ÑAU THAÉT LÖNG VAØ BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH

Nhöõng ñieåm maáu choát (Key points)

• Ñau thaét löng raát phoå bieán, gaëp ôû 85% tröôøng hôïp,chaån ñoaùn thöôøng khoâng ñaëc hieäu.

• Ñaùnh giaù ban ñaàu ñeàu höôùng ñeán ñeå phaùt hieän “nhöõng daáu hieäu nguy cô” (Red Flags) (ñöôïc chæ ñònh ñeå phaùt hieän caùc beänh lyù nguy hieåm tieàm aån) vaø neáu khoâng coù caùc daáu hieäu beänh lyù ñoù thì nhöõng xeùt nghieäm hình aûnh hoïc vaø nhöõng xeùt nghieäm khaùc nöõa thöôøng khoâng giuùp ích gì nhieàu trong 4 tuaàn ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng.

• Caùc trieäu chöùng seõ giaûm baèng lieäu phaùp noäi khoa vaø/ hoaëc xoa boùp coät soáng.

• Caàn thay ñoåi hoaït ñoäng nhöng naèm nghæ taïi giöôøng hôn 4 ngaøy thì khoâng höõu ích, beänh nhaân neân ñöôïc khuyeán khích laøm vieäc trôû laïi hay sôùm tham gia caùc hoaït ñoäng bình thöôøng haøng ngaøy cuûa hoï khi coù theå ñöôïc.

• 89 – 90% beänh nhaân ñau thaét löng seõ caûi thieän trong voøng 1 thaùng ngay caû khi khoâng caàn ñieàu trò.

• Phaãu thuaät hay khoâng phaãu thuaät, 80% beänh nhaân ñau thaàn kinh toïa seõ hoài phuïc.

Ñau thaét löng raát thöôøng gaëp vaø laø nguyeân nhaân thöù phoå bieán ñöùng haøng thö’hai ñeå ngöôøi beänh ñeán khaùm beänh. Ñau thaét löng chieám khoaûng 15% lyù do nghæ vieäc vaø laø nguyeân nhaân than phieàn phoå bieán nhaát ôû ngöôøi döôùi 45 tuoåi. Öôùc tính ñôøi ngöôøi gaëp khoaûng 60 – 90% vaø gaëp 5% daân soá haøng naêm. Chæ 1% beänh nhaân coù trieäu chöùng cheøn eùp reã thaàn kinh vaø chæ 1 – 3% coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Tieân löôïng phaàn lôùn tröôøng hôïp ñau thaét löng laø toát vaø thöôøng caûi thieän maø raát ít hay khoâng caàn söï chaêm soùc y teá.

ÑÒNH NGHÓA – PHAÂN LOAÏI

Beänh lyù reã thaàn kinh : Roái loaïn chöùc naêng moät reã thaàn kinh (daáu hieäu vaø trieäu chöùng bao goàm : ñau theo söï phaân boá cuûa reã, roái loaïn caûm giaùc theo khoanh da, yeáu cô chi phoái bôûi reã thaàn kinh vaø giaûm phaûn xaï gaân cô).

Ñau thaét löng cô hoïc : Coøn goïi laø ñau thaét löng “cô xöông khôùp” (caû hai thuaät ngöõ ñeàu khoâng ñaëc hieäu), laø theå beänh phoå bieán nhaát cuûa ñau thaét löng. Coù theå

1

do caêng khoái cô caïnh soáng vaø/hoaëc daây chaèng, kích thích maët khôùp ... Ngoaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân ñaõ xaùc ñònh (ví duï : u, thoaùt vò ñóa ñeäm...).

THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ ÑÓA ÑEÄM

Veà maët lòch söû, thuaät ngöõ hoïc lieân tuïc phaùt trieån vaø khoâng chuaån hoùa. Coù nhieàu chaån ñoaùn duøng teân khoâng thích hôïp (Ví duï : thoaùi hoùa coät soáng, bong gaân, caêng cô, ñau cô xöông khôùp, ñau caân cô ...). Thuaät ngöõ ñeà nghò duøng ñöôïc theå hieän ôû baûng 1, noù ñöôïc söû duïng ñeå töông thích vôùi thuaät ngöõ hình aûnh hoïc, nghieân cöùu...

Thoaùi hoùa ñóa ñeäm : Vaøi tröôøng hôïp ñöôïc goïi, coù theå gaây ñau theo reã thaàn kinh bôûi cô cheá vieâm, nhöng khoâng ñöôïc chaáp nhaän phoå bieán.

Phoàng ñóa ñeäm : Coù theå gaây trieäu chöùng hay khoâng.

Tuï khí trong ñóa ñeäm (vacuum disc) : Hình aûnh hoïc thaáy coù khí ôû khoang ñóa ñeäm, thöôøng chöùng toû ñóa ñeäm bò thoaùi hoùa.

Thuaät ngöõ khoâng chuaån :

Nhöõng thuaät ngöõ naøy ñaõ ñaày ñuû nhöng khoâng ñöôïc ñeà nghò duøng vì noù gaây nhaàm laãn vaø khoâng chính xaùc.

Thoaùt vò chöa vôõ : Nhaân ñeäm bò vôõ nhöng coøn ôû trong bao sôïi. Treân hình aûnh hoïc raát khoù phaân bieät vôùi moät thoaùt vò ñaõ vôõ maø khoái thoaùt vò naèm beân döôùi daây chaèng doïc sau.

Thoaùt vò ñaõ vôõ : Thuaät ngöõ thoâng duïng, thöôøng ñöôïc duøng töông ñöông vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm.

Baûng 1 : Thuaät ngöõ veà beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng.

Teân goïi Moâ taû

Raùch bao sôïi hay doø bao sôïi

Coù söï taùch ra nhöõng sôïi cuûa bao, do ñöùt nhöõng sôïi baùm vaøo thaân soáng hay ñöùt toaøn boä sôïi laøm cho ñóa ñeäm bò xoay voøng troøn hay tröôït ngang.

Thoaùi hoùa Coù söï maát nöôùc, xô hoùa, laøm roãng khoang ñóa ñeäm, bao xô bò phoàng lan toûa caùch xa khoang ñóa ñeäm, bò doø ra xa hôn (do raùch bao sôïi), thoaùi hoùa nhaày bao sôïi, khieám khuyeát vaø xô hoùa ôû taám taän vaø moïc gai xöông ôû moûm thaân soáng.

Beänh thoaùi hoùa ñóa ñeäm

Trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng laâm saøng lieân quan ñeán nhöõng thoaùi hoùa ôû ñóa ñeäm cuõng nhö nhöõng toå chöùc xung quanh ñóa ñeäm.

Phoàng Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch lan toûa (ñöôïc xaùc ñònh

2

laø > 50% hay 1800), ra khoûi chu vi cuûa khoang ñóa ñeäm. Khoâng ñöôïc xem laø moät theå thoaùt vò.

Thoaùt vò Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch khu truù (< 50% hay 1800) so vôùi chu vi cuûa khoang ñóa ñeäm.

Khu truù : < 25% chu vi.

Vöøa : 25 – 50% chu vi.

Loài : Maûnh vôõ khoâng coù “coå”.

Vôõ ra : Maûnh vôõ coù “coå”, coù 2 loaïi :

A. Maûnh rôøi haún : maûnh vôõ rôøi haún ñóa ñeäm (maûnh vôõ töï do).

B. Maûnh vôõ di truù : Maûnh rôøi haún vò trí vôõ, baát keå noù laø maûnh rôøi haún hay khoâng.

Thoaùt vò vaøo thaân soáng (Thoaùt vò kieåu Schmorl) khoái thoaùt vò xuyeân qua lôùp suïn cuûa taám taän vaøo thaân soáng (töø soï ñeán ñoát soáng cuøng).

* Khoang ñóa ñeäm gian ñoát soáng : khoaûng caùch giöõa 2 taám taän cuûa 2 thaân soáng keá caän, töø soï ñeán ñoát soáng cuøng.

Baûng phaân loaïi :

Vaán ñeà ñau thaét löng caáp ñöôïc ñeà nghò xeáp thaønh 3 loaïi döïa vaøo beänh söû vaø thaêm khaùm thöïc theå nhö baûng 2.

Baûng 2 : Phaân loaïi ñau thaét löng theo AHCPR.

Tieâu chuaån laâm saøng

Moâ taû

Tình traïng nguy cô tieàm aån cuûa coät soáng

Bao goàm u coät soáng, nhieãm truøng, gaõy coät soáng hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.

Ñau thaàn kinh toïa Ñau doïc theo ñöôøng ñi cuûa thaàn kinh toïa, thöôøng do cheøn eùp reã thaàn kinh.

Trieäu chöùng ñau löng khoâng ñaëc hieäu

Trieäu chöùng xaûy ra laàn ñaàu tieân ôû thaét löng maø khoâng gôïi yù cheøn eùp reã thaàn kinh hay tình traïng nguy cô.

3

Vieäc ñaùnh giaù theâm nöõa, ñieàu trò vaø nhöõng yeáu toá tieân löôïng coù theå cô baûn döïa vaøo baûng phaân loaïi ñôn giaûn naøy. YÙ nghóa lôùn hôn laø phaùt hieän “nhöõng daáu hieäu nguy cô”, töø ñoù xaùc ñònh beänh lyù khoâng phaûi do coät soáng hay beänh lyù coät soáng nguy hieåm tieàm aån.

THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ COÄT SOÁNG NGOAØI ÑÓA ÑEÄM

Nhöõng thay ñoåi ôû tuûy xöông cuûa thaân soáng : laø söï phoái hôïp giöõa bieán ñoåi vieâm vaø thoaùi hoùa. Phaân loaïi cuûa Modic treân MRI ñöôïc moâ taû ôû baûng 3.

Baûng 3 : Phaân loaïi cuûa Modic.

LoaïiThay ñoåi tyû troïng

Moâ taûT1WI T2WI

1 ↓ ↑ Phuø tuûy xöông phoái hôïp vôùi vieâm caáp hay baùn caáp

2 ↑ = hay ↑

Thay

ñoåi

m

aõn tí

nh Thay theá tuûy xöông baèng moâ môõ

3 ↓ ↓ Xô hoùa xöông phaûn öùng

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

Chaån ñoaùn phaân bieät beänh ñau thaét löng caáp bò truøng laáp vôùi beänh lyù tuûy. Khoaûng 85% tröôøng hôïp ñau thaét löng caáp khoâng coù chaån ñoaùn ñaëc hieäu.

ÑAÙNH GIAÙ BAN ÑAÀU BEÄNH NHAÂN BÒ ÑAU THAÉT LÖNG

Ñaùnh giaù ban ñaàu bao goàm khai thaùc beänh söû vaø thaêm khaùm laâm saøng nhaèm taäp trung phaùt hieän tình traïng nguy cô nhö : gaõy coät soáng, u, nhieãm truøng hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. Tình traïng nguy cô maø bieåu hieän nhö ñau thaét löng raát hieám lieân quan vôùi nhau.

BEÄNH SÖÛ

Nhöõng thoâng tin sau tìm thaáy ñöôïc raát höõu ích ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù tình traïng nguy cô nhö ung thö hay nhieãm truøng coät soáng. Baûng 4 theå hieän ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu.

1- Tuoåi

2- Tieàn caên ung thö (ñaëc bieät laø ung thö tieàn lieät tuyeán, vuù, thaän, tuyeán giaùp, phoåi hay di caên ñeán heä xöông khôùp).

4

3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.

4- Suy giaûm mieãn dòch : do duøng steroid, beänh nhaân gheùp taïng hay nhieãm HIV.

5- Duøng steroid keùo daøi.

6- Trieäu chöùng keùo daøi.

7- Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu.

8- Ñau caû khi nghæ ngôi.

9- Tieàn caên nhieãm truøng ngoaøi da : ñaëc bieät laø nhoït.

10-Tieàn caên laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch.

11-Nhieãm truøng tieåu hay nhieãm truøng khaùc.

12-Ñau lan xuoáng döôùi goái.

13-Teâ hay yeáu chaân dai daúng.

14-Tieàn caên chaán thöông nghieâm troïng. ÔÛ beänh nhaân treû tuoåi : tai naïn xe maùy, teâ cao, ñaùnh tröïc tieáp vaøo löng. ÔÛ beänh nhaân lôùn tuoåi :tröôït ngaõ ï, vaùc vaät naëng, ho gaéng söùc coù theå gaây gaõy xöông ôû beänh nhaân loaõng xöông.

15-Tìm nhöõng trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. :

A. Roái loaïn chöùc naêng baøng quang (thöôøng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû) hay tieâu khoâng töï chuû.

B. Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.

C. Ñau, yeáu moät hay hai chaân.

16-Nhöõng yeáu toá taâm lyù vaø kinh teá xaõ hoäi coù theå aûnh höôûng ñeán khaû naêng trình baøy trieäu chöùng vaø neân tìm hieåu veà :

A. Coâng vieäc.

B. Nhöõng khoù khaên ñaëc tröng trong coâng vieäc.

C. Hoïc vaán.

D. Nhöõng tranh chaáp keùo daøi.

E. Söï boài thöôøng töø coâng vieäc hay tình traïng baát löïc.

F. Ñieàu trò ban ñaàu khoâng hieäu quaû.

G. Laïm duïng thuoác.

H. Traàm caûm.

5

Baûng 4 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa trieäu chöùng ôû beänh nhaân ñau thaét löng caáp.

Beänh lyù Beänh söû Ñoä nhaïy Ñoä ñaëc hieäu

Ung thö > 50 tuoåi

Tieàn caên ung thö

Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc

Thaát baïi cho tôùi caûi thieän sau ñieàu trò baûo toàn 1 thaùng

Baát kyø yeáu toá naøo ôû treân

Ñau > 1 thaùng

0,77

0,31

0,15

0,31

1,00

0,50

0,71

0,98

0,94

0,90

0,60

0,81

Vieâm xöông-tuûy xöông coät soáng

Laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, nhieãm truøng tieåu hay nhieãm truøng da.

0,40 Khoâng ghi nhaän

Gaõy luùn > 50 tuoåi

> 70 tuoåi

Chaán thöông

Duøng steroid

0,84

0,22

0,30

0,06

0,61

0,96

0,85

0,995

Thoaùt vò ñóa ñeäm löng

Ñau thaàn kinh toïa 0,95 0,88

Heïp oáng soáng

Giaû ñi caùch hoài

> 50 tuoåi

0,6

0,90

Khoâng ghi nhaän

0,70

Vieâm coät soáng dính khôùp

Ñaùp öùng 4 trong 5 tieâu chuaån sau :

- Tuoåi khôûi phaùt < 40 tuoåi.

- Ñau khoâng giaûm khi naèm ngöûa

- Co cöùng co löng

- Ñau keùo daøi > 3 thaùng

0,23

1,00

0,80

0,64

0,71

0,82

0,07

0,49

0,59

0,54

6

KHAÙM THÖÏC THEÅ

Ít coù giaù trò hôn beänh söû ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù nguy cô ung thö nhöng coù giaù trò hôn trong vieäc phaùt hieän nhieãm truøng coät soáng.

1. Nhieãm truøng coät soáng : caùc yeáu toá sau gôïi yù nhieãm truøng (nhöng cuõng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân khoâng nhieãm truøng).

A. Soát : thöôøng gaëp trong aùp xe ngoaøi maøng cöùng vaø vieâm xöông – tuûy xöông coät soáng, ít gaëp trong vieâm ñóa ñeäm.

B. Coät soáng nhaïy caûm ñau.

C. Vaän ñoäng coät soáng haïn cheá.

2. Daáu hieäu toån thöông thaàn kinh : Khaùm laâm saøng seõ phaùt hieän phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 hay L5S1 maø treân 90% tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng (giôùi haïn cuûa vieäc khaùm laø khoù phaùt hieän tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao, ít phoå bieán).

A. Gaáp maët löng coå chaân vaø ngoùn caùi : yeáu, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã L5

vaø moät soá tröôøng hôïp reã L4.

B. Phaûn xaï gaân goùt : giaûm, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã S1.

C. Caûm giaùc sôø noâng baøn chaân :

1. Giaûm ôû vuøng maéc caù trong vaø bôø trong baøn chaân : gôïi yù reã L4.

2. Giaûm ôû vuøng mu baøn chaân : gôïi yù reã L5.

3. Giaûm ôû vuøng maéc caù ngoaøi vaø bôø ngoaøi baøn chaân : gôïi yù reã S1.

D. Nghieäm phaùp naâng chaân duoãi thaúng : xem trang 27.

“NHÖÕNG DAÁU HIEÄU NGUY CÔ” TRONG BEÄNH SÖÛ VAØ KHAÙM THÖÏC THEÅ ÑOÁI VÔÙI BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT LÖNG

Cô baûn döïa vaøo beänh söû vaø khaùm thöïc theå, theå hieän trong baûng 5 nhöõng gôïi yù coù theå phaùt hieän tình traïng nguy cô cuûa vaán ñeà ñau thaét löng.

7

8

Baûng 5 : “nhöõng daáu hieäu nguy cô” ôû beänh nhaân ñau thaét löng.

Beänh lyù Daáu hieäu nguy cô

Ung thö hay nhieãm truøng

1- > 50 tuoåi hay < 20 tuoåi.

2- Tieàn caên ung thö.

3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.

4- Nhieãm truøng tieåu, laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, soát hay ôùn laïnh.

5- Suy giaûm mieãn dòch

6- Ñau thaét löng khoâng giaûm khi nghæ ngôi.

Gaõy coät soáng 1- Tieàn caên chaán thöông naëng

2- Duøng steroid keùo daøi

3- > 70 tuoåi

Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa hay cheøn eùp reã thaàn kinh traàm troïng

1- Khôûi phaùt ñoät ngoät tình traïng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû.

2- Tieâu khoâng töï chuû hay maát tröông löïc cô voøng haäu moân.

3- Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.

4- Lieät tieán trieån hay lieät hoaøn toaøn chi döôùi.

XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM

Treân 95% beänh nhaân ñau thaét löng caáp, vieäc xeùt nghieäm theâm nöõa laø khoâng caàn thieát ôû nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän trieäu chöùng trong 4 tuaàn ñaàu.

Neáu khoâng coù baát cöù bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô” ñaõ moâ taû ôû treân, caùc kieåm tra hôn nöõa khoâng caàn thieát (ngay caû beänh nhaân nghi ngôø coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng) vaø ñieàu trò thì töông töï nhau ôû haàu heát beänh nhaân vôùi giai ñoaïn caáp cuûa ñau thaét löng.

Xeùt nghieäm caän laâm saøng ñôn giaûn goàm coâng thöùc maùu vaø toác ñoä laéng maùu coù giaù trò vaø yù nghóa kinh teá, noù cung caáp nhöõng thoâng tin caàn thieát khi nghi ngôø beänh lyù nhieãm truøng hay u böôùu.

9

XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM ÔÛ BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT LÖNG

Ngoaïi tröø nhöõng bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô”, xeùt nghieäm chaån ñoaùn ñaëc bieät khoâng caàn thieát trong giai ñoaïn moät thaùng ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng, do ñoù khoâng theå tieân ñoaùn beänh nhaân seõ caûi thieän trieäu chöùng hay khoâng.

XEÙT NGHIEÄM VEÀ ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG SINH LYÙ

EMG ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Neáu chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn kinh phuø hôïp vôùi beänh caûnh laâm saøng, xeùt nghieäm ñieän sinh lyù khoâng caàn chæ ñònh. Tuy nhieân, xeùt nghieäm naøy höõu ích cho beänh nhaân vôùi caùc tình traïng beänh lyù khaùc (ví duï nhö : beänh lyù thaàn kinh, beänh lyù cô, beänh lyù tuûy...) hoaëc khi chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn kinh chöa xaùc ñònh (ví duï nhö : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng treân MRI nhöng khoâng thöôøng bieåu hieän trieäu chöùng). Xeùt nghieäm naøy phuï thuoäc nhieàu vaøo ngöôøi thöïc hieän.

1) EMG chaâm kim : Coù theå ñaùnh giaù roái loaïn chöùc naêng reã thaàn kinh caáp hay maõn, beänh lyù tuûy vaø beänh lyù cô. Khoâng chæ ñònh vaø cuõng khoâng tin caäy khi trieäu chöùng bieåu hieän < 3 – 4 tuaàn. Vôùi kieán thöùc veà hình aûnh hoïc vaø thoâng tin laâm saøng seõ giuùp caûi thieän tính chính xaùc cuûa xeùt nghieäm. Ñoä chính xaùc cuûa xeùt nghieäm öôùc ñoaùn khoaûng 84%.

2) Phaûn xaï H (H-reflex) : Ño daãn truyeàn caûm giaùc cuûa reã thaàn kinh. Phaàn lôùn duøng ñeå ñaùnh giaù beänh lyù reã thaàn kinh S1.

3) Ñieän theá kích thích caûm giaùc baûn theå (SEPs) : Duøng ñeå ñaùnh giaù nôron caûm giaùc cuûa thaàn kinh ngoaïi bieân vaø tuûy soáng. Coù theå söû duïng khi nghi ngôø heïp oáng soáng hay beänh lyù tuûy.

4) Xeùt nghieäm ño daãn truyeàn thaàn kinh : Giuùp phaùt hieän beänh lyù cheøn daâyã thaàn kinh caáp tính hay maõn tính maø deã nhaàm laãn vôùi beänh lyù reã thaàn kinh.

5) Khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng caáp :

A- Ñaùp öùng vôùi soùng F : Ño daãn truyeàn vaän ñoäng qua reã thaàn kinh, duøng ñeå ñaùnh giaù beänh lyù thaàn kinh goác chi.

B- EMG beà maët : Ñaùnh giaù tình traïng hoài phuïc caáp hay maõn tính trong thì ñoäng hay tónh coù söû duïng ñieän cöïc beà maët.

Xaï hình xöông ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Moâ taû : tieâm chaát phoùng xaï coù ñaùnh daáu (Technetium-99m) vaø ñöôïc löu giöõ bôûi chuyeån hoùa ôû xöông. Lieàu xaï toaøn boä baèng lieàu chuïp Xquang coät soáng thaét löng. Choáng chæ ñònh : coù thai , cho con buù vì chaát phoùng xaï qua söõa meï.

10

Xeùt nghieäm naøy coù ñoä nhaïy trung bình, duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng nghi do u, nhieãm truøng, gaõy coät soáng maø coù caùc “daáu hieäu nguy cô” khi hoûi beänh söû hay khaùm thöïc theå hay xeùt nghieäm hay Xquang coät soáng. Xeùt nghieäm khoâng ñaëc hieäu nhöng noù giuùp khu truù vò trí toån thöông vaø phaân bieät vôùi tình traïng thoaùi hoùa coät soáng. Xaï hình xöông döông tính laø moät gôïi yù, töø ñoù ta neân tieán haønh theâm caùc xeùt nghieäm khaùc ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn.

Coù giaù trò thaáp ôû beänh nhaân ñau thaét löing do tö theá ñöùng laâu vaø Xquang coät soáng keøm xeùt nghieäm maùu (ñaëc bieät laø toác ñoä laéng maùu) bình thöôøng.

Thermography ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Khoâng ñeà nghò thöïc hieän. Khoâng döï ñoaùn ñöôïc tính chính xaùc reã thaàn kinh bò cheøn eùp hay khoâng vaø coù tyû leä döông tính cao ôû ngöôøi bình thöôøng.

XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC

Heïp oáng soáng thaét löng hay thoaùt vò ñóa ñeäm thöôøng coù nguy cô phaûi phaåu thuaät khi ñöôïc chaån ñoaùn. Bao goàm nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän laâm saøng ñieån hình, khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baûo toàn ñuùng ñaén, ñuû thôøi gian vaø beänh nhaân khoâng coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Xeùt nghieäm hình aûnh hoïc giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh bao goàm : CT, Myelography, MRI hay keát hôïp giöõa chuùng vôùi nhau. Löu yù : Myelography, CT hay MRI cuõng phaùt hieän ñóa ñeäm phoàng hay thoaùt vò hay heïp oáng soáng ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng (24% beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng thoaùt vò ñóa ñeäm treân MRI vaø 4% beänh nhaân coù heïp oáng soáng, con soá naøy laø 36% vaø 21% ôû beänh nhaân 60 – 80 tuoåi). Vì vaäy, nhöõng xeùt nghieäm naøy phaûi ñöôïc laøm saùng toû bôûi khaùm laâm saøng thaät kyõ vaø vò trí toån thöông (taàng naøo bò cheøn eùp, beân naøo bò cheøn eùp) phaûi phuø hôïp vôùi beänh söû, thaêm khaùm vaø nhöõng döõ lieäu thöïc theå khaùc. Hình aûnh hoïc chaån ñoaùn coù giaù trò nhaát ñònh nhö moät ñaùnh giaù ban ñaàu ôû phaàn lôùn beänh lyù coät soáng.

Tình traïng naëng nhöng khoâng coù daáu hieäu nguy cô, xeùt nghieäm hình aûnh hoïc khoâng ñeà nghò laøm ôû beänh nhaân môùi bieåu hieän trieäu chöùng trong 1 thaùng. Vôùi beänh nhaân ñaõ phaãu thuaät vuøng löng tröôùc ñoù thì xeùt nghieäm MRI coù caûn töø laø xeùt nghieäm thích hôïp nhaát. Myelography (coù hay khoâng keøm CT) laø xeùt nghieäm xaâm laán vaø laøm taêng nguy cô bieán chöùng vaø vì vaäy chæ ñöôïc chæ ñònh ôû tình huoáng maø MRI khoâng thöïc hieän ñöôïc hay khoâng thích hôïp vaø phaãu thuaät ñaõ ñöôïc chæ ñònh.

Σ Beänh nhaân ñöôïc ñeà nghò laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc khi :

- Khaû naêng laø beänh lyù laønh tính nhöng trieäu chöùng laâm saøng naøy keùo daøi hôn 4 tuaàn, chæ ñònh phaãu thuaät ñaõ ñöôïc ñaët ra, bao goàm :

+ Ñau löng lan ñeán chaân vaø coù bieåu hieän laâm saøng cuûa cheøn eùp reã thaàn

11

kinh.

+ Tieàn caên ñi caùch hoài do thaàn kinh hay nhöõng daáu hieäu khaùc gôïi yù heïp oáng soáng thaét löng.

- Nhöõng daáu hieäu nguy cô : khaùm thöïc theå hay keát quaû nhöõng xeùt nghieäm khaùc gôïi yù tình traïng nguy hieåm aûnh höôûng ñeán coät soáng (ví duï nhö hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, gaõy coät soáng, nhieãm truøng, khoái u, khoái choaùn choã khaùc...)

XQUANG COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :

Ghi nhaän nhöõng baát thöôøng chæ gaëp ôû 1/2500 ngöôøi tröôûng thaønh < 50 tuoåi. Chaån ñoaùn giuùp chæ ñònh phaãu thuaät nhö thoaùt vò ñóa ñeäm hay heïp oáng soáng khoâng theå döïa treân Xquang coät soáng thaét löng – cuøng thöôøng qui. Giuùp phaùt hieän nhöõng baát thöôøng baåm sinh naëng (ví duï : gai ñoâi coät soáng) vaø hình aûnh thoaùi hoùa (ví duï nhö : hình aûnh gai xöông) thöôøng thaáy ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng hay khoâng coù trieäu chöùng. Caàn chuù yù nhieãm tia tuyeán sinh duïc. Hieám khi chæ ñònh ôû phuï nöõ mang thai.

Chæ ñònh:

Khoâng chæ ñònh chuïp thöôøng qui ôû beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu hieän laâm saøng trong thaùng ñaàu tieân, ngoaïi tröø beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô”. Chuïp Xquang coät soáng thaét löng – cuøng cho beänh nhaân coù theå phaùt hieän beänh lyù aùc tính ôû coät soáng, nhieãm truøng, vieâm thaân ñoát soáng hay gaõy coät soáng. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy Xquang laø chæ ñieåm ñaàu tieân, nhöõng xeùt nghieäm cao caáp hôn (CT, MRI...) ñöôïc chæ ñònh ngay caû Xquang coät soáng thaét löng – cuøng bình thöôøng. Daáu hieäu nguy cô bao goàm :

1- Tuoåi > 70 hay < 20 tuoåi.

2- Beänh naëng toaøn thaân (systemically ill patients)

3- T0 > 380C

4- Tieàn caên ung thö

5- Nhieãm truøng gaàn ñaây

6- Beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh gôïi yù hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm, tieåu hay tieâu khoâng töï chuû, yeáu hai chaân).

7- Laïm duïng röôïu hay thuoác ñöôøng tónh maïch.

8- Tieåu ñöôøng.

9- Beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch (bao goàm caû ñieàu trò steroid keùo daøi).

12

10-Phaãu thuaät coät soáng hay phaãu thuaät nieäu gaàn ñaây.

11-Ñau löng caû khi nghi ngôø.

12-Ñau löng keùo daøi 4 tuaàn.

13-Chaán thöông gaàn ñaây : chaán thöông naëng ôû baát cöù löùa tuoåi naøo hay chaán thöông nheï ôû beänh nhaân > 50 tuoåi.

14-Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.

Khi Xquang coät soáng ñöôïc chæ ñònh thì chuïp caû hai bình dieän thaúng vaø nghieâng. Chuïp L5S1 bình dieän cheách vaø cone-down gaây nhieãm tia X gaáp ñoâi nhöng cung caáp theâm thoâng tin chæ 4 – 8% tröôøng hôïp vaø coù theå thu ñöôïc thoâng tin quan troïng khi vuøng ñoù nghi ngôø bò toån thöông (ví duï ñeå chaån ñoaùn tröôït khi hình aûnh tröôït coät soáng ñaõ thaáy treân phim nghieâng).

MRI :

MRI chieám öu theá hôn CT vaø Myelography trong chaån ñoaùn thoaùt vò ñóa ñeäm vaø phaàn lôùn tröôøng hôïp heïp oáng soáng. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng coù chæ ñònh phaãu thuaät. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa MRI ñoái vôùi beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng töông ñöông vôùi CT/Myelography nhöng toát hôn so vôùi Myelography ñôn ñoäc.

Thuaän lôïi :

1- Cung caáp thoâng tin toát hôn ôû bình dieän ñöùng doïc (deã daøng phaùt hieän hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa).

2- Cung caáp thoâng tin moâ meàm ngoaøi oáng soáng toát hôn (ví duï : thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi, u böôùu ...).

3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán vaø khoâng bò nhieãm xaï ion hoùa.

Baát lôïi :

1- ÔÛ beänh nhaân ñau nhieàu hay beänh nhaân bò hoäi chöùng sôï nhoát kín : khoù naèm yeân laâu ñeå khaûo saùt.

2- Ñaùnh giaù xöông khoâng toát.

3- Phaùt hieän maùu tuï giai ñoaïn sôùm keùm (ví duï maùu tuï ngoaøi maøng cöùng).

4- Ñaét tieàn.

5- Raát khoù ñoïc keát quaû ôû tröôøng hôïp veïo coät soáng. Myelography/CT laø öu tieân löïa choïn.

6- Coù vaøi choáng chæ ñònh.

13

Cung caáp thoâng tin :

Ngoaøi vieäc phaùt hieän thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng noù coøn thaáy ñöôïc hình aûnh cheøn eùp reã thaàn kinh hay tuùi cuøng (thecal sac). MRI coù theå phaùt hieän söï thay ñoåi tín hieäu ôû khoaûng gian ñoát soáng, gôïi yù tình traïng thoaùi hoùa ñóa ñeäm.

14

CT COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :

Khoâng ñöôïc xem laø löïa choïn öu tieân. Neáu hình aûnh ñöôïc xöû lyù ñaày ñuû (ví duï maùy CT toát, hình aûnh khoâng bò môø ñi bôûi xaûo aûnh do beänh nhaân cöû ñoäng hay beùo phì). CT coù theå phaùt hieän phaàn lôùn beänh lyù coät soáng. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, ñoä nhaïy laø 80-95% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 68-88%. Tuy nhieân, vaøi tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn bò nhaàm laãn treân CT qui öôùc. Hình aûnh CT ôû beänh lyù thoaùt vò ñóa ñeäm khoâng laøm thoûa maõn nhöõng ngöôøi khoù tính. CT coù ích hôn ñoái vôùi beänh lyù gaõy coät soáng.

Ñóa ñeäm coù tyû troïng cao gaáp hai laàn tuùi cuøng. Daáu hieäu nghó ñeán thoaùt vò ñóa ñeäm bao goàm :

1- Maát lôùp môõ ngoaøi maøng cöùng (bình thöôøng coù theå thaáy lôùp môõ tyû troïng thaáp ôû phía tröôùc – beân oáng soáng).

2- Maát ñoä loài sinh lyù cuûa tuùi cuøng (do thoaùt vò ñóa ñeäm gaây loõm vaøo).

Thuaän lôïi :

1- Thaáy khaù roõ hình aûnh moâ meàm.

2- Hình aûnh xöông raát roõ.

3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán.

4- Cho beänh nhaân ngoaïi truù ñöôïc.

5- Ñaùnh giaù thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi coù giôùi haïn.

6- Ñaùnh giaù ñöôïc moâ meàm caïnh coät soáng (VD : aùp xe caïnh coät soáng).

7- Thuaän lôïi hôn MRI : nhanh (quan troïng ôû beänh nhaân khoâng chòu naèm yeân moät thôøi gian laâu), reû hôn, ít choáng chæ ñònh hôn.

Baát lôïi :

1- Khoâng khaûo saùt ñöôïc bình dieän ñöùng doïc (coù theå töøng phaàn hoùa toát hôn bôûi vieäc loaïi boû nhöõng vuøng khoâng caàn thieát vaø taùi taïo hình aûnh ñöùng doïc baèng kyõ thuaät soá).

2- Chæ ñaùnh giaù töøng laùt caét :

A. Nhöõng laùt caét cao neân caét qua vuøng noùn tuûy ñeå traùnh nhaàm laãn do beänh lyù hieám gaëp ôû ñaây.

B. Nhöõng laùt caét qua ñóa ñeäm (hay gaëp trong thöïc haønh) coù theå nhaàm laãn beänh lyù giöõa caùc khoang ñóa ñeäm.

3- Ñoä nhaïy thaáp hôn MRI hay Myelogram/CT.

15

MYELOGRAPHY :

Duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc, ñoä nhaïy (62 – 100%) vaø ñoä ñaëc hieäu (83 – 94%) töông töï CT trong chaån ñoaùn beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Khi keát hôïp vôùi chuïp CT (Myelogram/CT) thì ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu taêng leân. Ñóa ñeäm thoaùt vò vaøo khoang roäng giöõa tuùi cuøng (Thecal sac) vaø bôø sau thaân soáng taïi L5S1

(khoang khoâng nhaïy caûm) coù theå khoâng thaáy ñöôïc treân Myelography (CT vaø MRI thaáy roõ hôn).

Thuaän lôïi :

1- Cung caáp thoâng tin treân bình dieän ñöùng doïc (traùi vôùi CT tieâu chuaån).

2- Ñaùnh giaù chuøm ñuoâi ngöïa (traùi vôùiCT).

3- Cung caáp thoâng tin “chöùc naêng” veà möùc ñoä heïp oáng soáng (taéc ngheõn nhieàu chæ cho thuoác caûn quang thaám qua khi thay ñoåi tö theá).

Baát lôïi :

1- Ñoâi khi beänh nhaân phaûi nhaäp vieän.

2- Coù theå nhaàm laãn vôùi beänh lyù ngoaøi maøng cöùng khaùc (nhö thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi), ñoä nhaïy taêng khi chuïp Myelogram/CT.

3- Laø xeùt nghieäm xaâm laán :

A. Phaûi ngöng duøng thuoác, ví duï nhö Warfarin.

B. Thuoác caûn quang gaây taùc duïng phuï (ñau ñaàu, buoàn noân, noân, ñoäng kinh).

4- Beänh nhaân dò öùng vôùi Iod :

A. Döï phoøng dò öùng vôùi Iod.

B. Coù theå gaây nguy hieåm (ñaëc bieät ôû beänh nhaân dò öùng quaù möùc vôùi Iod).

Cung caáp thoâng tin : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng laøm ñaày choã khuyeát ngoaøi maøng cöùng ôû taàng ñóa ñeäm bò thoaùt vò. Thoaùt vò ñóa ñeäm nhieàu hay heïp oáng soáng thaét löng naëng gaây taéc hoaøn toaøn hay gaàn hoaøn toaøn oáng soáng. ÔÛ vaøi tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, hình aûnh thoaùt vò raát teá nhò vaø coù theå bao goàm hình aûnh ngöng ñoät ngoät söï laøm ñaày cuûa bao reã thaàn kinh (so saùnh vôùi reã khoâng bò cheøn eùp ôû ñoái beân hay ôû taàng khaùc). Hình aûnh teá nhò khaùc laø hình “boùng ñoâi” (Dual shadow) treân phim nghieâng.

XAÏ HÌNH XÖÔNG : xem trang 9.

CHUÏP ÑÓA ÑEÄM :

16

Tieâm chaát caûn quang tan trong nöôùc vaøo nhaân ñeäm ñeå nghieân cöùu. Keát quaû xeùt nghieäm naøy tuyø thuoäc vaøo theå tích thuoác caûn quang tieâm vaøo ñóa ñeäm, aùp löïc khi bôm thuoác, söï phaân boá cuûa thuoác (keå caû ñöôøng doø cuûa thuoác, töø ñoù phaùt hieän choã thoaùt vi.) treânhình Xquang (ñöôïc goïi laø Discogram, coù theå söû duïng CT ñeå chuïp) vaø gaây ra côn ñau reã khi tieâm thuoác. Moät soá lyù do ñeå chuïp ñóa ñeäm laø nhaän ra taàng thoaùt vò gaây ñau ñöôïc goïi laø”ñau do ñóa ñeäm” hay “hoäi chöùng ñóa ñeäm ñau”, quan ñieåm naøy coøn tranh caõi.

Bình luaän: laø xeùt nghieäm xaâm laám, caùch lyù giaûi khoâng thuyeát phuïc vaø bieán chöùng coù theå xaûy ra(nhieãm truøng khoang ñóa, thoaùt vò ñóa ñeäm, nhieãm tia). Coù theå coù baát thöôøng ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng(cuõng nhö caùc xeùt nghieäm ôû treân) do ñoù tæ leä döông tính giaû cao.

YEÁU TOÁ TAÂM THAÀN-XAÕ HOÄI

Maëc duø moät soá beänh nhaân ñau thaét löng maõn (> 3 thaùng) môùi baét ñaàu ñöôïc laøm chaån ñoaùn, nhöõng yeáu toá taâm lyù vaø khoa hoïc kinh teá (socioeconomic) (nhö traàm caûm) coù theå trôû thaønh nghieâm troïng vaø gaây côn ñau baát trò hay phoùng ñaïi theâm.

Yeáu toá taâm lyù, ñaëc bieät laø thang ñieåm hoang töôûng hay hysteria bò nghieâm troïng hoùa, nhöõng ñieàu beänh nhaân khai thaùc vöôït quaù möùc so vôùi nhöõng baát thöôøng treân hình aûnh hoïc. Thang ñieåm taàm soaùt goàm 5 yeáu toá (chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù 3 yeáu toá) :

1. Ñau xuaát hieän khi ñeø neùn doïc truïc : aán vaøo ñænh ñaàu.

2. Bieåu hieän söï maâu thuaãn : ví duï nghieäm phaùp laseøgue khoâng chòu ñöïng ñöôïc.

3. Phaûn öùng quaù möùc luùc thaêm khaùm.

4. Nhaïy caûm ñau quaù möùc khi sôø noâng.

5. Baát thöôøng caûm giaùc hay vaän ñoäng khoâng töông öùng vôùi vò trí toån thöông.

Tuy nhieân, giaù trò cuûa nhöõng thoâng tin naøy coù giôùi haïn vaø söï can thieäp ñeå xaùc ñònh nguoàn goác nhöõng yeáu toá naøy khoâng hieäu quaû. Vì theá toå chöùc AHCPR cuõng khoâng ñöa ra ñöôïc coâng cuï ñaùnh giaù ñaëc hieäu hay can thieäp coù hieäu quaû.

ÑIEÀU TRÒ

Giai ñoaïn ñaàu thì ñieàu trò noäi khoa (ñieàu trò baûo toàn) ñöôïc chæ ñònh ngoaïi tröø tröôøng hôïp sau ñöôïc coi laø caáp cöùu ngoaïi khoa : coù trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån, lieät vaän ñoäng nghieâm troïng. Chæ ñònh phaãu thuaät “töông ñoái” vôùi tröôøng hôïp ñieàu trò baûo toàn maø beänh nhaân vaãn ñau döõ doäi duø ñöôïc ñieàu trò giaûm ñau ñuùng caùch (hieám gaëp).

17

Neáu chaån ñoaùn laø thoaùt vò ñóa ñeäm vaøo thaân soáng (thoaùt vò kieåu Schmorl) hay heïp oáng soáng coù trieäu chöùng thì ñieàu trò phaãu thuaät ñöôïc xem xeùt neáu beänh nhaân khoâng giaûm ñau. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi, kieåm soaùt bao goàm ñieàu trò baûo toàn vaø theo doõi beänh nhaân baèng caùch theo doõi söï tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng maø luùc ban ñaàu chöa bieåu hieän, töø ñoù giuùp chaån ñoaùn ñöôïc tình traïng beänh phöùc taïp hôn luùc ban ñaàu.

ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN (CONSERVATIVE TREATMENT) :

Thuaät ngöõ naøy duøng ñeå chæ caùc lieäu phaùp ñieàu trò khoâng phaãu thuaät (non-surgical management). Caùch thöùc ñieàu trò töông töï nhau ñoái vôùi ñau thaét löng cô hoïc hay beänh lyù reã thaàn kinh caáp do thoaùt vò ñóa ñeäm.

Ñeà nghò (döïa vaøo höôùng daãn cuûa toå chöùc AHCPR, khoâng coù “daáu hieäu nguy cô”) :

1. Thay ñoåi hoaït ñoäng : Khoâng coù nghieân cöùu naøo cung caáp ñaày ñuû caùc tieâu chuaån caàn ñöôïc xem xeùt. Tuy nhieân nhöõng thoâng tin sau ñaây ñöôïc cho laø höõu ích :

A. Naèm nghæ taïi giöôøng :

1- Veà maët lyù thuyeát seõ laøm giaûm trieäu chöùng vì nghæ ngôi seõ laøm giaûm aùp löïc leân reã thaàn kinh vaø/hoaëc giaûm aùp löïc trong ñóa ñeäm do aùp löïc thaáp nhaát khi naèm tö theá Fowler vaø ôû tö theá giaûm ñau theo kinh nghieäm cuûa beänh nhaân.

2- Khoâng hoaït ñoäng khi nghæ taïi giöôøng keùo daøi (> 4 ngaøy) gaây phieàn toaùi cho beänh nhaân (gaây cöùng khôùp, yeáu cô vaø ñau taêng theâm), toát hôn laø cho beänh nhaân taäp daàn ñeå trôû laïi hoaït ñoäng thoâng thöôøng.

3- Ñeà nghò : Phaàn lôùn beänh nhaân ñau thaét löng khoâng caàn thieát nghæ tuyeät ñoái taïi giöôøng. Nghæ taïi giöôøng 2-4 ngaøy coù theå höõu ích ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau theo reã nhieàu, tuy nhieân ñieàu naøy khoâng toát hôn ngoài nghæ ngôi vaø coù theå coù haïi.

B. Thay ñoåi hoaït ñoäng :

1- Muïc ñích cuûa vieäc thay ñoåi hoaït ñoäng laø laøm giaûm ñau ôû möùc beänh nhaân chòu ñöïng ñöôïc nhöng beänh nhaân vaãn coù theå hoaït ñoäng thöïc theå bình thöôøng.

2- Nhöõng yeáu toá nguy cô : maëc duø khoâng coù söï thoáng nhaát veà nguyeân taéc, nhöng nhöõng yeáu toá sau ñöôïc ghi nhaän laøm taêng nguy cô ñau thaét löng. Coâng vieäc naëng nhoïc hay laëp ñi laëp laïi ñoäng taùc cuùi xuoáng – ñöùng leân, chaán ñoäng maïnh toaøn cô theå (töø tai naïn xe maùy hay maùy coâng nghieäp), tö theá nghieâng moät beân, tö theá ñöùng laâu (keå caû ngoài laâu).

18

3- Ñeà nghò : Taïm thôøi haïn cheá mang vaùc naëng, ngoài laâu, cuùi ngöûa hay vaën coät soáng thaét löng. Moät khi xaùc ñònh ñöôïc möùc ñoä vaän ñoäng gaây ñau seõ giuùp ích khi naøo trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng.

C. Taäp theå duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :1- Trong thaùng ñaàu taäp Aerobic nheï nhaøng giuùp cô theå “cöôøng traùng” do

khoâng ñöôïc vaän ñoäng. Trong 2 tuaàn ñaàu, taäp theå duïc nheï nhaøng vuøng thaét löng nhö ñi boä, ñi xe ñaïp, bôi loäi ... seõ coù ích.

2- Taäp theå duïc vöøa phaûi cô thaân mình (ñaëc bieät laø cô duoãi löng vaø cô buïng) thì höõu ích neáu trieäu chöùng vaãn coøn (trong 2 tuaàn ñaàu vieäc taäp naøy coù theå laøm ñau taêng theâm).

3- Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc keùo daõn cô vuøng löng hay maùy taäp theå duïc ñaëc bieät duøng cho vuøng löng ñöôïc quaûng caùo, hay ngay caû baøi taäp theå duïc truyeàn thoáng (coå truyeàn).

4- Taäp theå duïc möùc ñoä naëng taêng daàn seõ mang laïi keát quaû toát hôn cho beänh nhaân, chæ ngöng khi ñau xaûy ra.

2. Thuoác giaûm ñau : A. Giai ñoaïn ñaàu : Duøng Acetaminophene hay thuoác giaûm ñau choáng vieâm

khoâng steroid. B. Thuoác giaûm ñau maïnh hôn (nhaát laø thuoác aù phieän) : Coù leõ caàn thieát choáng

ñôõ khoáng cheá côn ñau döõ doäi, thöôøng laø ñau theo reã döõ doäi. Ñoái vôùi ñau thaét löng khoâng ñaëc hieäu (ñau cô hoïc) thì acetaminophen hay NSAIDS coù hieäu quaû nhö nhau. Thuoác aù phieän khoâng duøng quaù 2 – 3 tuaàn, neân chuyeån qua duøng NSAIDS.3.Thuoác daõn cô :

A- Khoâng chöùng minh ñöôïc vaán ñeà co cô gaây ra ñau, haàu heát thuoác daõn cô khoâng coù taùc duïng ngoaïi bieân leân söï co cô.

B- Coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû döôïc nhöng khoâng hieäu quaû hôn NSAIDS.C- Coù taùc duïng phuï nhö : li bì, ueå oaûi (30%). Haàu heát caùc nhaø saûn xuaát

khuyeân duøng döôùi 2-3 tuaàn. Thuoác chlorzoxazone vaø nhöõng thuoác daõn cô khaùc gaây nguy cô nhieãm ñoäc gan sô sinh (Fatal hepatoxicity).4. Giaùo duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :

A- Giaûi thích tình traïng beänh taät cho beänh nhaân baèng nhöõng töø deã hieåu vaø laøm cho beänh nhaân yeân taâm tuyeät ñoái raèng beänh taät seõ thuyeân giaûm ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu quaû hôn baát cöù lieäu phaùp ñieàu trò naøo.

B- Tö theá thích hôïp, naèm nguû ñuùng tö theá, cuùi xuoáng – naâng leân ñuùng caùch... neân höôùng daãn cho beänh nhaân, “tröôøng hoïc veà thaét löng” (Back school) ñuùng baûn chaát döôøng nhö khoâng coù hieäu quaû cao.

19

5. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng (Spinal manipulation theraphy-SMT) (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :

Ñöôïc ñònh nghóa laø phöông phaùp duøng tay taùc ñoäng leân vuøng coät soáng theo nguyeân taéc ñoøn baåy daøi hay ngaén taïi nhöõng khôùp ñöôïc choïn loïc.

A. Coù theå coù ích vôùi beänh nhaân ñau thaét löng caáp khoâng keøm beänh lyù reã thaàn kinh, aùp duïng trong thaùng ñaàu (khoâng thöïc hieän quaù 1 thaùng).

B. Khoâng thöïc hieän lieäu phaùp xoa boùp coät soáng ôû beänh nhaân bò beänh lyù reã thaàn kinh.

C. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng khoâng thöïc hieän ôû beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh naëng hay ñang tieán trieån, cho ñeán khi tình traïng naøy ñöôïc khoáng cheá.

D. Ñaõ ghi nhaän bieán chöùng ñöùt ñoäng maïch (ñaëc bieät laø ñoäng maïch coät soáng) vaø tai bieán maïch maùu naõo, beänh lyù tuûy vaø maùu tuï döôùi maøng cöùng do lieäu phaùp xoa boùp coät soáng vuøng coå vaø bieán chöùng : hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do xoa boùp vuøng thaét löng vaø lôïi ích thaät söï cuûa lieäu phaùp naøy khoâng cao (ñaëc bieät laø xoa boùp vuøng coå).6.Tieâm ngoaøi maøng cöùng :

A. Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng : khoâng coù baèng chöùng chöùng minh coù hieäu quaû trong ñieàu trò beänh lyù reã thaàn kinh caáp tính. Nhöõng nghieân cöùu cho keát quaû khaùc nhau. Coù moät soá tröôøng hôïp caûi thieän ôû tuaàn thöù 3 vaø thöù 6 nhöng khoâng coù ích ôû thaùng thöù 3. Ñau thaét löng maõn tính ñaùp öùng keùm hôn ñau thaét löng caáp tính. Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng coù leõ coù ích ôû beänh nhaân ñau lan theo reã thaàn kinh ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác ñöôøng uoáng ñuû lieàu nhöng khoâng hieäu quaû vaø beänh nhaân khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät.

B. Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc tieâm ngoaøi maøng cöùng steroid, thuoác teâ hay opioid ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng khoâng keøm beänh lyù reã thaàn kinh.

C. Hieäu quaû treân beänh nhaân heïp oáng soáng thaét löng traùi ngöôïc nhau.

Höôùng daãn laâm saøng : Lieäu phaùp tieâm ñoái vôùi ñau thaét löng.

AÙp duïng ñieàu trò : Tieâm ngoaøi maøng cöùng thaét löng hay tieâm taïi ñieåm buøng noå (Trigger point) khoâng ñöôïc ñeà nghò duøng ñeå giaûm ñau keùo daøi ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn. Kyõ thuaät tieâm ôû treân hay tieâm vaøo maáu khôùp duøng ñeå giaûm ñau taïm thôøi ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc choïn loïc. AÙp duïng chaån ñoaùn : söï choïn löïa : tieâm vaøo maáu khôùp thaét löng.

- Coù theå tieân ñoaùn ñaùp öùng ñoái vôùi söï haáp thu soùng radio cao taàn cuûa maáu khôùp.

20

- Khoâng söû duïng nhö moät phöông tieän chaån ñoaùn ñeå theo doõi quaù trình laøm cöùng coät soáng thaét löng (*).

(*) Toå chöùc AHCPR khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñieàu trò ñau thaét löng caáp, khoâng keøm bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô”.

1/. Thuoác (medications) :

A. Steroid uoáng : khoâng coù söï khaùc bieät naøo ñöôïc ghi nhaän taïi thôøi ñieåm moät tuaàn vaø moät naêm sau khi ñieàu trò baèng Dexamethasone uoáng 1 tuaàn vaø giaû döôïc.

B.Colcicine : ích lôïi cuûa vieäc ñieàu trò ghi nhaän traùi ngöôïc nhau. Coù taùc duïng phuï laø tieâu chaûy, buoàn noân, noân.

C.Thuoác choáng traàm caûm : nghieân cöùu treân beänh nhaân ñau thaét löng maõn. Khoâng coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû döôïc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn.

2/. Lyù lieäu phaùp :

A.Kích thích daây thaàn kinh baèng ñieän chaâm qua da : thoáng keâ ghi nhaän khoâng hieäu quaû hôn giaû döôïc vaø cuõng khoâng öu theá hôn taäp theå duïc.

B.Keùo naén coät soáng (bao goàm caû keùo khung chaäu) : ñöôïc minh chöùng laø khoâng hieäu quaû.

C.Phöông thöùc vaø taùc nhaân vaät lyù bao goàm söùc noùng (nhieät lieäu phaùp), chöôøm laïnh, sieâu aâm. Hieäu quaû ñaït ñöôïc khoâng cao, tuy nhieân chöông trình töï söû duïng taïi nhaø neân ñöôïc caân nhaéc. Sieâu aâm vaø nhieät lieäu phaùp khoâng söû duïng ôû phuï nöõ mang thai.

D.AÙo neïp : khoâng höõu ích trong ñau thaét löng caáp. Söû duïng coù tính chaát döï phoøng ñöôïc taùn thaønh nhöng vaãn coøn baøn caõi.

E.Biofeedback : khoâng aùp duïng ñoái vôùi ñau thaét löng caáp. Coù hieäu quaû vôùi ñau thaét löng maõn, nhöng coøn tranh caõi.

3/. Lieäu phaùp tieâm (Injection therapy) :

A.Tieâm vaøo daây chaèng vaø ñieåm buøng noå (Trigger point) : thuyeát cho raèng ñieåm buøng noå gaây ñau thaét löng, hieän coøn tranh luaän. Tieâm thuoác teâ taïi choã coù taùc duïng mô hoà.

B.Tieâm vaøo khôùp maáu khôùp : cô sôû lyù thuyeát laø coù “hoäi chöùng maáu khôùp” maø noù gaây ra ñau thaét löng, ñau naøy taêng theâm khi duoãi coät soáng, khoâng keøm daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, khoâng coù moät nghieân cöùu naøo hoaøn chænh veà vaán ñeà ñau thaét löng < 3 thaùng. Vôùi ñau thaét löng maõn, vò trí tieâm (trong khôùp hay quanh bao khôùp) seõ cho keát quaû khaùc nhau.

21

C.Tieâm ngoaøi maøng cöùng ôû beänh nhaân khoâng coù beänh lyù reã: xem trang18.

D.Chaâm cöùu : chöa coù nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù hieäu quaû vôùi ñau thaét löng caáp. Taát caû caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân ñöôïc thöïc hieän ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng maõn, keát quaû traùi ngöôïc nhau.

ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT :

Chæ ñònh phaãu thuaät beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :

1/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng < 4 – 8 tuaàn :

A.Coù chæ ñònh phaãu thuaät sôùm ôû beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô” (ví duï nhö hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån...).

B.Khoâng kieåm soaùt ñöôïc côn ñau duø ñaõ duøng thuoác giaûm ñau ñuû lieàu, caàn laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc ngay vaø xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.

2/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng cuûa ñau thaàn kinh toïa > 4 – 8 tuaàn, ñau döõ doäi vaø gaây yeáu chaân, ñieàu trò khoâng caûi thieän keøm vôùi nhöõng baát thöôøng treân hình aûnh hoïc phuø hôïp vôùi laâm saøng.

Höôùng daãn laâm saøng 2 : MRI vaø chuïp ñóa ñeäm ôû beänh nhaân haøn khôùp thaét löng

Nguyeân taéc :

- MRI laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn tröôùc tieân.

- Hình aûnh ñóa ñeäm treân MRI bình thöôøng thì khoâng neân chuïp ñóa ñeäm hay ñieàu trò.

- Chuïp ñóa ñeäm thaét löng khoâng neân duøng ñôn leû (phaûi xem xeùt cuøng caùc xeùt nghieäm hình aûnh khaùc).

- Neáu caàn thieát chuïp ñóa ñeäm : chæ neân chuïp 1 taàng gaây ra ñau vaø phuø hôïp vôùi baát thöôøng treân MRI.

Söï choïn löïa : Ñóa ñeäm caàn chuïp Xquang phaûi phuø hôïp vôùi baát thöông treân MRI.

Chæ ñònh haøn khôùp ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn nhöng khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït :

Höôùng daãn laâm saøng 3 : Haøn khôùp coät soáng thaét löng ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït.

Chuaån : Haøn khôùp coät soáng thaét löng chæ thöïc hieän ôû nhöõng beänh nhaân choïn loïc coù ñau thaét löng khaùng trò do thoaùi hoùa coät soáng 1 hay 2 taàng nhöng khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït.

22

Söï choïn löïa : Vaät lyù trò lieäu tích cöïc vaø giaùo duïc yù thöùc cho ngöôøi beänh ñöôïc ghi nhaän nhö laø moät löïa choïn ñieàu trò khaùc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maø ñieàu trò thuoác men khoâng ñaùp öùng.

Höôùng daãn laâm saøng 4 : Choïn kyõ thuaät haøn khôùp.

Chuaån : Haøn khôùp baèng caùch gheùp xöông thaân ñoát loái tröôùc coù hay khoâng keøm neïp-vít thì khoâng caàn haøn khôùp theâm loái sau beân.

Söï choïn löïa :

- Beänh nhaân ñau thaét löng do beänh lyù thoaùi hoùa ñóa ñeäm moät hay hai taàng coù theå laøm cöùng loái sau beân hay loái tröôùc.

- Gheùp xöông lieân thaân ñoát loái tröôùc giuùp nhanh lieàn xöông vaø ñaït hieäu quaû. Khoâng neân aùp duïng nhieàu caùch (vöøa loái tröôùc vöøa loái sau) ñeå ñieàu trò ñau thaét löng maø khoâng coù bieán daïng coät soáng.

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT

Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät naøo tuøy thuoäc vaøo töøng tröôøng hôïp beänh lyù cuï theå, ñöôïc theå hieän ôû baûng 6.

Baûng 6 : Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät ôû beänh nhaân ñau thaét löng.

Theå laâm saøng Phöông phaùp phaãu thuaät

Thoaùt vò ñóa ñeäm “thoâng thöôøng”

- Laáy nhaân ñeäm baèng moå hôû hay vi phaãu.

- Hoùa tieâu nhaân ñeäm : ñöôïc chaáp nhaän, coù hieäu quaû thaáp hôn kyõ thuaät treân, coù nguy cô dò öùng.

- Kyõ thuaät can thieäp trong nhaân nhaày : laáy nhaân nhaày (nucleotome), giaûi eùp baèng laser. Khoâng neân laøm.

Thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi hay loã lieân hôïp

- Caét toaøn boä hay baùn phaàn maët khôùp.

- Khoâng môû oáng soáng (extracanal approach)

- Moå noäi soi

Heïp oáng soáng thaét löng

- Caét baûn soáng giaûi eùp

- Caét baûn soáng vaø haøn khôùp : chæ ñònh ôû beänh nhaân bò tröôït ñoái soáng do thoaùi hoùa, heïp oáng soáng vaø beänh lyù reã thaàn

23

kinh.

24

Haøn khôùp coät soáng thaét löng :

Maëc duø chöa coù söï thoáng nhaát trong chæ ñònh nhöng haøn khôùp coät soáng thaét löng ñöôïc thoáng nhaát chæ ñònh ñieàu trò gaõy hay traät coät soáng thaét löng, coät soáng maát vöõng do u hay nhieãm truøng.

Ñoái vôùi beänh thoaùi hoùa coät soáng, vieäc haøn khôùp theå hieän beân döôùi :

Höôùng daãn laâm saøng 5 : Haøn khôùp thaét löng trong beänh thoaùt vò ñóa ñeäm.

Söï choïn löïa :

- Khoâng neân haøn khôùp thöôøng qui sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng hay thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt keøm beänh lyù reã thaàn kinh.

- Haøn khôùp laø moät bieän phaùp hoã trôï sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm hay thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt keøm :

+ Coät soáng thaét löng bò bieán daïng hay maát vöõng tröôùc moå.

+ Ñau thaét löng theo truïc coät soáng (axial) maõn keøm beänh lyù reã thaàn kinh.

Duïng cuï hoã trôï haøn khôùp

Höôùng daãn laâm saøng 6 : Neïp vít chaân cung.

Söï choïn löïa :

- Baét neïp vít chaân cung laø bieän phaùp löïa choïn toái öu ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng ñöôïc phaãu thuaät haøn khôùp loái sau-beân.

Kyõ thuaät haøn khôùp :

Haøn khôùp ñöôøng giöõa laø kyõ thuaät ñaàu tieân nhöng gaây bieán chöùng heïp oáng soáng veà sau. Vì vaäy, kyõ thuaät haøn khôùp hieän nay laø haøn khôùp loái sau-beân, haøn khôùp lieân thaân ñoát loái tröôùc hay loái sau.

Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau (PLIF) : caét baûn soáng hai beân, laáy ñóa ñeäm vaø maët suïn, ñaët maûnh xöông gheùp vaøo khoang lieân thaân ñoát. Do ñoù seõ laøm cöùng moät ñoaïn coät soáng bò haøn khôùp. Choáng chæ ñònh töông ñoái : khoang lieân ñoát quaù cao.

Nhieàu tröôøng hôïp haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau sau 1 naêm bò xeïp khoang ñóa ñeäm.

Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau ñôn thuaàn deã gaây tröôït ñoát soáng tieán trieån, neân keát hôïp vôùi coá ñònh baèng neïp-vít chaân cung.

25

Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái tröôùc(ALIF) : choáng chæ ñònh töông ñoái ôû nam giôùi vì gaây xuaát tinh traøo ngöôïc ôû 1-2% beänh nhaân.

Duøng maûnh xöông gheùp hay vaät lieäu nhaân taïo khi haøn khôùp :

Höôùng daãn laâm saøng 7 : Maûnh xöông gheùp vaø vaät lieäu nhaân taïo.

Chuaån : Xöông töï thaân hay xöông ñoàng loaïi ñaõ xöû lyù (rhBMP-2) ñöôïc nghieàn nhoû, ñaët vaøo trong tuùi löôùi baèng titanium.Söï choïn löïa :

- rhBMP-2 keát hôp vôùi hydroxyapatite vaø tricalcium phosphate duøng thay theá xöông nhaân taïo trong moät soá tröôøng hôïp haøn khôùp loái sau beân.

- Calcium phosphate ñöôïc duøng nhö maûnh xöông gheùp, toát nhaát laø keát hôïp vôùi xöông töï thaân.

Ñaùnh giaù haøn khôùp sau phaãu thuaät

Höôùng daãn laâm saøng 8 : Ñaùnh giaù haøn khôùp baèng Xquang

Chuaån : Chæ Xquang tónh ñaùnh giaù laø khoâng ñuû.Nguyeân taéc :

- Tröôøng hôïp khoâng duøng neïp-vít, Xquang cuùi-ngöûa toái ña maø khoâng thaáytröôït ñoát soáng chöùng toû haøn khôùp thaønh coâng.

- Khoâng neân xaï hình xöông baèng Technetium-99.Söï choïn löïa :

- Khi nghi ngôø khoâng haøn khôùp thöôøng phaûi keát hôïp nhieàu xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh nhö Xquang coät soáng thaét löng tónh, ñoäng vaø CT Scan.

Höôùng daãn laâm saøng 9 : Moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu.

Söï choïn löïa :- Khoâng coù moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu laâm saøng.

ÑAU THAÉT LÖNG MAÕN Khoù maø chaån ñoaùn ñöôïc vò trí giaûi phaåu gaây ñau ôû beänh nhaân ñau thaét löng

maõn > 3 thaùng. Vì theá cuõng neân xem xeùt yeáu toá taâm lyù. Beänh nhaân coù hoäi chöùng ñau maõn khi ñeà caäp ñeán beänh hoï hay than vaõn, lo aâu hôn nhöõng beänh nhaân ñau thaét löng caáp. Thôøi gian nghæ vieäc do ñau thaét löng maõn coù lieân quan ñeán nguy cô thaát nghieäp ñöôïc theå hieän ôû baûng 7.

Baûng 7 : Nguy cô thaát nghieäp ôû ñau thaét löng maõn.

Thôøi gian nghæ vì beänh Cô hoäi nhaän laøm vieäc cuõ

26

< 6 thaùng 50% 1 naêm 20%2 naêm < 5%

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM

ÑÓA ÑEÄM

Chöùc naêng cuûa ñóa ñeäm laø giuùp coät soáng oån ñònh khi di chuyeån, giuùp naâng ñôõ vaø phaân boá löïc khi ñi laïi.

GIAÛI PHAÃU HOÏC

Bao xô : caáu taïo bôûi daây chaèng nhieàu lôùp moûng bao quanh chu vi cuûa khoang lieân ñoát. Gaén vaøo suïn cuûa ñóa taän vaø voøng quanh moûm xöông. Caùc lôùp troän laãn nhau ôû trung taâm.

Nhaân nhaày : laø phaàn trung taâm cuûa ñóa ñeäm. Laø daáu tích coøn laïi cuûa teá baøo naâng ñôõ coät soáng (notocord).

Voû bao (capsule) : ñöôïc caáu taïo do söï keát hôïp cuûa nhöõng sôïi cuûa bao xô vaø daây chaèng doïc sau (thuaät ngöõ naøy ñöôïc söû duïng do hai caáu truùc naøy khoâng theå phaân bieät ñöôïc treân xeùt nghieäm hình aûnh hoïc).

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG

ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG :

Daây chaèng doïc sau raát chaéc ôû giöõa, yeáu ôû hai beân vaø bao xô coù ñieåm yeáu ôû phía sau beân. Vì vaäy haàu heát caùc thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng xaûy ra ôû phía sau, leäch veà moät beân cheøn eùp reã thaàn kinh gaây ñau theo reã thaàn kinh. 65% maûnh vôõ töï do di chuyeån ra noâng hôn.

Beänh söû coù caùc ñaëc tröng sau :

1. Trieäu chöùng khôûi ñaàu laø ñau thaét löng, keùo daøi vaøi ngaøy hay vaøi tuaàn, hay ñoâi khi ñoät ngoät ñau lan theo reã thaàn kinh, thöôøng khi ñoù ñau thaét löng giaûm.

2. Caùc yeáu toá thuùc ñaåy : laøm vieäc naëng, nhöng khoù xaùc ñònh chính xaùc.

3. Giaûm ñau khi gaáp goái vaø ñuøi.

27

4. Beänh nhaân thöôøng khoâng daùm vaän ñoäng quaù möùc, tuy nhieân giöõ quaù laâu moät tö theá (ñöùng, ngoài hay naèm) cuõng gaây ra ñau, do ñoù caàn phaûi thay ñoåi tö theá trong vaøi phuùt ñeán 10 – 20 phuùt. Giuùp phaân bieät vôùi nhöõng côn ñau lieân tuïc, ví duï nhö ñau quaën thaän.

5. Ñau taêng leân khi ho, nhaûy muõi, raën.

6. Trieäu chöùng baøng quang : roái loaïn chöùc naêng ñi tieåu : 1 - 18% bao goàm : tieåu khoù, tieåu gaét hay tieåu khoâng heát. Caûm giaùc baøng quang nhoû laø daáu hieäu sôùm. Muoän hôn laø nhöõng trieäu chöùng baøng quang bò kích thích nhö : tieåu khoù, tieåu nhieàu laàn, tieåu ñeâm, nöôùc tieåu öù laïi baøng quang nhieàu hôn. Ít gaëp hôn, ñaùi daàm, tieåu nhoû gioït (löu yù : öù ñoïng nöôùc tieåu coøn gaëp trong hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa). Hieám gaëp : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng chæ coù bieåu hieän vôùi trieäu chöùng baøng quang, sau ñoù caûi thieän sau phaãu thuaät. Phaãu thuaät caét baûn soáng giuùp caûi thieän chöùc naêng baøng quang nhöng khoâng roõ raøng.

DAÁU HIEÄU LAÂM SAØNG BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH :

Ñau thaét löng khoâng noåi baät (chæ 1% beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu hieän ñau thaàn kinh toïa), khi trieäu chöùng ñau löng laø noåi baät thì neân tìm nguyeân nhaân khaùc gaây ñau. Ñau thaàn kinh toïa coù ñoä nhaïy cao vôùi beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, ñöôïc coi laø ñaëc tröng laâm saøng cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm (chæ coù 1/1000 thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng khoâng gaây ñau thaàn kinh toïa). Ngoaïi tröø tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm maø coù bieåu hieän laø heïp oáng soáng thaét löng (ví duï nhö ñi caùch hoài do thaàn kinh) hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.

Kích thích reã thaàn kinh xaûy ra khi naâng chaân leân gaây ra caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng. Hoäi chöùng ñaëc tröng ñöôïc moâ taû ñoái vôùi reã thaàn kinh bò cheøn eùp nhieàu nhaát.

Trong moät nghieân cöùu soá beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät ghi nhaän coù 28% lieät chi döôùi (chæ 12% than phieàn yeáu chi), 45% coù roái loaïn caûm giaùc, 15% coù thay ñoåi phaûn xaï gaân xöông.

Daáu hieäu gôïi yù cheøn eùp reã bao goàm :

1. Daáu hieäu/trieäu chöùng beänh lyù reã thaàn kinh :

A.Ñau lan xuoáng chi döôùi.

B.Yeáu chi döôùi.

C.Thay ñoåi caûm giaùc theo khoanh caûm giaùc da.

D.Thay ñoåi phaûn xaï gaân xöông.

28

2. Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, nghieäm phaùp Laseøgue (+).

3. Nhaïy caûm ñau khi aán doïc ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh.

Baûng 8 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa daáu hieäu laâm saøng ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng coù ñau thaàn kinh toïa.

Daáu hieäu Bieåu hieän Ñoä nhaïyÑoä ñaëc

hieäu

Laseøgue (+) khi ñau xuaát hieän naâng < 600 0,80 0,40

Laseøgue cheùo Gaây ñau chaân ñoái beân 0,25 0,90

Giaûm phaûn xaï goùt Thoaùt vò ñóa ñeäm taàng L5S1 0,50 0,60

Maát caûm giaùc Maát caûm giaùc vuøng da maø taàng thoaùt vò ñóa ñeäm chi phoái

0,50 0,50

Giaûm phaûn xaï goái Gôïi yù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao 0,50 Khoâng ghi nhaän

YEÁU CÔ

Duoãi goái (cô töù ñaàu ñuøi)

Thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4 < 0,01 0,99

Gaäp löng coå chaân (cô chaøy tröôùc)

Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 0,35 0,70`

Gaäp loøng coå chaân (cô buïng chaân)

Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 0,06 0,95

Cô duoãi ngoùn caùi Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 60%, L4-5 30% 0,50 0,70

Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh : bao goàm :

1/. Nghieäm phaùp Laseøgue hay coøn goïi laø nghieäm phaùp naâng chaân duoãi thaúng, giuùp phaân bieät vôùi ñau do beänh lyù khôùp haùng. Thöïc hieän : beänh nhaân naèm ngöûa, naâng chaân töø töø trong tö theá duoãi goái cho ñeán khi ñau xuaát hieän (thöôøng döôùi 600). Nghieäm phaùp döông tính khi beänh nhaân than ñau chaân hay ñau theo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh (chæ ñau löng khoâng thì khoâng ñöôïc). Beänh nhaân coù theå duoãi haùng (nhaác moâng leân khoûi maët giöôøng) laøm sai leäch keát quaû. Gaäp löng baøn chaân

29

khi laøm nghieäm phaùp Laseøgue laøm ñau taêng theâm do taêng cheøn eùp reã thaàn kinh. Nghieäm phaùp Laseøgue nhaïy vôùi reã L5 vaø S1, reã L4 ít nhaïy hôn, nhöõng reã thaàn kinh thaét löng khaùc raát ít nhaïy. Nghieäm phaùp Laseøgue (+) ôû 83% beänh nhaân bò cheøn eùp reã thaàn kinh (+) nhieàu hôn ôû beänh nhaân treû < 30 tuoåi. Coù theå (+) ôû beänh lyù ñaùm roái thaét löng- cuøng. Chuù yù : gaáp caû hai ñuøi keøm co goái coù leõ deã chòu hôn khi laøm nghieäm phaùp Laseøgue (laøm töøng chaân).

2/. Nghieäm phaùp doàn neùn (cram test) : beänh nhaân naèm ngöûa, naâng chaân ñau vôùi goái gaáp nheï, sau ñoù duoãi goái ra. Keát quaû töông töï nghieäm phaùp Laseøgue.

3/. Nghieäm phaùp Fajersztajn : naâng chaân khoâng ñau gaây ñau chaân ñoái beân. Nghieäm phaùp coù ñoä ñaëc hieäu cao nhung ít nhaïy hôn nghieäm phaùp laseøgue. Coù leõ lieân quan vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm nhieàu hôn.

4/. Nghieäm phaùp caêng ñuøi, coøn goïi laø nghieäm phaùp Laseøgue ngöôïc : beänh nhaân naèm saáp, ngöôøi khaùm ñaët tay vaøo hoá khoeo, goái gaäp löng toái ña. Nghieäm phaùp (+) khi coù cheøn eùp reã L2, L3 hay L4 (thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao) hay thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi (nghieäm phaùp cuõng (+) ôû beänh nhaân bò tuï ù maùu cô thaét löng hay beänh lyù thaàn kinh ñuøi do tieåu ñöôøng). ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy thì nghieäm phaùp laseøgue (-) (do reã L5 vaø S1 khoâng bò cheøn eùp).

5/. “Nghieäm phaùp Bowstring” : ñau xaûy ra khi thöïc hieän nghieäm phaùp Laseøgue, gaáp goái ñeå haï thaáp baøn chaân nhöng vaãn giöõ haùng gaáp. Côn ñau thaàn kinh toïa seõ ngöng do ñoäng taùc naøy nhöng ñau vuøng haùng vaãn coøn.

6/. Nghieäm phaùp duoãi goái khi ngoài gheá : beänh nhaân ngoài treân gheá vôùi haùng vaø goái gaáp 900, duoãi töø töø moät ñaàu goái. Reã thaàn kinh bò caêng nhö nghieäm phaùp Laseøgue nhöng möùc ñoä trung bình.

Nhöõng nghieäm phaùp khaùc giuùp ñaùnh giaù beänh lyù reã thaàn kinh thaét löng :

1/. Nghieäm phaùp Patrick : laø nghieäm phaùp vaän ñoäng khôùp haùng. Thöïc hieän : gaáp haùng vaø goái, maéc caù ngoaøi ñaët leân goái beân kia. Goái beân ñau ñöôïc ñeø xuoáng baøn khaùm. Khôùp haùng bò caêng nhöng khoâng cheøn eùp reã thaàn kinh, nghieäm phaùp (+) khi coù beänh lyù khôùp haùng (ví duï nhö vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån), vieâm xöông cuøng-cuït, ñau thaét löng cô hoïc.

2/. Daáu Trendelenburg : ngöôøi khaùm ñöùng sau quan saùt khung chaäu trong luùc beänh nhaân ñang ñöùng vaø töø töø nhaác chaân leân. Bình thöông khung chaäu caân ñoái hai beân. Nghieäm phaùp (+) khi khung chaäu bò nghieâng höôùng veà phía chaân naâng leân, chöùng toû cô kheùp ñuøi ñoái beân bò yeáu (do reã L5 chi phoái).

3/. Cô kheùp cheùo : khi thöïc hieän phaûn xaï goái thì cô kheùp ñuøi ñoái beân co laïi. Phaûn xaï goái cuøng beân taêng hoaït ñoäng chöùng toû coù toån thöông neuron vaän ñoäng cao, phaûn xaï goái cuøng beân giaûm, chöùng toû reã thaàn kinh bò kích thích.

30

NHÖÕNG HOÄI CHÖÙNG REÃ THAÀN KINH :

Ñöôïc ghi nhaän ôû baûng beân döôùi, ñóa ñeäm thoaùt vò khoâng cheøn reã chui ra ôû khoaûng lieân ñoát maø cheøn reã thaàn kinh chui ra qua loã lieân hôïp beân döôùi moät taàng (ví duï thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 cheøn reã S1). Ñaëc tröng cuûa nhöõng hoäi chöùng reã thaàn kinh thaét löng theå hieän ôû baûng 9.

Baûng 9 : Caùc hoäi chöùng ñóa ñeäm thaét löng.

Taàng ñóa ñeäm thaét löng

L3-4 L4-5 L5S1

Reã thöôøng bò cheøn eùp L4 L5 S1

Tyû leä % ñóa ñeäm bò 3-10% (TB 5%) 40 – 45% 45 – 50%

Phaûn xaï gaân xöông Phaûn xaï goái (+) Gaân vuøng khoeo (+)

Phaûn xaï goùt (+)

Yeáu vaän ñoäng Cô töù ñaàu ñuøi (duoãi goái)

Cô chaøy tröôùc (baøn chaân rôùt)

Cô buïng chaân (gaáp loøng baøn chaân)

Giaûm caûm giaùc Maéc caù trong vaø bôø trong baøn chaân

Ngoùn I vaø mu baøn chaân

Maéc caù ngoaøi vaø bôø ngoaøi baøn chaân

Vò trí ñau Maët tröôùc ñuøi Maët sau chaân Maët sau chaân, thöôøng ñeán coå chaân

Nhöõng ñieåm quan troïng cuûa beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng :

1. ÔÛ vuøng thaét löng, reã thaàn kinh chui ra ôû beân döôùi vaø ngay döôùi chaân cung cuûa ñoát soáng.

2. Khoang ñóa ñeäm naèm ngay döôùi chaân cung.

3. ÔÛ ngöôøi coù 24 ñoát soáng, tuy nhieân coù theå coù 23 hay 25 ñoát soáng. Vì vaäy thoaùt vò ñóa ñeäm taàng cuoái cuøng (thöôøng L5S1) cheøn leân reã thaàn kinh theá 25 (tuy nhieân trong moät soá tröôøng hôïp caù bieät coù theå cheøn reã thaàn kinh thöù 24 hay 26).

XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC

Xem phaàn ñau thaét löng.

ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN

31

Xem ñieàu trò baûo toàn ñau thaét löng.

ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA

CHÆ ÑÒNH :

Maëc duø coù nhieàu coá gaéng nhöng khoâng moät ai coù theå xaùc ñònh chaéc chaén raèng beänh nhaân naøy caàn phaãu thuaät seõ toát hôn.

1/. Ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû : > 85% beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng caáp seõ caûi thieän vôùi ñieàu trò noäi khoa trung bình 6 tuaàn (70% beänh nhaân ñieàu trò trong 4 tuaàn. Caùc nhaø laâm saøng cho raèng 5 – 8 tuaàn ñieàu trò noäi maø khoâng hieäu quaû thì neân xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.

2/. “Phaãu thuaät caáp cöùu”. Chæ ñònh :

A.Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (xem chi tieát beân döôùi).

B.Khieám khuyeát vaän ñoäng tieán trieån (Ví duï baøn chaân rôùt) : khoâng roõ thôøi gian bò lieät neân caân nhaéc chæ ñònh phaãu thuaät (khoâng coù moät nghieân cöùu naøo chæ ra raèng khieám khuyeát vaän ñoäng seõ giaûm ñi neáu beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät). Tuy nhieân, lieät caáp hay lieät ñang tieán trieån thì phaûi phaãu thuaät giaûi aùp nhanh choùng.

C.Phaãu thuaät “khaån caáp” ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân ñau khoâng theå chòu ñöôïc maëc duø ñaõ duøng thuoác giaûm ñau gaây nghieän ñuû lieàu.

3/. ÔÛ nhöõng beänh nhaân khoâng kieân nhaãn ñieàu trò noäi khoa coù theå xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.

Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa

Hoäi chöùng naøy thöôøng do cheøn eùp vaøo chuøm ñuoâi ngöïa.

Daáu hieäu laâm saøng

1/. Roái loaïn cô voøng :

A.ÖÙ ñoïng nöôùc tieåu : laø daáu hieäu phoå bieán nhaát, ñoä nhaïy laø 90%. Beänh nhaân caûm giaùc baøng quang roãng vaø vaãn coøn nöôùc tieåu sau khi tieåu. ÔÛ beänh nhaân khoâng coù öù ñoïng nöôùc tieåu chæ coù 1/1000 beänh nhaân coù hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. Xeùt nghieäm ño tröông löïc baøng quang thaáy tröông löïc giaûm, giaûm caûm giaùc vaø taêng khaû naêng chöùa nöôùc tieåu.

B.Tieåu vaø /hoaëc tieâu khoâng töï chuû : vaøi beänh nhaân bò öù ñoïng nöôùc tieåu coù tieåu khoâng töï chuû quaù möùc.

C.Tröông löïc cô voøng haäu moân giaûm : gaëp 60 – 80% tröôøng hôïp.

32

2/. “Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm” : laø khieám khuyeát caûm giaùc hay gaëp nhaát. Bao goàm : vuøng haäu moân, cô quan sinh duïc, ñaùy chaäu, moâng, phía sau-treân ñuøi. Ñoä nhaïy 75%. Neáu caûm giaùc vuøng ñaùy chaäu tieán trieån ñeán maát caûm giaùc toaøn boä thì beänh nhaân seõ bò lieät baøng quang vónh vieãn.

3/. Yeáu 2 chi döôùi thöôøng do aûnh höôûng ñeán nhieàu reã thaàn kinh (neáu khoâng ñieàu trò seõ gaây lieät 2 chi döôùi).

4/. Ñau thaét löng vaø/hoaëc ñau thaàn kinh toïa (thöôøng ñau thaàn kinh toïa hai beân, coù theå moät beân hay khoâng ñau, tieân löôïng xaáu neáu ñau hai beân hay khoâng ñau).

5/. Phaûn xaï gaân goùt (-) hai beân.

6/. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc (thöôøng phaùt hieän treã).

Nguyeân nhaân :

1. Khoái thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng lôùn.

2. U :

A.U cheøn eùp : ung thö di caên ñeán coät soáng vaø lan ñeán ngoaøi maøng cöùng tuûy.

B.Lymphoma teá baøo B : di caên theo ñöôøng maùu nhöng khoâng taïo moät khoái. Thöôøng coù bieåu hieän ôû heä thaàn kinh trung öông : hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, sa suùt trí tueä. MRI: daøy maøng naõo, coù teá baøo lympho aùc tính trong dòch naõo tuûy.

3. Chaán thöông

4. Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng tuûy soáng.

5. Maûnh môõ töï do cheøn eùp sau phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm.

6. Vieâm coät soáng cöùng khôùp : nguyeân nhaân naøy khoâng giaûi thích ñöôïc.

Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :

Do ñóa ñeäm bò vôõ moät maûnh lôùn ôû ñöôøng giöõa, chuû yeáu taïi taàng L4S5, xaûy ra ôû beänh nhaân coù saün tình traïng thuaän lôïi (ví duï nhö : heïp oáng soáng, dò taät tuûy baùm thaáp..).

Taàn suaát :

1. 0,4% ôû taát caû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.

2. 1-2% beänh nhaân thoaùt vò coù chæ ñònh phaãu thuaät.

33

Tieán trieån : Dieãn tieán töø töø (ít gaëp) hay caáp tính (nhoùm töø töø coù tieân löôïng xaáu, ñaëc bieät laø vaán ñeà hoài phuïc chöùc naêng baøng quang, chæ hoài phuïc 50% beänh nhaân). Chia laøm 3 nhoùm :

- Nhoùm 1 : trieäu chöùng cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa ñoät ngoät maø khoâng coù ñau thaét löng tröôùc ñoù.

- Nhoùm 2 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa taùi ñi taùi laïi, sau ñoù bieåu hieän cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa “caáp tính”.

- Nhoùm 3 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa hai beân, bieåu hieän cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa “daàn daàn”.

Phöông phaùp phaãu thuaät : Caét baûn soáng toaøn boä. Hieám gaëp :ñóa ñeäm ôû ñöôøng giöõa raát caêng neân khoù laáy, phaûi laáy ñóa ñeäm xuyeân qua maøng cöùng.

Thôøi ñieåm phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm : chöa thoáng nhaát, laø ñieåm tranh caõi ôû nhieàu cuoäc kieän tuïng taïi toøa aùn. Khuynh höôùng moå sôùm nhaán maïnh raèng caàn phaûi phaãu thuaät giaûi aùp caáp cöùu, khuynh höôùng trì hoaõn cho raèng khoâng coù moái lieân heä giöõa thôøi ñieåm phaãu thuaät vaø söï hoài phuïc chöùc naêng. Coù moät soá chöùng cöù uûng hoä vieäc phaãu thuaät trong voøng 48 giôø (duø raèng phaãu thuaät trong voøng 24 giôø laø mong muoán nhöng khoâng coù chöùng cöù chöùng minh vieäc trì hoaõn ñeán 48 giôø laø coù haïi).

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH THAÉT LÖNG

Khi ñaõ quyeát ñònh ñieàu trò ngoaïi khoa, coù caùc phöông phaùp sau :

1/. Phaãu thuaät qua oáng soáng (Trans-canal approaches) :

A.Caét baûn soáng vaø laáy nhaân ñeäm qua moå hôû : 65 – 85% tröôøng hôïp ghi nhaän khoâng ñau thaàn kinh toïa sau 1 naêm so vôùi 36% neáu ñieàu trò baûo toàn.

B.“Laáy nhaân ñeäm vi phaãu” : töông töï phaãu thuaät hôû nhöng ít xaâm laán hôn. Öu ñieåm : thaåm myõ, thôøi gian naèm vieän ngaén, ít maát maùu. Tuy nhieân ñoâi khi laáy nhaân ñeäm raát khoù khaên.

2/. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm (Intradiscal produres) :

A.Hoùa tieâu nhaân ñeäm : duøng chymopapain.

B.Laáy ñóa ñeäm thaét löng qua da töï ñoäng : chæ laáy boû nhaân ñeäm.

C.Laáy ñóa ñeäm baèng phaãu thuaät noäi soi qua da.

D.Lieäu phaùp noäi nhieät trong ñóa ñeäm.

E.Giaûm aùp ñóa ñeäm baèng laser.

Phöông phaùp hoùa tieâu nhaân ñeäm :

34

Laø moät kyõ thuaät ñieàu trò ñöôïc thöøa nhaän nhöng keùm hieäu quaû hôn caùc phöông phaùp thoâng thöôøng hay laáy nhaân ñeäm vi phaãu. Duøng chymopapain tieâm vaøo trong ñóa ñeäm. Hieäu quaû hôn so vôùi tieâm giaû döôïc. Tyû leä thaønh coâng : sau 1 naêm 85% beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm coù keát quaû toát hay raát toát so vôùi 44 – 63% beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän hoùa tieâu nhaân ñeäm. Maëc duø trieäu chöùng ñau thaàn kinh ñeàu ñöôïc caûi thieän ôû caû hai nhoùm beänh nhaân nhöng chæ coù nhoùm laáy boû ñóa ñeäm coù caûi thieän trieäu chöùng ñau thaét löng. ÔÛ moät nghieân cöùu khaùc, sau 6 thaùng ñöôïc laøm hoùa tieâu nhaân ñeäm coù 56% beänh nhaân phaûi phaãu thuaät vì trieäu chöùng khoâng giaûm.

Nguy cô : bieán chöùng nguy hieåm nhaát laø soác phaûn veä (coù theå gaây töû vong), caàn phaûi thöû test tröôùc khi thöïc hieän. Bieán chöùng khaùc : vieâm ñóa ñeäm, toån thöông maïch maùu, thaàn kinh, vieâm taéc tónh maïch, vieâm tuûy caét ngang...

Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm :

Coøn nhieàu tranh caõi, veà maët lyù thuyeát coù öu ñieåm laø khoâng xaâm laán ñeán maøng cöùng, ñöôøng moå raát nhoû, coù khi laø moät loã chaâm kim. Ñieàu naøy coù yù nghóa trong giaûm ñau sau moå vaø giaûm thôøi gian naèm vieän (beänh nhaân coù theå ñieàu trò ngoaïi truù). Caàn ñeå yù raèng phaãu thuaät trong ñóa ñeäm laáy boû nhaân nhaày töø trung taâm (nôi khoâng gaây ra trieäu chöùng) vaø nhôø vaøo vieäc laøm giaûm aùp trong ñóa ñeäm neân giaûm cheøn eùp reã thaàn kinh. Chæ coù 10 – 15% beänh nhaân coù chæ ñònh phaãu thuaät ñöôïc laøm phaãu thuaät trong ñóa ñeäm. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm tieán haønh vôùi gaây teâ taïi choã, nhôø ñoù beänh nhaân chæ roõ reã thaàn kinh bò cheøn eùp, do ñoù ta thöïc hieän chính xaùc taàng ñóa ñeäm caàn can thieäp. Noùi chung, phaãu thuaät trong ñóa ñeäm vaãn chöa ñöôïc ñeà nghò cho ñeán khi naøo coù moät nghieân cöùu ñaày ñuû, xaùc ñònh tính hieäu quaû.

Chæ ñònh tuøy thuoäc vaøo :

1.Loaïi thoaùt vò : chæ thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò coøn bao (ví duï : bôø ngoaøi cuûa bao xô coøn nguyeân veïn).

2.Taàng thoaùt vò : toát nhaát laø thoaùt vò ñóa ñeäm L4L5. Taàng L3-4 cuõng ñöôïc aùp duïng. Thoaùt vò L5S1 khoù thöïc hieän hôn vì caàn duïng cuï gaäp goùc vaø bò maøo chaäu caûn trôû.

3.Khoâng neân laøm neáu coù thieáu soùt thaàn kinh traàm troïng.

Keát quaû : tyû leä thaønh coâng laø 37 – 75% (beänh nhaân heát ñau vaø trôû laïi coâng vieäc).

Laáy nhaân ñeäm qua da töï ñoäng : duøng duïng cuï chuyeân bieät ñe å laáy boû nhaân nhaày töø trung taâm khoang ñóa ñeäm. Hieäu quaû thaáp hôn chymopapain, chæ ñaït 37% sau moät naêm (so vôùi 60% ôû beänh nhaân hoùa tieâu nhaân ñeäm). Bieán chöùng: hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do phaãu thuaät khoâng ñuùng vò trí.

35

Giaûi aùp ñóa ñeäm baèng laser : Ñöa kim vaøo nhaân ñeäm, noái kim vôùi daây caùp quang hoïc roài duøng tia laser gaây boûng moät loã ôû trung taâm ñóa (coù keøm hay khoâng keøm heä thoáng noäi soi).

Laáy nhaân ñeäm baèng kyõ thuaät noäi soi qua da : thích hôïp chuû yeáu vôùi loaïi thoaùt vò ñóa ñeäm coøn boïc, tuy nhieân moät soá tröôøng hôïp maûnh thoaùt vò nhoû “khoâng coøn boïc” cuõng ñöôïc chæ ñònh. Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân khoâng lôùn ñöôïc thöïc hieän ñeå so saùnh kyõ thuaät naøy vôùi kyõ thuaät chuaån (moå hôû) ghi nhaän : 326 beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 thì coù 8 beänh nhaân phuø hôïp vôùi kyõ thuaät naøy (cuõng nhö 2,4% ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4). Trong 8 beänh nhaân chæ coù 3 beänh nhaân coù keát quaû toát. Nghieân cöùu treân khoâng ñuû ñaùnh giaù kyõ thuaät naøy.

Lieäu phaùp noäi nhieät taïi ñóa ñeäm : coøn goïi laø taïo hình voøng baèng nhieät ñieän trong ñóa. Hieäu quaû 23-60% beänh nhaân sau 1 naêm ñieàu trò beänh “vôõ ñóa ñeäm beân trong” (nhaân ñeäm vôõ qua nhieàu ñieåm yeáu ôû lôùp trong cuûa voøng xô), maø ñöôïc cho laø chieám 40% nguyeân nhaân ñau thaét löng maõn khoâng roõ nguyeân nhaân.

ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ TRONG PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG

Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng sau khi laáy nhaân ñeäm :

Trong moät nghieân cöùu khoâng ngaãu nhieân hoùa veà vieäc duøng steroid ngoaøi maøng cöùng (methyl prednisolone) baèng caùch töôùi röûa tuùi cuøng (thecal sac) vaø reã thaàn kinh sau khi laáy nhaân ñeäm vaø tröôùc khi ñoùng veát moå thì khoâng coù baèng chöùng coù ích coù yù nghóa thoáng keâ veà vieäc duøng thuoác giaûm ñau sau moå, thôøi gian naèm vieän vaø thôøi gian trôû laïi coâng vieäc. Tuy nhieân, vieäc keát hôïp steroid ñöôøng toaøn thaân luùc baét ñaàu phaãu thuaät (methyl prednisolone) vôùi taåm nhuoäm 30ml Bipuvicaine 0,25% (Marcain) vaøo cô caïnh soáng luùc môû da vaø ñoùng veát moå thì giaûm thôøi gian naèm vieän vaø giaûm söû duïng thuoác giaûm ñau gaây nghieän haäu phaãu.

Caùc phöông phaùp laøm giaûm taïo seïo gaây dính :

Gheùp môõ töï do ngoaøi maøng cöùng : vieäc söû duïng maûnh gheùp môõ töï do töï thaân vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng laø moät ñoäng taùc phoå bieán, ñöôïc cho laø hôïp lyù vì cho raèng seõ laøm giaûm söï taïo seïo gaây dính reã. YÙ kieán veà tính hieäu quaû coøn baøn caõi, moät soá ngöôøi cho laø coù ích, moät soá khaùc cho laø dính traàm troïng hôn. ÔÛ moät soá beänh nhaân, moå laïi sau nhieàu naêm khoâng tìm thaáy maûnh gheùp. Maûnh gheùp môõ hieám khi gaây ra cheøn eùp reã hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa trong vaøi ngaøy ñaàu sau moå, coù moät tröôøng hôïp gaây ra cheøn eùp reã sau 6 naêm ñöôïc ghi nhaän.

Vaät lieäu khaùc : söû duïng hoùa chaát hay chaát gel.

NGUY CÔ CUÛA PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG

36

Tyû leä töû vong laø 0,06% thöôøng do nhieãm truøng huyeát, nhoài maùu cô tim... Tyû leä bieán chöùng raát khoù xaùc ñònh moät caùch chính xaùc, bao goàm :

Bieán chöùng thöôøng gaëp :

1/. Nhieãm truøng :

A.Nhieãm truøng veát moå noâng : 0,9 – 5% (nguy cô taêng theo löùa tuoåi, duøng steroid keùo daøi, beùo phì, taùc nhaân hay gaëp S. aureus).

B.Nhieãm truøng saâu < 1%.

2/. Khieám khuyeát vaän ñoäng taêng theâm : 1 – 8 % (moät soá chæ thoaùng qua).

3/. Thuûng maøng cöùng : 0,3 – 13% (nguy cô thuûng maøng cöùng taêng 18% ôû laàn moå laïi). Di chöùng coù theå coù ñöôïc ghi nhaän ôû baûng 10.

A.Doø dòch naõo tuûy (doø ra ngoaøi) : nguy cô doø dòch naõo tuûy caàn phaûi moå laïi ñeå vaù doø laø 0,1%.

B.Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt (cuøng taàng hay cuøng beân) : 4% (trong 10 naêm).

Bieán chöùng ít gaëp :

1/. Toån thöông tröïc tieáp caáu truùc thaàn kinh. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn, moå hai beân ñeå giaûm nguy cô.

2/. Toån thöông caùc caáu truùc phía tröôùc thaân soáng : raùch daây chaèng doïc tröôùc. Duïng cuï ñöa vaøo khoâng saâu quaù 3cm vì khoaûng 5% ñóa ñeäm thaét löng coù ñöôøng kính < 3,3cm. Thuûng daây chaèng doïc tröôùc khoâng coù trieäu chöùng chieám khoaûng 12% tröôøng hôïp caét ñóa ñeäm. Raùch daây chaèng doïc tröôùc gaây nguy cô toån thöông:

A.Maïch maùu lôùn : coù theå gaây töû vong do maát maùu, doø ñoäng – tónh maïch sau nhieàu naêm. Toån thöông hay gaëp ôû taàng L4-5. Chæ coù 50% coù chaûy maùu vaøo trong khoang ñóa ñeäm trong luùc moå, maùu coù theå chaûy vaøo trong khoang sau phuùc maïc. Moå buïng caáp cöùu vôùi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm phaãu thuaät maïch maùu. Tyû leä töû vong 37 – 67%.

o Ñoäng maïch chuû buïng : choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch chuû buïng ôû beân traùi phaàn thaáp ñoát soáng L4 vaø vì vaäy ñoäng maïch chuû buïng coù theå bò toån thöông ôû treân choã naøy.

o Döôùi L4 : ñoäng maïch chaäu chung coù theå bò toån thöông.

o Tónh maïch (hay gaëp hôn ñoäng maïch) :

Tónh maïch chuû döôùi : taïi L4 hay treân. Tónh maïch chaäu chung : döôùi L4.

37

B.Nieäu quaûn.C.OÁng tieâu hoùa taïi L5S1 hoãng traøng laø taïng hay bò toån thöông nhaát. D.Thaân giao caûm.

3/. Nhieãm truøng ít gaëp : A.Vieâm maøng naõoB.Nhieãm truøng saâu : < 1% goàm :

o Vieâm ñóa ñeäm : 0,5%

o AÙp xe ngoaøi maøng tuûy : 0,67%

4/. Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa : coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy sau moå, tyû leä 0,21%. Daáu hieäu baùo ñoäng goàm : bí tieåu, maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm hay hai chaân.

5/. Bieán chöùng do tö theá moå :

A.Beänh lyù thaàn kinh do cheøn eùp : thaàn kinh truï, thaàn kinh khoeo. Duøng taám ñeäm loùt vuøng khuyûu vaø khoâng ñeø eùp leân vuøng khoeo.

B.Hoäi chöùng cheøn eùp khoang chaøy tröôùc : do cheøn eùp leân khoang tröôùc cuûa caúng chaân (ñöôïc Andrew ghi nhaän). Phaãu thuaät chænh hình caáp cöùu ñeå môû khoang giaûi eùp.

C.Ñeø eùp leân maét : gaây loeùt giaùc maïc, toån thöông baùn phaàn tröôùc cuûa maét.

D.Toån thöông coät soáng coå do tö theá naèm do söû duïng thuoác daõn cô trong gaây meâ.

6/. Vieâm maøng nheän haäu phaãu : yeáu toá nguy cô goàm coù : tuï maùu ngoaøi maøng tuûy, cô ñòa seïo phì ñaïi, vieâm ñóa ñeäm sau moå, tieâm vaøo choùp tuûy Pantopaque, thuoác gaây meâ hay steroid. Ñieàu trò ngoaïi khoa khoâng hieäu quaû. Duøng Depo-Medrol tieâm vaøo choùp tuûy coù hieäu quaû trong thôøi gian ngaén (traùi laïi steroid laø yeáu toá nguy cô gaây vieâm maøng nheän).

7/. Vieâm taéc tónh maïch huyeát khoái vaø thuyeân taéc tónh maïch saâu : gaây bieán chöùng thuyeân taéc phoåi 0,1%.

8/. Loaïn döôõng do phaûn xaï giao caûm : 1,2% tröôøng hôïp, thöôøng thaáy sau phaãu thuaät giaûi aùp loái sau keøm haøn xöông, xaûy ra sau phaãu thuaät 4 ngaøy – 20 tuaàn.

Ñieàu trò bao goàm : taäp vaät lyù trò lieäu, duøng thuoác cheïn giao caûm, methyl prednisolone uoáng, thaùo boû neïp-vít neáu coù theå.

38

9/. Hieám gaëp : hoäi chöùng Ogilvie (giaû taéc ñaïi traøng) ñöôïc ghi nhaän laø moät bieán chöùng cuûa chaán thöông hay phaãu thuaät coät soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng hay teâ tuûy soáng, di caên tuûy vaø laøm myelography.

Raùch maøng cöùng

Raùch maøng cöùng trong phaãu thuaät coät soáng chieám tyû leä 0 – 14%.

Thuaät ngöõ : thuaät ngöõ “raùch maøng cöùng khoâng coá yù”, “raùch maøng cöùng tai naïn” hay “thuûng maøng cöùng” ñeàu coù yù laø “raùch maøng cöùng” do baát caån trong phaãu thuaät. Raùch maøng cöùng hay gaëp vôùi moät hay nhieàu bieán chöùng hay di chöùng ñaõ ñöôïc khaúng ñònh trong phaãu thuaät coät soáng thaét löng.

Toån thöông : raùch maøng cöùng laø moät bieán chöùng gaây aûnh höôûng ñeán beänh nhaân maø khoâng ai mong muoán. Maët khaùc, môû maøng cöùng laø moät böôùc cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm trong maøng cöùng, u tuûy ... Maëc duø khoâng phoå bieán nhöng raùch maøng cöùng khaù thöôøng gaëp vaø khoâng ñöôïc xem do kyõ thuaät moå toài. Tuy vaäy, thuûng maøng cöùng coù theå gaây ra nhieàu bieán chöùng nghieâm troïng. Nhöõng bieán chöùng naøy coù phaàn cuûa thaày thuoác gaây ra.

Di chöùng ñöôïc lieät keâ ôû baûng 10. Doø dòch naõo tuûy coù theå gaây ra ñau ñaàu “do tuûy soáng”, neáu thoâng ra ngoaøi da thì laø moät yeáu toá nguy cô gaây vieâm maøng naõo. Ñau hay khieám khuyeát vaän ñoäng hay caûm giaùc coù theå do toån thöông reã thaàn kinh hay thoaùt vò cuûa reã thaàn kinh qua choã raùch maøng cöùng.

Baûng 10 : Di chöùng coù theå coù do raùch maøng cöùng.

Hay gaëp

1. Doø dòch naõo tuûy

A. Doø dòch naõo tuûy “coøn bao boïc”: giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy.

B. Doø ra ngoaøi : dòch naõo tuûy doø ra ngoaøi.

2. Reã thaàn kinh chui ra qua choã raùch maøng cöùng.

3. Ñuïng daäp reã thaàn kinh, raùch hay toån thöông chuøm ñuoâi ngöïa.

Ít gaëp

1. Vieâm maøng nheän.

2. Ñau thaét löng maõn.

3. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc, ruoät, baøng quang.

39

Caên nguyeân : ñaõ neâu ôû treân. Nguyeân nhaân coù nhieàu, bao goàm : baát thöôøng giaûi phaãu, maøng cöùng dính chaéc vaøo xöông, tröôït duïng cuï, duøng currete hay rangeur gaây thuûng maøng cöùng, maøng cöùng quaù moûng do heïp oáng soáng quaù laâu vaø coù theå coù doø dòch naõo tuûy muoän do maøng cöùng bò thuûng vì moät gai xöông ñöôïc taïo ra khi phaãu thuaät. Nguy cô thuûng maøng cöùng taêng ôû nhöõng tröôøng hôïp giaûi aùp loái tröôùc ôû beänh nhaân coù coát hoùa daây chaèng doïc sau, moå laïi laàn 2, duøng khoan maøi cao toác.

Ñieàu trò : neáu thuûng ñöôïc phaùt hieän luùc moå thì ñoùng kín choã thuûng (coù maûnh gheùp hay khoâng) vôùi chæ khoâng tan neáu coù theå ñeå ngaên ngöøa toån thöông giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy vaø/hoaëc doø dòch naõo tuûy. Duøng keo fibrine ñeå bít caùc loã chaân kim.

Maëc duø quan ñieåm naèm nghæ taïi giöôøng 4-7 ngaøy ñöôïc uûng hoä do laøm giaûm trieäu chöùng vaø taïo thuaän lôïi cho söï laønh loã thuûng, nhöng neáu ñöôïc vaù thaät kín luùc moå thì beänh nhaân chæ caàn ñieàu trò haäu phaãu thoâng thöôøng, neáu coù trieäu chöùng baát thöôøng môùi ñeà nghò naèm nghæ taïi giöôøng.

Trong moät baùo caùo 8 beänh nhaân bò doø dòch naõo tuûy xuaát hieän sau moå, khoâng neân khaâu da taêng cöôøng vôùi gaây teâ taïi choã, neân naèm taïi giöôøng tö theá Trendelenburg (laøm giaûm aùp löïc leân loã doø), khaùng sinh phoå roäng, thoa cream khaùng sinh leân veát moå, choïc doø haøng ngaøy vaø daãn löu choã tuï dòch döôùi da.

SAÊN SOÙC HAÄU PHAÃU

Thoâng thöôøng thì nhöõng vaán ñeà sau neân ñöôïc kieåm tra :

1. Söùc cô cuûa chi döôùi : nhaát laø nhöõng cô do reã thaàn kinh bò cheøn eùp chi phoái, ví duï cô buïng chaân ñoái vôùi thoaùt vò L5S1, cô duoãi caùc ngoùn daøi ñoái vôùi thoaùt vò L4-5.

2. Quan saùt daáu hieäu beân ngoaøi: tìm daáu hieäu maát maùu, doø dòch naõo tuûy...

3. Daáu hieäu cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, ví duï do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy.

A.Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.

B.Bí tieåu : khoâng thöôøng gaëp sau phaãu thuaät caét baûn soáng thaét löng, neáu keøm maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm thì caøng nghi ngôø.

C.Ñau quaù möùc so vôùi ñau sau moå thoâng thöôøng.

D.Yeáu nhieàu nhoùm cô.

Baát cöù moät khieám khuyeát thaàn kinh môùi xuaát hieän naøo cuõng neân xem xeùt nhanh choùng xem coù maùu tuï ngoaøi maøng tuûy hay khoâng. Khieám khuyeát thaàn kinh muoän hôn coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy hay aùp xe ngoaøi maøng tuûy. Xquang kieåm tra taïi phoøng hoài tónh neân thöïc hieän thöôøng qui ñoái vôùi tröôøng hôïp laøm cöùng

40

coù gheùp xöông, coù duøng neïp vít. Chaån ñoaùn xaùc ñònh caàn laøm MRI. Neáu choáng chæ ñònh thì CT/Myelography ñöôïc chæ ñònh. Moät toån thöông ngoaøi maøng cöùng ngay sau moå gôïi yù laø moät maùu tuï ngoaøi maøng tuûy caáp.

KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT

Moät nghieân cöùu 100 beänh nhaân ñöôïc laáy boû nhaân ñeäm, sau 1 naêm 73% heát ñau chaân, 63% heát ñau thaét löng, sau 5 – 10 naêm tyû leä laø 62%. Sau moå 5 – 10 naêm coù 14% beänh nhaân bò ñau nhö cuõ hay ñau hôn (so vôùi 86% coù caûi thieän), 5% beänh nhaân bò hoäi chöùng ñau löng sau moå (khoâng laøm vieäc ñöôïc, duøng thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân, nhaän trôï caáp thaát nghieäp).

Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân so saùnh hai nhoùm : moät nhoùm ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm, moät nhoùm ñöôïc ñieàu trò baûo toàn vôùi 60 beänh nhaân moãi nhoùm (tuy nhieân coù 25% beänh nhaân cuûa nhoùm ñieàu trò baûo toàn chuyeån qua phaãu thuaät do ñau keùo daøi khoâng chòu ñöïng noåi). Moät naêm sau nhoùm ñöôïc phaãu thuaät coù keát quaû toát hôn nhieàu, sau 4 naêm thì khoâng hieäu quaû hôn vaø sau 10 naêm khoâng nhoùm naøo ghi nhaän ñau thaét löng hay ñau thaàn kinh toïa, chöùng toû raèng beänh nhaân khoâng caûi thieän sau ñieàu trò baûo toàn thì neân phaãu thuaät.

Beänh nhaân tröôùc moå ñaõ coù taêng phaûn xaï goái hay phaûn xaï goùt vôùi tyû leä laàn löôït laø 35% vaø 43% thì seõ giaûm phaûn xaï 1 naêm sau moå, phaûn xaï seõ maát sau moå laàn löôït laø 3% vaø 10%. Yeáu chi sau moå seõ caûi thieän ôû 80% beänh nhaân, yeáu nhieàu hôn gaëp ôû 3% beänh nhaân, yeáu môùi xuaát hieän gaëp ôû 5% beänh nhaân sau moå vaø caûi thieän caûm giaùc sau moå ôû 69% beänh nhaân vaø naëng hôn ôû 15%.

Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt : xem trang 51.

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG CAO(Taàng L1-2, L2-3, L3-4)

Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 vaø L5S1 chieám phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng (98%), 24% beänh nhaân thoaùt vò L3-4 coù bieåu hieän thoaùt vò L4-5 hay L5S1 tröôùc ñoù, gôïi yù khuynh höôùng seõ bò thoaùt vò ñóa ñeäm. Trong loâ nghieân cöùu 1.395 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng chæ coù 4 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm L1-2 (chieám 0,25%), 18 beänh nhaân bò thoaùt vò L2-3 (1,3%) vaø 51 beänh nhaân bò thoaùt vò L3-4 (3,6%).

BIEÅU HIEÄN

41

Bieåu hieän ñieån hình vôùi ñau thaét löng, khôûi phaùt sau chaán thöông hay gaéng söùc ôû 51% tröôøng hôïp. Tieán trieån theo thôøi gian beänh nhaân bò dò caûm vaø ñau maët tröôùc ñuøi, yeáu chaân (ñaëc bieät ñi leân caàu thang).

TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ

AÛnh höôûng chuû yeáu tôùi cô töù ñaàu ñuøi : yeáu cô, ñoâi khi coù teo cô.

Nghieäm phaùp Laseøgue (+) ôû 40% tröôøng hôïp. Daáu caêng cô thaét löng chaäu (+) 27% tröôøng hôïp. Daáu caêng ñuøi coù theå (+).

50% beänh nhaân coù theå giaûm hay maát phaûn xaï goái, 18% beänh nhaân coù baát thöôøng phaûn xaï goùt, phaûn xaï hay ñoåi chuû yeáu ôû beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4

(81%), L2-3 (44%) hay L1-2 (0%).

42

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG XA-NGOAØI

Ñònh nghóa : laø thoaùt vò ñóa ñeäm ôû vò trí loã lieân hôïp (loã gian ñoát soáng) hay ngoaøi loã lieân hôïp (moät soá taùc giaû khoâng xeáp thoaùt vò ñóa ñeäm taïi loã lieân hôïp vaøo loaïi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi).

Hình 1. Vò trí thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.

Tyû leä chieám 3 – 10% caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm . Baûng 11 minh hoïa roõ theâm.

Baûng 11. Tyû leä thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi theo taàng thoaùt vò (ôû 138 beänh nhaân).

Taàng Soá beänh nhaân Tyû leä (%)

L1-2 L2-3

L3-4

L4-5

L5S1

11135829

18

24607

Ñieåm khaùc bieät so vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng :

- Reã thaàn kinh bò cheøn eùp thöôøng laø moät reã vaø laø reã chui ra taïi taàng bò thoaùt vò.

- Nghieäm phaùp Laseøgue (-) ôû 85 – 90% beänh nhaân sau khi bò thoaùt vò > 1 tuaàn (bao goàm caû tröôøng hôïp thoaùt vò 2 taàng; 65% tröôøng hôïp thoaùt vò 2 taàng coù daáu Laseøgue (-)), daáu caêng cô ñuøi coù theå (+).

43

- Ñau xuaát hieän khi beänh nhaân nghieâng ngöôøi qua beân ñau (75% tröôøng hôïp).

- Chæ coù Myelography thì raát khoù chaån ñoaùn (caàn coù CT hay MRI)

- 60% tröôøng hôïp coù thoaùt vò maûnh rôøi.

- 15% tröôøng hôïp coù thoaùt vò 2 taàng, bò cuøng beân.

- Ñau nhieàu hôn thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng (coù leõ do khoái thoaùt vò cheøn vaøo haïch cuûa reã löng).

Xaûy ra nhieàu ôû taàng L4-5 keá ñeán laø L3-4 (baûng 11), do ñoù reã L4 hay bò cheøn eùp, keá ñeán laø reã L3. Vôùi beänh caûnh cheøn eùp reã thaàn kinh thaét löng cao (beänh lyù reã nhöng daàu Laseøgue (-) thì thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi bò nhieàu gaáp 3 laàn thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao.

BIEÅU HIEÄN

Hay gaëp laø yeáu cô töù ñaàu ñuøi, giaûm phaûn xaï goái, giaûm caûm giaùc da vuøng do reã L3 hay L4 chi phoái.

Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi :

1- Heïp ngaùch beân hay phì ñaïi maáu khôùp treân.

2- U hay tuï maùu sau phuùc maïc.

3- Beänh lyù thaàn kinh do tieåu ñöôøng.

4- U oáng soáng :

A.Laønh tính (Schwanoma hay neurofibroma)

B.Aùc tính

C.Lymphoma

5- Nhieãm truøng :

A.Khu truù (aùp xe ngoaøi maøng tuûy)

B.AÙp xe cô thaét löng chaäu

C.Beänh u haït (Granulomatous)

6- Tröôït ñoát soáng thaét löng.

7- Cheøn eùp khôùp noái (conjointed) reã thaàn kinh.

8- Treân MRI thaáy tónh maïch loã lieân hôïp daõn lôùn cheøn eùp reã thaàn kinh gaây beänh caûnh gioáng thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi.

44

HÌNH AÛNH HOÏC

Hình aûnh hoïc coù theå boû soùt chaån ñoaùn ñeán 1/3 tröôøng hôïp. Tuy nhieân neáu xem kyõ thì raát nhieàu tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi khoâng trieäu chöùng coù theå phaùt hieän treân CT hay MRI.

Myelography : ngay caû duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc cuõng boû soùt ñeán 87% tröôøng hôïp do söï cheøn eùp reã thaàn kinh xaûy ra ôû bao reã thaàn kinh (vaø cuõng do thuoác caûn quang khoâng ngaám tôùi).

CT Scan : phaùt hieän moät khoái choaùn choã ngoaøi maøng cöùng xaâm laán vaøo loã lieân hôïp hay ngaùch beân gaây cheøn reã thaàn kinh. Hay khoái choaùn choã ôû beân loã lieân hôïp. CT coù ñoä nhaïy khoaûng 50% vaø töông töï Myelo – CT. Discograph-CT laø xeùt nghieäm nhaïy nhaát 94%).

MRI : coù ñoä nhaïy töông töï Myelo-CT. Treân bình dieän ñöùng doïc caét qua loã lieân hôïp giuùp phaùt hieän hình aûnh thoaùt vò. MRI döông tính giaû 8% do tónh maïch loã lieân hôïp daõn lôùn gaây nhaàm vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi.

PHAÃU THUAÄT

Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû loã lieân hôïp

Thöôøng phaûi caét boû maáu khôùp (facetectomy) ôû chính giöõa nhaèm coù loái ra phía ngoaøi cuûa tuùi maøng cöùng (dural sac) maø khoâng keùo treân chuøm ñuoâi ngöïa hay reã thaàn kinh. Löu yù : caét maáu khôùp toaøn boä keát hôïp vôùi laáy nhaân ñeäm gaây nguy cô maát vöõng coät soáng (chæ rieâng caét boû toaøn boä maáu khôùp seõ gaây tröôït ñoát soáng ôû 10% tröôøng hôïp), moät vaøi taùc giaû khaùc ghi nhaän nguy cô thaáp hôn (1/33 tröôøng hôïp). Kyõ thuaät khaùc : chæ caàn laáy boû phaàn ngoaøi maáu khôùp treân cuûa ñoát soáng döôùi. Moå noäi soi thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò naøy.

Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû xa loã lieân hôïp

Coù hai kyõ thuaät hay duøng :

1- Hemilaminectomy ñöôøng giöõa thoâng thöôøng : caét boû moät phaàn hay toaøn boä maáu khôùp. An toaøn nhaát laø nhìn thaáy reã thaàn kinh bò cheøn eùp ôû phaàn döôùi cuûa ñoát soáng treân (ví duï reã L4 ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5) boäc loä roõ naùch thaàn kinh, laàn theo ñöôøng ñi cuûa reã thaàn kinh chui qua loã lieân hôïp baèng caùch gaëm daàn maáu khôùp cho ñeán khi thaáy roõ khoái thoaùt vò.

2- Moå qua loái beân (ngoaøi oáng soáng) raïch da caïnh ñöôøng giöõa. Öu ñieåm laø baûo toàn maáu khôùp, veùn cô deã daøng. Khuyeát ñieåm :ít phaãu thuaät vieân quen ñöôøng moå naøy vaø khoâng theå laàn theo reã thaàn kinh töø trong ra ngoaøi.

45

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM ÔÛ TREÛ EM

Döôùi 1% beänh nhaân ñöôïc moå thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng laø treû em 10 – 20 tuoåi (nghieân cöùu taïi Mayo Clinic laø 0,4% beänh nhaân < 17 tuoåi). Beänh nhaân coù bieåu hieän moät vaøi daáu hieäu khieám khuyeát thaàn kinh nhöng nghieäm phaùp Laseøgue (-). Khoái thoaùt vò coù ñaëc ñieåm chaéc, xô vaø dính chaët vaøo taám taän, khaùc vôùi khoái thoaùt vò rôøi ôû ngöôøi lôùn coù ñaëc ñieåm thoaùi hoùa. Hình aûnh hoïc khoù phaùt hieän nhöõng baát thöôøng baåm sinh (coät soáng gai ñoâi, quaù öôõn, tröôït coät soáng ...) 78% beänh nhaân ñaït keát quaû toát sau moå laàn ñaàu.

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM TRONG THAÂN SOÁNG

Coøn ñöôïc goïi laø noát Schmorl. Noát Schmorl coøn ñöôïc goïi laø thoaùt vò Geipel. Ñóa ñeäm thoaùt vò xuyeân qua lôùp suïn cuûa taám taän vaøo phaàn xoáp cuûa thaân soáng (coøn ñöôïc goïi laø thoaùt vò ñóa ñeäm trong xöông xoáp). Thöôøng ñöôïc phaùt hieän nhôø Xquang hay MRI. Ñaëc tröng laâm saøng khoâng roõ. Coù theå gaây ñau löng sau khi thoaùt vò khoaûng 3 – 4 thaùng. Khoái thoaùt vò lan toûa xung quanh (nhö hình aûnh loaõng xöông) ñöôïc nhaéc ñeán nhö laø moät boùng ñóa ñeäm (ballon disc).

Laâm saøng

Trong giai ñoaïn caáp beänh nhaân bieåu hieän ñau thaét löng, ñau taêng leân khi mang naëng hoaëc ñi laïi nhieàu. AÁn, ñeø leân ñoaïn coät soáng bò thoaùt vò gaây ñau.

Hình aûnh hoïc

Xquang coät soáng: < 33% tröôøng hôïp coù theå thaáy treân Xquang. Khoâng phaùt hieän ñöôïc trong giai ñoaïn caáp, giai ñoaïn muoän seõ thaáy ñöôïc hình aûnh ñoùng khuoân khoái thoaùt vò bò coát hoùa vaø xô cöùng.

MRI : khoái thoaùt vò bò vôõ ra di truù vaøo thaân soáng deã phaùt hieän treân bình dieän ñöùng doïc. Treân MRI coù theå phaân bieät ñöôïc giai ñoaïn caáp hay maõn bôûi hình aûnh vieâm cuûa tuûy xöông xung quanh khoái thoaùt vò, theå hieän ôû baûng 12.

Baûng 12 : Tín hieäu ñaäm ñoä cuûa noát Schmorl treân MRI.

Toån thöông T1WI T2WI

Coù trieäu chöùng (caáp) Thaáp Cao

Khoâng trieäu chöùng (maõn) Cao Thaáp

46

Ñieàu trò

Ñieàu trò baûo toàn, thöôøng duøng thuoác giaûm ñau choáng vieâm non-steroid. Ñoâi khi coù theå duøng thuoác giaûm ñau maïnh hôn vaø/hoaëc mang neïp löng. Phaãu thuaät hieám khi ñöôïc chæ ñònh.

Döï haäu

Vôùi ñieàu trò baûo toàn, trieäu chöùng seõ giaûm trong voøng 3 – 4 thaùng (töông töï nhö gaõy thaân ñoát soáng).

NANG CAÏNH MAÁU KHÔÙP CUÛA COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG

Thuaät ngöõ nang caïnh maáu khôùp (Juxtafacetcyst – JFC) ñöôïc Kao vaø cs ñeà xuaát, bao goàm caû nang hoaït dòch (do ñöôïc lôùp maøng hoaït dòch loùt beân trong) vaø nang haïch thaàn kinh (khoâng ñöôïc loùt bôûi maøng hoaït dòch), nang naèm caïnh khôùp cuûa maáu khôùp coät soáng hay xuaát phaùt töø daây chaèng vaøng. Raát khoù phaân bieät hai loaïi nang naøy vaø khoâng coù yù nghóa laâm saøng.

Nang caïnh maáu khôùp gaëp chuû yeáu ôû coät soáng thaét löng (coù theå gaëp ôû coät soáng coå hay ngöïc). Ñöôïc Von Gruker ghi nhaän ñaàu tieân vaøo naêm 1880 trong luùc moå xaùc vaø chaån ñoaùn laâm saøng ñaàu tieân vaøo naêm 1968. Caên nguyeân khoâng roõ (coù theå do taêng tieát chaát hoaït dòch cuûa bao khôùp, phaùt trieån chaäm, coù luùc ngöng tieán trieån, thoaùi hoùa nhaày vaø thaønh laäp nang bôûi moâ lieân keát daïng collagen...), vaän ñoäng nhieàu coù leõ coù lieân quan ñeán vieäc coù nhieàu nang, chaán thöông laø moät yeáu toá sinh beänh hoïc coøn baøn caõi, nhöng ghi nhaän ôû moät soá tröôøng hôïp (khoaûng 14% beänh nhaân). Nang caïnh maáu khôùp hieám gaëp, chæ gaëp 3 tröôøng hôïp khi chuïp moät loaït 1500 laàn CT, nhöng taàn suaát chaån ñoaùn ñang taêng leân do vieäc chuïp MRI ñöôïc chæ ñònh roäng raõi vaø hieåu bieát veà beänh lyù naøy ñang ñöôïc naâng leân.

Laâm saøng

Trong moät nghieân cöùu ñoä tuoåi trung bình phaùt hieän laø 63, ôû moät nghieân cöùu khaùc laø 58 (thay ñoåi töø 33 – 87), nöõ giôùi gaëp nhieàu hôn nam ôû caû hai loâ nghieân cöùu. Phaàn lôùn beänh nhaân coù thoaùt hoùa coät soáng naëng vaø thoaùi hoùa khôùp cuûa maáu khôùp, 25% beänh nhaân coù tröôït ñoát soáng do thoaùi hoùa. Hay gaëp ôû taàng L4-5. Coù theå bò caû hai beân. Ñau laø trieäu chöùng hay gaëp nhaát, thöôøng lan theo reã. Vaøi tröôøng hôïp nang caïnh maáu khôùp keøm heïp oáng soáng vaø gaây ñi caùch hoài do thaàn kinh, hay hieám gaëp laø hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. Beänh dieãn tieán töøng ñôït vaø naëng daàn, gioáng nhö thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Ñau xuaát hieän döõ doäi, ñoät ngoät coù theå do xuaát huyeát trong nang. Moät soá tröôøng hôïp khoâng coù trieäu chöùng.

47

Chaån ñoaùn phaân bieät

Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi caùc khoái u khaùc naèm ôû vò trí gaàn ñoù, caùc ñaëc tröng giuùp phaân bieät goàm :

1- Neurofibroma : khoâng bò canxi hoùa.

2- Maûnh thoaùt vò bò vôõ rôøi : khoâng coù hình aûnh nang.

3- Ung thö di caên ngoaøi maøng tuûy hay reã thaàn kinh : khoâng coù daïng nang.

4- Daõn voû bao reã thaàn kinh döôùi maøng nheän : xem phaàn nang maøng nheän tuûy soáng.

5- Nang maøng nheän (do thoaùt vò maøng nheän qua choã yeáu ôû maøng cöùng) : khoâng ôû vò trí maáu khôùp, voû bao moûng hôn.

6- Nang Tarlov : xuaát phaùt töø khoang giöõa maøng noäi thaàn kinh vaø ngoaïi thaàn kinh, thöôøng ôû reã thaàn kinh cuøng, treân Myelography thaáy hình aûnh chaäm laøm ñaày tuùi cuøng.

Beänh hoïc

Voû boïc nang laø moät phöùc hôïp cenlulose vaø moâ lieân keát sôïi coù chieàu daøy thay ñoåi. Khoâng coù daáu hieäu vieâm hay nhieãm truøng. Coù theå ñöôïc loùt lôùp maøng hoaït dòch (nang hoaït dòch) hay khoâng (nang haïch thaàn kinh). Khoù phaân bieät hai loaïi nang naøy, coù leõ do nang haïch thaàn kinh coù lôùp xuaát phaùt töø nguyeân baøo sôïi taïo moät lôùp daïng hoaït dòch nhöng khoâng ñaày ñuû. Lôùp moâ lieân keát coù taêng sinh caùc tónh maïch nhoû. Coù theå coù laéng ñoïng hemosiderin, coù theå coù tieàn caên chaán thöông.

Hình aûnh hoïc

Vieäc chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå giuùp ích nhieàu cho phaãu thuaät vieân vì loái vaøo khaùc vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, nang coù theå bò boû soùt hay bò vôõ maø khoâng bieát laøm maát thôøi gian tìm kieám nguyeân nhaân gaây cheøn eùp. Hay phaãu thuaät vieân nhaàm laãn nang laø moät khoái thoaùt vò ñóa ñeäm xuyeân qua maøng cöùng vaø seõ môû maøng cöùng khoâng caàn thieát. Chaån ñoaùn tröôùc moå nhaàm laãn khoaûng 30% tröôøng hôïp.

Myelography : hình khuyeát phía sau beân (trong khi ñoù phaàn lôùn ñóa ñeäm laø ôû phía tröôùc, hieám khi maûnh thoaùt vò di truù ñeàu ra phía sau beân, traùi laïi nang caïnh maáu khôùp ôû phía sau beân).

CT Scan : thaáy moät caáu truùc daïng nang ngoaøi maøng cöùng ñaäm ñoä thaáp ôû vò trí caïnh maáu khôùp phía sau beân. Coù theå coù voøng hoùa voâi, coù theå coù khí beân trong. Coù theå coù hình aûnh baøo moøn baûn soáng.

MRI : hình aûnh thay ñoåi (do thaønh phaàn dòch trong nang laø thanh dòch hay ñaïm). Nang khoâng xuaát huyeát coù ñaäm ñoä töông töï dòch naõo tuûy. Nang bò xuaát huyeát

48

taêng ñaäm ñoä. Coù theå chaån ñoaùn nhaàm laãn treân bình dieän ñöùng doïc khoâng coù chaát caûn töø. Bình dieän ngang giuùp chaån ñoaùn toát hôn. Chuïp coù caûn töø taêng ñoä nhaïy. MRI khoâng thaáy roõ hình aûnh baøo moøn xöông.

Ñieàu trò

Chöa coù phöông phaùp toái öu nhaát. Coù moät tröôøng hôïp nang töï maát. Neáu trieäu chöùng khoâng giaûm vôùi ñieàu trò baûo toàn, moät vaøi taùc giaû ñeà nghò choïc huùt nang hay tieâm steroid vaøo maáu khôùp, phaàn lôùn ñeà nghò phaãu thuaät caét boû nang.

Lyù do ñieàu trò phaãu thuaät : nang coù theå dính chaét vaøo maøng cöùng. Nang coù theå bò vôõ trong luùc phaãu thuaät vaø bò boû soùt. Nang caïnh maáu khôùp caàn ñöôïc xem laø moät daáu hieäu cuûa söï maát vöõng coät soáng vaø vaán ñeà naøy caàn ñöôïc ñaùnh giaù ñaày ñuû. Coù vaøi taùc giaû tieán haønh laøm cöùng khôùp khi moå do cho raèng coät soáng maát vöõng, tuy nhieân laøm cöùng khôùp khoâng mang laïi keát quaû toát cho moïi tröôøng hôïp. Vì vaäy chæ tieán haønh laøm cöùng khôùp ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp maát vöõng coät soáng chöù khoâng chæ döïa vaøo yeáu toá coù nang caïnh maáu khôùp.

Nang caïnh maáu khôùp coù trieäu chöùng xuaát hieän ñoái beân veà sau naøy thì coù chæ ñònh phaãu thuaät.

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM TRONG MAØNG CÖÙNG

Maûnh ñóa ñeäm thoaùt vò vaøo trong tuùi cuøng, hoaëc vaøo trong bao reã thaàn kinh (coøn ñöôïc goïi laø thoaùt vò ñóa ñeäm “trong reã”) chieám 0,04 – 1,1% tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm. Maëc duø ñöôïc nghi ngôø treân Myelography hay MRI tröôùc moå nhöng hieám khi ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå. Trong luùc moå, phaùt hieän ñöôïc nhôø daáu haèn cuûa khoái thoaùt vò cöùng chaéc trong voû bao reã thaàn kinh hay tìm khoâng thaáy khoái thoaùt vò taïi taàng thoaùt vò maø bieåu hieän roõ treân laâm saøng vaø baát thöôøng treân hình aûnh hoïc (sau khi ñaõ xaùc ñònh ñuùng taàng).

Ñieàu trò phaãu thuaät : caàn phaûi môû maøng cöùng ñeå laáy khoái thoaùt vò.

HOÄI CHÖÙNG ÑAU THAÉT LÖNG SAU MOÅ

(FAILED BACK SYNDROME)

Laø tình traïng khoâng caûi thieän laâm saøng sau phaãu thuaät thaét löng (nhö phaãu thuaät thoaùt vò ñóa ñeäm , caét baûn soáng ñoái vôùi heïp oáng soáng ...). Beänh nhaân phaûi duøng thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân vaø khoâng ñi laøm ñöôïc. Tyû leä thaát baïi ñoái vôùi phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm coät soáng thaét löng laø 8 – 25%. Yeâu caàu boài thöôøng thaát

49

nghieäp hay yeâu caàu hôïp phaùp bò trì hoaõn laø trôû ngaïi hay gaëp nhaát khi ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät.

Caùc yeáu toá gaây aûnh höôûng hay laø nguyeân nhaân cuûa hoäi chöùng ñau thaét löng sau moå laø :

1- Chaån ñoaùn ban ñaàu khoâng ñuùng :

A. Hình aûnh hoïc tröôùc moå khoâng ñaày ñuû.

B. Trieäu chöùng laâm saøng khoâng phuø hôïp vôùi hình aûnh hoïc.

C. Nguyeân nhaân khaùc gaây trieäu chöùng, ví duï nhö vieâm bao hoaït dòch cuûa maáu chuyeån, teo cô do tieåu ñöôøng (ñoâi khi coù hình aûnh toån thöông treân hình aûnh hoïc nhöng beänh nhaân khoâng coù bieåu hieän laâm saøng).

2- Reã thaàn kinh hay chuøm ñuoâi ngöïa bò cheøn eùp do :

A. Coøn soùt nhaân ñeäm.

B. Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt taïi taàng ñaõ moå : beänh nhaân coù thôøi gian giaûm ñau sau moå > 6 thaùng.

C. Thoaùt vò ñóa ñeäm taàng khaùc.

D. Cheøn eùp reã thaàn kinh do moâ seïo quanh maøng cöùng tuûy soáng (moâ haït).

E. Tình traïng giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy.

F. Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng tuûy soáng.

G. Maát vöõng coät soáng : coù 3 daïng :

-Maát vöõng xoay beân.

-Tröôït coät soáng sau moå.

-Veïo coät soáng sau moå.

H. Heïp oáng soáng thaét löng :

-ÔÛ beänh nhaân ñaõ phaãu thuaät heïp oáng soáng, heïp oáng soáng taïi taàng ñaõ phaãu thuaät (nhieàu naêm sau).

-Tieán trieån heïp oáng soáng ôû taàng keá caän.

-Tieán trieån heïp oáng soáng ôû taàng ñaõ laøm cöùng khôùp ôû vò trí ñöôøng giöõa (thaønh coâng sau moå cao neáu phaãu thuaät vieân chuyeån sang haøn xöông loái beân).

50

3- Toån thöông reã thaàn kinh vónh vieãn do phaãu thuaät hay do ñóa ñeäm cheøn eùp, bao goàm caû ñau maát tính chaát höôùng taâm, ñau lieân tuïc vaø ñau coù tính chaát buoát hay raùt boûng.

4- Vieâm dính maøng nheän : gaëp ôû 6 – 16% beänh nhaân sau moå.

5- Vieâm ñóa ñeäm : thöôøng gaây ñau teá nhò 2 – 4 tuaàn sau moå.

6- Thoaùi hoùa coät soáng.

7- Nguyeân nhaân khaùc gaây ñau thaét löng : co cô caïnh soáng, hoäi chöùng caân-cô... Caàn tìm ñieåm ñau buøng noå (Trigger points), baèng chöùng cuûa söï co cô.

8- Loaïn döôõng giao caûm phaûn xaï sau moå.

9- “Caùc yeáu toá khoâng laø nguyeân nhaân thöïc theå” nhö : nghieän thuoác, vaán ñeà taâm thaàn...

VIEÂM MAØNG NHEÄN (coøn goïi laø vieâm dính maøng nheän) : Laø tình traïng vieâm caùc reã thaàn kinh thaét löng, thöôøng goïi khoâng ñuùng, do vieâm dính maøng nheän thöïc söï laø moät quaù trình vieâm hay xô hoùa caû ba lôùp cuûa maøng tuûy (maøng cöùng, maøng nheän vaø maøng meàm). Coù nhieàu yeáu toá ñöôïc coi laø nguy cô gaây vieâm maøng nheän, goàm coù :

1- Gaây teâ tuûy soáng : do thuoác teâ hay bôm tieâm khoâng voâ truøng.

2- Vieâm maøng tuûy : do vi truøng sinh muû, giang mai, lao.

3- Khoái u.

4- Thuoác caûn quang : ít gaëp do hieän nay duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc.

5- Chaán thöông :

A.Sau phaãu thuaät : ñaëc bieät laø phaãu thuaät lôùn, nhieàu taàng.

B.Chaán thöông beân ngoaøi.

6- Xuaát huyeát

7- Töï phaùt.

Hình aûnh hoïc

Löu yù : Daáu hieäu vieâm maøng nheän treân hình aûnh hoïc coù theå thaáy ôû caû beänh nhaân khoâng coù tröôøng hôïp. Vieâm maøng nheän caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi u : loaïi

51

vieâm dính ôû trung taâm coù theå nhaàm vôùi khoái u saûn xuaát ra dòch naõo tuûy vaø hình aûnh taéc ngheõn treân Myelography coù theå nhaàm vôùi u noäi tuûy.

Myelogram : coù theå thaáy hình aûnh taéc ngheõn hoaøn toaøn hay reã thaàn kinh dính thaønh chuøm. Baûng 13 ghi nhaän heä thoáng phaân loaïi treân Myelography.

52

Baûng 13 : Baûng phaân loaïi vieâm maøng nheän treân Myelography.

Loaïi Moâ taû

1 Maát hình aûnh ngaám thuoác vaøo bao reã thaàn kinh khu truù moät beân, keá caän vôùi khoang ñóa ñeäm.

2 Hình aûnh co thaét chu vi cuûa tuùi cuøng.

3 Taéc ngheõn hoaøn toaøn vôùi hình aûnh “caây coï sôn”, “nhuõ thaïch”, “caây neán ñang noùng chaûy”...

4 Hình pheãu cuûa tuùi cuøng maát hình aûnh keû soïc vaønh tia.

MRI : coù 3 daïng treân MRI :

1- Dính reã thaàn kinh vaøo trung taâm : dính vaøo 1 hay 2 “coät” trung taâm.

2- Hình aûnh tuùi cuøng roãng : reã thaàn kinh dính vaøo maøng tuûy xung quanh, ôû trung taâm tuùi cuøng chæ coù hình aûnh dòch naõo tuûy.

3- Tuùi cuøng chöùa ñaày moâ vieâm, khoâng coù dòch naõo tuûy. Gioáng vôùi hình aûnh taéc ngheõn hoaøn toaøn treân Myelography vôùi hình aûnh “caây neán ñang noùng chaûy”.

Vieâm maøng nheän khoâng baét thuoác caûn töø nhö khoái u treân MRI.

SEÏO QUANH MAØNG CÖÙNG TUÛY SOÁNG

Maëc duø seïo quanh maøng cöùng ñöôïc cho laø nguyeân nhaân gaây ñau taùi phaùt nhöng khoâng ñöôïc chöùng minh. Xô hoùa quanh maøng cöùng laø moät dieãn tieán luoân coù sau phaãu thuaät ñóa ñeäm thaét löng. Ngay caû ôû beänh nhaân phaãu thuaät coù hieäu quaû thì vaãn coù moâ seïo sau moå. Neáu beänh nhaân bò ñau theo reã thaàn kinh taùi phaùt sau moå laáy nhaân ñeäm thì 70% tröôøng hôïp treân MRI coù seïo quanh maøng cöùng lan roäng, moät nghieân cöùu thaáy raèng treân MRI sau moå 6 thaùng, 43% beänh nhaân coù seïo quanh maøng tuûy tieán trieån nhöng 84% beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng. Do ñoù caàn keát hôïp vôùi trieäu chöùng laâm saøng ñeå khaúng ñònh bôûi vì neáu beänh nhaân coù hình aûnh seïo tieán trieån treân MRI nhöng chæ coù 16% beänh nhaân bò ñau theo reã laø do seïo quanh maøng cöùng.

Trang 33 ñaõ baøn veà caùch laøm giaûm seïo quanh maøng cöùng.

HÌNH AÛNH HOÏC

Beänh nhaân chæ coù ñau thaét löng hay ñau haùng maø khoâng coù bieåu hieän ñau theo reã thaàn kinh, khaùm xeùt veà maët thaàn kinh bình thöôøng hay vaãn nhö vaäy töø luùc

53

tröôùc moå thì neân ñieàu trò trieäu chöùng. Beänh nhaân coù daáu hieäu beänh lyù reã taùi phaùt (daáu Laseøgue laø moät daáu hieäu nhaïy vôùi hieän töôïng cheøn eùp reã thaàn kinh), ñaëc bieät laø tröôøng hôïp maø trieäu chöùng giaûm sau moå roài baây giôø bò laïi thì neân xeùt nghieäm caän laâm saøng ñeå xaùc ñònh.

MRI COÙ VAØ KHOÂNG COÙ GADOLINIUM

Laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn quan troïng nhaát. Xeùt nghieäm naøy phaùt hieän ñöôïc thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt hay coøn soùt vaø phaân bieät nguyeân nhaân do ñóa ñeäm hay moâ seïo. Treân phim T1WI vaø T2WI thì xaùc ñònh vôùi ñoä chính xaùc 83%, so saùnh vôùi CT coù caûn quang. Chuïp MRI coù caûn töø thì ñoä nhaïy laø 100%, ñoä ñaëc hieäu 71%, ñoä chính xaùc 84%. Coù theå phaùt hieän ñöôïc tình traïng vieâm maøng nheän. Moät khi seïo quanh maøng cöùng bò xô hoùa vaø voâi hoùa theo thôøi gian thì khaû naêng phaân bieät vôùi moâ ñóa ñeäm ñöôïc naâng cao, thöôøng khoaûng 1 – 2 naêm sau moå (ñoâi khi moâ seïo tieán trieån tieáp tuïc > 20 naêm).

Quy trình ñöôïc ñeà nghò

Ghi hình T1WI vaø T2WI khoâng caûn töø. Cho tieâm tónh maïch Gadolinium vôùi lieàu 0,1mmol/kg. Ghi hình T1W1 coù caûn töø sau 10 phuùt (coù caûn töø sôùm), hình T2WI coù caûn töø khoâng giuùp nhieàu.

Daáu hieäu treân MRI khoâng caûn töø

Tín hieäu cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng thì roõ raøng cuõng nhö noái tieáp nhau töø thì T1WI ñeán T2WI, trong khi ñoù tín hieäu moâ seïo thì yeáu hôn. Hình aûnh giaùn tieáp :

1- Hieäu öùng khoái choaùn choã : reã thaàn kinh bò ñaåy leäch bôûi moâ ñóa ñeäm trong khi ñoù noù seõ bò keùo veà phía moâ seïo do reã dính vaøo moâ seïo.

2- Khu truù : moâ ñóa ñeäm lieàn keà vôùi khoaûng gian ñóa ñeäm (thaáy roõ treân bình dieän ñöùng doïc).

Daáu hieäu treân MRI coù caûn töø

Thì T1WI sôùm (< 10 phuùt sau tieâm caûn töø) : moâ seïo baét caûn töø khoâng ñoàng nhaát, trong khi ñoù ñóa ñeäm khoâng baét töø. Vuøng trung taâm khoâng caûn töø ñöôïc bao quanh bôûi vuøng baét caûn töø khoâng ñeàu coù theå laø hình aûnh cuûa moâ seïo bao quanh ñóa ñeäm. Ñaùm roái tónh maïch cuõng baét töø nhöng veà maët hình thaùi hoïc thì deã daøng phaân bieät vôùi moâ seïo.

ÔÛ thì T1WI muoän (> 30 phuùt sau khi tieâm thuoác caûn töø) : moâ seïo baét caûn töø ñoàng nhaát, ñóa ñeäm khoâng baét caûn töø. Reã thaàn kinh thöôøng cuõng khoâng baét caûn töø ôû thì muoän.

CT SCAN COÙ HAY KHOÂNG COÙ CAÛN QUANG

54

Ño ñaäm ñoä treân CT Scan khoâng caûn quang thì khoâng chính xaùc ñeå chaån ñoaùn ñau thaét löng sau moå. CT Scan coù caûn quang chæ phaân bieät toát moâ seïo (baét caûn quang) vôùi ñóa ñeäm (khoâng baét caûn quang hay baét caûn quang voøng). Ñoä chính xaùc baèng vôùi MRI khoâng caûn töø.

MYELOGRAPHY, KEØM VÔÙI MYELOGRAPHY-CT

Myelography sau moå khoâng giuùp phaân bieät moâ seïo vaø moâ ñóa ñeäm. Keát hôïp vôùi CT Scan thì thaáy roõ daáu hieäu cheøn eùp reã thaàn kinh nhöng khoâng ñaùp tin caäy khi duøng ñeå phaân bieät moâ seïo vôùi moâ ñóa ñeäm.

Myelography (ñaëc bieät laø Myelography –CT) coù theå phaùt hieän vieâm dính maøng nheän.

XQUANG COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG

Chæ giuùp ích trong tröôøng hôïp coät soáng maát vöõng, bò thoaùi hoùa hay u aùc tính. Chuïp tö theá cuùi vaø ngöûa toái ña giuùp ích trong vieäc phaùt hieän coät soáng maát vöõng.

ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑAU THAÉT LÖNG TAÙI PHAÙT SAU MOÅ

Ñieàu trò trieäu chöùng

Ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi beänh nhaân khoâng coù daáu hieäu ñau theo reã thaàn kinh vaø phaàn lôùn beänh nhaân coù moâ seïo hay vieâm dính maøng nheän treân hình aûnh hoïc. Cuõng nhö ñieàu trò caùc tröôøng hôïp ñau thaét löng khoâng ñaëc hieäu khaùc, bao goàm : nghæ taïi giöôøng thôøi gian ngaén, giaûm ñau, choáng vieâm (non-steroid, ñoâi khi duøng steroid) vaø vaät lyù trò lieäu.

Phaãu thuaät

AÙp duïng ñoái vôùi tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm coøn soùt hay taùi phaùt, maát vöõng coät soáng hay giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy. Beänh nhaân bò maát vöõng coät soáng sau moå neân ñöôïc moå laøm cöùng khôùp.

Trong moät loâ nghieân cöùu, tyû leä thaønh coâng sau moå laïi thaáp ôû beänh nhaân bò seïo quanh maøng cöùng (# 1%) khi so saùnh vôùi nhoùm beänh nhaân bò thoaùt vò vaø seïo (# 37%). Tyû leä thaønh coâng chung khoaûng 34% (giaûm ñau > 50% trong 2 naêm), keát quaû toát hôn ôû nhoùm beänh nhaân treû tuoåi, nöõ, coù keát quaû moå laàn ñaàu toát, ñau lan theo reã laø chuû yeáu, khoâng aùp duïng caùch laøm tan seïo tröôùc ñoù.

Tröôøng hôïp khoâng coù moâ ñóa ñeäm, nhöõng yeáu toá sau goùp phaàn laøm keát quaû moå laïi xaáu laø : maát caûm giaùc hôn moät khoanh da, beänh nhaân ñaõ ñoøi boài thöôøng do keát quaû moå tröôùc ñaây.

Vieâm maøng nheän

55

Phaãu thuaät ñoái vôùi beänh nhaân vieâm maøng nheän coù choïn loïc kyõ (Myelography type 1, 2 vaø beänh nhaân moå < 3 laàn tröôùc ñoù) coù keát quaû khaû quan ôû möùc ñoä trung bình (maëc duø beänh nhaân coù theå khoâng ñi laøm ñöôïc). ÔÛ nhieàu nghieân cöùu cho keát quaû töông töï nhau : 50% thaát baïi, 20% ñi laøm ñöôïc nhöng coøn ñau,10 – 19% heát ñau. Phaãu thuaät caàn laáy heát moâ seïo ngoaøi maøng cöùng quanh tuùi cuøng, moâ ñóa ñeäm bò thoaùt vò vaø laøm roäng ngaùch beân vaø loã lieân hôïp. Choáng dính trong tuûy khoâng ñöôïc ñeà nghò do khoâng roõ cô cheá taïo moâ seïo.

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG TAÙI PHAÙT

Trích daãn caùc nghieân cöùu thaáy raèng tyû leä taùi phaùt thay ñoåi töø 3 – 19% tuøy theo thôøi gian nghieân cöùu daøi hay ngaén. ÔÛ moät nghieân cöùu coù thôøi gian theo doõi trung bình 10 naêm, tyû leä taùi phaùt laø 4% (cuøng taàng hay cuøng beân), 1/3 beänh nhaân xaûy ra sau moå 1 naêm. Taùi phaùt laàn 2 ôû cuøng 1 vò trí laø 1% vôùi thôøi gian theo doõi trung bình laø 4,5 naêm. Trong moät nghieân cöùu : thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt taïi cuøng taàng laø 74% nhöng 26% coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng taïi taàng khaùc. Thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng taùi phaùt taïi taàng L4-5 nhieàu gaáp 2 laàn taàng L5S1.

Moâ ñóa ñeäm thoaùt vò taùi phaùt ít hôn nhöng gaây ñau nhieàu hôn do reã thaàn kinh bò dính vaøo moâ seïo vaø ít khaû naêng traùnh maûnh ñóa ñeäm cheøn eùp.

ÑIEÀU TRÒ

Ñieàu trò cuõng gioáng nhö thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Ñieàu trò baûo toàn ñöôïc aùp duïng neáu khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh, hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa hay ñau khaùng trò.

Ñieàu trò phaãu thuaät

Phöông phaùp ñieàu trò toái öu vaãn coøn tranh luaän. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng taùi phaùt maø khoâng keøm maát vöõng coät soáng, nghieân cöùu 1992 tröôøng hôïp ñöôïc chia laøm 2 nhoùm : laáy nhaân ñeäm ñôn thuaàn (57%) vaø laáy nhaân ñeäm laøm cöùng (40%) (trong khi ñoù neáu coù maát vöõng coät soáng thì phaûi laøm cöùng).

Keát quaû : cuõng nhö thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng laàn ñaàu, keát quaû xaáu ôû nhöõng beänh nhaân bò thaát nghieäp hay coù kieän tuïng tröôùc ñoù, chæ 40% beänh nhaân haøi loøng. Tieân löôïng xaáu ôû nhöõng beänh nhaân giaûm ñau sau moå laàn ñaàu < 6 thaùng, chæ coù xô hoùa maø khoâng thaáy thoaùt vò ñóa ñeäm ôû laàn moå sau.

Lieäu phaùp kích thích tuûy soáng

Coù nghieân cöùu do raèng lieäu phaùp kích thích tuûy soáng hieäu quaû hôn moå laïi. Do moå laïi coù nguy cô cao laøm thuûng maøng cöùng vaø toån thöông reã thaàn kinh vaø tyû leä thaønh coâng thaáp hôn laàn moå ñaàu neân lieäu phaùp naøy coù theå öùng duïng ôû moät nhoùm beänh nhaân.

56

57

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM COÅ BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

Nhöõng vaán ñeà sau seõ giaûi thích daáu hieäu cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm coå :

1- ÔÛ vuøng coå, reã thaàn kinh chui ra treân chaân cung cuûa ñoát soáng cuøng teân (traùi vôùi ôû coät soáng thaét löng).

2- Reã thaàn kinh chui ra qua loã thaàn kinh naèm ngay döôùi beà maët cuûa chaân cung.

3- Khoang gian ñoát soáng naèm ngay phaàn sau cuûa chaân cung.

HOÄI CHÖÙNG REÃ THAÀN KINH COÅ (BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH COÄT SOÁNG COÅ)

Do nhöõng vaán ñeà ñaõ ñeà caäp ôû treân, thoaùt vò ñóa ñeäm coå seõ cheøn eùp vaøo reã thaàn kinh chui ra qua loã thaàn kinh taïi cuøng taàng thoaùt vò (thoaùt vò ñóa ñeäm coå C6-7 seõ gaây beänh lyù reã thaàn kinh C7). Caùc daáu hieäu ñaëc tröng cuûa hoäi chöùng reã thaàn kinh coå moâ taû ôû baûng 14.

Baûng 14 : Hoäi chöùng ñóa ñeäm coå.

Ñóa ñeäm coå

C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1

Tyû leä (%) 2 19 69 10

Reã thaàn kinh bò cheøn eùp

C5 C6 C7 C8

Giaûm phaûn xaï Cô ngöïc lôùn hoäi chöùng cô delta

Cô nhò ñaàu vaø cô caùnh tay quay

Cô tam ñaàu Caùc ngoùn tay

Yeáu cô Delta Gaáp caúng tay Duoãi caúng tay (baøn tay ruû)

Cô noäi taïi baøn tay

Dò caûm vaø giaûm caûm giaùc

Vuøng vai Phía treân caúng tay, ngoùn caùi, beân quay caúng tay

Ngoùn 2, 3 vaø ñaàu ngoùn caùc ngoùn

Ngoùn 4, 5

Beänh lyù reã thaàn kinh C6 beân traùi (do thoaùt vò ñóa ñeäm coå C5-6) ñoâi khi coù bieåu hieän ñau nhö nhoài maùu cô tim. Reã thaàn kinh C8 vaø T1 coù theå gaây hoäi chöùng Horner baùn phaàn.

58

Beänh caûnh ñieån hình cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm coå laø trieäu chöùng bieåu hieän gaây ñaùnh thöùc beänh nhaân vaøo buoåi saùng, maø khoâng keøm yeáu toá chaán thöông hay stress.

Chaån ñoaùn phaân bieät

1- Thoaùi hoùa coät soáng coå (keå caû vieâm maáu khôùp)

2- Bong gaân coät soáng coå

3- Gaõy coät soáng coå do chaán thöông hay beänh lyù

4- Ñau thaàn kinh vuøng chaåm-coå

5- Baát thöôøng khôùp chaåm-coå

6- Ñau thaàn kinh-cô

7- Hoäi chöùng Eegle

Caùc daáu hieäu giuùp phaùt hieän beänh lyù reã thaàn kinh coå

Haàu heát caùc thoaùt vò ñóa ñeäm coå ñeàu gaây haïn cheá vaän ñoäng coå. Ñoäng taùc ngöûa coå gaây ñau taêng leân neáu coù beänh lyù ñóa ñeäm coå (vaøi tröôøng hôïp gaäp coå gaây ñau). Moät soá beänh nhaân laøm giaûm ñau baèng caùch naâng caúng tay vaø giaùc hôi vuøng löng hay nghieâng ñaàu veà beân ñau (lieân quan vôùi daáu hieäu daïng vai). Daáu Lhermitle (+) (caûm giaùc gioáng ñieän giaät lan xuoáng coät soáng).

Daáu hieäu khaùc

Caùc bieåu hieän beân döôùi khi phaùt hieän coù thì ñaëc hieäu nhöng khoâng nhaïy caûm ñeå phaùt hieän daáu hieäu cheøn eùp reã thaàn kinh coå.

1- Daáu Spurling : ñau lan theo reã xuaát hieän khi ngöôøi khaùm ñeø tay leân vuøng ñính trong khi ñaàu nghieâng veà beân ñau (ñoâi khi yeâu caàu beänh nhaân ngöûa coå). Do gaây heïp loã lieân hôïp vaø laøm cho ñóa ñeäm phoàng theâm. Töông töï nhö daáu Laseøgue trong thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.

2- Keùo daõn coät soáng coå : keùo doïc truïc vôùi troïng löôïng 10-15kg khi beänh nhaân coù trieäu chöùng beänh lyù reã thaàn kinh vôùi tö theá naèm ngöûa (keùo qua haøm döôùi vaø chaåm). Caùc trieäu chöùng reã thaàn kinh giaûm hay maát.

3- Nghieäm phaùp daïng vai : beänh nhaân ngoài, nghieâng ñaàu veà phía beân laønh vaø haï vai beân ñau thì trieäu chöùng reã thaàn kinh giaûm hay maát.

59

XEÙT NGHIEÄM

Trình töï thöïc hieän xeùt nghieäm hình aûnh hoïc ñeå chaån ñoaùn laø : MRI, Myelography-CT, CT.

MRI

Laø xeùt nghieäm löïa choïn ñaàu tieân ñeå chaån ñoaùn. Ñoä chính xaùc thaáp hôn Myelography-CT (khoaûng 85-90% do hình aûnh loã thaàn kinh chæ töø khaù roõ ñeán roõ), nhöng laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán. Vôùi beänh lyù tuûy, MRI coù giaù trò chaån ñoaùn treân 95%.

CT VAØ MYELOGRAPHY-CT

Chæ ñònh : Khi khoâng thöïc hieän ñöôïc MRI, khi hình aûnh treân MRI khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn hay khi caàn xem chi tieát veà xöông.

CT : xem roõ ôû taàng C5-6, ít roõ hôn ôû taàng C6-7 (do bò nhieãu bôûi vai beänh nhaân vaø phuï thuoäc vaøo theå traïng beänh nhaân) vaø khoâng roõ ôû taàng C7-T1.

Myelography-CT (chaát caûn quang trong nöôùc) : laø xeùt nghieäm xaâm laán, beänh nhaân caàn nhaäp vieän. Chaån ñoaùn chính xaùc beänh ñóa ñeäm coå tôùi 98%.

ÑIEÀU TRÒTreân 90% beänh nhaân bò beänh lyù reã thaàn kinh coå caáp tính do thoaùt vò ñóa ñeäm

coå coù theå caûi thieän maø khoâng caàn phaûi phaãu thuaät. Ñieàu trò baûo toàn bao goàm : giaûm ñau ñaày ñuû, thuoác choáng vieâm (non-steroid hay steroid ngaén haïn) vaø keùo coät soáng coå ngaét quaõng (ngaøy keùo 2-3 laàn, moãi laàn 10 – 15 phuùt).

Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh neáu ñieàu trò baûo toàn thaát baïi hay khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån maëc duø ñaõ ñieàu trò baûo toàn. Coù hai phöông phaùp moå laø loái tröôùc vaø loái sau.

LAÁY NHAÂN ÑEÄM COÄT SOÁNG COÅ BAÈNG LOÁI TRÖÔÙC KEØM GHEÙP XÖÔNG (ACDF)

Loái tröôùc vaøo tieáp caän ñöôïc coät soáng coå C3-7.

Öu ñieåm so vôùi loái sau :

1- An toaøn khi laáy boû caùc choài xöông.

2- Gheùp vaøo khoang lieân ñoát soáng ñuû khaû naêng coá ñònh coät soáng (so vôùi tyû leä baùn traät 10% ôû loái sau).

3- Laø caùch duy nhaát coù theå laáy thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm.

60

Baát lôïi so vôùi loái sau : baát ñoäng taïi taàng phaãu thuaät gaây co keùo khoaûng gian ñóa taàng keá caän. Neáu coù gheùp xöông, moät soá phaãu thuaät vieân cho beänh nhaân mang neïp coå cöùng (ví duï nhö neïp coå Philadelphia) 6 – 12 tuaàn. Phaãu thuaät nhieàu taàng coù theå laøm toån thöông caùc vi maïch cuûa thaân ñoát soáng nôi laáy nhaân ñeäm.

KYÕ THUAÄT

Gheùp xöông hay khoâng ?

Laø vaán ñeà coøn tranh luaän. Do thieáu caùc nghieân cöùu mang tính ngaãu nhieân neân vaán ñeà gheùp hay khoâng tuøy thuoäc vaøo sôû thích cuûa phaãu thuaät vieân. Lyù luaän cuûa nhoùm uûng hoä gheùp xöông cho raèng noù ñaûm baûo tính coá ñònh cuûa coät soáng vaø khoâng laøm yeáu taàng phaãu thuaät (ngaên ngöøa tình traïng heïp loã thaàn kinh). Tuy nhieân moät soá phaãu thuaät vieân chæ laáy nhaân ñeäm maø khoâng gheùp xöông, lyù luaän cho raèng gheùp xöông laøm taêng tính vöõng coät soáng laø raát ít, neáu gheùp ñöôïc thöïc hieän ôû taát caû caùc tröôøng hôïp thì thöôøng trong voøng 12 tuaàn coù baèng chöùng thaûi gheùp vaø coù nguy cô bieán chöùng taïi vò trí gheùp (ví duï nhö ñau). Gheùp moät taàng baèng moät maûnh gheùp laøm taêng nguy cô thoaùt vò ñóa ñeäm ôû taàng keá caän.

Nguyeân taéc höôùng daãn

Neáu phaãu thuaät vì beänh lyù tuûy do heïp oáng soáng hay beänh lyù toån thöông chuû yeáu laø choài xöông do thoaùi hoùa thì gheùp xöông neân ñöôïc thöïc hieän. Neáu phaãu thuaät vì thoaùt vò ñóa ñeäm “meàm” ôû beân, ñaëc bieät laø ôû beänh nhaân treû thì neân gheùp xöông, laáy nhaân ñeäm döôùi kính vi phaãu vaø taïo hình loã lieân hôïp.

Choïn löïa vaät lieäu gheùp

Xöông töï thaân (thöôøng laáy ôû maøo chaäu), xöông ñoàng loaïi hay vaät lieäu thay theá xöông (hydroxylapatite). Vaán ñeà thaûi maûnh gheùp baèng vaät lieäu thay theá (xem trang 57), nhöng coù tyû leä haáp thu cao. Naêm 1985 coù 1 tröôøng hôïp bò nhieãm HIV töø maûnh gheùp xöông ñoàng loaïi, tuy nhieân sau ñoù khoâng ghi nhaän theâm tröôøng hôïp naøo.

CHAÊM SOÙC HAÄU PHAÃU

Vaãn chaêm soùc nhö caùc beänh nhaân sau moå khaùc, caùc vaán ñeà sau caàn löu yù :

1- Maùu tuï sau moå löôïng nhieàu (caàn moå laïi caáp cöùu neáu ñöôøng thôû bò cheøn eùp).

A.Khoù thôû

B.Nuoát raát ñau

C.Khí quaûn bò ñaåy leäch.

61

2- Yeáu cô do reã thaàn kinh chi phoái ôû taàng ñöôïc phaãu thuaät. Ví duï cô nhò ñaàu ñoái vôùi C5-6, cô tam ñaàu vôùi C6-7.

3- Daáu hieäu cheøn caùc boù doïc daøi (daáu Babinski...) bò cheøn eùp bôûi maùu tuï ngoaøi maøng cöùng tuûy soáng.

4- Trong tröôøng hôïp coù gheùp xöông : beänh nhaân nuoát ñau gôïi yù maûnh gheùp bò troài ra tröôùc cheøn vaøo thöïc quaûn, caàn chuïp Xquang coät soáng coå nghieâng kieåm tra.

5- Khaøn tieáng : coù theå do lieät daây thanh aâm do toån thöông thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn. Vaãn giöõ cho aên baèng ñöôøng mieäng cho ñeán khi chaån ñoaùn ñöôïc laøm roõ.

BIEÁN CHÖÙNG

Toån thöông khi boäc loä veát moå :

A. Thuûng haàu, thöïc quaûn vaø/hoaëc khí quaûn : giaûm thieåu toån thöông baèng caùch duøng caùc van keùo tuø cho ñeán khi cô daøi coå ñöôïc taùch ra khoûi choã baùm ôû coät soáng.

B. Lieät daây thanh aâm : do toån thöông thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn hay thaàn kinh lang thang. Tyû leä : 11% taïm thôøi, 4% vónh vieãn. Trieäu chöùng bao goàm : khaøn tieáng, thôû khoù, ho, caûm giaùc ngheïn, khoù nuoát vaø moûi daây thanh aâm. Traùnh duøng duïng cuï saéc nhoïn ñeå phaãu tích cô caïnh khí quaûn. Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp laø do keùo veùn khí quaûn keùo daøi vaø khoâng phaãu tích boäc loä daây thaàn kinh. Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp laø môû vaøo beân phaûi, nôi maø thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn raát thay ñoåi.

C. Toån thöông ñoäng maïch coät soáng : raùch hay huyeát khoái. Tyû leä 0,3%. Nguy cô phaûi ñieàu trò caùc bieán chöùng xuaát huyeát goàm coù : chaûy maùu taùi phaùt, doø ñoäng - tónh maïch, giaû phình maïch vaø huyeát khoái ñoäng maïch. Ñieàu trò bao goàm söûa tröïc tieáp baèng caùch keïp taïm thôøi vaø vaù baèng prolene 8.0 vaø boùng noäi maïch.

D. Toån thöông ñoäng maïch caûnh : huyeát khoái, taéc ngheõn hay raùch (thöôøng do keùo veùn).

E. Doø dòch naõo tuûy : thöôøng raát khoù vaù tröïc tieáp. Ñaët maûnh gheùp caân cô boïc ngoaøi khoái xöông taïo nuùt chaën. Haäu phaãu naèm ñaàu cao, coù theå duøng keo sinh hoïc fibrin, daãn löu thaét löng.

F. Hoäi chöùng Horner : ñaùm roái giao caûm naèm trong cô daøi coå, do ñoù khoâng phaãu tích keùo daøi ra beân khi tieáp caän cô naøy.

G. Toån thöông oáng ngöïc : khi phaãu thuaät coät soáng coå thaáp.

62

Toån thöông reã thaàn kinh hay tuûy soáng :

A. Toån thöông tuûy soáng : ñaëc bieät nguy cô cao ôû nhoùm beänh lyù tuûy do heïp oáng soáng. Giaûm nguy cô baèng caùch gaëm boû caùc choài xöông ôû beân ngoaøi khoang lieân ñoát (nhöng taêng nguy cô toån thöông reã).

B. Traùnh quaù öôõn coå khi ñaët noäi khí quaûn : nhaân vieân gaây meâ caàn phaùt hieän caùc beänh nhaân naøy tröôùc moå. Duøng ñeøn soi baèng sôïi quang hoïc daãn ñöôøng hay ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi trong tröôøng hôïp quaù khít heïp khí quaûn.

C. Maûnh xöông gheùp phaûi ngaén hôn beà saâu thaân soáng. Löu yù khi ñoùng maûnh gheùp vaøo khe lieân ñoát.

D. Khi phaãu thuaät taàng C3-4 caàn löu yù bieán chöùng nguy hieåm nhöng ít gaëp laø : ngöng thôû luùc nguû (coù leõ do phaù vôõ thaønh phaàn höôùng taâm cuûa cô cheá ñieàu hoøa hoâ haáp trung taâm), nhòp tim nhanh vaø maát oån ñònh hoâ haáp-tuaàn hoaøn.

Vaán ñeå maûnh gheùp xöông :

A. Khôùp giaû : chieám tyû leä 2 – 20%. Tyû leä cao vôùi kyõ thuaät ñoùng choát (cloward) hôn vôùi kyõ thuaät ñaù ñænh voøm cuûa Bailey vaø Badgley hay kyõ thuaät lieân thaân ñoát cuûa Smith-Robinson (10%) hay khoâng gheùp cuûa Hirsch. Khoâng caàn ñieàu trò neáu khôùp giaû khoâng gaây trieäu chöùng.

B. Bieán daïng gaäp goùc ra tröôùc (guø) : tyû leä khoaûng 60% vôùi kyõ thuaät Cloward (do neïp coå khoâng vöõng). Coù theå tieán trieån ôû kyõ thuaät Hirsch khi maûnh gheùp ñöôïc laáy ra.

C. Söï troài cuûa maûnh gheùp : tyû leä 3% (hieám khi caàn phaûi phaãu thuaät laïi tröø khi noù cheøn eùp tuûy ôû phía sau hay cheøn eùp khí quaûn, thöïc quaûn ôû phía tröôùc).

D. Bieán chöùng choã laáy xöông : tuï maùu hay tuï thanh dòch, nhieãm truøng, gaõy xöông chaäu, toån thöông thaàn kinh bì ñuøi ngoaøi, ñau dai daúng do seïo hay thuûng ruoät.

Caùc bieán chöùng khaùc :

A. Nhieãm truøng veát moå < 1%.

B. Maùu tuï sau moå : beänh nhaân ñöôïc mang neïp coå thì ñöôïc phaùt hieän muoän hôn.

63

C. Khaøn tieáng vaø nuoát khoù thoaùng qua : khoâng theå traùnh ñöôïc. Do bò co keùo vaø phuø neà. Neáu phuø neà nhieàu coù theå gaây taéc ngheõn khí quaûn.

D. Thoaùi hoùa taàng keá caän : coøn nhieàu baøn caõi, coù theå laø moät di chöùng hay do söï thay ñoåi sinh cô hoïc sau moå hay bieåu hieän ban ñaàu cuûa thoaùi hoùa coät soáng coå. Nhieàu tröôøng hôïp (70%) khoâng coù trieäu chöùng.

E. Than phieàn sau moå : caûm giaùc vöôùng trong coå hoïng. Than phieàn moûi coå, vai, caùc khôùp (maát ñi sau vaøi thaùng).

F. Loaïn döôõng giao caûm phaûn xaï : hieám ñöôïc moâ taû trong y vaên, coù leõ do toån thöông haïch sao.

GIAÛI EÙP COÄT SOÁNG COÅ LOÁI SAU

Khoâng caàn thieát neáu beänh lyù reã moät beân (hoaëc laø laáy nhaân ñeäm loái tröôùc hoaëc laø taïo hình baûn soáng baèng kyõ thuaät loã khoùa). Kyõ thuaät bao goàm : caét boû baûn soáng vaø moûm gai ñeå bieán oáng soáng coå töø hình “oáng” sang hình “maùng”.

Thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp sau :

1- Beänh lyù ñóa ñeäm hay gai xöông nhieàu taàng (laáy nhaân ñeäm loái tröôùc chæ ñieàu trò 2 taàng, toái ña laø 3 taàng) keøm vôùi beänh lyù tuûy soáng.

2- Thoaùt vò ñóa ñeäm keøm vôùi heïp oáng soáng coå, vôùi tình traïng heïp oáng soáng nhieàu taàng vaø/hoaëc nghieâm troïng.

3- ÔÛ nhöõng ca só hay phaùt thanh vieân chuyeân nghieäp thì nguy cô thay ñoåi gioïng noùi vónh vieãn vôùi tyû leä 5%, do toån thöông thaàn kinh quaët ngöôïc thanh quaûn thì khoâng theå chaáp nhaän ñöôïc.

TAÏO HÌNH BAÛN SOÁNG BAÈNG KYÕ THUAÄT LOÃ KHOÙA LOÁI SAU

Coøn ñöôïc goïi laø “taïo hình loã lieân hôïp baèng kyõ thuaät loã khoùa”. Kyõ thuaät naøy chæ giaûi eùp reã thaàn kinh (khoâng giaûi eùp tuûy soáng) baèng caùch taïo moät “loã khoùa” nhoû ôû baûn soáng ñeå laøm roäng ñöôøng ra cuûa reã thaàn kinh.

Chæ ñònh

1- Beänh lyù moät reã thaàn kinh do maûnh rôøi ñóa ñeäm “meàm” phía sau - beân cheøn eùp (coù theå coù gai xöông nhoû cuøng beân)

2- Beänh lyù reã thaàn kinh ôû ca só hay phaùt thanh vieân chuyeân nghieäp.

3- Cheøn eùp reã thaàn kinh coå cao (C3 hay C4) hay coå thaáp (C7, C8, T1), nhaát laø ôû nhöõng ngöôøi coù coå ngaén maø vaøo loái tröôùc khoù khaên.

64

Döï haäu

Cho keát quaû töø toát ñeán raát toát, töø 90 – 96% ôû nhieàu nghieân cöùu.

THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM NGÖÏC

Chieám khoaûng 0,25 – 0,75% taát caû caùc tröôøng hôïp loài ñóa ñeäm. 80% gaëp ôû löùa tuoåi 30 – 50. 75% thoaùt vò ôû döôùi taàng T8, trong ñoù 26% ôû taàng T11-12. Beänh söû bò chaán thöông ghi nhaän ôû 25% tröôøng hôïp.

Caùc trieäu chöùng thöôøng gaëp : ñau (60%), roái loaïn caûm giaùc (23%), roái loaïn vaän ñoäng (18%).

ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT

Phaãu thuaät beänh lyù thoaùt vò ñóa ñeäm ngöïc raát khoù khaên vôùi loái tröôùc. Khoaûng keõ giöõa tuûy vaø oáng soáng raát heïp so vôùi ñoaïn coå hay thaét löng, cung caáp maùu cho tuûy ngöïc ngheøo naøn neân coù nguy cô toån thöông tuûy khi vaøo loái sau maø coá thao taùc ñeå laáy nhaân ñeäm phía tröôùc. Ñóa ñeäm ngöïc bò thoaùt vò thöôøng hoùa voâi.

LOÁI VAØO

Coù 3 loái vaøo cô baûn (moät vaøi taùc giaû chia laøm 4) :

1- Loái sau (caét baûn soáng ñöôøng giöõa) : chæ ñònh chuû yeáu ñeå giaûi aùp ñoái vôùi beänh lyù trong oáng soáng naèm ôû phía sau (ví duï nhö u di caên), nhaát laø toån thöông nhieàu taàng coù nguy cô cao khi xöû lyù caùc thöông toån chæ naèm ôû phía tröôùc (ví duï nhö thoaùt vò ñóa ñeäm ñöôøng giöõa)

2- Loái sau beân :

A.Taïo hình maùng phía beân : caét baûn soáng vaø chaân cung, coù theå thay theá baèng caùch caét ngang qua chaân cung.

B.Caét xöông söôøn – moûm ngang : xem beân döôùi.

3- Loái tröôùc beân (xuyeân qua ngöïc)

Toái öu nhaát laø môû ngöïc qua noäi soi.

CHOÏN LOÁI VAØO

Vaøo loái tröôùc ñoái vôùi coät soáng ngöïc : xem theâm phaàn sau.

Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm ngöïc ôû phía beân khoâng keøm beänh lyù tuûy : vaøo loái sau beân tieán haønh caét maáu khôùp laø kyõ thuaät löïa choïn, cho keát quaû toát. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm hay khi coù beänh lyù tuûy hieän dieän : loái vaøo xuyeân qua ngöïc seõ giaûm thieåu toån thöông tuûy vaø cho keát quaû toát nhaát (xem baûng 15). Ñoái vôùi loái vaøo

65

tröôùc, tröø tröôøng hôïp toån thöông chuû yeáu naèm beân traùi, môû ngöïc beân phaûi laø öu tieân vì traùnh ñöôïc tim.

66

Baûng 15 : Keát quaû cuûa caùc loái vaøo trong beänh lyù coät soáng ngöïc.

Loái vaøo Chæ ñònhSoá

beänh nhaân

Keát quaû

Bình thöôøng Caûi thieän Nhö cuõ Xaáu

Caét baûn soáng

U naèm phía sau 129 15% 42% 11% 32%

Sau beân (xuyeân qua chaân cung)

Thoaùt vò ñóa ñeäm beân gaây ñau lan theo reã, sinh thieát u

27 37% 45% 11% 7%

Beân (caét xöông söôøn – moûm ngang)

Keùm ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm ñöôøng giöõa, toát ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm cuøng beân, xaáu ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm ñoái beân

43 35% 53% 12% 0%

Xuyeân qua ngöïc

Toát ñoái vôùi toån thöông ôû ñöôøng giöõa, ñaëc bieät coù theå vôùi tôùi 2 beân cuûa tuûy soáng

12 67% 33% 0% 0%

PHAÃU THUAÄT CAÉT XÖÔNG SÖÔØN – MOÛM NGANG

Chæ ñònh : ñöôïc söû duïng roäng raõi trong daãn löu aùp xe coät soáng do lao, coù theå söû duïng ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm phía beân, sinh thieát thaân soáng hay chaân cung, giôùi haïn trong giaûi aùp tuûy do u. Phaãu thuaät caét boû moûm ngang vaø ít nhaát 4cm cung sau xöông söôøn. Nguy cô nhaát cuûa phaãu thuaät laø gaây toån thöông ñoäng maïch reã quan troïng maø coù theå laøm toån thöông vieäc cung caáp maùu cho tuûy soáng. Bieán chöùng traøn khí maøng phoåi ít nguy hieåm hôn.

LOÁI VAØO XUYEÂN QUA NGÖÏC

Chæ ñònh : Beänh lyù ñóa ñeäm ngöïc, gaõy nhieàu maûnh cuûa coät soáng ngöïc...

Thuaän lôïi :

- Tieáp caän phía tröôùc ñaày ñuû (ñaëc bieät thuaän lôïi vôùi toån thöông nhieàu taàng).

67

- Ít laøm maát vöõng coät soáng (do taùc duïng naâng ñôõ cuûa khung söôøn).

- Giaûm nguy cô toån thöông tuûy.

Baát lôïi :

- Caàn coù phaãu thuaät vieân loàng ngöïc (hay phaãu thuaät quen môû ngöïc).

- Nguy cô toån thöông tuûy do thieáu maùu nuoâi (coù phaûi hy sinh ñoäng maïch gian söôøn).

Bieán chöùng :

- Bieán chöùng veà phoåi : vieâm phoåi, traøn dòch maøng phoåi, xeïp phoåi, khí pheá thuûng, giaûm thoâng khí.

- Doø dòch naõo tuûy – maøng phoåi.

68

BEÄNH LYÙ THOAÙI HOÙA COÄT SOÁNG VAØ ÑÓA ÑEÄM

Do nhöõng caáu truùc xung quanh cuûa ñóa ñeäm cuõng bò aûnh höôûng, neân thuaät ngöõ beänh lyù thoaùi hoùa coät soáng thích hôïp hôn thuaät ngöõ beänh lyù thoaùi hoùa ñóa ñeäm. Spondylosis laø moät thuaät ngöõ khoâng ñaëc hieäu, noù bao goàm caû beänh lyù thoaùi hoùa coät soáng, “thoaùi hoùa coät soáng coå” ñoâi khi duøng ñoàng nghóa vôùi heïp oáng soáng coå (xem trang 76).

Beänh lyù thoaùi hoùa coät soáng laø moät quaù trình phaù huûy caáu truùc coät soáng, bao goàm :

1- Baát thöôøng cuûa ñóa ñeäm :

A. Thaønh phaàn proteoglycan cuûa nhaân ñeäm giaûm daàn theo tuoåi taùc.

B. Maát nöôùc.

C. Raùch bao xô nhaân ñeäm ngaøy caøng tieán trieån vaø gaây raùch caùc caáu truùc daïng la,ù nhaân ñeäm seõ bò thoaùt vò khi taêng aùp suaát trong nhaân ñeäm taêng leân do löïc cô hoïc.

D. Thoaùi hoùa daïng nhaày (mucoid) vaø sau ñoù laø moâ xô (xô hoùa ñóa ñeäm).

E. Tieáp theo laø ñóa ñeäm bò vôõ.

F. Chieàu cao cuûa khoang ñóa ñeäm giaûm vaø ñóa ñeäm deã bò toån thöông.

2- Baát thöôøng cuûa khôùp maáu khôùp : khôùp phì ñaïi vaø bao khôùp loûng leûo.

3- Caùc gai xöông thöôøng moïc töø bôø cuûa thaân ñoát soáng xung quanh ñóa ñeäm thoaùi hoùa.

4- Tröôït ñoát soáng : do baùn traät cuûa ñoát soáng naøy ñoái vôùi ñoát soáng khaùc.

5- Söï tieâu huûy ñoát soáng : töông töï nhö thuaät ngöõ tröôït ñoát soáng do gaõy eo, laø söï suy yeáu cuûa cung thaàn kinh (neural arch) do khieám khuyeát ôû phaàn lieân maáu khôùp maø noù bieåu hieän nhö laø moät tröôït ñoát soáng. Coù theå taïo thaønh moâ xô do khoâng lieàn xöông.

6- Phì ñaïi daây chaèng vaøng.

Bieåu hieän laâm saøng

1- Caùc baát thöôøng ôû treân gaây heïp oáng soáng, coù theå daãn ñeán cheøn eùp thaàn kinh, töø ñoù gaây caùc trieäu chöùng sau :

A. Trieäu chöùng reã (thöôøng gaëp ôû coät soáng coå hôn laø coät soáng thaét löng).

69

B. Ñi caùch hoài do thaàn kinh (ôû thaét löng) hay beänh lyù tuûy (ôû coå).

2- Ñau do ñóa ñeäm (coøn baøn caõi) : coù leõ ít gaëp hôn ôû giai ñoaïn muoän cuûa beänh lyù thoaùi hoùa coät soáng. Coù leõ goùp phaàn taïo ra “ñau thaét löng do cô xöông khôùp” nhöng hieän taïi chöa xaùc ñònh chính xaùc thaønh phaàn gaây ra ñau.

NGUYEÂN NHAÂN

Nguyeân nhaân gaây thoaùi hoùa coät soáng bao goàm nhieàu yeáu toá nhö sau :

1- AÛnh höôûng cuûa caùc vi chaán thong(microtrauma) vaø chaán thöông maïnh leân coät soáng, ñöôïc tích luõy daàn theo thôøi gian.

2- Tình traïng loaõng xöông.

3- Huùt thuoác laù : nhieàu nghieân cöùu dòch teã hoïc chöùng minh raèng tyû leä ñau thaét löng, ñau thaàn kinh toïa vaø beänh lyù thoaùi hoùa coät soáng taêng cao ôû nhoùm ngöôøi huùt thuoác laù so vôùi ngöôøi khoâng huùt thuoác laù. Huùt thuoác la ùcuõng laøm chaäm lieàn xöông vaø taêng nguy cô taïo khôùp giaû sau khi haøn xöông coät soáng, nhaát laø ôû coät soáng thaét löng.

4- ÔÛ coät soáng thaét löng :

A.Stress leân coät soáng nhö beùo phì.

B.Maát tröông löïc cô (cô caïnh soáng vaø cô thaønh buïng) gaây taêng aùp löïc chòu ñöïng leân coät soáng thaét löng.

TRÖÔÏT ÑOÁT SOÁNG

Laø sö tröôït ra tröôùc cuûa moät thaân ñoát soáng so vôùi ñoát soáng khaùc, thöôøng gaëp ôû L5 vaø S1, keá ñeán laø L4 vaø L5. Baûng 16 phaân loaïi möùc ñoä tröôït theo Meyerding.

Baûng 16 : Phaân ñoä tröôït coät soáng

Ñoä Möùc ñoä baùn traät (%)

I < 25

II 25 – 50

III 50 – 75

IV 75 – toaøn boä

Thoaùt vò ñóa ñeäm vaø cheøn eùp reã thaàn kinh :

70

Hieám gaëp thoaùt vò ñóa ñeäm ôû taàng tröôït, tuy nhieân ñóa ñeäm bò tröôït theo thaân soáng vaø thaáy ñöôïc treân MRI, ñöôïc goïi laø “giaû ñóa ñeäm” (pseudodisc). Thöôøng thaáy ñóa ñeäm thoaùt vò ôû taàng treân cuûa tröôït coät soáng. Neáu tröôït ñoát soáng gaây cheøn eùp reã thaàn kinh, noù thöôøng aûnh höôûng ñeán reã thaàn kinh chui ra beân döôùi cuoáng soáng cuûa thaân soáng tröôït ra tröôùc. Cheøn eùp thöôøng do söï di leäch höôùng leân treân cuûa dieän khôùp treân cuûa taàng döôùi cuøng vôùi ñóa ñeäm vaø bieåu hieän ñieån hình laø ñi caùch hoài do thaàn kinh, maëc duø beänh lyù reã thaàn kinh thöïc söï ít xaûy ra.

PHAÂN LOAÏI TRÖÔÏT ÑOÁT SOÁNG

1- Tröôït do gaõy eo : coøn ñöôïc goïi laø tröôït ñoát soáng: coù söï suy yeáu roõ raøng cuûa cung thaàn kinh (neural arch) gaây khieám khuyeát ôû phaàn lieân maáu khôùp (daáu hieäu coå “choù scotty” treân Xquang coät soáng thaét löng cheách). Gaëp ôû 5 – 20% tröôøng hôïp chuïp Xquang coät soáng. Coù 3 loaïi :

a. Do tieâu huûy : gaõy do meät phaàn lieân maáu khôùp.

b. Phaàn lieân maáu khôùp keùo daøi vaø coøn nguyeân : coù leõ do gaõy nhieàu laàn vaø xöông lieàn trôû laïi.

c. Do gaõy phaàn lieân maáu khôùp.

2- Tröôït do loaïn saûn baåm sinh. Loaïn saûn phaàn treân cuûa xöông cuøng hay cung cuûa L5 gaây ra tröôït ñoát soáng.

3- Tröôït do thoaùi hoùa : do tö theá ñöùng laâu gaây maát vöõng caû moät ñoaïn coät soáng. Khoâng thaáy gaõy eo. Gaëp ôû 5,8% nam vaø 9,1% nöõ (nhieàu ngöôøi khoâng coù trieäu chöùng).

4- Tröôït do chaán thöông : do gaõy ôû nhöõng nôi khaùc cuûa eo vaø caùc moùc xöông.

5- Tröôït do beänh lyù : beänh lyù xöông taïi choã hay toaøn boä.

TRÖÔÏT ÑOÁT SOÁNG DO GAÕY EO

Bieåu hieän

Tröôït ñoát soáng do gaõy eo hieám khi gaây heïp oáng soáng trung taâm, do chæ coù phaàn tröôùc cuûa oáng soáng di chuyeån veà phía tröôùc. Bieåu hieän chuû yeáu laø beänh lyù reã thaàn kinh, reã thaàn kinh chui ra döôùi chaân cung cuûa taàng tröôït bò aûnh höôûng chuû yeáu. Coù theå coù ñau thaét löng. Nhieàu tröôøng hôïp khoâng bieåu hieän laâm saøng.

Ñieàu trò

1- Toån thöông daïng xô hoùa xung quanh moät khi ñaõ hình thaønh thì raát ít coù cô hoäi chöõ laønh (healing). Noù khoâng gaây tröôït hay toån thöông thaàn kinh hôn

71

nöõa ôû ngöôøi tröôûng thaønh, do ñoù phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh ñoái vôùi beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh hay trieäu chöùng baát löïc.

2- Toån thöông chöa xô hoùa chöùng toû coù khaû naêng ngaám theâm chaát voâi (chöùng toû toån thöông ñang hoaït ñoäng chöõa lieàn xöông) coù theå chöõa laønh baèng caùch mang moät aùo neïp cöùng nhö neïp Boston.

3- Ñieàu trò trieäu chöùng :

A. Chæ coù ñau thaét löng : thuoác giaûm ñau choáng vieâm non-steroid, vaät lyù trò lieäu.

B. Ñau thaét löng keøm beänh lyù tuûy, beänh lyù reã hay ñi caùch hoài : phaãu thuaät.

LÖÏA CHOÏN PHAÃU THUAÄT

Khi coù chæ ñònh phaãu thuaät, baûng 17 höôùng daãn caùch löïa choïn phaãu thuaät.

Baûng 17 : caùc phöông phaùp ñieàu trò beänh tröôït ñoát soáng.

Daïng tröôït Bieåu hieän Kyõ thuaät caàn laøm

Do thoaùi hoùa Cheøn eùp reã thaàn kinh, beân trong oáng soáng

Giaûi eùp (baûo toàn maáu khôùp)

Heïp oáng soáng taïi taàng tröôït Giaûi eùp, vaøi taùc giaû uûng hoä haøn xöông maáu ngang

Cheøn eùp reã thaàn kinh phía xa ngoaøi, beân ngoaøi oáng soáng

Giaûi eùp reã thaàn kinh (kieåu Gill) keøm vôùi haøn xöông.

Do chaán thöông

Giaûi eùp keøm haøn xöông.

HEÏP OÁNG SOÁNG

Phaân loaïi

1- Heïp oáng soáng trung taâm : heïp ñöôøng kính tröôùc sau cuûa oáng soáng. Kích thöôùc oáng soáng giaûm coù theå gaây cheøn eùp thaàn kinh khu truù vaø/hoaëc giaûm cung caáp maùu cho tuyû soáng (ôû coå) hay chuøm ñuoâi ngöïa (ôû thaét löng).

2- Heïp oáng soáng vuøng loã lieân hôïp : heïp loã lieân hôïp.

72

3- Heïp ngaùch beân (chæ ôû coät soáng thaét löng).

Heïp oáng soáng trung taâm

Coù theå laø baåm sinh (do loaïn saûn suïn), maéc phaûi hay maéc phaûi treân neàn baåm sinh (ña soá caùc tröôøng hôïp).

ÔÛ vuøng thaét löng, hoäi chöùng ñi caùch hoài do thaàn kinh laø bieåu hieän chuû yeáu. ÔÛ vuøng coå, beänh lyù tuûy coå vaø thaát ñieàu (do cheøn eùp boù gai – tieåu naõo) laø chuû yeáu. Khoaûng 5% tröôøng hôïp vöøa bò heïp oáng soáng coå vöøa bò heïp oáng soáng thaét löng. Heïp oáng soáng vuøng ngöïc coù trieäu chöùng raát hieám gaëp.

HEÏP OÁNG SOÁNG THAÉT LÖNG

Tröø khi coù bieåu hieän khaùc, khi noùi heïp oáng soáng thaét löng laø aùm chæ heïp oáng soáng trung taâm.

Nhöõng ñieåm maáu choát :

• Do phì ñaïi maáu khôùp vaø daây chaèng vaøng, bieåu hieän naëng theâm neáu coù tröôït ñoát soáng hay phoàng ñóa ñeäm, coù theå bò treân neàn heïp oáng soáng baåm sinh.

• Phaàn lôùn ôû taàng L4-5 vaø keá ñeán laø taàng L3-4.

• Heïp oáng soáng coù trieäu chöùng gaây ñau thaét löng tieán trieån vaø ñau chaân khi ñöùng laâu vaø ñi boä, giaûm khi ngoài hay naèm nghæ (ñi caùch hoài do thaàn kinh).

• Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ñi caùch hoài do maïch maùu, thöôøng giaûm khi nghæ ngôi baát keå tö theá naøo.

• Thöôøng ñaùp öùng vôùi phaãu thuaät giaûi eùp, coù theå keøm haøn khôùp.

Heïp oáng soáng thaét löng coù trieäu chöùng gaëp chuû yeáu ôû taàng L4-5, keá ñeán laø L3-

4, L2-3 vaø cuoái cuøng laø L5S1. Hieám gaëp ôû taàng L1-2. Chuû yeáu xaûy ra ôû beänh nhaân coù heïp oáng soáng baåm sinh keát hôïp vôùi thoaùi hoùa coät soáng maéc phaûi, gaây ra phì ñaïi maët khôùp, phì ñaïi daây chaèng vaøng, phoàng ñóa ñeäm (hay bò hoùa voâi) vaø tröôït ñoát soáng. Ñöôïc ghi nhaän laàn ñaàu tieân laø moät theå laâm saøng rieâng bieät vaøo thaäp nieân 50 vaø 60 vôùi caùc trieäu chöùng ñieån hình.

Phaân loaïi

1- Heïp oáng soáng thaét löng theå vöõng : phì ñaïi maët khôùp vaø daây chaèng vaøng keøm vôùi xeïp vaø thoaùi hoùa ñóa ñeäm.

73

2- Heïp oáng soáng thaét löng theå khoâng vöõng : coù caùc bieåu hieän ôû treân keøm vôùi:

A. Tröôït ñoát soáng do thoaùi hoùa : theå moät taàng (unisegmental form).

B. Veïo coät soáng do thoaùi hoùa : theå nhieàu taàng (multisegmental form).

74

LAÂM SAØNG

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

Thöôøng bieåu hieän ñi caùch hoài do thaàn kinh, coøn ñöôïc goïi laø giaû ñi caùch hoài (Pseudoclaudication). Caàn phaân bieät vôùi ñi caùch hoài do maïch maùu (coøn ñöôïc goïi laø ñi laëp caùch hoài) do thieáu maùu nuoâi ôû cô hoaït ñoäng (xem baûng 18).

Baûng 18 : Ñaëc ñieåm laâm saøng phaân bieät ñi caùch hoài do thaàn kinh vaø do maïch maùu.

Ñaëc ñieåm Ñi caùch hoài do thaàn kinh Ñi caùch hoài do maïch maùu

Ñau Phaân boá theo reã thaàn kinh (khoanh da)

Phaân boá theo nhoùm cô maø maïch maùu cung caáp chuû yeáu (sclerotoma).

Maát caûm giaùc Phaân boá theo khoanh da Phaân boá theo nguoàn maùu nuoâi

Yeáu toá thuùc ñaåy

Löôïng vaän ñoäng coù theå thay ñoåi, xuaát hieän khi giöõ moät tö theá coá ñònh keùo daøi (65% bò ñau khi ñöùng laâu), ho cuõng gaây ñau ôû 37% tröôøng hôïp.

Chaéc chaén bieåu hieän vôùi moät löôïng vaän ñoäng coá ñònh (ví duï nhö quaõng ñöôøng ñi laïi) maø giaûm khi beänh tieán trieån, hieám gaëp khi nghæ ngôi (27% tröôøng hôïp bò ñau khi ñöùng laâu)

Giaûm khi nghæ ngôi

Chaäm (thöôøng > 30 phuùt), thay ñoåi, thöôøng phuï thuoäc tö theá (ngoài hay tö theá gaäp mình laø caàn thieát, ñöùng nghæ khoâng giaûm)

Ngay laäp töùc, khoâng phuï thuoäc vaøo tö theá (ngöng ñi boä seõ giaûm trieäu chöùng, ñöùng nghæ cuõng giaûm laø daáu hieäu giuùp phaân bieät).

Khoaûng caùch ñi caùch hoài

Thay ñoåi moãi ngaøy ôû 62%TH Haèng ñònh moãi ngaøy ôû 88% TH.

Ñau khi naâng leân hay uoán cong ngöôøi

Hay gaëp (67% TH) Ít gaëp (15% TH)

Baøn chaân xanh taùi khi naâng leân

Khoâng coù Gaëp nhieàu

Maïch ngoaïi bieân

Bình thöôøng hay neáu coù giaûm thì giaûm moät beân

Yeáu hay khoâng baét ñöôïc, aâm thoåi ñoäng maïch ñuøi hay gaëp.

Nhieät ñoä da Bình thöôøng Giaûm (laïnh)

75

baøn chaân

Ñi caùch hoài do thaàn kinh bò moät beân hay hai beân moâng, haùng, ñuøi hay chaân, ñau taêng leân khi ñöùng hay ñi boä vaø giaûm moät caùch ñaëc tröng khi thay ñoåi tö theá nhö ngoài töïa, ngoài xoåm hay naèm ngaû ngöôøi. Ñau laø do thieáu maùu nuoâi reã thaàn kinh, haäu quaû cuûa taêng nhu caàu chuyeån hoùa khi vaän ñoäng coäng vôùi tình traïng cheøn eùp maïch maùu cuûa reã thaàn kinh bôûi caùc caáu truùc xung quanh. Ñi caùch hoài do thaàn kinh laø daáu hieäu coù ñoä nhaïy trung bình (# 60%) nhöng ñoä ñaëc hieäu cao ñoái vôùi tình traïng heïp oáng soáng. Ñau coù leõ khoâng phaûi laø than phieàn chuû yeáu, thay vì ñoù moät soá beänh nhaân than teâ hay yeáu chaân khi ñi boä.

Beänh nhaân bò ñi caùch hoài do thaàn kinh coù theå tieán trieån ñeán “tö theá vöôïn ngöôøi” (anthropoid posture) (nghieâng hoâng quaù möùc, coù theå laøm giaûm tình traïng öôõn löng, nhôø ñoù laøm giaûm söï ñeø naëng vaøo trong cuûa daây chaèng vaøng vaø cuõng laøm daõn maáu khôùp). Coù theå gaây co cöùng cô, ñaëc bieät laø ôû baép chaân.

Vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån xöông ñuøi vaø vieâm khôùp haùng do thoaùi hoùa : laø caùc beänh lyù caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ñi caùch hoài do thaàn kinh. Maëc duø vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån coù theå laø beänh lyù tieân phaùt nhöng cuõng coù theå laø thöù phaùt do caùc beänh lyù khaùc nhö heïp oáng soáng, vieâm khôùp do thoaùi hoùa ôû coät soáng thaét löng hay goái va ødò taät chaân cao chaân thaáp. Vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån gaây ñau buoát caùch quaõng vuøng maët ngoaøi cuûa haùng. Thöôøng laø maõn tính, ñoâi khi khôûi phaùt caáp tính hay baùn caáp. Ñau lan ñeán maët ngoaøi cuûa ñuøi ôû 20 – 40% tröôøng hôïp (coøn goïi laø giaû beänh lyù reã thaàn kinh), nhöng hieám khi lan ñeán maët sau cuûa ñuøi hay xa hôn nhö ñaàu goái. Coù theå bieåu hieän teâ vaø trieäu chöùng giaû lieät ôû phaàn treân cuûa ñuøi nhöng khoâng phaân boá theo khoanh da. Gioáng nhö ñi caùch hoài do thaàn kinh, ñau taêng leân khi ñöùng laâu, ñi boä vaø leo treøo, nhöng khaùc vôùi ñi caùch hoài do thaàn kinh laø vaãn ñau khi naèm ñeø leân chaân ñau. Nhaïy caûm ñau taïi vuøng maáu chuyeån lôùn laø trieäu chöùng gôïi yù ôû haàu heát caùc beänh nhaân, cuøng vôùi bieåu hieän nhaïy ñau nhaát taïi khôùp cuûa phaàn treân ñuøi vaø maáu chuyeån lôùn. Ñau taêng khi vaän ñoäng khôùp haùng, ñaëc bieät laø ñoäng taùc xoay ngoaøi (treân 50% beänh nhaân coù test Patrick – fabere (+)), ít ñau khi gaáp/duoãi haùng. Ñieàu trò bao goàm thuoác giaûm ñau choáng vieâm non-steroid, tieâm glucocorticoid taïi choã (thöôøng phaûi gaây teâ taïi choã), vaät lyù trò lieäu (taäp caùc ñoäng taùc keùo caêng vaø keùo caêng cô) vaø chöôøm laïnh taïi choã. Chöa coù nghieân cöùu kieåm chöùng nhaèm so saùnh caùc bieän phaùp ñieàu trò.

KHAÙM VEÀ THAÀN KINH

Khaùm thaàn kinh khoâng ghi nhaän baát thöôøng ôû 18% tröôøng hôïp (bao goàm phaûn xaï gaân xöông bình thöôøng vaø daáu Laseøgue (-)). Phaûn xaï goùt giaûm hay maát vaø phaûn xaï goái giaûm: hay gaëp. Ñau xuaát hieän khi laøm ñoäng taùc duoãi thaét löng.

76

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

1- Ñi caùch hoài do maïch maùu.

2- Vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån.

3- Thoaùt vò ñóa ñeäm (thaét löng hay ngöïc)

4- Nang caïnh maáu khôùp

5- Vieâm maøng nheän

6- U trong oáng soáng

7- Caên nguyeân chöùc naêng

8- Vieâm thaàn kinh do tieåu ñöôøng : gan baøn chaân raát nhaïy ñau vôùi löïc ñeø cuûa ngoùn tay caùi thaày thuoác.

BEÄNH LYÙ KEØM THEO

1- Baåm sinh :

A. Loaïn saûn suïn

B. Heïp oáng soáng baåm sinh.

2- Maéc phaûi :

A. Tröôït ñoát soáng.

B. To cöïc ñaàu chi

C. Sau chaán thöông

D. Beänh Paget

E. Vieâm coät soáng dính khôùp

F. Coát hoùa daây chaèng vaøng.

XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN

XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC

So saùnh caùc xeùt nghieäm :

Xquang coät soáng thaét löng – cuøng : Phaùt hieän tröôït ñoát soáng. Ñöôøng kính tröôùc sau cuûa oáng soáng heïp laïi (baåm sinh hay maéc phaûi) trong khi ñoù khoaûng caùch giöõa 2 chaân cung bình thöôøng. Phim tö theá cheách phaùt hieän ñöôïc coù gaõy eo hay khoâng.

CT Scan (khoâng caûn quang hay sau myelography) : Ñieån hình oáng soáng coù hình “3 laù”. CT cuõng ño ñöôïc ñöôøng kính tröôùc-sau oáng soáng, thaáy daây chaèng vaøng

77

phì ñaïi, thoaùi hoùa maáu khôùp, ñóa ñeäm phoàng hay thoaùt vò. CT phaùt hieän keùm tình traïng tröôït ñoát soáng nhöng thaáy roõ eo bò gaõy.

Myelography : Phim nghieâng thaáy hình aûnh “taám vaùn giaët” (khieám khuyeát nhieàu nôi ôû phaàn tröôùc) phim tröôùc-sau thaáy hình aûnh “thaét löng ong” (coät ngaám thuoác caûn quang heïp laïi), chöùng toû oáng soáng bò cheøn eùp moät phaàn hay toaøn boä (nhaát laø ôû tö theá naèm). Tuy nhieân, raát khoù choïc doø thaét löng neáu oáng soáng heïp nhieàu (doøng chaûy dòch naõo tuûy chaäm vaø deã chaïm reã thaàn kinh).

MRI : Thaáy roõ cheøn eùp caùc caáu truùc thaàn kinh vaø maát tín hieäu dòch naõo tuûy ôû thì T2WI taïi taàng bò heïp. MRI khoâng thaáy roõ caáu truùc xöông cheøn eùp gaây beänh lyù (maø raát coù giaù trò trong phaãu thuaät). Ñaùnh giaù raát toát söï cheøn eùp reã thaàn kinh do tröôït ñoát soáng (coù leõ toát hôn Myelography-CT) vaø nang caïnh maáu khoáp. Nhöõng baát thöôøng khoâng trieäu chöùng thaáy ôû 33% beänh nhaân 50 – 70 tuoåi maø khoâng coù trieäu chöùng.

KÍCH THÖÔÙC COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG BÌNH THÖÔØNG

Trò soá bình thöôøng cuûa coät soáng thaét löng treân Xquang vaø CT :

Baûng 19 : Ñöôøng kính tröôùc sau treân phim Xquang nghieâng (töø baûn soáng – tuûy ñeán sau thaân soáng).

Trung bình 22 – 25mm

Giôùi haïn döôùi cuûa bình thöôøng 15mm

Heïp oáng soáng naëng < 11mm

Baûng 20 : Trò soá bình thöôøng treân CT.

Ñöôøng kính tröôùc – sau > 11,5mm

Khoaûng caùch giöõa 2 chaân cung > 16mm

Beà daày daây chaèng vaøng < 4 – 5mm

Dieän tích oáng soáng caét ngang 1,45cm2

Beà cao cuûa ngaùch beân > 3mm

Khoaûng caùch giöõa hai chaân cung : Ñöôøng kính ngang cuûa oáng soáng. Treân Xquang khoaûng giöõa hai chaân cung < 25mm gôïi yù coù heïp oáng soáng. Baûng 21 cho bieát khoaûng caùch giöõa hai chaân cung bình thöôøng ôû coät soáng ngöïc thaáp vaø thaét löng.

78

Baûng 21 : khoaûng caùch giöõa hai chaân cung (IPD) bình thöôøng treân phim Xquang thaúng

Taàng Khoaûng caùch (mm)

T10 16 – 22

T11 17 – 24

T12 19 – 27

L1 21 – 29

L2 21 – 30

L3 21 – 31

L4 21 – 33

L5 23 - 37

Coâng thöùc tính khoaûng caùch giöõa 2 chaân cung (IPD)

IPD (mm) = (taàng thaét löng + 12) x 1,5

XEÙT NGHIEÄM KHAÙC

“Test xe ñaïp” : beänh nhaân bò ñi caùch hoài do thaàn kinh thöôøng coù theå ñaïp xe laâu hôn beänh nhaân bò ñi caùch hoài do maïch maùu bôûi vì tö theá ñaïp xe laøm gaäp thaét löng.

Tyû leä huyeát aùp ñoäng maïch taïi coå chaân so vôùi caùnh tay bình thöôøng lôùn hôn 1, ôû beänh nhaân bò ñi caùch hoài do maïch maùu trung bình laø 0,59, ñau ngay caû khi nghæ laø 0,26, < 0,05 chöùng toû coù tình traïng hoaïi töû chi.

Xeùt nghieäm ñaùnh giaù maïch maùu (ví duï sieâu aâm Doppler) : giuùp phaùt hieän tình traïng thieáu maùu nuoâi.

EMG ño khaû naêng daãn truyeàn thaàn kinh chöùng toû coù baát thöôøng daãn truyeàn cuûa reã thaàn kinh ôû nhieàu nôi, ôû caû hai beân.

ÑIEÀU TRÒ

Nghieân cöùu 27 beänh nhaân khoâng ñöôïc phaãu thuaät thaáy coù 19 beänh nhaân khoâng coù thay ñoåi, 4 beänh nhaân coù caûi thieän vaø 4 beänh nhaân naëng theâm (thôøi gian

79

theo doõi trung bình 49 thaùng, töø 10 – 103 thaùng). Ñöôïc ñieàu trò baûo toàn baèng thuoác choáng vieâm non-steroid vaø vaät lyù trò lieäu.

Phaãu thuaät giaûi eùp thaàn kinh khi ñieàu trò baûo toàn thaát baïi. Keát quaû phaãu thuaät giuùp giaûm ñau, giaûm trieäu chöùng ñi caùch hoài vaø coù leõ giuùp hoài phuïc moät vaøi khieám khuyeát thaàn kinh. Phaàn lôùn caùc phaãu thuaät vieân khoâng chæ ñònh phaãu thuaät khi trieäu chöùng chöa keùo daøi > 3 thaùng vaø phaàn lôùn beänh nhaân ñöôïc moå ñeàu bò hôn 1 naêm.

Kyõ thuaät moå

Gaëm bôùt maáu khôùp treân nhaèm giaûi eùp reã thaàn kinh ôû loã lieân hôïp. Ñieàu trò luoân caû heïp oáng soáng möùc ñoä trung bình ôû taàng keá caän nhaèm traùnh vieäc tieán trieån ñeán heïp oáng soáng veà sau.

Nguy cô tröôït ñoát soáng

Coù theå xaûy ra maø khoâng sau phaãu thuaät giaûi eùp, nhöng hay xaûy ra sau phaãu thuaät. Tuy nhieân maát vöõng coät soáng thaét löng sau phaãu thuaät caét baûn soáng ñeå giaûi eùp thì hieám gaëp (chæ khoaûng 1%). Haøn khôùp khoâng caàn thieát ñeå ngaên ngöøa tieán trieån tröôït ñoát soáng sau phaãu thuaät heïp oáng soáng do thoaùi hoùa.

Coät soáng vaãn vöõng (khoâng caàn duïng cuï hoã trôï) khi baûo toàn > 50 – 60% maáu khôùp trong luùc phaãu thuaät vaø ñóa ñeäm khoâng bò laáy boû (baûo toàn ñöôïc coät tröôùc vaø coät giöõa). Beänh nhaân treû hay ngöôøi hoaït ñoäng nhieàu laø nhoùm nguy cô cao bò tröôït veà sau.

Xquang coät soáng thaét löng cuùi – ngöûa toái ña tröôùc moå vaø sau phaãu thuaät giaûi eùp laø caàn thieát. Tröôït ñoát soáng coù trieäu chöùng sau moå caàn ñöôïc haøn khôùp, coù leõ neân duøng duïng cuï neïp vít hoã trôï.

DUÏNG CUÏ VAØ/HOAËC HAØN KHÔÙP

Höôùng daãn laâm saøng 10 : Haøn khôùp trong heïp oáng soáng thaét löng khoâng keøm tröôït ñoát soáng.

Söï choïn löïa :

- Khoâng haøn khôùp loái sau – beân trong phaãu thuaät heïp oáng soáng thaét löng maø khoâng coù daáu hieäu maát vöõng coät soáng hay maát vöõng do thaày thuoác gaây ra khi caét boû maáu khôùp.

- Haøn khôùp loái sau – beân cho beänh nhaân bò heïp oáng soáng thaét löng coù bieåu hieän maát vöõng coät soáng.

- Khoâng duøng neïp-vít chaân cung trong haøn khôùp loái sau-beân ôû phaãu thuaät giaûi eùp.

80

Höôùng daãn laâm saøng 11 : Haøn khôùp ôû beänh nhaân heïp oáng soáng thaét löng keøm tröôït ñoát soáng.

Nguyeân taéc : Haøn khôùp loái sau – beân ôû beänh nhaân heïp oáng soáng thaét löng keøm tröôït ñoát soáng do thoaùi hoùa coù chæ ñònh phaãu thuaät giaûi eùp.

Söï choïn löïa :

- Duøng neïp-vít chaân cung trong haøn xöông loái sau beân ôû beänh nhaân heïp oáng soáng keøm tröôït coù bieåu hieän tröôùc moå laø maát vöõng coät soáng hay guø taïi taàng tröôït hay maát vöõng do thaày thuoác gaây ra.

* Ñònh nghóa maát vöõng vaø guø chöa ñöôïc quy ñònh chuaån xaùc.

MANG AÙO NEÏP

Höôùng daãn laâm saøng 12 : Mang aùo neïp hoã trôï trong haøn khôùp coät soáng thaét löng.

Nguyeân taéc :

- Neân may aùo neïp thaét löng trong thôøi gian ngaén (1 – 3 tuaàn) trong ñieàu trò ôû beänh nhaân môùi bò ñau thaét löng (< 6 thaùng).

- Khoâng caàn may aùo neïp thaét löng ôû beänh nhaân ñau thaét löng ñaõ laâu (> 6 thaùng) bôûi vì khoâng coù yù nghóa laâm saøng.

Söï choïn löïa :

- May aùo neïp thaét löng coù taùc duïng laøm giaûm soá ngaøy nghæ oám cuûa coâng nhaân bò ñau thaét löng coù tieàn caên chaán thöông vuøng thaét löng tröôùc ñoù. Khoâng caàn may aùo neïp cho haàu heát caùc beänh nhaân bò ñau thaét löng.

- Khoâng caàn may aùo neïp tröôùc moå hay coá ñònh ngoaøi qua chaân cung coù taùc duïng hoã trôï cho phaãu thuaät haøn khôùp coät soáng thaét löng.

DÖÏ HAÄU

Bieán chöùng/töû vong

Nguy cô töû vong laø 0,32%. Bieán chöùng bao goàm : raùch maøng cöùng (0,32% - 13%), nhieãm truøng noâng (2,3%), nhieãm truøng saâu (5,9%) vaø thuyeân taéc tónh maïch saâu (2,8%).

81

Keát quaû phaãu thuaät

Khoâng coù nghieân cöùu ngaãu nhieân so saùnh giöõa phaãu thuaät vaø ñieàu trò baûo toàn. Beänh nhaân giaûm nhieàu caùc trieäu chöùng do tö theá (96% keát quaû toát) hôn caùc trieäu chöùng khoâng do tö theá (50% keát quaû toát) vaø giaûm ñau teâ chaân hôn laø giaûm ñau thaét löng. Phaãu thuaät giuùp giaûm ñau chaân nhieàu vaø caûi thieän khaû naêng ñi boä.

Keát quaû xaáu ñöôïc chia laøm 2 nhoùm :

1- Luùc ñaàu caûi thieän roõ, sau ñoù taùi phaùt. Phaàn lôùn beänh nhaân sau moå coù caûi thieän moät thôøi gian ngaén, nhieàu beänh nhaân bò taùi phaùt sau ñoù. Moät nghieân cöùu cho thaáy coù 27% beänh nhaân bò taùi phaùt 5 naêm (30% do heïp oáng soáng laïi ôû taàng phaãu thuaät, 30% do heïp oáng soáng ôû taàng khaùc, 75% beänh nhaân caûi thieän sau phaãu thuaät laàn 2). Caùc nguyeân nhaân khaùc bao goàm : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, maát vöõng coät soáng, phaûi duøng thuoác thöôøng xuyeân.

2- Beänh nhaân khoâng caûi thieän ngay sau moå. Moät loâ nghieân cöùu 45 beänh nhaân cho thaáy :

A. Laâm saøng vaø hình aûnh hoïc khoâng phuø hôïp nhau (ví duï : ñau thaét löng khoâng lan theo reã thaàn kinh cuøng vôùi choã heïp oáng soáng nhaát).

B. Kyõ thuaät moå khoâng ñuùng, khoâng giaûi eùp ñöôïc ngaùch beân (caàn phaûi caét boû maët khôùp giöõa hay gaëm maáu khôùp treân).

C. Chaån ñoaùn sai (vieâm maøng nheän, dò daïng maïch maùu tuûy ...).

Döï haäu laâu daøi

Hoài cöùu y vaên vôùi thôøi gian theo doõi daøi sau moå thaáy keát quaû toát vaø raát toát laø 64% (26 – 100%). Möùc haøi loøng cuûa beänh nhaân hoaøn toaøn laø 37% vaø haøi loøng moät phaàn laø 29% (toång coäng laø 66%). Moät nghieân cöùu khaùc thaáy tyû leä thaønh coâng laø 78 – 88% ôû tuaàn thöù 6 vaø thaùng thöù 6 sau moå, sau ñoù giaûm coøn 70% ôû thôøi ñieåm 1 naêm vaø 5 naêm sau moå. Tyû leä thaønh coâng thaáp hôn ôû beänh nhaân bò heïp ngaùch beân.

HOÄI CHÖÙNG NGAÙCH BEÂN

Laø moät theå laâm saøng cuûa heïp oáng soáng thaét löng. Ngaùch beân laø moät “raõnh” naèm doïc theo chaân cung nôi reã thaàn kinh ñi qua tröôùc khi chui qua loã lieân hôïp. Giôùi haïn tröôùc laø thaân soáng, phía beân laø chaân cung vaø phía sau laø maáu khôùp treân cuûa thaân soáng döôùi. Phì ñaïi maáu khôùp treân gaây cheøn eùp reã thaàn kinh. Hay gaëp ôû taàng L4-

5.

82

Hình 2. Vò trí ngaùch beân cuûa L5-S1 treân CT

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

Beänh nhaân bieåu hieän chuû yeáu laø ñau chaân moät beân hay hai beân khi ñi boä hay ñöùng laâu, giaûm khi ngoài töïa, nghieâng hoâng, ngoài xoåm hay naèm tö theá baøo thai. Dò caûm raùt boûng chaân cuõng thöôøng gaëp. Nghieäm phaùp Valsalva khoâng laøm ñau taêng hôn. Beänh thöôøng tieán trieån nhieàu thaùng ñeán nhieàu naêm.

So saùnh vôùi moät tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng : ñau taêng khi ngoài laâu, khôûi phaùt ñoät ngoät hôn, daáu Laseøgue (+), nghieäm phaùp Valsalva (+).

Khaùm thaàn kinh bình thöôøng (keå caû daáu Laseøgue), phaûn xaï goùt (-).

XEÙT NGHIEÄM

CT ñoä phaân giaûi cao thaáy roõ hình aûnh giaûi phaãu xöông cuûa ngaùch beân.

Baûng 22 : Kích thöôùc cuûa ngaùch beân treân CT (cöûa soå xöông).

Kích thöôùc ngaùch beân Möùc ñoä heïp ngaùch beân

3 – 4mm Giôùi haïn (coù trieäu chöùng neáu coù beänh lyù keøm theo nhö phoàng ñóa ñeäm)

< 3mm Gôïi yù hoäi chöùng heïp ngaùch beân

< 2mm Heïp ngaùch beân

MRI hay Myelography caàn phaûi laøm khi coù chæ ñònh phaãu thuaät. Hình aûnh ñaëc tröng: reã thaàn kinh bò keùo moûng ñi khi ñi qua maët khôùp phì ñaïi.

ÑIEÀU TRÒ

Ñieàu trò baûo toàn baèng caùch mang aùo neïp thaét löng.

83

Phaãu thuaät: ñöôïc chæ ñònh khi ñieàu trò baûo toàn thaát baïi. Bao goàm : caét baûn soáng vaø caét maët khôùp baùn phaàn (chuû yeáu laø 1/3 giöõa maët khôùp). Caàn laáy boû heát phaàn phì ñaïi cuûa maët khôùp phía sau coù aûnh höôûng ñeán reã thaàn kinh, gaëm boû phaàn maët khôùp phì ñaïi nhoâ ra cho ñeán khi ngang baèng vôùi chaân cung.

HEÏP OÁNG SOÁNG COÅ

“Thoaùi hoùa coät soáng coå” ñoâi khi duøng ñoàng nghóa vôùi heïp oáng soáng coå. Tuy nhieân, thoaùi hoùa coät soáng bao haøm yù nghóa roäng hôn ñeå chæ tình traïng thoaùi hoùa cuûa coät soáng coå, maø bao goàm caùc tình traïng khaùc nhö :

1- Heïp oáng soáng baåm sinh (“oáng soáng coå heïp”).2- Thoaùi hoùa ñóa ñeäm gaây heïp oáng soáng khu truù maø ñöôïc goïi laø “ngheõn oáng

soáng coå”, thöôøng keát hôïp vôùi :A. Gai xöông (tieáng loùng cuûa phaãu thuaät thaàn kinh duøng ñeå chæ “ñóa ñeäm

quaù cöùng”).B. Phoàng ñóa ñeäm (“ñóa ñeäm meàm”).

3- Phì ñaïi cuûa caùc thaønh phaàn phía sau (gaây ra heïp oáng soáng) : A. Baûn soángB. Maøng cöùngC. Daây chaèng, bao goàm :

- Daây chaèng vaøng : duoãi coå coù leõ taïo caùc neáp gaáp cuûa daây chaèng ôû phía sau oáng soáng.

- Daây chaèng doïc sau : coát hoùa daây chaèng doïc sau. Khu truù hay lan toûa. Raát dính vaøo maøng cöùng.

4- Tröôït ñoát soáng: do thoaùi hoùa ñóa ñeäm vaø maët khôùp. 5- Thay ñoåi vaän ñoäng coå: taàng bò thoaùi hoùa naëng ñöôïc haøn khôùp vaø thöôøng

raát vöõng, tuy nhieân coù söï taêng vaän ñoäng ôû taàng khaùc. 6- Ñoát soáng loàng vaøo nhau do giaûm chieàu cao cuûa thaân soáng gaây “xeáp maùi

nhaø” caùc baûn soáng.7- Thay ñoåi ñoä cong sinh lyù coät soáng coå (ñoä cong baát thöôøng cuûa coät soáng

khoâng töông quan vôùi möùc ñoä beänh lyù tuûy) :A. Duoãi thaúngB. Ñoä cong coät soáng coå ñaûo ngöôïc (guø)C. Öôõn quaù möùc: ít gaëp

Maëc duø phaàn lôùn nhöõng ngöôøi > 50 tuoåi coù hình aûnh Xquang cuûa beänh thoaùi hoùa coät soáng coå, nhöng chæ moät soá ít coù bieåu hieän trieäu chöùng thaàn kinh.

84

LAÂM SAØNGBieåu hieän laâm saøng ñöôïc chia thaønh 3 theå :

1- Cheøn eùp reã thaàn kinh gaây trieäu chöùng reã.

2- Cheøn eùp tuûy soáng gaây beänh lyù tuûy. Caùc hoäi chöùng ñieån hình ñöôïc trình baøy sau (xem beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa ôû beân döôùi).

3- Ñau vaø dò caûm vuøng ñaàu, coå, vai khoâng hoaëc ít gôïi yù beänh lyù reã hay caùc daáu hieäu baát thöôøng. Theå naøy khoù ñieàu trò, caàn coù moái quan heä maät thieát giöõa thaày thuoác vaø beänh nhaân ñeå quyeát ñònh phaãu thuaät neáu caàn.

BEÄNH LYÙ TUÛY COÅ DO THOAÙI HOÙA

Thoaùi hoùa coät soáng coå laø nguyeân nhaân chuû yeáu gaây beänh lyù tuûy ôû beänh nhaân > 55 tuoåi. Beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa bieåu hieän ôû taát caû caùc beänh nhaân bò heïp > 30% oáng soáng coå (tuy nhieân coù vaøi beänh nhaân bò cheøn eùp tuûy naëng nhöng khoâng bieåu hieän beänh lyù tuûy).

SINH BEÄNH HOÏC

Coøn tranh luaän. Giaû thuyeát cho raèng do moät hay nhieàu yeáu toá sau :

1- Tuûy bò cheøn eùp tröïc tieáp giöõa gai xöông vaø daây chaèng vaøng phì ñaïi hay gaáp cuoän laïi, ñaëc bieät treân neàn heïp oáng soáng coå baåm sinh hay tröôït ñoát soáng coå.

2- Cheøn eùp caùc caáu truùc maïch maùu gaây thieáu maùu nuoâi (giaûm maùu nuoâi ñoäng maïch vaø/hoaëc öù treä tónh maïch).

3- Chaán thöông tuûy khu truù laëp ñi laëp laïi nhieàu laàn khi cöû ñoäng vuøng coå bôûi ñóa ñeäm bò phoàng hay gai xöông (do thoaùi hoùa).

A. Ñoäng taùc cuùi – ngöûa gaõy gaáp ñaàu/moâng.

B. Tuûy bò keùo veà moät beân bôûi daây chaèng raêng.

C. Ñöôøng kính tuûy thay ñoåi trong khi gaáp vaø duoãi bình thöôøng.

Veà maët beänh hoïc, coù söï thoaùi hoùa chaát xaùm trung taâm ôû taàng tuyû bò cheøn eùp, ôû treân taàng bò toån thöông coù thoaùi hoùa coät sau (nhaát laø phía tröôùc-giöõa) vaø maát myelin ôû coät beân (nhaát laø boù voû – gai) ôû döôùi taàng bò toån thöông. Boù tuûy tröôùc bò aûnh höôûng nhieàu. Coù tình traïng thieåu döôõng reã buïng vaø reã löng vaø chöùng ñau thaàn kinh do teá baøo söøng tröôùc.

LAÂM SAØNG

Ñau gaùy vaø caùc daáu hieäu cô hoïc ít gaëp ôû beänh lyù tuûy. Baûng 23 ghi nhaän taàn suaát caùc trieäu chöùng cuûa beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa. Trong phaàn lôùn caùc tröôøng

85

hôïp coù bieåu hieän nheï vaø coù tieân löôïng toát. Beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa hieám gaëp ôû beänh nhaân < 40 tuoåi.

Baûng 23 : Taàn suaát cuûa trieäu chöùng trong beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa.

Trieäu chöùng Tyû leä (%)

Chæ coù beänh lyù tuûy 59

Beänh lyù tuûy + beänh lyù reã 41

Phaûn xaï Taêng phaûn xaï Babinski Hoffmann

875413

Roái loaïn caûm giaùc Taêng caûm giaùcCoät sau Theo khoanh da ôû tay Dò caûmDaáu Romberg (+)

4139332115

Roái loaïn vaän ñoäng Yeáu tay Lieät nheïLieät nöûa ngöôøi Lieät töù chi Brown – SeùquardTeo cô Cô cöùng cô cuïc boä

31211810101313

Ñau Tay lan theo reã Chaân lan theo reã Coå – gaùy

11138

Chöùng co cöùng 54

Roái loaïn cô voøng 49

Daáu hieäu cô hoïc vuøng coå 26

86

Dieãn tieán beänh

Raát thay ñoåi vaø khoâng ñoaùn tröôùc ñöôïc. Khoaûng 75% beänh nhaân bò beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa coù tieán trieån kieåu töøng ñôït (ôû 1/3) hay tieán trieån töø töø (ôû 2/3). ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp khaùc thì beänh nhaân bò khôûi phaùt ñoät ngoät, naëng ngay töø ñaàu, sau ñoù oån ñònh trong vaøi naêm vaø coù khi veà sau khoâng thay ñoåi. ÔÛ tröôøng hôïp naøy coù theå sôùm xaùc ñònh möùc ñoä naëng cuûa beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa. Moät soá tröôøng hôïp bieåu hieän ban ñaàu nheï vaø sau ñoù tieán trieån naëng leân (khoaûng 50%) maëc duø ñöôïc ñieàu trò baûo toàn. Hieám khi beänh thoaùi trieån.

Vaän ñoäng

Daáu hieäu vaän ñoäng coù theå do cheøn eùp tuûy (neuron vaän ñoäng cao) hay cheøn eùp reã (neuron vaän ñoäng thaáp). Bieåu hieän yeáu vaø co cöùng cô baøn tay. Ban ñaàu coù theå gaây chaäm vaø cöùng khi naém hay xoøe baøn tay. Caùc ñoäng taùc tinh teá trôû neân vuïng veà (vieát, caøi nuùt aùo...).

Thöôøng gaëp laø yeáu nhoùm cô goác chi ôû chi döôùi (yeáu cô thaét löng – chaäu gaëp 54% tröôøng hôïp) vaø co cöùng chaân.

Caûm giaùc

Roái loaïn caûm giaùc ít gaëp hôn vaø khi xuaát hieän thì khoâng phaân boá theo reã. Coù theå maát caûm giaùc kieåu ñi gaêng ôû baøn tay. Taàng caûm giaùc bò roái loaïn naèm döôùi taàng toån thöông moät taàng.

Chi döôùi thöôøng maát caûm giaùc rung (80%) vaø ñoâi khi coù giaûm caûm giaùc kim chaâm (9%) (thöôøng khu truù döôùi maéc caù). Cheøn eùp boù gai-tieåu naõo gaây khoù khaên khi chaïy. Daáu Lhermitte thaáy ôû 2/37 tröôøng hôïp. Vaøi beänh nhaân coù bieåu hieän roái loaïn chöùc naêng coät sau laø chuû yeáu (giaûm caûm giaùc 2 ñieåm vaø caûm giaùc tö theá cuûa khôùp).

Phaûn xaï

ÔÛ 72 – 87% tröôøng hôïp coù taêng caûm giaùc ôû taàng döôùi toån thöông. Daáu Clonus hay Babinski hay gaëp. Phaûn xaï quay ñaûo ngöôïc : gaáp caùc ngoùn tay gaây ra ñaùp öùng, töø ñoù suy ra phaûn xaï caùnh tay quay, ñöôïc goïi laø hình aûnh beänh lyù cuûa beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa.

Taêng nhaïy phaûn xaï caèm chöùng toû toån thöông neuron vaän ñoäng cao, treân möùc caàu naõo vaø giuùp phaân bieät vôùi boù daøi bò toån thöông ôû möùc treân loã chaåm.

Cô voøng

Roái loaïn cô voøng baøng quang hay gaëp (tieåu gaáp), roái loaïn cô voøng haäu moân hieám gaëp.

87

NHÖÕNG HOÄI CHÖÙNG LAÂM SAØNG

Caùc trieäu chöùng treân gom laïi thaønh 5 hoäi chöùng laâm saøng :

1- Hoäi chöùng tuûy caét ngang : do toån thöông boù voû - gai, boù gai – ñoài thò vaø coät sau, teá baøo söøng tröôùc cuõng bò aûnh höôûng töøng ñoaïn. Laø hoäi chöùng thöôøng gaëp nhaát, coù leõ laø giai ñoaïn cuoái cuûa beänh.

2- Hoäi chöùng heä vaän ñoäng : do toån thöông boù voû – gai vaø söøng tröôùc, khoâng coù hay raát ít bò roái loaïn caûm giaùc. Beänh caûnh phoái hôïp caùc trieäu chöùng toån thöông neuron vaän ñoäng döôùi ôû chi treân vaø neuron vaän ñoäng treân ôû chi döôùi, deã nhaàm laãn vôùi beänh xô cöùng coät beân teo cô. Taêng phaûn xaï ôû vuøng beân döôùi nôi heïp nhaát (keå caû ôû chi treân).

3- Hoäi chöùng coät trung taâm : khieám khuyeát vaän ñoäng vaø caûm giaùc ôû tay nhieàu hôn chaân. Hoäi chöùng naøy ñaëc tröng bôûi söï roái loaïn chöùc naêng cuûa nhöõng vuøng ôû trung taâm cuûa tuûy, neân trieäu chöùng ôû baøn tay chieám öu theá (gaây neân “baøn tay vuïng veà-co cöùng”). Daáu Lhermitte hay gaëp ôû nhoùm naøy.

4- Hoäi chöùng Brown – Seùquard : do heïp oáng soáng khoâng ñeàu, beân heïp nhieàu gaây toån thöông boù voû – gai cuøng beân (aûnh höôûng neuron vaän ñoäng cao) vaø roái loaïn chöùc naêng coät sau ñoái beân gaây maát caûm giaùc nhieät vaø ñau.

5- Hoäi chöùng tuûy vaø chöùng ñau caùnh tay : ñau chi treân lan theo reã do toån thöông neuron vaän ñoäng thaáp vaø ñoâi khi coù toån thöông boù doïc daøi (roái loaïn vaän ñoäng vaø/hoaëc caûm giaùc).

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

Vaøi beänh lyù (u tuûy, coát hoùa daây chaèng doïc sau) coù theå phaùt hieän treân hình aûnh hoïc. Thoaùi hoùa coät soáng coå khoâng trieäu chöùng raát thöôøng gaëp vaø khoaûng 12% tröôøng hôïp beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa phaùt hieän treã væ chaån ñoaùn nhaàm vôùi caùc beänh lyù sau :

1- Xô cöùng coät beân teo cô : xem theâm beân döôùi.

2- Xô cöùng raûi raùc töøng ñaùm : do maát myelin cuûa tuûy soáng neân nhaàm laãn vôùi beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa. Vôùi xô cöùng raûi raùc töøng ñaùm, beänh thöôøng gaëp ôû ngöôøi treû vaø dieãn tieán taêng vaø giaûm töøng ñôït.

3- Thoaùt vò ñóa ñeäm coå (nhaân ñeäm meàm) : beänh nhaân treû tuoåi hôn beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa, beänh dieãn tieán nhanh.

88

4- Beänh heä thoáng keát hôïp baùn caáp(subacute combined system disease) : noàng ñoä vitamin B12 baát thöôøng vaø beänh thieáu maùu hoàng caàu to.

5- Giaûm aùp löïc noäi soï (töï phaùt).

Xô cöùng coät beân teo cô

Ñöôïc cho laø beänh cuûa neuon vaän ñoäng (söøng tröôùc). Coù theå nhaàm vôùi hoäi chöùng heä vaän ñoäng. “Tam chöùng” xô cöùng coät beân teo cô goàm : yeáu vaø teo baøn tay vaø caúng tay (sôùm), co cöùng nheï chi döôùi vaø taêng phaûn xaï lan toûa. Löu yù : khoâng coù thay ñoåi caûm giaùc roõ reät. Khoâng roái loaïn cô voøng. Roái loaïn vaän ngoân tieán trieån hay phaûn xaï caèm taêng ñoäng coù theå laø bieåu hieän ñaàu tieân cuûa quaù trình maát myelin. Toån thöông neuron vaän ñoäng thaáp bieåu hieän ôû löôõi (co cöùng cô cuïc boä ôû löôõi hay soùng nhoïn treân EMG) hay chi döôùi (teo cô vaø co cöùng cô cuïc boä) gôïi yù chaån ñoaùn xô cöùng coät beân teo cô hôn laø beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa (tuy nhieân, bieåu hieän cuûa neuron vaän ñoäng thaáp ôû chi döôùi coù theå xaûy ra neáu coù cuøng luùc beänh lyù reã thaàn kinh thaét löng).

Traùi vôùi xô cöùng coät beân teo cô, ôû beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa hay thoaùt vò ñóa ñeäm coå thöôøng coù bieåu hieän ñau vai – gaùy, giôùi haïn vaän ñoäng coå, thay ñoåi caûm giaùc vaø toån thöông neuron vaän ñoäng thaáp chæ giôùi haïn ôû 1 hay 2 khoanh tuûy. Tuy nhieân khoâng theå traùnh khoûi vieäc chaån ñoaùn nhaàm moät vaøi tröôøng hôïp beänh lyù maát myelin thaønh beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa, cho tôùi khi vaøi trieäu chöùng ñaëc hieäu xuaát hieän môùi chaån ñoaùn ra.

XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC

Xquang qui öôùc

Xquang coät soáng coå phaùt hieän ñöôïc gai xöông vaø tröôït ñoát soáng neáu coù. Beänh nhaân bò beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa coù ñöôøng kính tröôùc – sau oáng soáng trung bình thaáp nhaát laø 11,8mm, neáu < 10mm coù leõ chaéc chaén gaây beänh lyù tuûy. Beänh nhaân coù ñöôøng kính tröôùc – sau < 14mm coù nguy cô cao maéc beänh vaø > 16mm thì raát hieám bò beänh lyù tuûy do thoaùi hoùa ngay caû khi coù gai xöông.

Tyûsoá Pavlov (hay tæ soá Torg) : tyû leä giöõa ñöôøng kính tröôùc – sau cuûa oáng soáng taïi ngay giöõa thaân soáng chia cho ñöôøng kính cuûa thaân soáng ñoù. Khi < 0,8 chöùng toû coù toån thöông thaàn kinh taïm thôøi, nhöng tyû soá naøy coù giaù trò tieân ñoaùn beänh raát thaáp.

MRI

MRI cung caáp thoâng tin veà oáng soáng cuõng nhö nhöõng baát thöôøng veà caáu truùc tuûy (maát myelin, roãng tuûy, teo caùc coät cuûa tuûy, phuø tuûy ...). Taêng tín hieäu cuûa coät (cord) treân T2WI khoâng thöôøng gaëp, coøn tranh luaän khi giaûi thích chính xaùc vaán ñeà

89

naøy vaø thaáy daáu hieäu naøy khi coù beänh lyù khaùc keøm vôùi beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa. Coøn baøn caõi veà vaán ñeà coù hay khoâng coù söï taêng tín hieäu treân MRI tröôùc moå coù lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa vaø tieân löôïng xaáu sau moå. Hình aûnh “quaû chuoái” treân phim caét ngang (axial) coù giaù trò chaån ñoaùn beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa. MRI cuõng laø xeùt nghieäm giuùp chaån ñoaùn phaân bieät vôùi caùc beänh lyù khaùc (dò daïng Chiari, u tuûy ...). MRI khoâng thaáy roõ caáu truùc xöông vaø voâi hoùa daây chaèng. Xquang coät soáng coå hay CT laùt caét moûng giuùp khaéc phuïc söï thieáu soùt cuûa MRI khi phaân bieät hình aûnh gai xöông vaø ñóa ñeäm bò thoaùt vò. Hình aûnh T2WI caét ñöùng doïc (Sagittal) ghi nhaän cheøn eùp tuûy raát naëng bôûi gai xöông hay ñóa ñeäm, vì theá hình aûnh T1WI vaø laùt caét ngang (axial) giuùp ñaùnh giaù laïi chính xaùc hôn.

CT /Myelogram

CT Scan thöôøng giuùp phaùt hieän heïp oáng soáng nhöng khoâng cung caáp ñuû thoâng tin veà ñóa ñeäm, daây chaèng, tuûy soáng vaø reã thaàn kinh. Myelography tuûy coå vôùi chaát caûn quang tan trong nöôùc vaø sau ñoù chuïp CT Scan vôùi caùc laùt caét ñöùng doïc (Sagittal) vaø ngang (Axial) moâ taû chi tieát xöông toát hôn MRI. Khaùc vôùi MRI, noù khoâng theå ñaùnh giaù caùc thay ñoåi cuûa nhu moâ tuûy soáng.

ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN:

Mang neïp coå laøm giaûm vaän ñoäng coå vaø do ñoù haïn cheá toån thöông tuûy do haäu quaû cuûa chaán thöông laëp ñi laëp laïi. Hieäu quaû cuûa vieäc mang neïp coå khoâng roõ raøng vaø cuõng khoâng coù nghieân cöùu kieåm chöùng naøo ñöôïc thöïc hieän ñeå xem hieäu quaû vieäc mang neïp. Hieäu quaû chæ khoaûng 36% caùc tröôøng hôïp (thaáp hôn so vôùi phaãu thuaät).

PHAÃU THUAÄT

Chæ ñònh

Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø beänh lyù tuûy nhöng khoâng bieát roõ thôøi gian maéc beänh cuõng nhö khoâng roõ tieán trieån cuûa beänh thì phaãu thuaät khoâng mang laïi hieäu quaû. Chæ ñònh phaãu thuaät ñoái vôùi beänh nhaân coù thoaùi hoùa coät soáng coå treân Xquang vaø keøm vôùi :

1- Beänh lyù tuûy tieán trieån.

2- Ñau nhöùc nhieàu, ví duï nhö “hoäi chöùng tuûy vaø chöùng ñau caùnh tay”, thöôøng seõ giaûm ñau sau phaãu thuaät giaûi aùp.

3- Beänh nhaân môùi beänh (< 1 naêm) phaãu thuaät coù hieäu quaû hôn beänh ñaõ laâu. Tuy nhieân moät soá beänh nhaân bò beänh lyù tuûy “giai ñoaïn cuoái” vaø teo tuûy soáng(spinal cord atrophy) ñoâi khi cuõng coù hieäu quaû.

90

Löïa choïn loái vaøo

Hieän nay phoå bieán nhaát laø coù hai loái vaøo, vaøo loái tröôùc (laáy nhaân ñeäm coät soáng coå loái tröôùc) vaø vaøo loái sau (caét baûn soáng coå giaûi aùp). Vôùi loái tröôùc vaøo thì yù kieán thoáng nhaát laø ñieàu trò beänh lyù phaàn tröôùc (ví duï gai xöông, thoaùt vò ñóa ñeäm ...), khu truù 1 hay 2 taàng (ñoâi khi laø 3 taàng) (söû duïng loái tröôùc ñeå laáy nhaân ñeäm hay caét thaân soáng) vaø vôùi loái vaøo sau ñöôïc baøn kyõ ôû phaàn sau. Ñoái vôùi tröôøng hôïp veïo tuûy soáng (spinal curvature) caàn xem xeùt kyõ ñeå quyeát ñònh loái vaøo.

Löu yù : sau khi caét baûn soáng, ñoâi khi caàn thieát phaûi phaãu thuaät laàn 2 vôùi loái vaøo tröôùc neáu coøn cheøn eùp tuûy treân MRI sau moå.

Phaãu thuaät loái sau : ñöôïc söû duïng chuû yeáu cho caùc tröôøng hôïp sau :1- Heïp oáng soáng coå baåm sinh : laáy boû caùc gai xöông cho ñeán khi ñöôøng kính

tröôùc – sau cuûa oáng soáng ñöôïc ít nhaát khoaûng 12mm (tuy vaäy vieäc laáy boû gai xöông neân ñöôïc thöïc hieän).

2- Toån thöông > 3 taàng (maëc duø toån thöông 3 taàng ñoâi khi ñöôïc phaãu thuaät loái tröôùc). Thænh thoaûng, nhôø söï giuùp ñôõ cuûa xeùt nghieämñieän chaån ñoaùn coù theå xaùc ñònh ñöôïc 1 hay 2 taàng gaây ra trieäu chöùng chuû yeáu vaø ñöôïc phaãu thuaät baèng loái tröôùc.

3- Beänh lyù tieân phaùt ôû phía sau (ví duï : daøy daây chaèng vaøng).4- ÔÛ beänh nhaân lôùn tuoåi : haøn xöông loái tröôùc 1 ñoaïn daøi vaø mang neïp Halo

khoâng chòu ñöôïc so vôùi beänh nhaân treû tuoåi. Neáu beänh nhaân bò heïp oáng soáng coå vaø bò moät hay hai gai xöông maø gaây trieäu

chöùng roõ hôn, ñieàu trò toái öu laø phaãu thuaät loái tröôùc laáy boû gai xöông tröôùc, ñôïi beänh nhaân coù ñuû thôøi gian haøn xöông ñaëc (6 – 8 tuaàn) roài môùi caét baûn soáng giaûi eùp loái sau. Neáu caét baûn soáng roài môùi phaãu thuaät loái tröôùc thì khaû naêng haøn xöông keùm vaø coù theå bò bieán daïng coå thieân nga tröø phi haøn xöông baèng duïng cuï (ví duï nhö coá ñònh khoái khôùp beân) hay mang neïp (ví duï Halo-vest).

Baát lôïi cuûa phaãu thuaät loái sau : 1- Gai xöông tieáp tuïc phaùt trieån sau phaãu thuaät giaûi eùp (khi khoâng keát hôïp

vôùi haøn xöông).2- Nguy cô gaäp goùc daïng guø vuøng coå tieán trieån (bieán daïng “coå thieân nga”).

Maát vöõng vuøng coå sau phaãu thuaät caét baûn soáng nhieàu taàng ñöôïc ñieàu trò baèng caùch haøn xöông loái sau (söû duïng duïng cuï coá ñònh khoái khôùp beân), maát vöõng moät taàng ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät loái tröôùc (duøng duïng cuï vaø/hoaëc Halo coù leõ caàn thieát ñeå ngaên ngöøa guø coät soáng coå tröôùc khi haøn xöông vöõng chaéc).

3- Ñau nhieàu sau moå vaø thôøi gian hoài phuïc keùo daøi.

91

4- Choáng chæ ñònh vôùi bieán daïng coå thieân nga tröôùc moå, vaø khoâng tieán haønh khi beänh nhaân coù ñoä cong sinh lyù vuøng coå bò ñaûo ngöôïc (ví duï coå bò guø) trong khi ñoù tuûy coå vaãn bò cheøn eùp töø phía tröôùc hay coät soáng coå bò tröoät > 3,5mm hay xoay > 200 treân bình dieän ñöùng doïc vaø löu yù phaûi taäp vaät lyù trò lieäu ôû tö theá coå quaù öôõn.

92

Phaãu thuaät loái tröôùc Coøn baøn caõi veà vaán ñeà coù duøng neïp coå phía tröôùc hay khoâng. Tyû leä khôùp giaû

hay loài maûnh gheùp xöông hay xeïp maûnh gheùp caàn phaûi phaãu thuaät laïi coù leõ seõ thaáp hôn khi söû duïng neïp.

2 – 5% beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät giaûi eùp loái tröôùc bò beänh lyù tuûy naëng hôn (duøng monitoring ñieän theá gôïi caûm giaùc baûn theå trong moå laøm giaûm tyû leä bieán chöùng) vaø beänh lyù reã thaàn kinh C5 coù theå xaûy ra (xem trang 85).

Phaãu thuaät loái sau Ñoái vôùi tröôøng hôïp caét baûn soáng coå giaûi eùp, thöôøng thì caét boû baûn soáng môû

roäng 1 hay 2 taàng treân vaø döôùi choã heïp. Caét baûn soáng C3-7 ñöôïc xem laø phaãu thuaät caét baûn soáng “tieâu chuaån”. Caét baûn soáng môû roäng laø caét theâm C2 vaø ñoâi khi laø caét caû C1.

Vaán ñeà cong cuûa coät soáng coå : caét baûn soáng môû roäng ñöôïc ñeà nghò aùp duïng ôû nhöõng tröôøng hôïp coät soáng coå thaúng. Trong tröôøng hôïp coät soáng coå quaù öôõn, tuûy coå seõ di chuyeån ra sau sau phaãu thuaät caét baûn soáng môû roäng, gaây caêng reã thaàn kinh vaø maïch maùu, do ñoù chæ caàn caét baûn soáng ngay treân vuøng tuûy bò cheøn eùp laø ñuû.

“Môû roäng loã lieân hôïp loå khoaù” hay caét maët khôùp ñöôøng giöõa baèng caùch gaëm daàn maët khôùp ñöôïc thöïc hieän taïi taàng lieân quan ñeán beänh lyù reã thaàn kinh.

Tö theá beänh nhaân Coù 3 tö theá coå ñieån : naèm saáp, naèm nghieâng vaø ngoài. Baát lôïi chuû yeáu cuûa tö

theá naèm saáp laø khoù naâng ñaàu cao hôn tim, gaây öù treä maùu tónh maïch neân chaûy maùu nhieàu trong luùc moå. Tö theá ngoài coù nguy cô coá höõu laø giaûm aùp löïc töôùi maùu tuûy. Tö theá naém nghieâng gaây bieán ñoåi moác giaûi phaãu do maát caân xöùng cuûa cô theå.

Tyû leä bieán daïng tuûy sau moå laø 25 – 42%. Bieán chöùng thaàn kinh ghi nhaän khoaûng 2%, vaøi nghieân cöùu khaùc coù tyû leä cao hôn. Beänh lyù reã thaàn kinh C5 coù theå gaëp.

Ñeå traùnh maát vöõng coät soáng coå caàn thöïc hieän :1- Trong luùc phaãu thuaät khoâng ñöôïc laáy boû moâ meàm che phuû treân maët khôùp

(ñeå baûo toàn vieäc cung caáp maùu cho maët khôùp).2- Caét baûn soáng ñeå laøm roäng oáng soáng thì caàn laøm roäng toái ña, chuù yù ñeán

maët khôùp (söû duïng phaãu thuaät caét baûn soáng loã khoùa khi caàn thieát).3- Traùnh caét boû toaøn boä moät maët khôùp ôû baát kyø taàng naøo.

DÖÏ HAÄU Keå caû nhöõng tröôøng hôïp veà sau ñöôïc chöùng minh laø coù beänh maát myelin thì

döï haäu cuûa phaãu thuaät beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa thaät ñaùng thaät voïng. Duø beänh lyù

93

tuûy coå do thoaùi hoùa bieåu hieän laâm saøng roõ raøng nhöng hoài phuïc thaàn kinh hoaøn toaøn khoâng bao giôø xaûy ra. Tieân löôïng phaãu thuaät khoâng khaû quan khi bieåu hieän laâm saøng naëng neà taïi thôøi ñieåm phaãu thuaät vaø trieäu chöùng laâm saøng ñaõ bieåu hieän töø laâu (48% beänh nhaân coù caûi thieän neáu ñöôïc phaãu thuaät khi beänh môùi bò trong voøng 1 naêm vaø chæ 16% beänh nhaân caûi thieän neáu beänh ñaõ bò hôn 1 naêm). Tyû leä phaãu thuaät thaønh coâng cuõng thaáp ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh lyù thoaùi hoùa khaùc cuûa heä thaàn kinh trung öông (xô cöùng coät beân teo cô, xô cöùng raûi raùc töøng ñaùm...).

Phaãu thuaät giaûi aùp coù leõ laøm ngöng tieán trieån beänh lyù tuûy. Vaøi nghieân cöùu ngaén haïn cho keát quaû töông töï khi ñieàu trò baûo toàn hay caét baûn soáng giaûi eùp : caûi thieän 56%, khoâng thay ñoåi 25%, xaáu hôn ôû 19%. Cuõng nhö ñaõ baøn luaän ôû tröôùc ñoù, vaøi tröôøng hôïp beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa sôùm bieåu hieän ñaày ñuû caùc khieám khuyeát thaàn kinh vaø sau ñoù oån ñònh.

Vaøi nghieân cöùu cho keát quaû toát, coù 64 – 75% beänh nhaân bò beänh lyù tuûy coå do thoaùi hoùa caûi thieän sau moå. Tuy nhieân, moät soá taùc giaû khaùc thì bi quan hôn. Söû duïng baûng caâu hoûi ôû 32 beänh nhaân sau moå, 66% giaûm ñau theo reã, trong khi ñoù chæ coù 33% coù caûi thieän caûm giaùc hay vaän ñoäng. Trong moät nghieân cöùu khaùc, moät nöûa soá beänh nhaân coù caûi thieän toát chöùc naêng vaän ñoäng cuûa baøn tay nhöng nöûa soá coøn laïi haäu phaãu xaáu hôn. Teo tuûy soáng do haäu quaû cheøn eùp lieân tuïc hay thieáu maùu nuoâi coù leõ khoù phuïc hoài. Beänh nhaân lieät töù chi do beänh lyù tuûy traàm troïng hieám khi hoài phuïc chöùc naêng höõu ích.

Beänh lyù reã thaàn kinh C5

Lieân quan ñeán vaän ñoäng cuûa cô delta nhieàu hôn cô nhò ñaàu maø khoâng lieân quan ñeán caûm giaùc, coù theå do giaûi eùp loái tröôùc hay loái sau xaûy ra khoaûng 3% tröôøng hôïp, vaø coù leõ do reã thaàn kinh bò keùo caêng khi tuûy soáng di chuyeån ra phía sau sau khi giaûi eùp hay di leäch maûnh xöông gheùp.

Bieán chöùng muoän Nhieàu beänh nhaân luùc ñaàu coù caûi thieän nhöng veà sau xuaát hieän caùc bieán

chöùng muoän (7 – 12 naêm sau giai ñoaïn oån ñònh), khoâng coù baèng chöùng hình aûnh hoïc giaûi thích ñöôïc leân ñeán 20% tröôøng hôïp. Soá coøn laïi thaáy ñöôïc hình aûnh thoaùi hoùa taàng keá caän cuûa taàng phaãu thuaät.

HEÏP ÑOÀNG THÔØI OÁNG SOÁNG COÅ VAØ THAÉT LÖNG

Heïp ñoàng thôøi oáng soáng coå vaø thaét löng thöôøng ñieàu trò giaûi eùp vuøng coå tröôùc, sau ñoù môùi phaãu thuaät vuøng thaét löng (tröø tröôøng hôïp ñi caùch hoài do thaàn kinh nghieâm troïng vaø hình aûnh hoïc cheøn eùp quaù roõ ). Ñoâi khi ôû moät soá tröôøng hôïp choïn loïc coù theå phaãu thuaät caû hai choã cuøng luùc.

94