most
of them suffered moderate to severe RA, and required surgical and several medical
treatments.
Some aspects they have in common include suffering and the extreme pain for
which they would undergo any treatment indicated by their rheumatologist. They also
mentioned feeling ashamed of their social disability, and motor difficulties that obstruct
the activities of their daily living such as bathing and feeding, which result in the lack of
independence requiring understanding by their next of kin (family). Following this
consequence line the patients start being afraid; afraid that once the symptom is solved,
the treatment would stop working and as they say “everything goes back as before”.
The participants mentioned they would accept any treatment that would offer
relieve to their suffering, as indicated by their rheumatologist, with whom they have
established a relationship based on trust, since they have undergone non-traditional
therapeutic strategies, which retrospectively they recognize as frauds. During the
interviews, they explained their beliefs about the drugs received, the positive experiences
in terms of efficacy, acceptance by need, adverse effects and obstacles they had face to
get the medications. They also talked about their psychosocial problems, loss of the
capacity to work or, what it is more relevant, incapacity to perform activities of the daily
living, they also pointed out the sadness and anxiety felt during the crises. They discussed
the importance of family support and accompaniment.
About the biological agents, they explained that they represented their last choice
and they trusted these drugs might put an end to their symptoms and expected them to
stop disease progression. They complained about their side effects, not of suffering them,
but of the threat these represented to their continuing feeling well if they were to be
discontinued. It is not a problem for them to undergo more tests or make more hospital
visits. The route of administration is not a problem and they accept any route if it is an
option to relieve the symptoms. Complaints referred only to IM methotrexate
119
administration because of the local pain it produces or corticosteroids because of their
prolonged use. Most patients also referred having comorbidities, as well as health
problems secondary to RA for which they received several treatments. They considered
BAs a possibility to reduce the number of drugs or doses they take.
The interviews were welcome and they highlighted that they felt well talking to
peers and once again were very thankful.
Graphic Conclusion of Attributes
Appendix: Additional notes about the work done
120
Topics of the pre-analysis
During the content pre-analysis the following subjects were recorded:
Description of the treatment received:
1) About BAs:
i) Route of administration
(a) Discomfort with IM route: “I don‟t want to see a needle at all”
(methotrexate)
(b) Meaning of the “injection”: Indication of injection because “he/she is a
disaster”.
(c) Self-administration or a relative (wife)
ii) Adverse effects
1. Allergy
iii) Difficulty to access BAs
(a) Administrative obstacles by the health system
(b) Attorney participation
(c) Delay to get it
1. A year and a half
2) Response to BAs
i) Pain relief
ii) Inflammation subsides
iii) Time, swelling disappears in three days
3) Meaning of the “injection”: Indication of injection because “he/she is a disaster”.
i) Treatment indications based on the physician‟s assessment
4) Beliefs
i) About drug tolerance
ii) Body intoxication (as it is not natural, some things improve and others get
worse)
5) BA change
i) Reason: “the action stopped”
ii) Adverse effects: allergy, tolerates: “anxiety and fight to tolerate it”
iii) Paperwork to get the alternative
iv) Good response to alternative
v) Frequency of administration
vi) Treatment response: “I felt perfect”
vii) Chance to lower the dose
viii) Feeling of dying, they consider the BA alternative as their last hope
6) Additional requirements for BA treatment
i) More meticulous controls
ii) Visits to other doctors (neumonologists, infectologists)
iii) Effects on the skin: hair (terrible); vision
iv) Stress worsening
121
v) Laboratory intervention during follow-up was seen as support
vi) Vaccination
7) Adverse effects
i) Dizziness
ii) Digestive discomfort
iii) Effects of administration in abdomen, marks “spots”
iv) Infections that force discontinuation: pneumonia
8) BA cost
i) Paperwork depending on the health system
9) Comparison between the 2 BAs
i) In viscosity
ii) Pain during administration
10) Combined treatments
11) Doctor-patient relation
i) Importance to trust the doctor
12) Therapeutic expectations
i) 1st about pain
ii) 2nd
about the inflammation that would lead to delay/stop deformity
13) BA assessment
i) Discontinue another drug
Construction of a coding category tree
The organized category tree is detailed:
1. Description of the treatments received
2. Treatment follow-up and reason of acceptance/compliance
3. Opinions regarding the route of administration
a. Experienced
b. Preferences
c. Rejected
d. Comments
4. Special requirements for BA treatment
5. Changes in the treatment
a. Indication
b. Search
c. Combination-associations
6. Response
a. Efficacy
b. Negative
i. Adverse effects
7. Opinions
a. Obstacles
122
b. Beliefs
c. Relations
d. With the institution
e. With the physician
f. Expectations and wishes
123
Appendix 6. DCE Design.
PGA ( Patient Global Assessment), RA (route of administration), FA (frequency of administration), LAE (
local adverse effects), GAE (Generalized adverse effects, SI ( serious infections), C ( Cost per month)
Treatment A Treatment B
Choic
e
PGA RA FA LAE GAE SI C PGA RA FA LAE GAE SI C
1 70-
40
subc
.
Every
Day
40
pts
out
of
100
.
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$0 70-
50
oral Every
day
15
pts
out
of
10
0
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$500
2 70-
50
IV Every
week
15
pts
out
of
100
10
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$0 70-
50
subc
.
Every
week
No
ris
k
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$0
3 70-
50
IV Every
week
15
pts
out
of
100
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$150
0
70-
40
IV Every
day
No
ris
k
30
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$0
4 70-
50
subc
.
Every
mont
h
No
risk
10
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$150
0
70-
40
subc
.
Every
day
40
pts
out
of
10
0
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$0
5 70-
50
oral Every
10
mont
hs
No
risk
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$0 70-
40
oral Every
month
No
ris
k
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$150
0
6 70-
50
oral Every
day
15
pts
out
of
100
30
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$0 70-
50
oral Every
10
month
s
No
ris
k
30
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$500
7 70-
50
oral Every
10
mont
hs
40
pts
out
of
100
10
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$0 70-
30
Sub
c.
Every
10
month
s
15
pts
out
of
10
0
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$0
8 70-
40
oral Every
mont
h
No
risk
No
risk
1
pt
out
$150
0
70-
30
oral Every
month
15
pts
out
No
risk
1
pt
out
$0
124
of
10
0
of
10
0
of
10
0
9 70-
30
oral Every
mont
h
No
risk
30
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$0 70-
50
oral Every
10
month
s
No
ris
k
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$0
10 70-
50
subc Every
mont
h
No
risk
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$0 70-
50
oral Every
10
month
s
40
pts
out
of
10
0
10
pts
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of
100
1
pt
out
of
10
0
$0
Treatment A Treatment B
Choi
ce
PG
A
RA FA LA
E
GA
E
SI C PG
A
RA FA LA
E
GA
E
SI C
11 70-
50
oral Every
day
No
risk
10
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$150
0
70-
30
IV Every
10
month
s
No
ris
k
10
pts
out
of
100
5
pts
out
os
10
0
$0
12 70-
30
oral Every
week
No
risk
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$500 70-
50
Sub
c.
Every
10
month
No
ris
k
10
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$150
0
13 70-
40
oral Every
week
No
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10
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$0 70-
40
Sub
c
Every
10
month
15
pts
out
of
10
0
30
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$150
0
14 70-
30
Sub
c.
Every
10
mont
hs
15
pts
out
of
100
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$0 70-
40
oral Every
week
No
ris
k
10
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$0
15 70-
50
IV Every
mont
h
40
pts
out
of
100
No
risk
5
pts
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of
10
0
$500 70-
50
oral Every
10
month
s
40
pts
out
of
10
0
10
pts
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$0
16 70-
50
oral Every
day
15
pts
out
of
No
risk
5
pts
out
of
$500 70-
40
oral Every
month
15
pts
out
of
10
pts
out
of
1
pt
put
of
$500
125
100 10
0
10
0
100 10
0
17 70-
30
Sub
c.
Every
day
40
pts
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of
100
10
pts
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of
100
1
pt
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of
10
0
$500 70-
30
IV Every
day
No
ris
k
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$150
0
18 70-
50
Sub
c.
Every
week
No
risk
30
out
of
100
1
pt
out
of
10
0
$500 70-
50
IV Every
month
40
pts
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of
10
0
30
pts
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of
100
5
pts
out
of
10
0
$0
19 70-
50
oral Every
10
mont
hs
40
pts
out
of
100
No
risk
1
pt
out
of
10
0
$150
0
70-
50
oral Every
day
15
pts
out
of
10
0
30
pts
out
of
100
5
pts
out
of
10
0
$0
20 70-
30
IV Every
10
mont
hs
No
risk
10
pts
out
of
100
5
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of
10
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IV Every
day
No
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k
30
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100
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10
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50
IV Every
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of
100
30
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100
5
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10
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$0 70-
40
oral Every
week
40
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No
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5
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Treatment A Treatment B
Choi
ce
PG
A
RA FA LA
E
GA
E
SI C PG
A
RA FA LA
E
GA
E
SI C
22 70-
50
oral Every
10
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No
risk
30
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of
100
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of
10
0
$500 70-
50
IV Every
week
15
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of
10
0
10
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of
100
1
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of
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IV Every
10
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risk
No
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24 70-
50
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c
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week
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No
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1
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of
$0 70-
50
IV Every
month
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5
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$500
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25 70-
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week
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IV Every
10
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5
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of
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$500
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of
10
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$0 70-
50
oral Every
day
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5
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of
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$0
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mont
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of
100
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of
100
5
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10
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$150
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oral Every
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of
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$0 70-
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of
100
1
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10
0
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30 70-
40
oral Every
week
40
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of
100
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5
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of
10
0
$0 70-
30
oral Every
week
40
pts
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of
10
0
30
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of
100
5
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of
10
0
$150
0
31 70-
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mont
h
15
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of
100
10
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of
100
1
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of
10
0
$500 70-
50
Sub
c
Every
week
No
ris
k
30
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of
100
1
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of
10
0
$500
32 70-
40
IV Every
day
No
risk
30
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of
100
1
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of
10
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$0 70-
50
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day
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of
10
0
No
risk
5
pts
out
of
10
0
$500
127
Appendix 7. Task instruction DCE questionnaire. (Spanish)
INSTRUCTIVO PARA REALIZAR EL EJERCICIO DE ELECCION DISCRETA
Criterios de inclusión
1. Ser mayor de 21 años.
2. Presentar un diagnóstico de Artritis Reumatoidea, definida de acuerdo con los
criterios de clasificación de la American College of Rheumatology (1987).
3. Duración de la enfermedad superior a seis meses.
4. Ser tratados por un reumatólogo de manera ambulatoria.
5. Deben estar siendo tratados con las siguientes DMARD o cualquier combinación
de éstas:
- Metotrexato
- Sulfasalazina
- Hidroxicloroquina
- Leflunomida
- Sales de Oro
- Ciclosporina
- D-penicilamina
- Azatioprina
Criterios de exclusión
1. Pacientes analfabetos.
2. Cualquier factor que pueda limitar la comprensión de la encuesta:
- Demencia
- Abuso activo de sustancias o alcohol
- Preocupaciones significativas del cónyuge u otros familiares sobre la
participación en el estudio
3. Falta de obtención del consentimiento informado del paciente
4. Pacientes tratados actual o anteriormente con agentes biológicos
1. SELECCIÓN DE PACIENTES
a. De la lista de pacientes citados con turno
Fecha Hora
Nombre y
Apellido Diagnostico
10/7/2009 8:00 Perez, Amadeo Psoriasis
10/7/2009 8:20 Fernandez, Elsa AR
10/7/2009 8:40 Fassiano, Luciana AR
10/7/2009 9:00 Gonzalez, Ana PMR
10/7/2009 9:20 Pont, Consuelo Fibromialgia
10/7/2009 9:40 Sierra, Maria AR
10/7/2009 10:00 Salazar, Juan LES
10/7/2009 10:20
Carrizo, Ana
Maria AR
10/7/2009 10:40 Berra, Juana PMR
128
10/7/2009 11:00
Di Pietro,
Gianlucca AR
10/7/2009 11:20 Alonso, Mateo Osteoartritis
10/7/2009 11:40 Fidel, Lisa AR
10/7/2009 12:00 Arias, Belen Osteoartritis
10/7/2009 12:20 De Bianco, Javier AR
10/7/2009 12:40 Ferrer, Josefa PMR
10/7/2009 13:00 Fernandez, Julia AR
2. Generar una lista de pacientes elegibles que cumplan con los criterios de
inclusión.
Fecha Hora
Nombre y
Apellido
Diagnostico
Paciente
10/7/2009 8:20 Fernandez, Elsa AR 1
10/7/2009 8:40
Fassiano,
Luciana AR
2
10/7/2009 9:40 Sierra, Maria AR 3
10/7/2009 10:20
Carrizo, Ana
Maria AR
4
10/7/2009 11:00
Di Pietro,
Gianlucca AR
5
10/7/2009 11:40 Fidel, Lisa AR 6
10/7/2009 12:20
De Bianco,
Javier AR
7
10/7/2009 13:00 Fernandez, Julia AR 6
a. Aleatorizar de la lista de elegibles los primeros dos pacientes que tienen
turno. Para esto, tirar una moneda: si sale cara se empieza por el primer
paciente y si sale seca se comienza por el segundo.
b. Seleccionar para la entrevista un paciente de cada 3 de la lista de
pacientes elegibles que tienen turno ese día.
i. Si sale el paciente 1, entrevistar al paciente numero1, 4 y luego
el numero 7, ect.
3. REGISTRO
Llevar un registro de todos los pacientes elegibles, en la planilla de identificación
que se adjunta
De todos los pacientes se deben consignar las siguientes características: edad,
sexo y fecha del diagnóstico de AR.
4. ENTREVISTA CON EL PACIENTE
En esta entrevista:
1ro: El paciente deberá completar la ficha de datos sociodemográficos.
2do: Recolectar los datos relacionados con el diagnóstico de AR y el tratamiento.
Realice el CDAI
tar
En trevi
star
129
Todas las fichas estarán numeradas con un número que corresponde al sitio y el
número de paciente.
En cada una de las fichas y en la planilla se debe consignar el identificador del
paciente. El ID del paciente esta conformado por la primera letra del primer
nombre, la primer letra del apellido y la fecha de nacimiento. Por ejemplo si
un paciente se llama Juan Manuel Sierra y nació el 22/07/1949. El ID para
ese paciente será JS22071949.
3 ero: Pídale al paciente que complete el HAQ-A.
El cuestionario lo responderán los pacientes por sí mismos o con la ayuda de un
familiar, pero lo harán en presencia de uno de los reumatólogos, para brindar
ayuda si es necesario.
4to:EQ5-D
Pídale al paciente que complete el EQ-5D. Lo responderán los pacientes o con la
ayuda de un familiar.
5. EJERCICIO DE ELECCION DISCRETA
1ro: Explicación general del ejercicio:
“En este ejercicio, usted tendrá que elegir entre diferentes tratamientos, valorando
cada una de las opciones que se plantean.
En algunos casos, puede ocurrir que usted no tenga los síntomas o problemas de
salud que se nombran. En esos casos, le pedimos que recurra a su imaginación.
Tenga en cuenta todas las opciones de cada tratamiento antes de realizar una
elección.”
2do: Explicación específica para las distintas opciones:
a. Muéstrele las tarjetas al paciente en el siguiente orden
1. Evaluación global de la enfermedad
En esta escala el comienzo esta en 0. Cero significa que su artritis reumatoidea
esta tranquila, que no tiene dolores, ni rigidez, ni problemas para realizar sus
actividades habituales. El final de la escala está en 100.Cien significa que la
enfermedad esta muy enojada/activa y tiene dolores intensos, rigidez y se
encuentra incapacitado para realizar sus actividades habituales.
Imagínese que su enfermedad se encuentra aquí en este momento aquí, en 70.
Una opción de tratamiento lo lleva del punto 70 al 50, otra opción lo lleva de 70 a
40 y otro lo lleva del punto 70 a 30.
¿Comprende las tres situaciones?
2. Vía de administración
Se refiere a la forma en que se (da/aplica) la (medicación/remedios) para la artritis
reumatoidea.
Vía oral: Uno puede tomar un remedio por boca y esto lo realiza en su casa Vía
Subcutánea: Recibir estos medicamentos requieren de una inyección pequeña que
se administra en la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel. Esto lo puede
realizar en su casa usted mismo o un familiar.
130
Vía endovenosa: Recibir estos medicamentos requieren de una inyección en la
vena. Hay que colocarle un suero en la vena. Este tipo de tratamientos requieren
que el paciente se encuentre internado en el hospital (por unas horas)
3. Frecuencia de administración
Nos referimos a la frecuencia con la que usted debería tomar o aplicarse sus
remedios/medicación para la AR. Esta puede ser: todos los días, una vez por
semana, una vez por mes, o una vez cada 10 meses
¿Alguna pregunta?
4. Efectos Adversos localizados
En un área localizada de la piel, la piel se le puede poner roja y arder. Sin
embargo, esto no ocurre siempre.
- En este dibujo le mostramos el caso en que este efecto adverso no aparece, es
decir, no existe riesgo en ningún paciente de que la piel, se le ponga roja y tengan
ardor
- En este caso, el efecto adverso aparece sólo en 15 de cada 100 pacientes. Es
decir, 15 pacientes de cada 100 que reciben este tratamiento tienen
probabilidad/riesgo de que la piel, en algún sitio se le ponga roja y tengan ardor
- Por último, en este caso, el efecto adverso aparece en 40 de cada 100 pacientes.
Es decir, 40 pacientes de cada 100 que reciben este tratamiento tienen
probabilidad/riesgo de que la piel, se le ponga roja y tengan ardor
5. Efectos Adversos generalizados
Cuando usted esta recibiendo la medicación puede sentir picazón en el cuerpo,
ponerse colorado, tener dolor de cabeza o nauseas y vómitos.
Generalmente estos síntomas revierten cuando se dan medicaciones específicas
para prevenir estos síntomas.
En este dibujo le mostramos el caso en que este efecto adverso no aparece, es
decir, no existe riesgo en ningún paciente de presentar una reacción generalizada
como la que se describió anteriormente.
-En este caso, el efecto adverso aparece sólo en 10 de cada 100 pacientes. Es
decir, 10 pacientes de cada 100 que reciben este tratamiento tienen
probabilidad/riesgo de presentar picazón en el cuerpo, ponerse colorado, tener
dolor de cabeza o nauseas y/o vómitos
- En este caso, el efecto adverso aparece en 30 de cada 100 pacientes. Es decir, 30
pacientes de cada 100 que reciben este tratamiento tienen probabilidad/riesgo de
presentar picazón en el cuerpo, ponerse colorado, tener dolor de cabeza o nauseas
y/o vómitos
.
6. Infecciones serias
Nos referimos a infecciones de la piel, respiratorias (bronquitis, neumonía), de las
articulaciones, de los riñones y articulaciones, entre otras que pueden necesitar
131
una internación para su tratamiento y la suspensión del tratamiento para la artritis
reumatoidea.
En este dibujo le mostramos el caso en que este la infección aparece en uno de
cada 100 pacientes. Es decir, 1 paciente de cada 100 que reciben este tratamiento
tiene probabilidad/riesgo de presentar una infección seria que requiera
internación y la suspensión del tratamiento para su AR.
En este caso, 5 pacientes de cada 100 que reciben este tratamiento tienen
probabilidad/riesgo de presentar una infección seria que requiera la internación y
suspensión del tratamiento para su AR.
7. Costo
Le recordamos nuevamente que estas situaciones no tienen por qué ser la suya
necesariamente. Le pedimos que piense, cuál sería su decisión si usted tuviera que
pagar algo por mes para el tratamiento de su artritis reumatoidea.
-$ 0. Usted no tendría que pagar nada.
-$500. Usted tendría que pagar $500 mensuales para recibir el tratamiento elegido
para la AR.
-$1500 Usted tendría que pagar $1500 mensuales para recibir el tratamiento
elegido para la AR.
.
Alguna duda hasta aquí? Quiere preguntarme algo? Bueno, vamos a comenzar…
3ero Comenzando con el ejercicio
a. Después de mostrarle a los pacientes las tarjetas y explicarles cada una de
las características de los tratamientos. Realice el ejercicio de elección
discreta, asistiendo al paciente. Algunas versiones de los ejercicios
constan de 13 escenarios y otros de 12. Hay seis versiones que va a
encontrar en el siguiente orden IREP (1,2,3,4,5,6) y para el HI el orden
inverso.
b. Cuando este realizando el ejercicio encontrara que el primer ejercicio se
repite y aparece al final
c. ORDEN DEL EJERCICIO
Comenzar con la visita CLÍNICA y luego el ejercicio de elección discreta
(tal como se describe más arriba).
132
Appendix 8 Additional Material for task instruction
133
134
135
136
137
138
139
140
Appendix 9. Informed consents and versions of the DCE
Informed Consent for DCE exercise – Hospital Italiano de Buenos Aires
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Versión 1/ 04-feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
10) PARTICIPACIÓN
Se está considerando su participación en un estudio ya que padece artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
11) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer las características de los
tratamientos biológicos que son relevantes para los pacientes al momento de optar por uno de ellos. Los
tratamientos biológicos son un grupo de medicamentos que se están incorporando en los últimos años en el
manejo de algunos pacientes con artritis reumatoidea.
12) NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 250 pacientes en dos centros ubicados en Buenos Aires.
Su participación será aproximadamente de una hora en total en el transcurso del día que realiza la consulta
habitual con su reumatólogo.
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
141
Si usted decide participar en el estudio, se revisará su historia clínica a fin de determinar si cumple con los
criterios de elegibilidad del mismo.
Si usted cumple con los criterios requeridos para participar en el mismo y además da su consentimiento
para tal fin, el mismo día, durante la visita, el reumatólogo realizará una evaluación que es la habitual para
su enfermedad. Durante la misma evaluará sus articulaciones, el dolor que siente en las mismas, la
actividad de su enfermedad, y mediante un cuestionario, la funcionalidad física. Esto llevará
aproximadamente 15-20 minutos.
Luego será entrevistado en otra oficina diferente al consultorio, por una persona que ha sido
entrenada para este fin, quien le ayudará a completar otro cuestionario. Se estima que la
duración de esta entrevista sea de aproximadamente 40 minutos.
Puede ser que el mismo día sea elegido para completar otro cuestionario conteniendo en el que se le pedirá
calificar los atributos de los agentes biológicos, que no llevará más de 5-10 minutos.
41) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas en los cuestionarios. No se espera otra actividad
de parte suya.
42) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
43) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio. Sin embargo se espera que la información
obtenida en el mismo sirva en el futuro para poder conocer las preferencias de los pacientes en relación a
los tratamientos con agentes biológicos
44) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista. Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos
por su participación en el protocolo.
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con los procedimientos mencionados en este estudio.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
45) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en este estudio.
142
46) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones y sin que ello
afecte su atención médica futura
47) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L). El equipo
de trabajo del hospital que participa en este estudio recibirá una remuneración por llevar a cabo la presente
investigación.
48) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Su médico en el estudio, y el personal que colabora con él, reunirán datos (información) suyos; su nombre
no figurará en ningún momento ya que será reemplazado con un código. Los registros médicos de su
participación en este estudio serán confidenciales. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta
información en una base de datos de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La información proveniente
de este estudio podrá ser dada a conocer a los representantes del patrocinador (en Argentina, los
representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser
utilizada también en publicaciones sobre los tratamientos con agentes biológicos. Sin embargo, en ninguna
publicación, informe del estudio o compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con sus registros médicos. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
49) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con
el mismo, puede contactar al Dr. Enrique Soriano (investigador a cargo del proyecto) al siguiente número
de T.E. 4959-0200 (interno 8378)
Si usted tiene alguna duda o pregunta sobre sus derechos en relación a la participación en este estudio, por
favor comuníquese con la Dra. Kopitowski al siguiente número de T.E. 4959-0348.
143
Dicho comité es un organismo independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los
pacientes que participan en una investigación médica.
14) CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que ello ponga en peligro mi atención médica futura..
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Consiento en permitir el acceso directo a mis registros médicos a los representantes autorizados de Bristol-
Myers Squibb, como también a otras autoridades nacionales e internacionales.
Al firmar este formulario voluntariamente no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
25) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del paciente Fecha (debe estar fechado por el paciente)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
144
Informed consent for DCE exercise- Instituto de Rehabilitación Psicofisica
Número de protocolo: IM101-233
Título del estudio: Estudio fase IV. Terapia biológica y sus preferencias en AR.
No. de versión del ICF / Fecha (DD-
MMM-AAAA):
Versión 1/ 04-feb-2009
Idioma: Español
Identificación del médico del estudio
Investigador:
Institución:
Teléfono y otros datos de contacto:
13) PARTICIPACIÓN
Se está considerando su participación en un estudio ya que padece artritis reumatoidea. Su elegibilidad para participar en el estudio está sujeta a los procedimientos de selección que se describen a continuación y a otros criterios de elegibilidad. Antes de que esté de acuerdo en participar en este estudio, es importante que comprenda de qué se trata el mismo Por favor, lea detenidamente esta información y realice todas las preguntas que pudiera tener.
14) PROPÓSITO DEL ESTUDIO
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer las características de los
tratamientos biológicos que son relevantes para los pacientes al momento de optar por uno de ellos. Los
tratamientos biológicos son un grupo de medicamentos que se están incorporando en los últimos años en el
manejo de algunos pacientes con artritis reumatoidea.
15) NÚMERO APROXIMADO DE PARTICIPANTES Y DURACIÓN PREVISTA DE LA
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Se espera que en este estudio participen hasta 250 pacientes en dos centros ubicados en Buenos Aires.
Su participación será aproximadamente de una hora en total en el transcurso del día que realiza la consulta
habitual con su reumatólogo.
4) PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
Si usted decide participar en el estudio, se revisará su historia clínica a fin de determinar si cumple con los
criterios de elegibilidad del mismo.
145
Si usted cumple con los criterios requeridos para participar en el mismo y además da su consentimiento
para tal fin, el mismo día, durante la visita, el reumatólogo realizará una evaluación que es la habitual para
su enfermedad. Durante la misma evaluará sus articulaciones, el dolor que siente en las mismas, la
actividad de su enfermedad, y mediante un cuestionario, la funcionalidad física. Esto llevará
aproximadamente 15-20 minutos.
Luego será entrevistado en otra oficina diferente al consultorio, por una persona que ha sido
entrenada para este fin, quien le ayudará a completar otro cuestionario. Se estima que la
duración de esta entrevista sea de aproximadamente 40 minutos.
Puede ser que el mismo día sea elegido para completar otro cuestionario conteniendo en el que se le pedirá
calificar los atributos de los agentes biológicos, que no llevará más de 5-10 minutos.
50) SUS RESPONSABILIDADES
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas en los cuestionarios. No se espera otra actividad
de parte suya.
51) RIESGOS y MOLESTIAS
Por las características del estudio no se esperan riesgos ni molestias asociadas al mismo.
52) BENEFICIOS
No hay beneficios directos por su participación en este estudio. Sin embargo se espera que la información
obtenida en el mismo sirva en el futuro para poder conocer las preferencias de los pacientes en relación a
los tratamientos con agentes biológicos
53) SEGURO/COMPENSACIÓN
Compensación en caso de producirse una molestia
No hay mayores riesgos asociados con este estudio por este motivo no está previsto una compensación en
el caso que ocurra un molestia durante la entrevista. Ni usted ni su cobertura de salud incurrirán en gastos
por su participación en el protocolo.
Usted no deberá abonar ningún costo relacionado con los procedimientos mencionados en este estudio.
Al firmar este formulario de consentimiento usted no perderá ninguno de sus derechos legales.
54) COMPENSACIÓN ECONÓMICA POR PARTICIPAR
Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en este estudio.
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55) PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA/RETIRO DEL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria, usted decide si desea participar o no. Igualmente,
si decidiera participar, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones y sin que ello
afecte su atención médica futura
56) EMPRESA PATROCINANTE
La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb (incluidos agentes,
contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L). El equipo
de trabajo del hospital que participa en este estudio recibirá una remuneración por llevar a cabo la presente
investigación.
57) PERMISO PARA REVISAR LOS REGISTROS MÉDICOS, CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESO A LOS REGISTROS MÉDICOS
Su médico en el estudio, y el personal que colabora con él, reunirán datos (información) suyos; su nombre
no figurará en ningún momento ya que será reemplazado con un código. Los registros médicos de su
participación en este estudio serán confidenciales. Personal autorizado por el patrocinador incluirá esta
información en una base de datos de una computadora.
La información obtenida será usada para cumplir con el objetivo del estudio. La información proveniente
de este estudio podrá ser dada a conocer a los representantes del patrocinador (en Argentina, los
representantes de Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L.), al Comité de Ética. Esta información podrá ser
utilizada también en publicaciones sobre los tratamientos con agentes biológicos. Sin embargo, en ninguna
publicación, informe del estudio o compilaciones se dará a conocer su identidad.
Con la finalidad de verificar que la información obtenida es la adecuada es necesario que el patrocinador, o
el designado por él para esta función, o autoridades nacionales e internacionales, comparen directamente la
misma con sus registros médicos. Esta verificación será realizada únicamente por personal calificado y
autorizado. Estas personas mantendrán la confidencialidad de la información.
Usted tiene el derecho de acceder a sus datos, y la posibilidad de rectificarlos, según las leyes y los
procedimientos locales.
58) PREGUNTAS/INFORMACIÓN
Si durante este estudio tanto usted como algún familiar suyo desea realizar alguna pregunta relacionada con el mismo, puede contactar al Dr. Gustavo Citera (investigador a cargo del proyecto) al siguiente número de T.E. 1550016668
Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como sujeto de investigación puede contactarse con: El Dr.
José A. Maldonado Cocco al siguiente número de T.E. 4788-8841. Dicho comité es un organismo
independiente establecido para ayudar a proteger los derechos de los pacientes que participan en una
investigación médica.
147
14) CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Entiendo que mi participación en este proyecto de investigación es voluntaria. Comprendo que puedo
retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin que ello ponga en peligro mi atención médica futura..
Estoy de acuerdo en que la información reunida para el estudio será usada con el propósito descrito arriba,
incluyendo la transferencia y procesamiento de datos por parte de Bristol-Myers Squibb en forma anónima
con respecto a la confidencialidad de mis datos.
Consiento en permitir el acceso directo a mis registros médicos a los representantes autorizados de Bristol-
Myers Squibb, como también a otras autoridades nacionales e internacionales.
Al firmar este formulario voluntariamente no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales.
He leído y comprendido la información contenida en este formulario de consentimiento. Me han dado la
oportunidad de hacer las preguntas que consideré necesarias, las que fueron contestadas a mi entera
satisfacción en un lenguaje comprensible.
Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento informado.
26) FIRMA
___________________________ __________________________
Firma del paciente Fecha (debe estar fechado por el paciente)
___________________________
Aclaración (EN LETRA DE IMPRENTA)
_____________________________ _____________________________
Firma y aclaración del representante legal Fecha (fechado por el representante legal) (sólo si aplicara)
___________________________________ ______________________
Firma y aclaración del Investigador o Subinvestigador Fecha
DISTRIBUCIÓN: original para el médico del estudio, copia para el paciente
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Appendix 10 CRF of the patient/ CDAI/HAQ
ID DEL PACIENTE:
Fecha de la entrevista: Fecha de Nacimiento:
Nombre y Apellido: Iniciales del entrevistado:
Teléfono de contacto 1: Teléfono 2:
Sitio □ IREP □ HI
Criterios de inclusión
6. Ser mayor de 21 años.
7. Presentar un diagnóstico de Artritis Reumatoidea, definida de acuerdo con los
criterios de clasificación de la American College of Rheumatology (1987).
8. Duración de la enfermedad superior a seis meses.
9. Ser tratados por un reumatólogo de manera ambulatoria.
10. Deben estar siendo tratados con las siguientes DMARD o cualquier
combinación de éstas:
- Metotrexato
- Sulfasalazina
- Hidroxicloroquina
- Leflunomida
- Sales de Oro
- Ciclosporina
- D-penicilamina
- Azatioprina
Criterios de exclusión
5. Pacientes analfabetos.
6. Cualquier factor que pueda limitar la comprensión de la encuesta:
- Demencia
- Abuso activo de sustancias o alcohol
- Preocupaciones significativas del cónyuge u otros familiares sobre la
participación en el estudio
7. Falta de obtención del consentimiento informado del paciente
8. Pacientes tratados actual o anteriormente con agentes biológicos
____________________________________________________________
_______
Se realiza la entrevista □ SI □ NO
Motivo de no entrevista:
□ Rechazo a realizar el ejercicio.
□ No se termino el ejercicio
___________________________________________________________________
_________
224
ID DEL PACIENTE:
Sitio □ IREP □ HI
DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS
1. Sexo: □ F □ M
2. Nivel educativo
¿Cual es el nivel más alto que cursa o que curso en algún establecimiento
educativo?
□ Primario incompleto
□ Primario completo
□ Secundaria incompleta
□ Secundaria completa
□ Terciario o superior
3. Cobertura en salud
¿Esta asociado a…?
□ Una obra social (incluyendo PAMI).
□ Un plan de salud privado, mutual o plan de salud.
□ No esta asociado a nada.
4. Ocupación
¿Cual es su ocupación actualmente?
□ Estudiante.
□ Ama de casa
□ Empleado
□ Sin empleo actualmente
□ Jubilado
5. Nivel de ingresos
¿Me podría decir en que rango se ubica el ingreso mensual total de su hogar?
(Tenga en cuenta los ingresos provenientes del trabajo y/o jubilaciones,
rentas, seguro de desempleo, becas cuota por alimentos, etc. De todos los
integrantes de su hogar)
□ Hasta de $948.
□ $949 a-$1649.
□ $1650 a-$2540.
□ $2541 a-$4041.
□ Más de $4041.
225
ID DEL PACIENTE:
Sitio □ IREP □ HI
ARTRITIS REUMATOIDEA
1. Año de diagnostico de AR___________
Me puede decir en que año algún medico o su reumatólogo le dijo/ le diagnostico
que usted tenia Artritis reumatoidea.
2. Tratamiento actual
___Metotrexato
___Sulfasalazina
___Hidroxicloroquina
___Leflunomida
___Sales de Oro
___Ciclosporina
___D-penicilamina
___Azatioprina
3. CDAI
Número de articulaciones dolorosas Número de articulaciones
tumefactas
□ □
226
ID DEL PACIENTE:
Sitio □ IREP □ HI
Evaluación global de la enfermedad por el paciente (0-10 cm)
INACTIVA MUY
ACTIVA
CANTIDAD EN CM □
Evaluación global de la enfermedad por el medico (0-10 cm)
INACTIVA MUY
ACTIVA
CANTIDAD EN CM □
227
Puntaje CDAI:____________
4. Numero de internaciones por AR__________
¿Cuántas veces se interno durante el último año por artritis reumatoidea?
228
ID DEL PACIENTE:
Sitio □ IREP □ HI
HAQ- A. CUESTIONARIO DE EVALUACION DE SALUD
Con este cuestionario pretendemos saber de que manera su enfermedad lo afecta para realizar ciertas actividades de la vida diaria. MARQUE LA RESPUESTA QUE MEJOR DESCRIBA SU CAPACIDAD PARA HACER LAS COSAS DURANTE LA SEMANA PASADA VESTIRSE Y ARREGLARSE Sin Con Algo Con Mucha No Puedo Dificultad(0) de Dificultad(1) Dificultad(2) Hacerlo(3) Puede usted: Vestirse solo(a), incluyendo atarse
los cordones de los zapatos, abotonarse y desabotonarse la ropa?
Lavarse el cabello?
LEVANTARSE
Puede usted
Levantarse de una silla sin
ayudarse con los brazos?
Entrar y salir de la cama?
COMER
Puede usted
Cortar la carne? Levantar una taza o un vaso
llenos para llevárselos a la boca?
Abrir un cartón de leche?
CAMINAR
Puede usted
229
Caminar fuera de su casa, sobre un
terreno plano?
Subir 5 escalones? POR FAVOR MARQUE LOS APARATOS O DISPOSITIVOS QUE COMÚNMENTE USA PARA ALGUNA DE ESTAS ACTIVIDADES (Vestirse y Arreglarse, Levantarse, Comer, Caminar) Si no presisa ninguno simplemente NO marque nada
Bastón Muletas Cubiertos especiales o adaptados
Andador Silla de ruedas Silla especial adaptada
Elementos que use para vestirse (abrochador de botones, toma para cierres, calzador de zapatos de )ogral ognam ٱ POR FAVOR MARQUE EN QUE ACTIVIDADES NECESITA AYUDA DE OTRA PERSONA (Si no precisa ayuda simplemente NO marque nada)
Vestirse y arreglarse Levantarse Comer Caminar HIGIENE Sin Con Algo Con Mucha No Puedo Dificultad(0) de Dificultad(1) Dificultad(2) Hacerlo(3) Puede usted:
Lavarse y secarse su cuerpo?
Bañarse en la bañadera? Sentarse y levantarse del
inodoro?
ALCANZAR
Puede usted
Alcanzar y bajar un objeto de 2 kilos (como 2 bolsas de azúcar)desde
una altura por encima de su cabeza? Agacharse para levantar
ropa del piso?
230
AGARRAR
Puede usted
Abrir las puertas de un auto? Abrir frascos, no por primera vez, sino que ya hayan sido abiertos
previamente?
Abrir y cerrar las canillas?
ACTIVIDADES
Puede usted
Hacer mandados o ir de compras?
Entrar y salir de un auto? Hacer tareas domésticas, como pasar la aspiradora, barrer, o
limpiar un patio? MARQUE LOS APARATOS O DISPOSITIVOS QUE COMÚNMENTE USA PARA REALIZAR ESTAS ACTIVIDADES (Higiene, Alcanzar, Agarrar (abrir objetos), Hacer tareas domésticas) Si no utiliza ninguno, simplemente NO marque nada
Asiente elevado de inodoro Barra en la bañadera
Asiento en la bañadera Adaptaciones con mango largo para alcanzar objetos
Abridor de frascos Adaptaciones con mango largo en el baño
Otros (aclarar): POR FAVOR MARQUE EN QUE ACTIVIDADES NECESITA AYUDA DE OTRA PERSONA (Si no presisa ayuda simplemente NO marque nada)
Higiene Alcanzar objetos
Agarrar y abrir cosas Mandados y tareas domésticas
231
Appendix 11 Sub-study. Survey for Attribute Rating (Spanish)
Finalmente, quiero que me diga cuánta importancia usted le da a cada una de las
características de una medicación para tratar la artritis reumatoidea. (un 1 significa que no
le da Nada de Importancia y un 10 que es una característica Extremadamente Importante
para Usted).
A LA HORA DE RECIBIR UN TRATAMIENTO PARA LA ATRITIS
REUMATOIDEA:
Repasar eventualmente las tarjetas si hay alguna duda.
1. ¿Cuánta importancia le da al Grado de Eficacia?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. ¿Cuánta importancia le da a la Vía de Administración?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. ¿Cuánta importancia le da a la Frecuencia de Administración?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. ¿Cuánta importancia le da a los Reacciones adversas localizados que puedan ocurrir
como consecuencia de recibir la medicación?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. ¿Cuánta importancia le da a los Reacciones adversas generalizadas que puedan
ocurrir como consecuencia de recibir la medicación?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. ¿Cuánta importancia le da a las Infecciones Serias que puedan ocurrir como
consecuencia de recibir la medicación?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. ¿Cuánta importancia le da al Costo mensual, cantidad de dinero que Usted tendría que
pagar para recibir el tratamiento?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
232
Appendix 12 Sub-study Web based Survey Format.
http://www.iecs.org.ar/encuesta_medicos_2009.php
Criterios de inclusión
1. Usted es un médico especialista en reumatología
SI / NO
2. Prescribió algún agente biológico a algún paciente con artritis reumatoidea durante el
último año?
SI / NO
3. Tiene actualmente en tratamiento a por lo menos diez pacientes con artritis
reumatoidea (cualquier línea de tratamiento)?
SI/NO
Tiene que contestar las tres preguntas afirmativamente para participar en el estudio.
Si contesta alguna de las preguntas que NO, “Muchas gracias por su tiempo. Este estudio
es para aquellos médicos que cumplen con los tres criterios arriba mencionados”.
Consentimiento Informado
El propósito de este estudio es conducir una investigación para poder conocer las
características
de los tratamientos biológicos que los reumatólogos consideran importantes al momento
de
optar por un tratamiento para la artritis reumatoidea.
La información reunida en esta encuesta será guardada de manera confidencial y su
identidad,
como participante, no será divulgada. La duración de la misma será de 10 minutos
aproximadamente.
233
Usted sólo deberá proporcionar las respuestas solicitadas en la encuesta. No se espera
otraactividad de parte suya.
Por participar en este estudio recibirá una compensación económica. Su participación en
este estudio es totalmente voluntaria.
Los investigadores Dr. Gustavo Citera (I.R.E.P) y el Dr. Enrique Soriano son los
responsables del
estudio. La compañía farmacéutica que patrocina este estudio es Bristol-Myers Squibb
(incluidos
agentes, contratistas o consultores, en Argentina representado por Bristol-Myers Squibb
Argentina SRL.).
Si acepta participar clickee ACEPTO y complete tipeando su nombre completo . Luego
podrá
completar la encuesta y enviarla.
Le enviaremos por mail la confirmación de que hemos recibida su encuesta completa y
los datos
necesarios para que se pueda efectivizar el pago.
ENCUESTA Para los médicos
1. Sexo
Femenino / Masculino
2. Edad
3. Año de Graduación
1960 a 2006
4. Año de obtención de título/certificado de especialista
1960 a 2009
5. Años de práctica como reumatólogo
1 a 50
234
6. Trabaja en un hospital
SI/NO
7. Solo a los que trabajan en un hospital (SI) En cuál trabaja principalmente. Puede
marcar más de una opción
Público
De Comunidad
Privado
8. De todos sus pacientes con artritis reumatoidea, qué porcentaje recibe algún agente
biológico?
0 a 100
9. De las prescripciones de biológicos que realiza, qué porcentaje pertenece a cada una de
las siguientes drogas?
Abatacept __%
Adalimumab __%
Etanercept __%
Infliximab __%
Rituximab __%
Total __100% (LA SUMA TIENE QUE DAR 100%, que la calcule y si no da que le
Avise “La suma no da 100%, por favor revisar”
Las siguientes preguntas intentan explorar cuánta importancia usted le da a cada una de
las siguientes características de las drogas biológicas a la hora de elegir un tratamiento
para un paciente con artritis reumatoidea. (un 1 significa Nada y un 10 Extremadamente
Importante).
A LA HORA DE DECIDIR INDICAR UN TRATAMIENTO CON UN AGENTE
BIOLOGICO:
4. ¿Cuánta importancia le da al Grado de Eficacia que presente el agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
235
2. ¿Cuánta importancia le da a la Vía de Administración del agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. ¿Cuánta importancia le da a la Frecuencia de Administración del agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. ¿Cuánta importancia le da a los Efectos adversos localizados en el sitio de aplicación
del agente biológico?
2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. ¿Cuánta importancia le da a los Efectos adversos sistémicos (como nauseas,
anafilaxia, hipotensión) generados por la administración del agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. ¿Cuánta importancia le da el riesgo de Infecciones Serias (aquellas que requieran
internación) secundarias al tratamiento del agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. ¿Cuánta importancia le da al Gasto en que el paciente tenga que incurrir para recibir el
tratamiento con el agente biológico?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
236